پزشکی بالینی

سرطان کولورکتال دومين علت شايع مرگ ناشي از سرطان در ايالات متحده است. در سال جاري، تخمين زده مي‌شود که 000/147 مورد جديد سرطان کولورکتال و نزديک به 000/50 مرگ ناشي از اين بيماري رخ دهد. بروز تعديل‌شده بر حسب سن سرطان کولورکتال در ايالات متحده 2/61 مورد به ازاي هر 000/100 نفر در ميان مردان و 8/44 مورد به ازاي هر 000/100 نفر در ميان زنان است. اين ميزان‌ها از سال 1985 تا به حال به آرامي در حال کاهش بوده‌اند.

شواهد قابل ملاحظه‌اي وجود دارد مبني بر اين که غربالگري افراد بدون علامتي که در معرض خطر متوسط هستند، مي‌تواند اين سرطان‌ها را در مراحل اوليه و قابل درمان کشف کند و در نتيجه موجب کاهش مرگ‌ومير شود. علاوه بر اين، برخي آزمون‌هاي غربالگري مي‌توانند ضايعات پيش‌ساز سرطان را کشف کنند که در صورت برداشته شدن، موجب کاهش بروز سرطان کولورکتال مي‌شوند. آزمون‌هاي غربالگري متعدد و متفاوتي وجود دارند که هر يک مزيت‌ها و محدوديت‌هاي خاص خود را دارند (جدول 1). تفاوت ميان راهبردهاي مختلف از نظر حساسيت و ويژگي آزمون‌ها، پيچيدگي‌ها و خطرات همراه آنها، فرايند تصميم‌گيري آگاهانه را بغرنج‌تر مي‌سازد.

شايع‌ترين شاخص خطر بالا، خويشاوندي درجه يک با افراد مبتلا به سرطان کولورکتال است. اگر خويشاوند درجه يک پيش از سن 50 سالگي مبتلا به سرطان کولورکتال شده باشد، شک به نشانگان‌هاي ارثي همچون پوليپوز آدنوماتوي فاميلي، نشانگان سرطان کولورکتال غيرپوليپوز ارثي و پوليپوز هومولوگ MutY يا MUTYH وجود دارد. چنين بيماراني به غربالگري‌هاي خاصي نياز دارند و بايد به يک متخصص باتجربه در زمينه اين نشانگان‌هاي ارثي ارجاع گردند تا شرح حال کامل خانوادگي گرفته شود، مشاوره و آزمايش‌هاي ژنتيکي انجام گردد و زمان‌بندي مناسب براي مراقبت پيگيرانه آندوسکوپيک مشخص شود. اگر خويشاوند درجه يک در سن 50 سالگي يا بعد از آن مبتلا به سرطان کولورکتال شده است، خطر سرطان کولورکتال در سرتاسر عمر در ميان اعضاي خانواده‌اش تقريبا دو برابر مي‌شود. کولونوسکوپي، آزمون غربالگري ارجح در اين افراد است و غربالگري بايد از سن 40 سالگي يا 10 سال کمتر از سني شروع شود که براي عضو مزکور خانواده، تشخيص سرطان کولورکتال گذاشته شده است (هر کدام از اين دو شرط که زودتر محقق شود). بيماران مبتلا به کوليت اولسروي مزمن يا کوليت ناشي از بيماري کرون در معرض افزايش خطر سرطان کولورکتال هستند و بايد با انجام کولونوسکوپي مورد پايش قرار گيرند که عموما از 8 الي 10 سال پس از تشخيص بيماري شروع مي‌شود.

عوامل مرتبط با افزايش خطر سرطان کولورکتال شامل عوامل تغذيه‌اي (رژيم‌هاي غني از چربي يا فاقد فيبر، کلسيم يا هر دو)، چاقي، سطح پايين فعاليت جسمي، سيگار کشيدن و مصرف زياد الکل است. هر چند که موارد مربوط به سبک زندگي ممکن است در خطر سرطان کولورکتال نقش داشته باشند، اما شواهد اندکي وجود دارد که اصلاح سبک زندگي در بزرگسالان اين خطر را کاهش دهد. استفاده منظم از آسپيرين يا داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي و کاربرد هورمون‌درماني جايگزين خطر ايجاد آدنوم‌هاي جديد يا سرطان را کاهش داده است. با وجود اين، چنين داروهايي عوارض جانبي بالقوه‌اي دارند که ممکن است هر گونه فايده بالقوه آنها را در زمينه پيشگيري از سرطان کولورکتال خنثي کند و لذا براي اين کاربرد توصيه نمي‌شوند.

آزمون‌هاي غربالگري مدفوع مي‌توانند خون مخفي را در نمونه‌هاي اندک مدفوع رديابي کنند. اين آزمون‌ها قابل انجام در منزل هستند، غيرتهاجمي‌اند، هزينه اوليه اندکي دارند و منابع تخصصي اندکي مي‌خواهند. دو نوع آزمون خون مخفي در مدفوع وجود دارد. آزمون استاندارد خون مخفي مدفوع گاياک، فعاليت پراکسيداز موجود در هِم را مي‌سنجد و براي خون انسان اختصاصي نيست. يک مرتبه بررسي با آزمون استاندارد گاياک حساسيتي تنها 33 الي 50 درصدي براي تشخيص سرطان دارد، در حالي که يک آزمون گاياک حساس‌تر (Hemoccult SENSA, Beckman Coulter) از حساسيت 50 الي 75 درصدي براي تشخيص سرطان برخوردار است (جدول 2). همچنين گرفتن سه نمونه جداگانه مدفوع در مقايسه با يک يا دو نمونه، حساسيت بالاتري دارد.

نوع دوم آزمون خون مخفي، آزمون ايمونوشيميايي مدفوع است که از آنتي‌بادي‌هايي استفاده مي‌کند که براي هموگلوبين، آلبومين يا ساير اجزاي خوني انسان اختصاصي هستند و نسبت به آزمون استاندارد خون مخفي مدفوع گاياک براي خون انسان از ويژگي بيشتري برخوردار است. اين آزمون‌هاي يک مرتبه‌اي با استفاده از يک الي سه نمونه مدفوع براي تشخيص سرطان حساسيت 60 الي 85 درصد دارند (جدول 2). مطالعات جديد نشان داده‌اند که تفاوت‌هاي قابل ملاحظه‌اي در عملکرد آزمون‌هاي مختلف ايمونوشيميايي مدفوع وجود دارد و آزمون تجاري مطلوب و تعداد نمونه‌هاي مدفوع لازم براي اين کار هنوز مشخص نيست.

کارآزمايي‌هاي باليني نشان داده‌اند که افراد داراي آزمون مثبت خون مخفي مدفوع تا 3 الي 4 برابر افراد داراي آزمون منفي در معرض خطر سرطان هستند و کولونوسکوپي بايد براي افراد داراي اين آزمون‌هاي مثبت توصيه شود. کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده با استفاده از آزمون‌هاي استاندارد گاياک به صورت سالانه يا دوسالانه، نشان داده‌اند که سرطان‌ها در کساني که تحت غربالگري قرار مي‌گيرند نسبت به افراد غربالگري نشده، در مراحل زودتر و قابل درمان‌تري تشخيص داده مي‌شوند. طي يک دوره 10 الي 13 ساله، اين امر منجر به کاهش مرگ‌ومير ناشي از سرطان کولورکتال به ميزان 15 الي 33 درصد مي‌شود.

آزمون خون مخفي مدفوع محدوديت‌هاي مهمي دارد. به دليل حساسيت نسبتا ضعيف آزمون استاندارد يک‌مرتبه‌اي (جدول2)، راهکارهاي ايالات متحده (جدول 3) استفاده از يک آزمون گاياک حساس خون مخفي مدفوع را توصيه مي‌کند تا در صورت منفي بودن نتايج، سالانه تکرار شود. ميزان پايبندي بيماران براي تکرار آزمون‌ها در عمل مشخص نيست اما در کارآزمايي‌هاي باليني، 25 الي 40 درصد از بيماران آزمون‌هاي زمان‌بندي‌شده طي يک دوره چند ساله را به طور کامل انجام نمي‌دهند. مطالعات نشان داده‌اند که پس از مثبت شدن آزمون، بسياري از پزشکان کولونوسکوپي را توصيه نمي‌کنند يا اينکه بيماران موافقت نمي‌کنند که کولونوسکوپي شوند؛ که اين امر برنامه غربالگري را غيرموثر مي‌سازد. آزمون خون مخفي مدفوع در پيشگيري از سرطان نيز فوايد محدودي دارد. آدنوم‌هاي پيشرفته‌تر (که به صورت ابعاد بزرگ‌تر از 10 ميلي‌متر يا داراي ويژگي‌هاي پاتولوژيک ويلوس يا ديس‌پلازي درجه بالا تعريف مي‌شوند) با آزمون‌هاي خون مخفي مدفوع کشف نمي‌شوند (جدول 2).

بررسي‌هاي پيمايشي نشان مي‌دهند که بسياري از ارايه‌دهندگان خدمات سلامت انجام آزمون مدفوع را طي معاينه با انگشت در مطب، يک غربالگري «فرصت‌طلبانه» مي‌دانند و فکر مي‌کنند که «بهتر از هيچ است». چنين آزمون‌هايي حساسيت کمي براي تشخيص سرطان‌ها يا آدنوم‌هاي پرخطر دارند، به اطمينان خاطر کاذب در بيماران مي‌انجامند و براي غربالگري توصيه نمي‌شوند.

هرچند که هزينه اوليه آزمون خون مخفي مدفوع اندک است، تحليل مناسب هزينه‌ها بايد شامل هزينه‌ آزمون‌هاي ساليانه، نظام‌هاي يادآوري، کولونوسکوپي در بيماران داراي آزمون‌هاي مثبت و درمان سرطان‌هاي تشخيص داده‌شده نيز باشد. هنگامي که همه اين عوامل در نظر گرفته شوند، هزينه‌هاي غربالگري با استفاده از آزمون‌هاي خون مخفي مدفوع مشابه غربالگري با استفاده از سيگموييدوسکوپي انعطاف‌پذير يا کولونوسکوپي است.

يک آزمون مدفوع ديگر مي‌تواند DNA غيرطبيعي را در نمونه‌هاي مدفوع رديابي کند. آزمون‌هاي DNA مدفوع بر پايه اين يافته‌هاي پژوهشي شکل گرفته‌اند که جهش‌هايي خاص با سرطان کولورکتال ارتباط دارند، DNA سلولي در مدفوع ترشح مي‌شود و آن را مي‌توان با استفاده از روش‌هاي «واکنش زنجيره‌اي پلي‌مراز» (PCR)⁽¹⁾ رديابي کرد. در يک مطالعه بر روي نسخه اوليه اين آزمون در بيماران بدون علامتي که تحت کولونوسکوپي قرار گرفتند، 51 از موارد سرطان و 18 از ضايعات پيشرفته پيش‌ساز سرطان با استفاده از اين آزمون تشخيص داده شدند. به نظر مي‌رسد که نسخه‌هاي جديد اين آزمون حساسيت بيشتري داشته باشند اما هنوز به طور کامل در مطالعات همگروهي غربالگري (screening cohorts) ارزيابي نشده‌اند. بدين ترتيب، عملکرد کلي اين آزمون هنوز مشخص نيست؛ همان‌طور که درمان مناسب بيماران داراي يافته‌هاي کولونوسکوپيک منفي و آزمون مثبت، فاصله مناسب غربالگري‌ها و هزينه ـ اثربخشي آن نيز نامشخص است.

بررسي‌هاي راديوگرافيک: بررسي با باريم انما سرطان‌هاي مراحل پيشرفته‌تر را به دقت تشخيص مي‌دهد، اما آزموني ضعيف براي ضايعات مهم پيش‌ساز سرطان است و امروزه به ندرت براي غربالگري سرطان کولورکتال به کار مي‌رود. تصويربرداري با سي‌تي کولونوگرافي (شکل 1) تصويرهاي دوبعدي و سه بعدي از کولون به دست مي‌دهد و نياز به آمادگي کامل کولون دارد. در مطالعات باليني توسط راديولوژيست‌هاي ماهر، 90 از پوليپ‌هاي 10 ميلي‌متري يا بزرگ‌تر به درستي تشخيص داده شدند و ميزان مثبت کاذب آزمون 14 بود. ميزان تشخيص پوليپ‌هاي 6 ميلي‌متري يا بزرگ‌تر (آستانه ارجاع بيماران براي کولونوسکوپي) 78 است (ويژگي 88) و با استفاده از اين آستانه، 15 تا 25 درصد از بيماراني که تحت غربالگري قرار مي‌گيرند، براي کولونوسکوپي ارجاع خواهند شد. ميزان ارجاع براي کولونوسکوپي، جزئي مهم از هزينه برنامه‌ها محسوب مي‌شود.

سي‌تي کولونوگرافي براي پوليپ‌هاي کوچک‌تر از 6 ميلي‌متر حساسيت و ويژگي کمتري دارد تا پوليپ‌هاي بزرگ‌تر. با وجود اين، گذاشتن برنامه درماني براي بيماراني که بزرگ‌ترين پوليپ آنها کوچک‌تر از 6 ميلي‌متر است، مورد اختلاف‌نظر است. کمتر از 2 از اين بيماران، آدنوم‌هايي با ويژگي‌هاي پيشرفته دارند و سرطان در آنها نادر است. هيچ مطالعه‌اي بي‌خطري پيگيري چنين بيماراني را با تکرار سي‌تي کولونوگرافي نشان نداده است. همچنين در اين مورد که سي‌تي کولونوگرافي را مي‌توان براي تشخيص پوليپ‌هاي مسطح نيز به کار گرفت يا نه، قطعيت وجود ندارد (برخي از اين پوليپ‌ها ممکن است سلول‌هاي بدخيم داشته باشند). فواصل مناسب غربالگري پس از منفي بودن بررسي‌ها يا در مواردي که رشد ضايعه کمتر از 6 ميلي‌متر است و در مواردي که احتمالا پوليپ وجود دارد، مشخص نيست. علاوه بر اين، حساسيت و ويژگي سي‌تي کولونوگرافي در شرايط طبابت باليني معمول نامشخص است.

حيطه‌هاي متعدد ديگري از عدم قطعيت نيز در جدول 1 فهرست شده‌اند. مواجهه با اشعه در سي‌تي کولونوگرافي مي‌تواند خطر سرطان را افزايش دهد. هرچند که رژيم‌هاي با دوز پايين به کار گرفته شده‌اند، نگراني‌هايي در مورد مجموع ميزان مواجهه با اشعه وجود دارد و برخي کشورها اجازه اين تصويربرداري را براي غربالگري نمي‌دهند. ميزان يافته‌هاي خارج کولوني که نياز به ارزيابي بيشتر دارند،‌ عاملي مهم در ايجاد هزينه‌ها به شمار مي‌آيد. مطالعات نشان مي‌دهند که 27 الي 69 درصد از افرادي که تحت غربالگري با سي‌تي کولونوگرافي قرار مي‌گيرند، حداقل يک يافته خارج از کولون دارند که در 5 الي 16 درصد از بيماراني که تحت غربالگري قرار مي‌گيرند نياز به ارزيابي بيشتر پيدا مي‌کند.

سيگموييدوسکوپي: مطالعات مورد ـ شاهدي نشان داده‌اند که ارتباط معني‌داري بين استفاده از سيگموييدوسکوپي و کاهش مرگ‌ومير ناشي از سرطان کولورکتال در قسمت بررسي‌شده کولون وجود دارد. در يک کارآزمايي شاهددار و تصادفي‌شده بزرگ هيچ کاهشي در بروز سرطان کولورکتال در ميان افراد تحت غربالگري با سيگموييدوسکوپي وجود نداشت و در يک تحليل قصد درمان، کاهش غيرمعني‌داري در مرگ‌ومير 6 ساله در ميان اين افراد در مقايسه با گروه شاهد مشاهده شد. با وجود اين، مطالعات با استفاده از غربالگري به وسيله کولونوسکوپي نشان داده‌اند که بيش از 30 بيماران مبتلا به نئوپلازي پيشرفته تنها ضايعات پروگزيمال دارند که با سيگموييدوسکوپي مشخص نخواهند شد. اين سناريو در زنان نسبت به مردان و در بيماران مسن‌تر از 60 سال نسبت به بيماران جوان‌تر، شايع‌تر است. اين بررسي نياز به آمادگي روده و ويزيت در مطب دارد و معمولا با مقداري ناراحتي براي بيمار همراه است. براي بسياري از پزشکان و بيماران، کونولوسکوپي بر سيگموييدوسکوپي ارجحيت دارد چرا که به بيماران مي‌توان داروي خواب‌آور تجويز کرد و آنها را تحت بررسي کامل کولون همراه با پوليپکتومي قرار داد. بازپرداخت بيمه‌‌ها براي سيگموييدوسکوپي در قياس با منابع استفاده‌شده براي آن اندک است. همه اين محدوديت‌ها، استفاده از اين روش را در ايالات متحده کاهش مي‌دهد.

کولونوسکوپي: کولونوسکوپي گام نهايي ارزيابي در هر برنامه غربالگري براي تشخيص سرطان کولورکتال است. مطالعات همگروهي بزرگ متعدد بي‌خطري و امکان‌پذيري انجام کولونوسکوپي را به عنوان آزمون غربالگري اوليه نشان داده‌اند. اين مطالعات نشان مي‌دهند که از ميان بيماران در معرض خطر متوسط که تحت کولونوسکوپي غربالگري قرار مي‌گيرند، 5/0 الي 1 درصد سرطان کولون و 5 الي 10 درصد نئوپلازي پيشرفته دارند که قابل برداشتن است. در مطالعات مورد ـ شاهدي، کولونوسکوپي با کاهش بروز سرطان کولورکتال و مرگ‌ومير ناشي از آن همراه بوده است.

هيچ کارآزمايي تصادفي‌شده شاهدداري پيامدهاي کولونوسکوپي را با ساير انواع غربالگري مقايسه نکرده است. مطالعات متعددي نشان داده‌اند که از ميان بيماران مبتلا به آدنوم که طي کولونوسکوپي غربالگري تشخص داده و برداشته مي‌شوند، سرطان کولورکتال طي 3 الي 5 سال پس از غربالگري در 3/0 الي 9/0 درصد از آنها ايجاد مي‌شود. ضايعات مورد غفلت واقع‌شده، مسوول ايجاد برخي موارد سرطان تشخيص داده‌شده در کولونوسکوپي‌هاي بعدي هستند. ضايعات با ابعاد 10 ميلي‌متر يا بزرگ‌تر ممکن است در 2 الي 12 درصد از بيماران تشخيص داده نشوند. تشخيص آدنوم‌هاي مسطح ممکن است به ويژه دشوار باشد و نياز به تکنيک‌هاي خاصي داشته باشد. کولونوسکوپي ممکن است خطر سرطان پروگزيمال کولون را کاهش ندهد مگر اينکه بررسي کامل باشد و همه پوليپ‌ها برداشته شوند. اين مسائل، اهميت پايش و بهبود کيفيت کولونوسکوپي را نشان مي‌دهند. ابزارهايي براي سنجش کيفيت در حال حاضر در دسترس قرار گرفته‌اند. فاصله 10 ساله توصيه‌شده براي تکرار بررسي پس از منفي بودن يافته‌هاي کولونوسکوپيک عمدتا بر مبناي مطالعات مورد ـ شاهدي است. دو مطالعه جديد ميزان پايين نئوپلاسم‌هاي پيشرفته را 5 سال پس از منفي بودن يافته‌هاي کولونوسکوپي نشان داده‌اند.

خطرات غربالگري: هرچند که آزمايش مدفوع موجب آسيب مستقيم نمي‌شود، سرطان‌هاي تشخيص داده‌نشده و اطمينان‌بخشي کاذب عواقب منفي ناخواسته آن هستند. سيگموييدوسکوپي و سي‌تي کولونوگرافي به ندرت موجب سوراخ‌شدگي مي‌شوند اما اين اقدامات گاهي اوقات ناراحت‌کننده هستند. از آنجا که همه برنامه‌هاي غربالگري در صورت مثبت بودن آزمون‌هاي اوليه منجر به کولونوسکوپي مي‌شوند، خطرات ناشي از کولونوسکوپي بر هر برنامه‌اي تاثير مي‌گذارد. هنگامي که کولونوسکوپي توسط يک آندوسکوپيست به‌خوبي آموزش‌ديده انجام شود، خطر عوارض جدي 3 الي 5 مورد در هر 1000 کولونوسکوپي است. البته مطالعات اندکي در شرايط باليني متفاوت انجام شده‌اند و نيز به ندرت بيماران را به مدت 30 روز پيگيري کرده‌اند تا همه موارد بستري و عوارض جدي مشخص شوند. سوراخ‌شدگي ممکن است در اثر اقدامات تشخيص و درماني ايجاد شود، در حالي که خونريزي عمدتا در موارد پوليپکتومي به عنوان يک نگراني مطرح است. با افزايش سن و وجود بيماري‌هاي همراه، خطر ناشي از کولونوسکوپي افزايش و فوايد آن کاهش مي‌يابد چراکه اميد زندگي کمتري وجود دارد.

عدم قطعيت‌هاي مربوط به آزمون‌هاي فردي در جدول 1 فهرست شده‌اند. توصيه‌هاي غربالگري در حال حاضر بر اساس سن و نژاد يا گروه‌هاي قومي تفاوتي ندارند اما پيامدهاي غربالگري بر اساس اين ويژگي‌ها تفاوت مي‌کنند. ميزان‌هاي تعديل‌شده بر حسب سن سرطان کولورکتال و پوليپ‌هاي پيشرفته در زنان کمتر هستند تا مردان. بروز سرطان کولورکتال و مرگ‌ومير ناشي از آن در سياه‌پوستان بيشتر است تا سفيدپوستان. در ميان افرادي که تحت غربالگري با کولونوسکوپي قرار مي‌گيرند، ميزان پوليپ‌هاي بزرگ در ميان سياه‌پوستان، هم در مردان و هم در زنان بيشتر است تا سفيدپوستان. بنابراين براي زنان سفيدپوست مي‌توانيم غربالگري را عقب‌تر بيندازيم ولي منطقي است که مردان و زنان سياه‌پوست، پيش از سن 50 سالگي تحت اولين غربالگري قرار بگيرند. کالج بيماري‌هاي گوارش آمريکا از شروع غربالگري در سياه‌پوستان از سن 45 سالگي حمايت مي‌کند. البته اين نگراني وجود دارد که توصيه‌هاي غربالگري فعلي پيچيده‌اند و تطابق آنها بر حسب شرايط هر بيمار مي‌تواند به طور متناقضي ميزان غربالگري را کاهش دهد.

داده‌اي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده وجود ندارد که نشان دهد کاهش مرگ‌ومير ناشي از سرطان کولورکتال با عملکرد (performance) کولونوسکوپي يا سي‌تي کولونوگرافي ارتباط دارد. کارآزمايي‌هاي بزرگ با انجام سيگموييدوسکوپي در ايالات متحده، انگلستان و ايتاليا در حال انجام هستند.

عملکرد و کيفيت برنامه‌هاي غربالگري براي تشخيص سرطان کولورکتال در شرايط مختلف طبابت همچنان نامشخص است. مطالعات بيشتري لازم است تا ميزان پايبندي به آزمون‌هاي توصيه‌شده و پيگيري مناسب پس از آزمون اوليه با توجه به اثرات نژاد، قوميت و جنسيت مشخص شود و بدين وسيله آموزش بيماران و پزشکان در زمينه غربالگري آگاهانه‌تر صورت گيرد.

دو مجموعه جديد از راهکارها براي غربالگري سرطان کولورکتال در ايالات متحده (توسط کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده [USPSTF]⁽¹⁾، و راهکارهاي مشترک جامعه سرطان آمريکا، کارگروه چندتخصصي سرطان کولورکتال ايالات متحده و کالج راديولوژي آمريکا) در سال 2008 منتشر شده‌اند. دومين راهکار يعني راهکارهاي مشترک، بررسي‌هاي ساختماني کولون را که مي‌تواند موجب پيشگيري از سرطان ‌شود، به عنوان آزمون ارجح در صورت در دسترس بودن امکانات توصيه مي‌کنند. هر دو مجموعه راهکارها، آزمون استاندارد گاياک يا آزمون ايمونوشيميايي مدفوع را در صورت لزوم انجام آزمايش مدفوع توصيه مي‌کنند. بيماران بايد آگاه شوند که در صورت مثبت بودن نتيجه آزمايش‌ها انجام کولونوسکوپي ضرورت دارد و در صورت منفي بودن نيز تکرار سالانه آنها لازم است. USPSTF سي‌تي کولونوگرافي و آزمايش DNA مدفوع را توصيه نمي‌کند چراکه تکنيک‌هاي جديدي هستند که با ترديدهاي بسياري همراهند (جدول1). راهکارهاي کالج بيماري‌هاي گوارش آمريکا کولونوسکوپي را به عنوان آزمون ارجح توصيه مي‌کند.

راهکار USPSTF نتيجه‌گيري مي‌کند که غربالگري نبايد به طور روتين در افراد مسن‌تر از 75 سال توصيه شود و در افراد مسن‌تر از 85 سال نيز به هيچ وجه توصيه نمي‌گردد؛ حتي با وجود اين يافته که خطر سرطان کولورکتال و پوليپ‌هاي پيشرفته با افزايش سن بيشتر مي‌شود. در صورتي که فرد بين 75 تا 85 سال سن داشته باشد و هرگز تحت غربالگري قرار نگرفته باشد تصميم‌گيري در مورد غربالگري بايد به صورت فردي و بر اساس وضعيت سلامت وي انجام شود.

در نقاط مختلف دنيا تفاوت‌هاي قابل توجهي ميان توصيه‌هاي غربالگري وجود دارد. آزمايش خون مخفي مدفوع در اروپا و کانادا توصيه مي‌شود. جايگزين‌هاي آزمايش خون مخفي مدفوع شامل سيگموييدوسکوپي در انگلستان، ايتاليا و نروژ و کولونوسکوپي در آلمان، اتريش، لهستان و ايتاليا است.

غربالگري سرطان کولورکتال بايد با فرايند تصميم‌گيري آگاهانه شروع شود (جدول 4). بيماران بايد آگاه باشند که بر اساس شواهد قوي، غربالگري افرادي که در معرض خطر متوسط هستند، در کاهش خطر مرگ ناشي از سرطان کولورکتال موثر است اما هيچ آزمون غربالگري کاملي وجود ندارد و هر يک از برنامه‌هاي غربالگري داراي فوايد، محدوديت‌ها و عدم قطعيت‌هاي خاص خود هستند (جدول 1). بيماران همچنين بايد در مورد فوايد و خطرات آبشار انجام آزمون‌هاي غربالگري مختلف، از جمله نياز به انجام آزمون‌هاي پيگيري و نيز احتمال تشخيص يافته‌هاي پاتولوژيک مهم، در صورت وجود، آگاه باشند.

هرچند که USPSTF انجام غربالگري روتين را در افراد مسن‌تر از 75 سال توصيه نمي‌کند، زن 76 ساله سالم معرفي‌شده در ابتداي مقاله هيچ‌گاه تحت غربالگري صحيح قرار نگرفته است و چنين کاري بايد به وي توصيه شود. با توجه به اينکه جنسيت و سن وي با افزايش خطر نئوپلاسم در پروگزيمال کولون همراه است، کولونوسکوپي براي وي توصيه مي‌شود. وي بايد به آندوسکوپيستي ارجاع شود که از نظر کيفيت کار پايش مي‌شود و گواهي‌هاي لازم را براي انجام کولونوسکوپي دارد. در صورتي که اين آزمون منفي باشد، وي نيازي به غربالگري بيشتر در طول عمرش ندارد. در صورتي که وي آزمايش مدفوع را ترجيح دهد، بايد محدوديت‌هاي انجام يک‌بار آزمايش براي تشخيص پوليپ‌هاي پيشرفته و سرطان را بداند و از نياز به تکرار آزمايش طي چند سال آينده آگاه باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۸