پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

پنوموني غيربيمارستاني در ايالات متحده سالانه در 4-3 ميليون نفر تشخيص داده مي‌شود و کماکان يک علت اصلي مرگ‌ومير محسوب مي‌گردد. يک پژوهش چنين برآورد کرده است که سالانه بيش از 900 هزار مورد پنوموني غيربيمارستاني در افراد بالاتر از 65 سال رخ مي‌دهد. تقريبا 80 از بيماران دچار پنوموني به صورت سرپايي درمان مي‌شوند...

عوامل خطر مشترک براي پنوموني غيربيمارستاني عبارتند از: سن بالاي 65 سال، سيگار، نوشيدن الکل، بيماري‌هاي مزمن ريه، انسداد مکانيکي راه‌هاي هوايي، آسپيراسيون محتويات اُروفارنکس يا معده، ادم ريه، اورمي و سوءتغذيه.

تظاهرات باليني

باکتري‌هاي پاتوژن شاخص مانند استرپتوکوک پنومونيه (پنوموکوک) و هموفيلوس آنفلوانزا و ارگانيسم‌هاي گرم منفي روده‌اي به طور معمول تظاهراتي حاد به صورت تب بالا، لرز، تاکي‌کاردي، تاکي‌پنه و سرفه خلط‌دار از خود بروز مي‌دهند. در مقابل، پاتوژن‌هاي غيرمعمول مانند مايکوپلاسما، کلاميدوفيلا و ويروس‌ها اغلب با بروز تب، سرفه بدون خلط و علايم سرشتي طي يک دوره چندروزه تظاهر مي‌يابند. لژيونلا در آغاز ممکن است سبب بروز علايم گوارشي شود. شرح حال دقيق شامل سابقه مسافرت، تماس با حيوانات، زنداني بودن، فقدان طحال، عفونت ويروس نقص ايمني انساني(HIV) و ديگر بيماري‌هاي همراه اغلب مي‌تواند احتمال ابتلا به پاتوژن‌هاي غيرقابل انتظار را مشخص کند.

يافته‌هاي فيزيکي سيستميک در پنوموني غيراختصاصي و شامل تب/ لرز، ضعف، ميالژي يا سردرد هستند. يافته‌هاي ريوي در پنوموني به طور معمول محدود به ناحيه‌اي خاص از ريه بوده، ممکن است به صورت رال، رونکاي، صداهاي تنفسي برونشيال، ماتيته، افزايش فرميتوس و اگوفوني باشد. پنوموني آتيپيک ممکن است بدون يافته يا داراي يافته‌هاي منتشر در معاينه ريه باشد. پيشرفت سريع بيماري از علايم خفيف و غيراختصاصي به نارسايي تنفسي مي‌تواند در موارد شديد پنوموني پنوموکوکي، استافيلوکوکي يا لژيونلايي ديده شود.

سن بيمار تاثير بسزايي در تظاهر بيماري دارد. بيماران مسن‌تر اغلب به دليل بيماري‌هاي زمينه‌اي، داروهاي سرکوبگر ايمني يا فرايند سالمندي به نقص ايمني هومورال يا سلولي دچار هستند. سالمندان دچار پنوموني علايم کمتري نسبت به بيماران جوان دارند و تغيير وضعيت ذهني به طور شايعي علامت اصلي تظاهر بيماري به شمار مي‌رود. دليريوم ممکن است تنها تظاهر پنوموني در اين بيماران باشد. الکليسم، آسم، سرکوب ايمني و سن بالاي 70 سال از جمله علايم خطر براي بروز پنوموني غيربيمارستاني در سالمندان هستند. در ميان کساني که در خانه سالمندان اقامت دارند، سن بالا، جنس مذکر، ديسفاژي، ناتواني در مصرف داروهاي خوراکي، ناتواني شديد، ماندن طولاني در بستر و بي‌اختياري ادرار از جمله عوامل خطر پنوموني غيربيمارستاني هستند. تشخيص پنوموني آسپيراسيون نيز در اين گروه از بيماران ناديده گرفته مي‌شود. همچنين همواره بايد سل را در چنين بيماراني مد نظر داشت.

يافته‌هاي فيزيکي خارج ريوي مي‌تواند شواهدي را به نفع تشخيص فراهم کند. دندان‌هاي خراب و خلط بدبو ممکن است بيانگر وجود آبسه ريوي ناشي از باکتري‌هاي بي‌هوازي باشد. ميرنژيت بولوس مي‌تواند به دنبال عفونت با مايکوپلاسما پنومونيه بروز کند. نبود رفلکس اوغ زدن يا تغييرات حسي، احتمال بروز آسپيراسيون و عفونت چندميکروبي با بي‌هوازي‌ها را برمي‌انگيزد. انسفاليت مي‌تواند عارضه‌اي از پنوموني ناشي از مايکوپلاسما پنومونيه يا لژيونلا پنوموفيلا باشد. تظاهرات پوستي عفونت مي‌تواند شامل اريتم مولتي‌فرم (به ويژه با مايکوپلاسما پنومونيه)، اريتم ندوزوم (با کلاميدوفيلا پنومونيه يا مايکوباکتريوم توبرکولوزيس)، يا اکتيما گانگرنوزوم (پسودومونا آئروژينوزا) باشد.

داده‌هاي آزمايشگاهي

انجام آزمون‌هاي تشخيصي مانند کشت خلط و خون براي تشخيص علت بيماري در بيماران سرپايي دچار پنوموني غيربيمارستاني اختياري است. گرفتن سواب از ترشحات نازوفارنکس براي تشخيص آنفلوانزا بايد در فصل مناسب يا در مواقع گردش بيماري در جامعه، انجام شود. بيماران دچار سرفه بيش از يک ماه، تب مزمن، تعريق شبانه، کاهش وزن يا علايم مشکوک در راديوگرافي قفسه سينه بايد از نظر مايکوباکتريوم توبرکولوزيس ارزيابي شوند. همواره بايد شک بالا به عفونت‌هاي ناشي از عوامل بيوتروريسم وجود داشته باشد.

راديولوژي

راديولوژي قفسه سينه اساس تشخيص است که معمولا در هنگام بروز علايم، ارتشاح را نشان مي‌دهد. با اين همه، چنين يافته‌‌اي ممکن است در بيماران دهيدراته يا نوتروپنيک وجود نداشته باشد. همچنين، تظاهرات راديولوژي بيماري‌هاي مزمن، مانند نارسايي احتقاني قلب، بيماري انسدادي مزمن ريه و بدخيمي ممکن است ارتشاح پنوموني را مخفي نگه دارند. با وجود اين که الگوهاي راديولوژي معمولا غيراختصاصي هستند، گاهي مي‌توانند يک تشخيص ميکروبي خاص را مطرح کنند. تراکم کانوني در پنوموني باکتريايي معمول ديده مي‌شود؛ در حالي که ويروس‌ها، مايکوپلاسما و کلاميدوفيلا اغلب با الگوي بينابيني تظاهر مي‌يابند. ضايعات حفره‌دار ممکن است با آبسه‌هاي باکتريايي، قارچ‌ها يا نوکارديا همراهي داشته باشند. پيشرفت سريع همراه با درگيري چندکانوني ريه ممکن است بيانگر وجود لژيونلا، پنوموکوک يا استافيلوکوک طلايي باشد.

درمان

مهم‌ترين تصميم‌گيري براي پزشکان، تعيين محل درمان پنوموني غيربيمارستاني است. اين تصميم‌گيري شامل 3 مرحله است: تعيين شدت بيماري، ارزيابي هرگونه مشکل اجتماعي قبلي (که بي‌خطري مراقبت در خانه را تحت تاثير قرار دهد) و قضاوت باليني. شاخص‌ شدت پنوموني، 20 متغير (جدول 1) را ارزيابي کرده، بيماران را در 5 گروه خطر قرار مي‌دهد که به رده‌بندي بيماران براي اهداف درماني و تعيين پيش‌آگهي کمک مي‌کند. بيماران گروه‌هاي 1 و 2 را مي‌توان به طور سرپايي و بيماران گروه 3 را با بستري کوتاه‌مدت در بيمارستان يا در بخش‌هاي تحت‌نظر، درمان کرد؛ ولي بيماران گروه‌هاي 4 و 5 را بايد در بيمارستان بستري کرد.

يک مدل آسان‌تر براي ارزيابي شدت پنوموني غيربيمارستاني CURB-65 است. نمره‌دهي CURB-65 بر پايه 5 عامل قابل اندازه‌گيري است (هر کدام يک نمره) که اين مخفف را تشکيل داده‌اند: گيجي (Confusion) (بر پايه نتيجه يک آزمون وضعيت ذهني ويژه يا بروز اخير عدم آگاهي نسبت به زمان، مکان يا افراد)؛ نيتروژن اوره خون (BUN) بيشتر از 20mg/dL؛ سرعت تنفس(Respiratory rate) بيش از 30 تنفس در دقيقه؛ فشار خون(Blood pressure) پايين (سيستولي زير 90 ميلي‌متر جيوه و دياستولي کمتر از 60 ميلي‌متر جيوه)؛ و سن بالاي 65 سال. بيماران داراي نمره CURB-65 برابر صفر تا 1 را به طور معمول مي‌توان به صورت سرپايي درمان کرد. بيماران داراي نمره 2 بايد در بيمارستان بستري شوند و کساني که نمره 3 يا بيشتر دارند‌، کانديداي بستري در بخش مراقبت‌هاي ويژه هستند. افزون بر معيارهاي باليني، وضعيت اقامتي بيمار نيز در تصميم‌گيري درماني تاثير دارد. افراد ساکن در مراکز نگهداري سالمندان، بي‌خانمان‌ها و زندانيان بيشتر از افراد داراي نمره مشابه نياز به بستري دارند. درمان سرپايي برتري دارد زيرا در مقايسه با بستري در بيمارستان، بيمار زودتر به فعاليت‌هاي روزانه خود باز مي‌گردد.

آنتي‌بيوتيک‌ها

درمان ضدميکروبي يک جزء حياتي درمان پنوموني غيربيمارستاني در بيماران سرپايي است. تا هنگام دسترسي به آزمون‌هاي تشخيصي بهتر، درمان اوليه به طور معمول به صورت تجربي است. فهرست آنتي‌بيوتيک‌هاي توصيه‌شده بر پايه عوامل خطر و پاتوژن‌هاي احتمالي به تازگي منتشر شده که گزيده آن در جدول 2 آمده است. تاکنون، ماکروليدها در درمان موارد خفيف تا نسبتا متوسط پنوموني غيربيمارستاني بدون عامل خطر، همچنان موثر باقي مانده‌اند.

بيماران دچار بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD) که در سه ماه گذشته آنتي‌بيوتيک يا استروييد خوراکي مصرف نکرده‌اند را مي‌توان به روشي مشابه با بيماران بدون عوامل تغييردهنده درمان مداوا کرد؛ با اين يادآوري که تنها از يک ماکروليد جديد (آزيترومايسين يا کلاريترومايسين) مي‌توان براي اطمينان از پوشش کافي هموفيلوس آنفلوانزا استفاده کرد. بيماران COPD و داراي سابقه مصرف آنتي‌بيوتيک يا استروييد خوراکي در 3 ماه گذشته ممکن است از خطر بيشتري براي عفونت با هموفيلوس آنفلوانزا و باسيل‌هاي گرم منفي روده‌اي علاوه بر پنوموکوک، کلاميدوفيلا پنومونيه، و لژيونلا پنوموفيلا قرار داشته باشند؛ لذا در اين موارد تجويز فلوئوروکينولون‌هاي تنفسي توصيه مي‌شود. فلوئوروکينولون‌هاي تنفسي داراي فعاليت قابل پيش‌بيني ضد پنوموکوک هستند که از آن جمله مي‌توان به لووفلوکساسين يا موکسي‌فلوکساسين اشاره کرد. فلوئوروکينولون‌ها همچنين در موارد زير توصيه مي‌شوند: خط اول درمان در بيمار با شکست مواجه شود، بيمار داراي حساسيت تاييد‌شده نسبت به داروهاي خط اول درمان باشد، يا هنگامي که پنوموکوک‌هاي بسيار مقاوم (حداقل غلظت مهاري پني‌سيلين بيش از g/mlµ 4) شايع باشند.

در بيماراني که قابل درمان در خانه سالمندان بوده و به بستري در بيمارستان نيازمند نباشند، تجويز فلوئوروکينولون تنفسي يا آموکسي‌سيلين– کلاوولانات به همراه يک ماکروليد به عنوان گزينه نخست توصيه مي‌شود. سفالوسپورين نسل دوم به همراه ماکروليد، يک درمان جايگزين به شمار مي‌رود. پوشش بي‌هوازي بايد در بيماراني که سابقه کاهش هوشياري يا بيماري لثه يا مري دارند مد نظر قرار گيرد. گزينش آنتي‌بيوتيک بايد همواره بر پايه الگوهاي حساسيت و همه‌گيرشناسي محلي صورت گيرد.

پيگيري

بيماراني که به صورت سرپايي درمان مي‌شوند بايد به دقت مورد پايش قرار گيرند تا از پايبندي به رژيم آنتي‌بيوتيکي و بهبود وضعيت باليني در آن‌ها اطمينان حاصل شود. پيگيري با تلفن يا ويزيت درمانگاهي ظرف 72-48 ساعت قويا توصيه مي‌شود. بيماراني که با وجود مصرف درمان ضد ميکروبي ظاهرا مناسب به درمان پاسخ نمي‌دهند ممکن است به عوارض پنوموني مانند آمپيم، انسداد برونش، گسترش خارج ريوي عفونت، سوار شدن عفونت‌هاي ديگر، يا بيماري‌هاي غير عفوني اشتباه‌شده با پنوموني (مانند نارسايي احتقاني قلب، نئوپلاسم، واسکوليت، سارکوييدوز، واکنش دارويي، آلوئوليت، آمبولي يا خونريزي ريه) دچار باشند.

پيشگيري

بر پايه توصيه کميته مشورتي اقدامات ايمن‌سازي مرکز کنترل و پيشگيري بيماري‌هاي ايالات متحده (CDC)، تمام افراد بالاي 6 ماه بايد سالانه واکسن آنفلوانزاي غيرفعال‌ دريافت کنند. واکسن پلي‌ساکاريدي پنوموکوک هم براي تمام افراد بالاي 65 سال و افراد 64-2 ساله‌اي که بيماري مزمن مانند بيماري قلبي، بيماري ريه، بيماري سلول داسي‌شکل، ديابت، الکليسم يا سيروز دارند توصيه مي‌شود. تمام افراد بين 64-2 سال دچار نقص ايمني مانند بدخيمي‌هاي خوني، نارسايي کليه، سندرم نفروتيک، عفونت HIV، فقدان طحال يا پيوند عضو، بايد اين واکسن را دريافت کنند. کساني که سن بالاي 2 سال دارند و در مراکز نگهداري يا به صورت گروهي زندگي مي‌کنند بايد کانديداي تزريق واکسن پنوموکوک شوند.

منبع:

Butt S, Swiatlo E. Treatment of community-acquired pneumonia in an ambulatory setting. American Journal of Medicine April 2011; 124: 297-300.