واکسيناسيون H1N1 و پيشگيري از آنفلوانزاي فصلي
انتقال جهاني ويروس جديد آنفلوانزاي A (H1N1) از ماه ژوئن 2009، يعني مقارن با اعلام جهانگيري اين بيماري از سوي سازمان جهاني بهداشت، ادامه يافته است. اين روند انتقال احتمالا در خلال پاييز و زمستان 2010-2009 در نيمکره شمالي ادامه خواهد يافت و حتي امکان دارد افزايش يابد...
واکسيناسيون آنفلوانزا، موثرترين روش براي پيشگيري از آنفلوانزا و عوارض آن است. با اين حال، واکسن‌هاي فعلي که براي آنفلوانزاي فصلي به کار مي‌روند، احتمالا باعث محافظت در برابر ويروس H1N1 نمي‌شوند. به همين دليل کميته مشورتي مربوط به روش‌هاي ايمن‌سازي وابسته به مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌هاي ايالات متحده (CDC)، در کنار توصيه‌هاي مربوط به واکسيناسيون آنفلوانزاي فصلي، توصيه‌هاي خاصي در مورد واکسيناسيون عليه H1N1 منتشر نموده است.
واکسيناسيون H1N1
داده‌هاي محدود حاکي از آن است که واکسن‌هاي آنفلوانزاي فصلي باعث محافظت در برابر ويروس H1N1 نمي‌شوند. واکسن‌هاي اختصاصي براي ويروس H1N1 در دست توليد هستند و انتظار مي‌رود تا اواسط اکتبر در دسترس قرار گيرند. در ابتدا فرمولاسيون‌هاي واکسن H1N1 زنده ضعيف‌شده و تک‌ظرفيتي غيرفعال‌شده فراهم خواهند شد. واکسن‌هاي غيرفعال‌شده ضدويروس‌هاي فصلي و H1N1 را مي‌توان در صورت تزريق در مناطق آناتوميک مختلف بدن، به طور همزمان تجويز کرد. با اين حال تجويز همزمان واکسن‌هاي زنده ضعيف‌شده توصيه نمي‌شود.
تلاش‌هاي مربوط به واکسيناسيون در برابر H1N1 بايد روي 5 گروه هدف متمرکز شوند:
زنان باردار
افراد داراي تماس درون خانوار و ارايه‌دهندگان مراقبت‌هاي اطفال به شيرخواران زير 6 ماه
کارکنان خدمات پزشکي اورژانس و کارکنان بخش مراقبت سلامت
افراد 6 ماهه تا 24 ساله
افراد 25 تا 64 ساله دچار آن دسته از مشکلات طبي که آنها را بيشتر در معرض خطر عوارض مرتبط با آنفلوانزا قرار مي‌دهد.
واکسيناسيون افرادي که در اين گروه‌ها قرار مي‌گيرند بايد به محض اينکه واکسن فراهم شد، آغاز گردد. اگر موجودي واکسن براي تامين نيازها کافي نباشد، اين زيرمجموعه از گروه‌هاي مذکور بايد در اولويت قرار گيرند:
زنان باردار
افراد خانوار و ارايه‌دهندگان مراقبت‌هاي اطفال به شيرخواران زير 6 ماه
کارکنان خدمات پزشکي اورژانس و کارکنان بخش مراقبت سلامت که با مواد عفوني يا بيماران تماس مستقيم دارند.
کودکان 6 ماهه تا 4 ساله
کودکان و نوجوانان بين 5 تا 18 سال دچار آن دسته از مشکلات طبي که آنها را بيشتر در معرض خطر عوارض مرتبط با آنفلوانزا قرار مي‌دهد.
همين که واکسن مورد نياز براي افراد گروه‌هاي هدف تامين شد، واکسيناسيون بايد براي همه افراد 25 تا 64 ساله ارايه شود. خطر عفونت در افراد 65 ساله و بيشتر، کمتر از افراد جوان‌تر است؛ بنابراين واکسيناسيون بزرگسالان مسن‌تر تا زماني که نيازهاي واکسن در گروه‌هاي سني جوان‌تر مرتفع نشده، توصيه نمي‌گردد.
|
جدول1. تعدادي از واکسن‌هاي آنفلوانزاي فصلي براي 2010-2009 | |||||||
| واکسن |
نام تجاري |
سازنده |
فرآورده عرضه‌شده |
محتواي جيوه (ميکروگرم جيوه در دوز 5/0 ميلي‌ليتري واکسن) |
سن تاييدشده |
تعداد دوزهاي مورد نياز |
روش تجويز |
|
TIV* |
فلوزون (Fluzone) |
Sanofi Pasteur |
سرنگ آماده 25/0 ميلي‌ليتري سرنگ آماده 5/0 ميلي‌ليتري ويال 5/0 ميلي‌ليتري ويال 0/5 ميلي‌ليتري حاوي چند دوز |
0 0 0 25 |
6 تا 35 ماه بيشتر يا مساوي 36 ماه بيشتر يا مساوي 36 ماه بيشتر يا مساوي 6 ماه |
1 يا 2† 1 يا 2† 1 يا 2† 1 يا 2† |
‡IM ‡IM ‡IM ‡IM |
|
TIV* |
فلوويرين (Fluvirin) |
Novartis Vaccines |
سرنگ آماده 5/0 ميلي‌ليتري ويال 0/5 ميلي‌ليتري حاوي چند دوز |
کمتر از 0/1 25 |
بيشتر يا مساوي 4 سال بيشتر يا مساوي 4 سال |
1 يا 2† 1 يا 2† |
‡IM ‡IM |
|
TIV* |
فلوآريکس (Fluarix) |
GlaxoSmithKline |
سرنگ آماده 5/0 ميلي‌ليتري |
0 |
بيشتر يا مساوي 18 سال |
1 |
‡IM |
|
TIV* |
فلولاوال (Flulaval) |
GlaxoSmithKline |
ويال 0/5 ميلي‌ليتري حاوي چند دوز |
25 |
بيشتر يا مساوي 18 سال |
1 |
‡IM |
|
TIV* |
آفلوريا (Afluria) |
CSL Biotherapies |
سرنگ آماده 5/0 ميلي‌ليتري ويال 0/5 ميلي‌ليتري حاوي چند دوز |
0 25 |
بيشتر يا مساوي 18 سال بيشتر يا مساوي 18 سال |
1 1 |
‡IM ‡IM |
|
#LAIV |
فلوميست?(Flumist) |
Medimmune |
افشانه‌ساز 2/0 ميلي‌ليتري |
0 |
2 تا 49 سال |
1 يا 2± |
داخل بيني |
|
IM= داخل عضلاني؛ LAIV= واکسن آنفلوانزاي ضعيف‌شده زنده؛ TIV= واکسن آنفلوانزاي غيرفعال‌شده سه‌ظرفيتي * يک دوز 5/0 ميلي‌ليتري از TIV حاوي 15 ميکروگرم از هر يک از آنتي‌ژن‌هاي شبيه 2008/60/B/Brisbane، شبيه H3N2 و شبيه H1N1 است. † براي کودکان 6 ماهه تا 8 ساله که TIV را براي اولين بار دريافت مي‌کنند، تجويز دو دوز با فاصله حداقل 1 ماه توصيه مي‌شود. افرادي که در اولين سال واکسيناسيون خود تنها يک دوز دريافت کرده‌اند، بايد سال بعد 2 دوز دريافت کنند. ‡ براي بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر، محل توصيه‌شده جهت واکسيناسيون، عضله دلتوييد است. سطح قدامي ـ طرفي ران، محل ارجح تزريق براي شيرخواران و کودکان کم‌سن، محسوب مي‌شود. # دوز 2/0 ميلي‌ليتري از LAIV حاوي 5/6 10 تا 5/7 10 واحد کانوني فلورسنت از ويروس‌هاي زنده ضعيف‌شده آنفلوانزا بازآرايي‌شده از هر يک از سه سوش فصل آنفلوانزاي 2010-2009 است. ? فلوميست در سردخانه نگهداري و حمل مي‌شود. دوز آن 2/0 ميلي‌ليتر است که به طور مساوي بين دو سوراخ بيني تقسيم مي‌شود. متخصصان خدمات سلامت جهت شناسايي کودکان 2 تا 4 ساله مبتلا به آسم يا خس‌خس سينه مکرر که مي‌تواند نشانه‌اي از آسم باشد، بايد در صورت امکان به سوابق پزشکي اين افراد رجوع کنند. جهت شناسايي کودکاني که احتمالا بعد از دريافت LAIV بيشتر در معرض خطر آسم و خس‌خس سينه قرار دارند، بايد از والدين آنها پرسيد: «آيا در 12 ماه گذشته هيچ يک از متخصصين خدمات سلامت به شما گفته است که کودک شما دچار خس‌خس سينه يا آسم است؟» کودکاني که والدين آنها به اين سوال پاسخ مثبت مي‌دهند و کودکاني که آسم دارند يا کساني که بر طبق سوابق پزشکي طي 12 ماه گذشته حمله‌اي از خس‌خس سينه داشته‌اند، نبايد LAIV دريافت کنند. ± براي کودکان 2 تا 8 سالهاي که براي اولين بار LAIV را دريافت مي‌کنند، دو دوز واکسن با فاصله حداقل 4 هفته توصيه مي‌شود. کودکاني که طي اولين سال واکسيناسيون خود تنها يک دوز دريافت کرده‌اند، در سال بعدي بايد 2 دوز واکسن دريافت کنند. | |||||||
واکسيناسيون آنفلوانزاي فصلي
نکات روزآمد اصلي در راهکار آنفلوانزاي فصلي امسال شامل اين توصيه‌ها است:
واکسيناسيون کودکان در سنين 6 ماه تا 18 سال بايد به محض فراهم شدن واکسن، آغاز گردد. تلاش‌هاي مربوط به واکسيناسيون بايد بر روي کودکان 6 ماهه تا 4 ساله و کودکان بزرگ‌تر دچار آن دسته از مشکلات طبي که آنها را بيشتر در معرض خطرات مرتبط با آنفلوانزا قرار مي‌دهد، متمرکز شود.
واکسن‌هاي حاوي سوش‌هاي ويروس واکسن سه‌ظرفيتي آنتي‌ژن‌هاي شبيه H1N1، شبيه H3N2 و شبيه 2008/60/B/Brisbane بايد طي فصل آنفلوانزاي 2010-2009 مورد استفاده قرار گيرند (جدول 1).
افراد سالم غيرباردار 2 تا 49 ساله مي‌توانند واکسن آنفلوانزاي غيرفعال‌شده سه‌ظرفيتي (TIV) يا واکسن آنفلوانزاي زنده ضعيف‌شده (LAIV؛ جدول 2) را انتخاب کنند. برخي از فرمولاسيون‌هاي TIV براي استفاده در کودکاني که حتي فقط 6 ماه سن دارند، داراي مجوز هستند. TIV جهت مصرف در افراد داراي شرايط پرخطر نيز مجوز دارد. LAIV تنها جهت استفاده در افراد 2 تا 49 ساله داراي مجوز است و بي‌خطري آن در افرادي که شرايط طبي خاصي دارند نيز اثبات نشده است. کليه کودکان 6 ماهه تا 8 سالهاي که قبلا حتي يک دوز از LAIV يا TIV دريافت نکرده‌اند، بايد در يک فصل دو دوز از واکسن را دريافت کنند و سپس طي سالهاي بعد فقط يک دوز واکسن دريافت کنند.
|
جدول2. مقايسه بين LAIV و TIV. | ||
|
عامل |
LAIV |
TIV |
|
روش تجويز |
اسپري داخل بيني |
تزريق داخل عضلاني |
|
تعداد سوش‌هاي ويروسي گنجانده‌شده |
3 (2 ويروس آنفلوانزا A و يک ويروس آنفلوانزاي B) |
3 (2 ويروس آنفلوانزاي A و يک ويروس آنفلوانزاي B) |
|
تواتر روزآمدسازي براي سوش‌هاي ويروسي واکسن |
سالانه |
سالانه |
|
تواتر تجويز |
سالانه* |
سالانه* |
|
سن تاييدشده |
2 تا 49 سال† |
6 ماهه و بزرگ‌تر |
|
فواصل بين دوزها براي کودکان 6 ماهه تا 8 سالهاي که واکسن را براي اولين بار دريافت مي‌کنند |
4 هفته |
4 هفته |
|
آيا مي‌توان آن را براي افراد در معرض خطر عوارض مرتبط با آنفلوانزا تجويز کرد؟† |
خير |
بلي |
|
آيا مي‌توان آن را براي کودکان دچار آسم يا کودکان 2 تا 4 ساله با سابقه‌اي از خس‌خس سينه طي سال گذشته تجويز کرد؟‡ |
خير |
بلي |
|
آيا مي‌توان آن را براي افراد در تماس نزديک يا بيماران دچار سرکوب سيستم ايمني که نياز به محيط محافظتي ندارند، تجويز کرد؟ |
بلي |
بلي |
|
آيا مي‌توان آن را براي افراد در تماس نزديک با بيماران دچار سرکوب سيستم ايمني که نيازمند يک محيط محافظتي هستند تجويز کرد (مثلا افراد گيرنده پيوند سلول‌هاي بنيادي خون‌ساز)؟ |
خير |
بلي |
|
آيا مي‌توان آن را براي افراد در تماس نزديک با بيماران در معرض خطر بالا که دچار سرکوب ايمني شديد نيستند تجويز کرد؟ |
بلي |
بلي |
|
آيا مي‌توان آن را همزمان با ديگر واکسن‌ها تجويز کرد؟ |
بلي‡ |
بلي? |
|
در صورت عدم همزماني، آيا مي‌توان آن را طي 4 هفته بعد از يک واکسن زنده تجويز کرد؟ |
بهتر است 4 هفته فاصله باشد |
بلي |
|
در صورت عدم همزماني، آيا مي‌توان آن را طي 4 هفته بعد از يک واکسن غيرفعال تجويز کرد؟ |
بلي |
بلي |
|
LAIV= واکسن آنفلوانزاي ضعيف‌شده زنده؛ TIV= واکسن آنفلوانزاي غيرفعال‌شده سه‌ظرفيتي * کودکان 6 ماهه تا 8 سالهاي که تاکنون هرگز واکسن آنفلوانزا دريافت نکرده‌اند، بايد دو دوز واکسن دريافت کنند. کودکاني که طي اولين سال واکسيناسيون خود تنها يک دوز واکسن دريافت کرده‌اند، بايد در سال بعدي 2 دوز واکسن با فاصله 4 هفته دريافت کنند. † افرادي که به دليل مشکلات طبي زمينه‌اي در معرض خطر بالايي از نظر عوارض آنفلوانزا قرار دارند، نبايد LAIV دريافت کنند. ‡ پزشکان در هنگام کاربرد LAIV براي کودکان 2 تا 4 ساله بايد آنها را از نظر احتمال وجود بيماري واکنشي راه‌هاي هوايي غربالگري کنند و بايد از مصرف اين واکسن در کودکان مبتلا به آسم يا سابقه حمله اخير خس‌خس سينه خودداري نمايند. ± تجويز همزمان LAIV (با ديگر واکسن‌ها) تنها در کودکان 12 تا 15 ماهه که واکسن سرخک، سرخجه و اوريون يا واکسن واريسلا دريافت کرده‌اند، به شکل نظام‌مند مورد ارزيابي قرار گرفته است. ? تجويز همزمان TIV (با ديگر واکسن‌ها) تنها در بزرگسالاني که واکسن زوستر يا واکسن پلي‌ساکاريدي پنوموکوکي دريافت کرده‌اند، به شکل نظام‌مندي مورد ارزيابي قرار گرفته است. | ||
واکسن آنفلوانزا بايد براي همه افرادي که مي‌خواهند خطر ابتلا به عفونت يا انتقال آنفلوانزا به ديگران را کاهش دهند، فراهم شود. با اين حال در مورد واکسيناسيون بيماراني که بيشتر در معرض خطر عفونت آنفلوانزا يا عوارض آن هستند، از جمله کودکان 6 ماهه تا 18 ساله، افراد 50 ساله و بيشتر و ديگر بزرگسالاني که در معرض خطر عوارض آنفلوانزا قرار دارند و يا به احتمال بيشتري به مراقبت‌هاي پزشکي نياز خواهند داشت، بيشتر تاکيد مي‌شود. افرادي که با بيماران در معرض خطر بالاي عوارض مرتبط با آنفلوانزا زندگي مي‌کنند يا مراقبت از آنها را به عهده دارند (از جمله مراقبين کودکان زير 6 ماه) بايد سالانه واکسن آنفلوانزا دريافت کنند.
داروهاي ضدويروسي
چهار داروي ضدويروس آنفلوانزا در ايالات متحده مجوز مصرف دارند: آمانتادين (Symmetrel)، ريمانتادين (Flumadine)، زاناميوير (Relenza) و اسلتاميوير (Tamiflu). مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌هاي ايالات متحده توصيه‌هايي موقتي را براي پروفيلاکسي دارويي و درمان ضد ويروسي آنفلوانزا منتشر کرده است (http://wwww.cdc.gov/H1N1flu/recommendations.htm). روزآمدسازي اين توصيه‌ها احتمالا با پيشرفت فصل آنفلوانزا منتشر خواهند شد. بر اساس راهکارهاي موقتي ارايه‌شده، اسلتاميوير و زاناميوير بايد به عنوان درمان در همه افراد مبتلا به آنفلوانزاي مشکوک يا تاييدشده که احتمالا نيازمند بستري در بيمارستان هستند يا بيشتر در معرض خطر عوارض بيماري قرار دارند يا کساني که با نشانه‌هاي هشداردهنده عفونت مجاري تنفسي تحتاني مراجعه مي‌کنند، تجويز شوند. بيماران ديگري که دچار آنفلوانزا شده‌اند، معمولا به داروي ضدويروسي نياز نخواهند داشت.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۸