پزشکی بالینی

مقدمه

تاندينيت باي‌سپس عبارت است از اختلال تاندون اطراف سر بلند عضله باي‌سپس. التهاب تاندون باي‌سپس در داخل ناودان بين توبرکولي (باي‌سيپيتال) تاندينيت اوليه باي‌سپس خوانده مي‌شود که در 5 بيماران مبتلا به تاندينيت باي‌سپس رخ مي‌دهد. آن 95 بيماران غيرمبتلا به تاندينيت اوليه باي‌سپس معمولا به صورت توام دچار پارگي روتاتور کاف يا پارگي لابروم فوقاني از قدام تا خلف (که ضايعه SLAP خوانده مي‌شود) هستند.

پاتولوژي تاندون باي‌سپس غالبا در بيماران 35-18 ساله‌اي رخ مي‌دهد که به ورزش‌هايي چون ورزش‌هاي پرتابي و مواجهه‌اي (contact)، شنا، ژيمناستيک و هنرهاي رزمي مشغولند. اين بيماران غالبا دچار گيرافتادن ثانويه تاندون باي‌سپس هستند که ممکن است ناشي از عدم ثبات اسکاپولا، عدم ثبات ليگامان‌هاي شانه، شلي کپسول قدامي يا سفتي کپسول خلفي باشد. گير افتادن ثانويه ممکن است ناشي از پارگي‌هاي لابرومي بافت نرم يا پارگي‌هاي روتاتور کاف نيز باشد که تاندون باي‌سپس را در معرض مواجهه با قوس کوراکوآکروميال مي‌گذارند.

تاندينيت باي‌سپس ممکن است به موارد تاندينوز نيز اطلاق گردد که نشانگاني ناشي از استفاده بيش از حد و دژنراسيون است. بيماران مسن‌تر (يعني ورزشکاران بالاي 35 سال يا غيرورزشکاران بالاي 65 سال) ممکن است دچار تاندينيت حاد باي‌سپس در اثر استفاده بيش از حد به صورت ناگهاني يا تاندينوز باي‌سپس در اثر استفاده در طول زمان باشند. نشانگان گير افتادن اوليه شايع‌ترين علت تاندينوز يا تنوسينوويت (يعني التهاب غلاف تاندون) باي‌سپس تلقي مي‌گردد. گير افتادن اوليه عبارت است از يک گير افتادن مکانيکي زير قوس کوراکوآکروميال در اثر تشکيل‌ خار استخواني در آکروميون، يک آپوفيز متصل‌نشده آکروميون يا افزايش ضخامت ليگامان کوراکوآکروميال. گير افتادن اوليه مي‌تواند ناشي از گير افتادن خارهاي استئوآرتروزي در ناودان باي‌سيپيتال نيز باشد. گير افتادن اوليه در ورزشکاران بالاي 35 سال به بروز بيشتر پارگي روتاتور کاف نسبت به ورزشکاران جوان‌تر مي‌انجامد.

منشا سر بلند تاندون باي‌سپس، توبرکل سوپراگلنوييد و لابروم فوقاني گلنوييد است. قسمت پروگزيمال سر بلند تاندون باي‌سپس خارج سينوويومي ولي داخل مفصلي است. اين تاندون به صورت مايل از داخل مفصل شانه گذشته، از قدام سر هومروس عبور مي‌کند و در داخل ناودان باي‌سيپيتال سر هومروس زير ليگامان عرضي هومروس از مفصل خارج مي‌شود. حدود ناودان باي‌سيپيتال با توبروزيته بزرگ (در خارج) و توبروزيته کوچک (در داخل) مشخص مي‌گردد. تاندون باي‌سپس در فاصله روتاتور (يک ناحيه مثلثي بين تاندون‌هاي ساب اسکاپولاريس و سوپرااسپيناتوس در شانه) محصور است (شکل1). فاصله روتاتور مسوول حفظ تاندون باي‌سپس در موقعيت صحيح خود است. از آنجا که فاصله روتاتور معمولا از روتاتور کاف و کپسول قابل افتراق نيست، ضايعات تاندون باي‌سپس معمولا با ضايعات روتاتور کاف همراهند.

ضايعات SLAP غالبا در بيماران دچار تاندينيت و تاندينوز باي‌سپس وجود دارند. احتمال پارگي قسمت‌هاي قدامي ـ فوقاني و فوقاني لابروم بيش از قسمت تحتاني لابروم است چراکه اتصال آنها به گلنوييد محکم نيست.

به علاوه، برخي بيماري‌هايي که مفصل گلنوهومرال را درگير مي‌کنند، ممکن است تاندون باي‌سپس را نيز درگير سازند چون اين تاندون، داخل مفصلي است. برخي از اين بيماري‌ها عبارتند از بيماري‌هاي مفصلي (مثل آرتريت روماتوييد و لوپوس)، عفونت‌ها يا ديگر انواع بيماري‌هاي واکنشي يا التهابي.

بيماراني دچار تاندينيت باي‌سپس غالبا از يک درد مبهم ضربان‌دار و عميق در قدام شانه شکايت مي‌کنند. درد معمولا محدود به ناودان باي‌سيپيتال است ولي‌ ممکن است به محل اتصال (insertion) عضله دلتوييد يا به دست (با توزيع در محدوده عصب راديال) انتشار يابد. اين امر افتراق آن را از درد ثانويه به گير افتادن يا تاندينيت روتاتور کاف يا بيماري‌هاي ديسک گردن مشکل مي‌سازد. درد ناشي از تاندينيت باي‌سپس معمولا شب‌هنگام بدتر مي‌شود به خصوص اگر بيمار روي شانه مبتلا بخوابد. حرکت مکرر دست در سطح بالاتر از سر و نيز کشيدن يا بلند کردن مکرر بازو ممکن است درد را آغاز يا تشديد کند. درد در انتهاي يک حرکت پرتابي بارزتر است. هنگام آزمون دامنه حرکت بازو، عدم ثبات تاندون ممکن است خود را به صورت يک «تق» (snap) قابل لمس يا قابل سمع نشان دهد.

پارگي تاندون باي‌سپس يکي از شايع‌ترين پارگي‌هاي عضلاني ـ تاندوني به شمار مي‌رود. اگر باي‌سپس پاره شده باشد، بيماران يک تقه (popping) قابل سمع و دردناک و سپس تسکين علايم را ذکر مي‌کنند. ممکن است قدام شانه کبود گردد و با کشيده شدن عضله از نقطه پارگي به سمت ديستال در بالاي آرنج يک برآمدگي ديده شود. عوامل خطرزا براي پارگي باي‌سپس عبارتند از سابقه پارگي روتاتور کاف، تاندينيت راجعه، پارگي تاندون باي‌سپس در سمت مقابل، آرتريت روماتوييد، سن بالاي 40 سال و آمادگي نامناسب. اگر بيمار در شانه خود احساس تقه، گرفتگي يا قفل شدن کند، ممکن است يک ضايعه SLAP وجود داشته باشد. اين امر معمولا پس از تروما، مثلا ضربه مستقيم به شانه، سقوط روي اندام فوقاني بازشده (outstretched) يا حرکات مکرر دست در سطح بالاتر از سر در ورزشکاران، رخ مي‌دهد.

شايع‌ترين يافته در آسيب به تاندون باي‌سپس، تندرنس نقطه‌اي ناودان باي‌سيپتيال است. طي معاينه فيزيکي، بيمار در حالت ايستاده يا نشسته بازوي خود را در پهلويش 10 درجه به داخل مي‌چرخاند. وقتي بازو در اين وضعيت قرار مي‌گيرد، سر هومروس به همراه ناودان باي‌سيپيتال به سمت جلو قرار مي‌گيرند. چرخش خارجي بازو و سر هومروس، ناودان باي‌سيپيتال دچار تندرنس را در وضعيت خلفي ـ خارجي قرار مي‌دهد. اين حرکت يکي از اختصاصي‌ترين يافته‌ها در آسيب به تاندون باي‌سپس است.

آزمون‌هاي تحريکي بسياري (آزمون‌هاي يرگاسون [Yergason]، نير [Neer]، هاوکينز [Hawkins] و اسپيد [Speed]) براي مشخص کردن پاتولوژي تاندون باي‌سپس ابداع گشته‌اند؛ البته از آنجا که اين آزمون‌ها موجب گيرافتادگي در زير قوس کوراکوآکيروميال مي‌گردند، رد ضايعات توام روتاتور کاف دشوار است. در آزمون يرگاسون بيمار بازويش را در پهلوي خود قرار داده، آرنج را 90 درجه خم مي‌کند و در مقابل مقاومت مبادرت به سوپيناسيون مي‌کند (شکل 2). اين آزمون در صورتي مثبت تلقي مي‌شود که درد به ناودان باي‌سيپيتال ارجاع گردد. در آزمون نير در حالي که بازو به سمت جلو خم (flexed) شده است. به سمت داخل مي‌چرخد (شکل3). اگر بيمار دچار درد گردد، نشانه مثبتي از نشانگان گير افتادن است. در آزمون‌ هاوکينز پزشک شانه بيمار را 90 درجه بالا مي‌برد و ساعد را در وضعيت خنثي قرار مي‌دهد و بيمار آرنج را 90 درجه خم مي‌کند (شکل 4). با حمايت از بازو، هومروس به سمت داخل مي‌چرخد. اين آزمون در صورتي مثبت است که درد در ناوداني باي‌سيپيتال احساس شود. در آزمون اسپيد بيمار آرنج را باز مي‌کند و ساعد را در حالت سوپيناسيون قرار مي‌دهد و سعي مي‌کند شانه را در برابر مقاومت خم (flexed) کند (شکل 5). درد انتشاريابنده به ناودان باي‌سيپيتال آزمون را مثبت مي‌کند. مثبت بودن هر يک از اين آزمون‌ها به نفع وجود گيرافتادگي است که مي‌تواند به تاندينيت يا تاندينوز باي‌سپس بينجامد.

اگر هنگامي که از پشت به بيمار در حالت استراحت نگريسته مي‌شود، شواهد برجستگي لبه داخلي يا داخلي ـ تحتاني اسکاپولا وجود داشته باشد، بايد به اختلال کارکرد شانه مشکوک شد. سفتي کپسول خلفي با کاهش چرخش داخلي شانه، مشخص مي‌شود. آزمون لغزش به قدام (anterior slide) مي‌تواند ضايعات SLAP را شناسايي کند (شکل6). وقتي بيمار دستان خود را روي هيپ خود مي‌گذارد، اسکاپولا و کلاويکل توسط دستان معاينه‌کننده ثابت مي‌شوند و از دست ديگر براي اعمال نيرو بر آرنج سمت مبتلا استفاده مي‌گردد. آزمون وقتي مثبت است که يک «کليک» يا «تقه» در قدام شانه و زير دست‌ معاينه‌کننده روي آکروميون احساس گردد يا علايم دردناک ايجاد شوند.

تزريق بي‌حس‌کننده موضعي ممکن است به افتراق بيشتر منشا درد شانه کمک کند. تزريق 10-8 ميلي‌ليتر ليدوکائين 1 به فضاي ساب‌آکروميال تحت شرايط استريل بايد درد تاندينيت روتاتور کاف را تسکين دهد ولي نمي‌تواند درد تاندينيت باي‌سپس را ساکت کند. مي‌توان يک محلول بي‌حس‌کننده يا کورتيکواستروييد را به داخل غلاف تاندون باي‌سپس تزريق نمود ولي به علت خطر پارگي نبايد تزريق داخل تاندون صورت گيرد.

در جدول 1 و شکل 7 مشخصات تزريق در غلاف تاندون باي‌سپس آمده و در جدول 2 نيز انواع محلول‌هاي کورتيکواستروييدي و دوز مناسب آنها براي اين منظور مقايسه شده است. کمک گرفتن از سونوگرافي، دقت تزريق را افزايش مي‌دهد و مشخص شده است که باعث افزايش 5 برابري تاثير تسکين‌بخشي درد مي‌گردد. مي‌توان از سونوگرافي براي آسپيراسيون و پخش کردن رسوبات کلسيفيه داخل تاندون‌هاي روتاتور کاف استفاده کرد.

ارزيابي راديولوژيک براي تشخيص تاندينيت يا تاندينوز باي‌سپس بايد با راديوگرافي شانه آغاز گردد تا علل اوليه گيرافتادگي رد شود (جدول 3). در صورت منفي بودن نتيجه راديوگرافي، بايد سونوگرافي شانه به عمل آيد که بهترين روش جهت مشاهده تاندون باي‌سپس از خارج مفصل است. ضايعات آناتوميک مشکوک توام را مي‌توان به وسيله تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) مشاهده کرد. بسياري از جراحان انجام MRI آرتروگرافي يا سي‌تي آرتروگرافي را پيش از جراحي به منظور مشاهده تاندون داخل مفصلي و پاتولوژي‌هاي مرتبط ترجيح مي‌دهند. اگر بيمار دچار ضعف و درد شانه بوده، ولي روتاتور کاف و لابروم سالم باشد، بايد جهت رد نوروپاتي نوار عضله انجام داد.

تاندينيت يا تاندينوز باي‌سپس ممکن است به تسکين درد با داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي (NSAIDs)، استامينوفن (جهت پرهيز از عوارض جانبي NSAIDs)، يخ، پرهيز از فعاليت در سطح بالاتر از سر يا فيزيوتراپي پاسخ دهد. بازتواني شانه ورزشکار شامل 4 مرحله است: استراحت؛ تمرينات کششي اسکاپولا، روتاتور کاف و کپسول خلفي؛ تقويت؛ و برنامه‌ پرتابي با افزايش تدريجي دشواري. بيمار مي‌تواند پس از رفع درد شانه تمرينات را شروع کند. هدف از تمرينات کششي به دست آوردن مجدد يک دامنه حرکتي متعادل بدون خشکي و درد در همه وضعيت‌هاست. برنامه کششي بايد عضلات هامسترينگ‌ و کمر را نيز دربر گيرد. کاهش جزئي حرکت در کمر و هامسترينگ‌ها ممکن است به بي‌تعادلي قابل ملاحظه‌اي در ليگامان‌هاي پايدارکننده شانه و اسکاپولا بينجامد. پس از آن که روتاتور کاف، چرخاننده‌هاي اسکاپولا و حرکت‌دهنده‌هاي اوليه هومروس (يعني پکتوراليس ماژور، لاتيسيموس دورسي و دلتوييد) به اندازه کافي قوي شدند، مي‌توان برنامه پرتابي را آغاز نمود.

همين برنامه براي غيرورزشکاران نيز به کار مي‌رود اما در آن تاکيد کمتري بر حرکات پرتابي مي‌شود. در صورت نياز به درمان بيشتر جهت تسکين درد يا در صورت شک تشخيصي، مي‌توان تزريق يک بي‌حس‌کننده موضعي (مثل ليدوکايين 1 با يا بدون يک محلول کورتيکواستروييدي ضعيف) به داخل غلاف تاندون باي‌سپس را مد نظر قرار داد.

در صورت شکست اقدامات محافظه‌کارانه پس از 3 ماه، بايد جراحي را در نظر گرفت. مي‌توان ساختارهاي مسبب گيرافتادگي اوليه و ثانويه را برداشت و در صورت لزوم تاندون باي‌سپس را مرمت کرد. اگر کمتر از 50 تاندون باي‌سپس پاره شده باشد، بايد دبريدمان انجام گيرد. در پارگي‌هاي شديد يا قطع تاندون مي‌توان تنودز (tenodesis) باي‌سپس را در نظر گرفت که براي انجام آن تاندون بريده‌شده باي‌سپس با قلاب‌هاي بخيه يا پيچ، به ناودان باي‌سيپيتال يا ليگامان عرضي هومروس متصل مي‌گردد. مي‌توان براي برداشتن تاندون قطع‌شده باي‌سپس از مفصل گلنوهومرال نسبت به تنوتومي باي‌سپس اقدام کرد و بدون کاهش قابل ملاحظه‌اي در کارکرد بازو از تنودز پرهيز نمود. براي بيماران غيرفعال 60 ساله به بالا که دچار قطع تاندون باي‌سپس شده‌اند، تنوتومي اقدام انتخابي است. براي بيماران زير 60 سال و نيز بيماران فعال، ورزشکاران، کارگران يدي و بيماراني که نمي‌خواهند دچار برآمدگي عضلاني در بالاي آرنج گردند، تنودز گزينه‌اي منطقي به شمار مي‌رود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۸