پزشکی بالینی

 در اين مقاله شواهد کنوني براي پيشگيري اوليه و ثانويه (غربالگري) از سرطان پستان ارايه مي‌گردد.

مقالات در کل حاکي از آن هستند که يک رژيم غذايي کم چربي مي‌تواند خطر سرطان پستان را کاهش دهد، ولي دستيابي و حفظ تغييرات غذايي لازم براي کاستن از مصرف چربي به ميزاني که تاثيري معني‌دار بر بروز سرطان پستان داشته باشد، دشوار است.

شاخص توده بدن⁽¹⁾(BMI) بالاتر و افزايش وزن پس از 18 سالگي يا يائسگي همواره با افزايش خطر سرطان پستان در يائسگي همراه بوده است. اين يافته‌ها به خصوص در زناني بارزند که هيچ‌گاه پس از يائسه شدن از هورمون درماني استفاده نکرده‌اند. در زنان دچار اضافه وزن يا چاقي که از هورمون درماني استفاده نمي‌کنند، ميزان سرطان پيشرفته پستان نيز بيشتر است که اين ميزان بالاتر با الگوهاي استفاده از ماموگرافي يا دقت آن قابل توجيه نيستند.

ميزان فعاليت بدني همواره با کاهش خطر سرطان پستان همراه بوده است. در يک مرور نظام‌مند جديد معلوم گشت که تاثير ورزش بر سرطان پستان در زنان يائسه (80-20 کاهش) بيش از زنان يائسه‌نشده است. طبق برآورد پژوهشگران، به ازاي هر ساعت ورزش در هفته، خطر سرطان پستان 6 کاهش مي‌يابد. اين يافته‌ها در يک مرور نظام‌مند ديگر تاييد شد که به علاوه تاثير حفاظتي قوي‌تر ورزش را در زنان داراي BMI طبيعي نشان داد. به نظر مي‌رسد ترکيب حفظ وزن سالم و ورزش منظم بيشترين کاهش را در خطر سرطان پستان باعث مي‌شود.

کاهش استفاده از هورمون‌ درماني پس از يائسگي، احتمالا تاثيري قابل ملاحظه بر بروز سرطان پستان خواهد گذاشت. مطالعات مشاهده‌اي همواره حاکي از ارتباط مثبت بين استفاده از هورمون درماني و سرطان پستان بوده‌اند که با افزايش مدت استفاده افزايش مي‌يابد و در مورد ترکيب استروژن و پروژسترون قوي‌تر است.

در يک فرابررسي برآورد شد که تاموکسيفن خطر سرطان پستان را 38 (فاصله اطمينان 95 :46-28) کاهش مي‌دهد. متاسفانه مطالعات نشانگر افزايش خطر سرطان آندومتر، بيماري ترومبوآمبوليک وريدي، سکته مغزي، آب مرواريد و گرگرفتگي در اثر مصرف تاموکسيفن نيز بوده‌اند که اين امر مصرف آن را محدود به زنان سالم جوان‌تر در معرض خطر بالا براي سرطان پستان ولي خطر پايين براي اين عوارض جانبي مي‌کند. البته ممکن است تعادل مضرات و فوايد با پيگيري طولاني‌تر بهبود يابد.

در کارآزمايي‌هاي باليني معلوم شده است که رالوکسيفن (که ابتدا براي استئوپروز وارد بازار شد) بروز سرطان پستان را کاهش مي‌دهد. در يک کارآزمايي تصادفي شده براي مقايسه مستقيم رالوکسيفن با تاموکسيفن بر روي حدود 20,000 زن يائسه، ميزان سرطان مهاجم پستان براي زنان هر دو گروه رالوکسيفن و تاموکسيفن مشابه ولي در گروه تاموکسيفن، سرطان درجاي پستان کمتر بود. البته ميزان بيماري ترومبوآمبوليک و آب مرواريد در گروه رالوکسيفن به طرز معني‌داري کمتر بود و گرايش به وقوع کمتر سرطان رحم وجود داشت. ميزان شکستگي و حوادث قلبي ـ عروقي در 2 گروه مشابه بود. هر دو دارو توسط اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA) براي کاهش سرطان پستان در زنان پرخطر تاييد شده‌اند.

در جدول 1 توصيه‌هايي در مورد غربالگري سرطان پستان ذکر شده است. ديگر هيچ سازماني ماموگرافي پايه در 35 سالگي را توصيه نمي‌کند. تمام سازمان‌ها ماموگرافي غربالگرانه روتين را براي زنان 69-50 ساله (معمولا با فواصل 2-1 سال براساس داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده) توصيه مي‌کنند. تنها سازمان‌هاي آمريکايي توصيه‌هاي مثبتي براي ماموگرافي غربالگرانه در زنان 49-40 ساله و زنان 70 سال به بالا ارايه مي‌دهند؛ سازمان‌هاي ديگر نتيجه گرفته‌اند که شواهد براي توصيه يا عدم توصيه به غربالگري در اين گروه‌هاي سني ناکافي هستند. توصيه‌هاي مربوط به معاينه باليني پستان موازي ماموگرافي هستند به جز اين که کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده، معاينه باليني پستان را اختياري مي‌داند و جامعه سرطان آمريکا توصيه مي‌کند که غربالگري با معاينه باليني از 20 سالگي آغاز گردد. کار گروه کانادايي معاينه دوره‌اي سلامت و بريتانيا آموزش معاينه پستان به زنان را توصيه نمي‌کنند؛ جامعه سرطان آمريکا توصيه مي‌کند که زنان در مورد انجام معاينه ماهانه پستان توسط خودشان در دهه سوم زندگي، فوايد و مضرات آن و اينکه مي‌توانند تصميم به عدم انجام آن به صورت ماهانه بگيرند، مطلع شوند.

در هر حال ماموگرافي هم چنان اساس غربالگري سرطان پستان است. اختلاف نظر چنداني وجود ندارد که ماموگرافي خطر مرگ در اثر سرطان پستان را حدود 23 در زنان 69-50 ساله کاهش مي‌دهد هرچند مضرات ناشي از نتايج مثبت کاذب و تشخيص بيش از حد واقعي فايده خالص ماموگرافي را محدود مي‌کند. زنان 79-70 ساله ممکن است فايده کمي از ماموگرافي غربالگرانه ببرند ولي در اين گروه سني تشخيص بيش از حد واقعي و نيز ديگر علل مرگ افزايش مي‌يابد. هرچند داده‌هاي جديد حاکي از 16 کاهش در مرگ و مير ناشي از سرطان پستان در زنان 49-40 ساله پس از 10 سال غربالگري هستند، فايده خالص آن کمتر قانع کننده است که اين تا حدي به خاطر بروز کمتر سرطان پستان در آنها و حساسيت و ويژگي کمتر ماموگرافي در زنان زير 50 سال است. ماموگرافي ديژيتال در زنان جوان حساس‌تر است بدون اين که ويژگي خود را از دست بدهد. البته هيچ بهبودي در پيامدهاي سرطان پستان نشان داده نشده و هيچ بهبودي در دقت تشخيص در زنان مسن‌تر وجود نداشته است. لذا احتمالا بيشترين فايده ماموگرافي ديژيتال زماني است که عمدتا براي غربالگري زنان يائسه‌نشده با پستان‌هاي متراکم استفاده گردد. ممکن است تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) در زنان پرخطر (مثل حاملان BRCA1 و BRCA2) مفيد باشد. کارآزمايي‌هاي تصادفي شده حاکي از آن هستند که معاينه پستان توسط خود فرد بيشتر از آن که مفيد باشد، ضرر دارد.