پزشکی بالینی

  به دليل نرخ بالاي عود اين نوع سرطان و پتانسيل بالاي متاستاز و پيشرفت آن و نياز به پيگيري و درمان سريع و به موقع، سرطان مثانه يک بيماري مزمن و پرهزينه‌ترين نوع سرطان است. کارسينوم اوروتليال يا ترانزيشنال، حدود 90درصد از موارد سرطان مثانه را شامل مي‌شوند. 5 درصد از موارد، کارسينوم سلول‌هاي شاخي شکل و 1 درصد از آنها آدنوکارسينوم هستند. اين مقاله بر اساس آخرين دستورالعمل انجمن‌هاي بين‌المللي علمي براي درمان بدخيمي مثانه، تنظيم شده است.

علايم و نشانه‌هاي بدخيمي مثانه

تشخيص و درمان بدخيمي مثانهروش اصلي و استاندارد براي تشخيص بدخيمي مثانه، سيستوسکوپي است. سي‌تي‌اسکن يا ام‌‌آرآي ممکن است براي تعيين مرحله بيماري مورد استفاده قرار گيرند ولي در تشخيص متاستازهاي زودهنگام بيماري ناتوان هستند.

برداشتن تومور مثانه از خلال اورترا که حين سيستوسکوپي انجام مي‌شود، روشي درماني و در عين حال تشخيصي است. تمام ضايعات قابل‌مشاهده بايد به همراه بافت عضلاني برداشته شوند. پس از 2 تا 6 هفته، اين اقدام بايد دوباره تکرار شود. برداشتن تومور مثانه از خلال اورترا، به تنهايي توصيه نمي‌شود. 55 درصد از بيماراني که فقط اين روش در درمانشان مورد استفاده قرار گرفته است، طي يک سال عود بدخيمي را تجربه کرده‌اند. درمان دارويي همراه با برداشتن تومور مثانه از خلال اورترا به اين موضوع بستگي دارد که آيا بيماري تهاجم به بافت‌هاي عضلاني دارد يا خير.

بدخيمي بدون تهاجم به بافت عضلاني

حدود 70 تا 85 درصد از موارد جديد بدخيمي مثانه بدون تهاجم به بافت عضلاني هستند. 10 تا 30 درصد از موارد غيرمهاجم به عضلات، به شكل تهاجمي تبديل خواهند شد. تصميم‌گيري درماني براساس خطر عود، پيشرفت بيماري، نوع و تهاجم عضلاني انجام مي‌شود.

کموتراپي از راه مثانه، عبارت است از
وارد کردن دارو به مثانه در طي يا بلافاصله پس از برداشتن تومور مثانه از خلال اورترا. انجمن اورولوژي آمريکا و جامعه متخصصان سرطان اروپا، چنين اقدامي را براي موارد بدون عارضه و بدون تهاجم به عضلات مثانه توصيه کرده‌اند. اين روش، احتمال مسموميت سيستميک را کاهش و شانس انهدام سلول‌هاي بدخيم باقي‌مانده را افزايش مي‌دهد. در
سوراخ شدگي مثانه و سابقه حساسيت قبلي به داروها، کموتراپي از راه مثانه ممنوع است. کموتراپي از راه مثانه خطر عود را کاهش مي‌دهد اما تاثيري بر احتمال پيشرفت بيماري ندارد. داروهايي که براي کموتراپي از راه مثانه تجويز مي‌شوند عبارتند از: ميتومايسين C، تيوتپا، دوکسوروبايسين، والروبايسين. استفاده از BCG داخل مثانه نيز گاه توصيه مي‌شود. BCG، خطر عود را کاهش مي‌دهد، اما تاثيري بر پيشرفت بيماري ندارد. هيچ مطالعه‌اي برتري وارد کردن BCG به داخل مثانه را بر ميتومايسين تاييد نکرده است. از سويي ديگر، يکبار استفاده از BCG کافي نيست و براي کاهش خطر عود حداقل دوبار مصرف توصيه مي‌شود. جامعه متخصصان سرطان اروپا، BCG را به عنوان درمان نگهدارنده معرفي کرده است. متاسفانه مصرف BCG با عوارض ناخواسته فراواني از جمله سپسيس و مرگ همراه است. سيستيت، شايع‌ترين عارضه جانبي است. در صورت شکست درمان با BCG، گزينه درماني باقي‌مانده سيستکتومي راديکال است.

بدخيمي با تهاجم به بافت عضلاني

حدود يک سوم بيماران با تشخيص سرطان مثانه با تهاجم به عضلات، در زمان درمان اولين تومور، متاستاز دارند. بسيار اهميت دارد که پيش از انتخاب روش درمان، وجود متاستازهاي دوردست بررسي شود. شايع‌ترين محل‌هاي انتشار اين نوع بدخيمي عبارتند از: ريه‌ها، استخوان‌ها و کبد. در بدخيمي مثانه با تهاجم عضلاني محدود به موضع، سيستکتومي راديکال درمان استاندارد است. هم اکنون شروع کموتراپي پيش از سيستکتومي راديکال بحث روز است و مي‌دانيم که فوايد متعددي دارد. کموتراپي بايد شامل يک رژيم حاوي سيس‌پلاتين؛ (متوتروکسات، وين‌بلاستين، دوکسوروبايسين، سيس پلاتين) يا (جم سايتابين و سيس‌پلاتين) باشد. هيچ کدام از اين ترکيب‌هاي دارويي بر ديگري برتري ندارد اما رژيم جم سايتابين و سيس پلاتين با خطر مسموميت کمتري همراه است.

درمان آنتي‌آنژيوژنيک به عنوان خط دوم درماني تحت بررسي است. آنژيوژنز (تشکيل مويرگ‌هاي جديد از عروق از پيش موجود)، براي رشد و انتشار تومور ضروري است. فاکتور رشد اپيتليال عروقي، مهم‌ترين محرک آنژيوژنز است و سطوح بالاي اين فاکتور در خون، پيشرفته بودن بدخيمي را نشان مي‌دهد. بواسيزوماب، يک مونوکلونال آنتي‌بادي است که به تمام ايزوفرم‌هاي فاکتور رشد اپيتليال عروقي متصل مي‌شود و فعاليت آنها را مهار مي‌کند. اخيرا مطالعه‌هاي باليني متعددي روي اثربخشي بواسيزوماب (به همراه ساير داروهاي آنتي‌کانسر) در درمان بدخيمي مثانه در دست انجام هستند. سونيتيناب نيز يک مهارکننده فاکتور رشد اپيتليال عروقي است که مطالعه‌ها در مورد اثربخشي آن روي بدخيمي مثانه در دست انجام است. گيرنده فاکتور رشد اپيدرمال، فعاليت فاکتور رشد اپيتليال عروقي و ساير فاکتورهاي آنژيوژنيک را تنظيم مي‌کند. گتوکسيماب، بر ضدگيرنده فاکتور رشد اپيدرمال عمل کرده و در آزمايشگاه و کلينيک، رشد تومور بدخيم مثانه را مهار مي‌کند. داروي ديگري که بر فعاليت گيرنده فاکتور رشد اپيدرمال اثر مي‌گذارد، جفيتينايب است. کموتراپي سيستميک براي موارد متاستاتيک تجويز مي‌شود.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۵۹