پزشکی بالینی

پرسش باليني

آيا PSA نقشي در غربالگري سرطان پروستات دارد؟ آيا منجر به پيامدهاي بهتري مي‌شود؟

چندين کارآزمايي کنترل شده تصادفي بزرگ نشان مي‌دهند که غربالگري PSA، مر‌گ‌ومير ناشي از سرطان پروستات را به صورت معني‌داري کاهش نمي‌دهد؛ حتي در يک مطالعه در ايالات متحده که شامل مردان سياهپوست و مردان با سابقه خانوادگي سرطان پروستات بود نيز همين نتيجه به دست آمد. البته غربالگري PSA منجر به تشخيص بيش از حد واقعي و درمان بيش از حد واقعي و موربيديته ناشي از درمان مي‌شود.

سرطان پروستات دومين علت مرگ‌ ناشي از سرطان در ايالات متحده و علت حدود 32,050 مرگ در سال 2010 (11 موارد مرگ در مردان مبتلا به سرطان) تخمين زده مي‌شود. البته مطالعات اتوپسي نشان مي‌دهد که سرطان پروستات در نيمي از مردان 50 ساله و حدود 80 از مردان 80 ساله قابل تشخيص است. اگرچه 16 مردان طي زندگي خود مبتلا به سرطان پروستات تشخيص داده مي‌شوند، تنها 3 از کل مردان در اثر سرطان پروستات مي‌ميرند. اين ناهم‌خواني به اين معني است که اکثر مرداني که مبتلا به سرطان پروستات تشخيص داده مي‌شوند، در اثر اين بيماري نمي‌ميرند.

هدف از غربالگري سرطان، تشخيص تومورها در افراد بدون علامت در مرحله‌اي است که اجازه مداخلات موثرتر و به‌‌موقع‌تر را نسبت به زماني که از نظر باليني قابل تشخيص مي‌شود، به دست دهد. آزمون PSA توسط اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA) در سال 1994 براي غربالگري سرطان پروستات تائيد شد. طرفداران اين آزمون روند نزولي را در ميزان مرگ‌‌و‌مير ناشي از سرطان پروستات از زمان دسترسي به اين آزمون ذکر و اشاره مي‌کنند که بسياري از اورولوژيست‌ها و پزشکان مذکر مسؤول مراقبت‌هاي اوليه اين آزمون را براي خود انجام مي‌دهند. البته يک ارتباط عليتي بين آزمون PSA و مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات به خوبي اثبات نشده است.

ايرادهاي ثابت شده وارد به آزمون PSA شامل نگراني بيش‌از حد براي نتايج مثبت کاذب و موربيديته ناشي از مداخلات شامل عفونت، خونريزي، درد، اختلال درازمدت کارکرد جنسي و بي‌اختياري ادرار است. اخيرا يک تحليل نشان داد که آزمون PSA صرف نظر از مقدار استفاده شده به عنوان حد مرزي، نسبت‌هاي احتمال لازم به عنوان يک آزمون غربالگري را ندارد. مبدع آزمون PSA گفت که محبوبيت اين آزمون، «فاجعه بسيار پرهزينه‌اي را بر سلامت عمومي» تحميل کرده است.

نويسندگان اين مرور کاکرين بررسي کردند که آيا غربالگري PSA ميزان مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات را کاهش مي‌دهد يا خير. آنها 5 کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار شامل 341,351 شرکت‌کننده در ايالات متحده، کانادا و اروپا را شناسايي نمودند. اين فرابررسي‌ به صورت تک‌تک و به طور کلي نشان داد که غربالگري PSA فايده‌اي در مرگ‌ومير سرطان پروستات نداشت به جز يک زيرگروه در مطالعه تصادفي‌شده اروپا در مورد غربالگري سرطان پروستات. دراين زيرگروه مردان 69-55 ساله، خطر نسبي مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات، پس‌از پيگيري به مدت متوسط 9 سال 20 کاهش يافت. گرچه اين مطالعه به نظر اميدوارکننده مي‌آيد، مزيت مطلق ناچيز آن به صورت لزوم غربالگري 1410 مرد و تشخيص 48 مرد براي جلوگيري از يک مرگ‌ ناشي از سرطان پروستات طي يک دهه تعبير مي‌شود. به علاوه ممکن است اين مطالعه تحت تاثير سوگرايي انتشار قرار گرفته باشد (در گروه سوئدي مطالعه در حدود 50 کاهش خطر نسبي گزارش شد که بسيار بيشتر از هر منطقه ديگري بود؛ اگر نتايج سوئد از اين مطالعه خارج شود، مزيت غربالگري PSA در ميزان مرگ‌ومير که در اين کارآزمايي وجود داشت، از بين مي‌رود).

کارآزمايي غربالگري سرطان پروستات، ريه، کولورکتال و تخمدان در ايالات متحده 76,693 مرد را طي 7 سال پيگيري کرد ولي اطلاعات آماري قابل ملاحظه‌اي به دست نيامد و 13 افزايش غيرمعني‌دار از نظر آماري را در مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات در مرداني که به طور تصادفي‌شده جهت غربالگري انتخاب شده بودند، نشان داد. اين کارآزمايي بزرگ با توجه به حد مرزيng/mL 4 براي PSA و فواصل غربالگري يکساله بيشتر براي مردان آمريکايي کاربرد دارد (برخي مراکز اروپايي از حدود مرزي کمتر و فواصل طولاني‌تري استفاده کردند). گرچه برخي نگران تقاطع گسترده‌اي هستند که در اين مطالعه رخ داد (تقريبا نيمي از گروه شاهد حداقل يک آزمون PSA طي دوره مطالعه انجام دادند)، هيچ مطالعه‌اي در اين سطح گسترده کامل نيست. در کارآزمايي برنامه سلامت زنان که همين قدر بزرگ بود نيز در نتايج جايگزيني هورمون در دوران يائسگي تقاطعاتي وجود داشت (40 قطع داروهاي مطالعه در گروه فعال و10 شروع آنها در زنان گروه دارونما) ولي باز هم نتيجه‌گيري‌هاي آن در مورد خطرها و فوايد مداخلات، قطعي تلقي گشتند.

براساس اين شواهد، آزمون PSA بهتر است که براي غربالگري سرطان پروستات در مردان کم‌خطر استفاده نشود. راهکارهاي کنوني انجمن اورولوژي آمريکا و جامعه سرطان آمريکا توصيه مي‌کنند که پزشکان در مورد غربالگري PSA با بيماران بحث و گفتگو کنند. کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده توصيه‌اي به نفع يا بر ضد غربالگري PSA به غير از توصيه به عدم استفاده از آن در مردان 75 سال به بالا نمي‌کند؛ گرچه اکنون در حال به روز رساني توصيه‌هاي سال 2008 خود است. بريتانيا اجازه استفاده از PSA به عنوان آزمون غربالگري سرطان پروستات را نمي‌دهد.

با توجه به اختلاف نظر در مورد غربالگري PSA، اکثر راهکارها اتخاذ تصميم مشترک براساس تعامل پزشک و بيمار را توصيه مي‌کنند. يک کتابچه در مورد غربالگري سرطان پروستات براي بيماران از سوي مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌ها فراهم شده است. چگونگي وارد کردن اين بحث در يک ويزيت 30- 15 دقيقه‌اي در مطلب همچنان يک بحث است در حاليکه اکثر بيماران از قبل نسبت به فوايد غربالگري سرطان آگاهي دارند. دريک مطب شلوغ گاهي درخواست يک آزمون PSA آسانتر است. البته پزشکان با اين کار ممکن است با قرار دادن بيماران در معرض خطرهاي بالا و غير قابل قبول مثبت کاذب، تشخيص بيش از حد واقعي و عوارض جانبي درمان غيرضروري سرطان‌هاي نهفته باعث آسيب‌هايي شوند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۴