غربالگري بيماري انسدادي مزمن ريه
بيماري انسدادي مزمن ريه (1) (COPD)کمتر از آنچه که بايد، تشخيص داده مي‌شود. اين بيماري به طور معمول مورد بي‌توجهي قرار مي‌گيرد يا هنگامي تشخيص داده مي‌شود که به مراحل پيشرفته رسيده است...
اسپيرومتري رايج‌ترين آزمون کارکرد تنفسي مورد استفاده است و به پزشکان امکان مي‌دهد انسداد مجاري هوايي را به صورت عيني اندازه‌گيري و درجه برگشت‌پذيري را ارزيابي نمايند. اسپيرومتري به عنوان يک آزمون تشخيصي براي COPD، روشي پايا، ساده، غيرتهاجمي، بي‌خطر و ارزان است. تشخيص زودهنگام COPD احتمالاً مي‌تواند به کمک برنامه‌هاي ترک سيگار بيايد و به کاهش بار اجتماعي بيماري منجر گردد هرچند که شواهدي قطعي مبني بر تحقّق اين 2 هدف در دست نيست. به رغم تلاش‌ها و سرمايه‌گذاري‌هاي فراوان، استفاده گسترده از اسپيرومتريِ باکيفيت، به دليل موانع و محدوديت‌هاي متعددي که در اين مقاله مروري به آنها پرداخته شده، محقّق نشده است. در هر صورت، اسپيرومتري روش اصلي تشخيص و پايش COPD است.
مقدمه
بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD) احتمالاً سومين علت اصلي مرگ تا سال 2020 خواهد بود. با افزايش سريع ميزان مصرف سيگار در کشورهاي در حال توسعه، انتظار مي‌رود شيوع بيماري و بار تحميلي آن بر جامعه افزايش يابد. اين عامل خطر در کنار بالا رفتن سن جمعيت، مسؤول رشد سريع واقعي و پيش‌بيني‌شده COPD هستند. نتايج 2 مطالعه مهم PLATINO(2) و BOLD(3) نشان داد که شيوع COPD از آنچه پيش‌بيني مي‌شد، بالاتر است. در کل، شيوع COPD در جمعيت عمومي حدود 1 در تمامي سنين برآورد مي‌شود و در افراد 40 ساله و بالاتر با شيبي زياد به 10 -8 يا بيشتر افزايش مي‌يابد. در مطالعات جمعيتي انجام‌شده با استفاده از اسپيرومتري متعاقب گشادکننده‌هاي برونش و مقايسه با اطلاعات قبلي درباره مبتلا بودن يا نبودن افراد به COPD، يافته‌ها نشان مي‌دهند که ميزان تشخيص ناکافيِ COPD، بالا و مستقل از شيوع کلّي بيماري است (086/0=p)، و بين 72 در مادريد اسپانيا تا 93 در مونته‌ويدئوي اوروگوئه برآورد مي‌شود. با اين حال، تشخيص نادرست نيز شايع است. اين برآوردها از تشخيص ناکافي COPD، بسيار بيشتر از موارد گزارش‌شده براي پرفشاري خون، هيپرکلسترولمي و ساير اختلالات مشابه هستند.
از COPD به صورت بالقوه مي‌توان در 3 مرحله پيشگيري کرد (جدول 1). پيشگيري اوليه را مي‌توان از طريق اصلاح يا کاهش عامل خطر عِلّيِ اصلي بيماري، يعني مصرف سيگار، يا ساير عوامل خطر شناخته‌شده انجام داد. پيشگيري ثانويه مي‌تواند بر غربالگري يا شناسايي زودرس COPD که عموماً بر اسپيرومتري مبتني است، هدفگيري تک‌تک علايم، يا ترکيبي از اين دو تمرکز داشته باشد. پيشگيري ثالثيه از COPD مي‌تواند شامل درمان مبتلايان شناسايي‌شده COPD با هدف ارتقاي وضعيت سلامت، کاهش يا کُندسازي پيشرفت بيماري، يا کاستن از موارد حمله تشديد بيماري و ساير پيامدهاي ناخواسته بيماري باشد. اسپيرومتري در هر 3 سطح پيشگيري نقش دارد.
تشخيص زودرس COPD را مي‌توان با برنامه‌هاي غربالگري پرفشاري خون و هيپرليپيدمي مقايسه کرد. برنامه‌هاي هدف‌گيري‌کننده اين مشکلات، مرگ ناشي از انفارکتوس حاد ميوکارد يا سکته مغزي را در ايالات متحده به ميزان زيادي کاهش داده‌اند. در مورد COPD تا به امروز، شواهدي به نفع بهبود کارکرد تنفسي جمعيت عمومي يا ساير پيامدهاي بيماري وجود ندارد.
زمينه‌هاي مستمرّ تحقيقات در حوزه COPD شامل تعريف و مرحله‌بندي بيماري نيز مي‌شود. هيچ گونه اجماعي در اين باره وجود ندارد که اسپيرومتري و ساير روش‌ها چگونه، چه هنگام و کجا بايد براي غربالگري يبماري مورد استفاده قرار گيرند، و آيا اساساً غربالگري COPD قابل توصيه هست يا خير. هدف نويسندگان در اين مقاله، ارايه خلاصه‌اي از پيشرفت‌ها و روش‌هاي تشخيصي تازه و بيان بي‌طرفانه و به‌روزشده‌اي از موارد اختلاف نظر و پژوهش‌هاي مورد نياز در عرصه غربالگري COPD است (جدول 1).
اسپيرومتري
اسپيرومتري يک روش مهم براي تشخيص دقيق و درمان اثربخش بيماري‌هاي مزمن تنفسي، شامل آسم و COPD، است. پزشکان شاغل در سطوح اوليه و تخصصي متّفق‌القولند که اگر هدف ما کاهش بار تحميلي COPD است و خواهان تأثيري واقعي بر سلامت عمومي هستيم، لازم است اسپيرومتري باکيفيت در سطحي وسيع مورد استفاده قرار گيرد. اسپيرومتري، به عنوان يک آزمون تشخيصي، روشي پايا، ساده، غير تهاجمي، بي‌خطر و ارزان براي شناسايي انسداد مجاري هوايي است. اين روش توسط راهکارهاي باليني بين‌المللي، به عنوان آزمون اساسي جهت تشخيص COPD شناخته شده است.
يک گام کوچک اما مهم، اجماع بر سر آستانه اسپيرومتري در تشخيص COPD و مرحله‌بندي شدت آن توسط برنامه جهاني بيماري انسدادي مزمن ريه(1) (GOLD) و توافق راهکارهاي 2004 جامعه بيماري‌هاي قفسه سينه آمريکا(2) (ATS) و جامعه بيماري‌هاي تنفسي اروپا(3) (ERS) با آن در مورد استانداردهاي تشخيص و درمان بيماران COPD بود. نسبت حداکثر حجم بازدمي در ثانيه اول(4) (FEV1) به حداکثر حجم حياتي(5) (FVC) کمتر از 7/0، در صورتي که بعد از تجويز استنشاقي گشادکننده‌هاي برونش اندازه‌گيري شود، معيار اسپيرومتري براي تعريف COPD به شمار مي‌رود. براي ابتلا به COPD طبق تعريف وجود علايم ضرورتي ندارد. در مجموعه راهکارهاي ديگري، حد پايين طبيعي (يعني 5 پاييني توزيع نرمال نسبت FEV1/FVC در يک جمعيت سالم مرجع) براي تشخيص COPD پيشنهاد شده است. نسبت FEV1/FVC مي‌تواند با افزايش سن کاهش يابد و بنابراين استفاده از يک نسبت ثابت ممکن است به غلط موجب شديدتر برآورد شدن انسداد مجاري هوايي در بيماران مسن‌تر و خفيف‌تر برآورد شدن انسداد در بيماران جوان‌تر گردد؛ البته فوايد هرگونه تغيير در آستانه‌هاي تشخيصي فعلي قابل پيش‌بيني نيست. بر خلاف ساير راهکارهاي بين‌المللي، دستورالعمل فعلي مؤسسه ملي تعالي باليني(6)(NICE) انگلستان براي تشخيص و مرحله‌بندي COPD مبتني بر مقادير اسپيرومتري پيش از گشادکننده‌هاي برونش است هرچند که اين دستورالعمل در حال بازبيني است و استانداردهاي خدمات سلامت در سطح مراقبت‌هاي اوليه، اسپيرومتري بعد از گشادکننده‌هاي برونش را هم جزء ملزومات خود مي‌شمرند.
منبع: Soriano JB, et al. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet August 29, 2009; 374: 721-32.
جدول 1. آثار عملي، قابليت انجام و تأثيرات غربالگري با اسپيرومتري جمعيت هدف روش شناسايي مثال‌هايي در مورد ساير بيماري‌ها فوايد بالقوه زيان‌هاي بالقوه محل احتمالي انجام نيروي کار لازم پژوهش‌هاي مورد نياز پيشگيري اوليه (کاهش عوامل خطرزا) پيشگيري از سيگار و ساير عوامل خطرزا تمام جمعيت اسپيرومتري پيش از استنشاق گشادکننده‌هاي برونش ارتقاي رفتارهاي سالم براي پرفشاري خون و هيپرليپيدمي پيشگيري از سيگار با هدف کاهش خطر ايجاد COPD و ساير بيماري‌ها هيچ خارج از بيمارستان قابل توجه، از طريق رايزني و فشار سياسي يا رسانه‌اي موجود مي‌باشد کاهش سيگار و ساير عوامل خطرزا قبل از تشخيص COPD سيگاري‌ها اسپيرومتري پيش از استنشاق گشادکننده‌هاي برونش کاهش سيگار و ساير عوامل خطرزا پيشگيري از سيگار با هدف کاهش خطر ايجاد COPD و ساير بيماري‌ها هيچ خارج از بيمارستان قابل توجه، از طريق رايزني و فشار سياسي يا رسانه‌اي فوايد نامعلومند پيشگيري ثانويه (غربالگري) تشخيص زودرس COPD بي‌علامت سيگاري‌هاي بي‌علامت اسپيرومتري پيش از استنشاق گشادکننده‌هاي برونش آزمون گلوکز ناشتا براي غربالگري ديابت با غربالگري زودرس، پيشرفت به COPD علامتدار از طريق ترک سيگار به تعويق افتاده، يا پيشگيري مي‌شود مي تواند سيگاري‌هاي به اصطلاح سالم را به ادامه مصرف سيگار تشويق کند ممکن است افراد داراي وارياسيون‌هاي طبيعي را، به‌خصوص در سالمندان، «پزشکي‌زده» کند خارج از بيمارستان داده‌ها حاکي از ضرورت انجام اسپيرومتري تشخيصي در 5 بيمار است تا يک بيمار مبتلا به COPD کشف شود اما اين بستگي به خطر اوليه دارد بررسي‌هاي مبتني بر پرسشنامه نشان مي‌دهند يک‌دوم تا يک‌سوم افراد مثبت به COPD دچارند فوايد در مطالعات انجام‌شده تا به امروز متفاوت گزارش شده‌اند به نظر مي‌رسد مطالعات منفي يا بي‌نتيجه ساير مطالعات را تحت‌الشعاع قرار داده‌اند تشخيص زودرس COPD علامتدار رويکردهاي بيماريابي در سطح جمعيت يا در سطح افراد پرخطري که به پزشک مراجعه مي‌کنند پرسشنامه و متعاقب آن اسپيرومتري تشخيصي استاندارد بعد از استنشاق گشادکننده‌هاي برونش؛ اسپيرومتري براي ردّ COPD و سپس اسپيرومتري تشخيصي استاندارد بعد از استنشاق گشادکننده‌هاي برونش؛ اسپيرومتري تشخيصي استاندارد بعد از استنشاق گشادکننده‌هاي برونش گلوکز ناشتا يا تحمل گلوکز براي غربالگري ديابت ترک سيگار و ساير مداخلات با هدف کاهش پيشرفت بهبود وضعيت فعلي سلامت و کاهش تأثير بيماري از طريق مداخلات مراقبت سلامت با آثار اثبات‌شده کاهش خطر وقايعي چون حملات تشديد بيماري و احتمالا مرگ از طريق مداخلات مربوط به مراقبت سلامت با آثار اثبات‌شده شناسايي ساير بيماري‌هاي ريوي درصورت انجام اسپيرومتري مي تواند سيگاري‌هاي به اصطلاح سالم را به ادامه مصرف سيگار تشويق کند پرسشنامه‌ها و اسپيرومتري براي ردّ COPD ممکن است مراحل اوليه بيماري را تشخيص ندهند و مي‌توانند تظاهر باليني را به تأخير بيندازند افراد دچار بيماري بي‌علامت تشخيص داده نمي‌شوند خارج از بيمارستان، سطح مراقبت‌هاي اوليه، داروخانه و ساير مکان‌ها اگر لازمه انجام هرگونه اقدام غربالگري وجود علايم باشد، احتمالاً براي شناسايي بيماري بي‌علامت در مراحل اوليه، تعداد کمتري بيمار بايد مورد آزمون قرار گيرند؛ منابع کمتري نسبت به تشخيص بيماري بي‌علامت مورد نياز است فوايد در مطالعات انجام‌شده تا به امروز متفاوت گزارش شده‌اند به نظر مي‌رسد مطالعات منفي يا بي‌نتيجه ساير مطالعات را تحت‌الشعاع قرار داده‌اند پيشگيري ثالثيه (درمان بيماري ايجادشده) تصحيح تشخيص‌هاي نادرست افراد 40 سال به بالا که در آنها تشخيص آسم يا ساير بيماري‌هاي مزمن ريه داده شده است (نظير برونشکتازي يا سل) پرسشنامه و متعاقب آن اسپيرومتري تشخيصي استاندارد بعد از استنشاق گشادکننده‌هاي برونش؛ اسپيرومتري براي ردّ COPD و سپس اسپيرومتري تشخيصي استاندارد بعد از استنشاق گشادکننده‌هاي برونش؛ اسپيرومتري تشخيصي استاندارد بعد از استنشاق گشادکننده‌هاي برونش پايش و کنترل خطر پيامدهاي قلبي ـ عروقي يا ديابت کاهش درمان نابجا و خطرهاي همراه آن ترک سيگار و ساير مداخلات جهت کاهش پيشرفت بيماري ارتقاي وضعيت فعلي سلامت و کاهش آثار بيماري از طريق مداخلات مربوط به مراقبت سلامت با اثر اثبات‌شده کاهش خطر وقايعي چون حملات تشديد بيماري و احتمالا مرگ از طريق مداخلات مربوط به مراقبت سلامت با آثار اثبات‌شده شناسايي ساير بيماري‌هاي ريوي در صورت انجام اسپيرومتري تشخيص افتراقي هميشه واضح نيست و ممکن است سبب ابهام در طبابت باليني گردد دستورالعمل‌هاي کافي براي درمان بيماران داراي چند بيماري وجود ندارد سطح مراقبت‌هاي اوليه و ثانويه احتمالاً چندان بيش از تعدادي که در حالي حاضر مشغول به کار هستند، نخواهد بود هيچ مطالعه‌اي درباره فوايد و زيان‌ها انجام نشده است COPD = بيماري انسدادي مزمن ريه
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۳