سندرم تونل کارپ
سندرم تونل کارپ، شايع‌ترين نوروپاتي ناشي از گيرافتادگي عصب است که تقريبا 6-3 از جمعيت عمومي را مبتلا مي‌سازد. اگرچه علت اين عارضه معمولا مشخص نمي‌شود، مي‌تواند به دلايلي نظير تروما، مانورهاي مکرر، بيماري‌هاي خاص و حاملگي ايجاد شود...
علايم حاصل با فشرده شدن عصب مديان مرتبط هستند که باعث درد، بي‌حسي و سوزن‌سوزن شدن مي‌گردد. يافته‌هاي مربوط به معاينه فيزيکي نظير هيپالرژي، نشانه مچ مربعي (Squqre Wrist) و يک الگوي کلاسيک يا محتمل در دياگرام علايم دست، جهت تشخيص مفيد هستند. مطالعات مربوط به هدايت عصبي و الکتروميوگرافي مي‌توانند عدم قطعيت در تشخيص را رفع کنند و جهت تعيين کمي و طبقه‌بندي شدت بيماري مفيد واقع شوند. گزينه‌هاي درماني مبتني بر شدت بيماري هستند. در بيماراني که بيماري خفيف دارند، 6 هفته تا 3 ماه درمان محافظه‌کارانه را مي‌توان مدنظر قرار داد. اصلاحات شيوه زندگي نظير کاهش فعاليت‌هاي مکرر و استفاده از وسايل ارگونوميک به طور مرسوم مورد تاييد بوده است ولي شواهد موجود در حمايت از اثربخشي اين اقدامات غيرقطعي هستند. آتل‌هاي داراي وضعيت خنثي يا با انحناي رو به بالا و کورتيکواستروئيدهاي خوراکي به عنوان درمان‌هاي خط اول در نظر گرفته مي‌شوند و تزريق کورتيکواستروئيدهاي موضعي براي علايم مقاوم به کار مي‌رود. نشان داده شده است که داروهاي ضدالتهاب غير استروئيدي، ديورتيک‌ها و پيريدوکسين (ويتامين B6) اثربخش‌تر از دارونما نيستند. اغلب درمان‌هاي محافظه‌کارانه باعث تسکين کوتاه مدت علايم مي‌شوند ولي شواهد اندکي مويد مزاياي طولاني‌مدت اين اقدامات هستند. افرادي که بيماري متوسط تا شديد دارند بايد براي ارزيابي جراحي در نظر گرفته شوند. رويکردهاي جراحي باز و آندوسکوپيک پيامدهاي 5 ساله مشابهي داشته‌اند.
سندرم تونل کارپ، شايع‌ترين نوروپاتي ناشي از گير افتادن عصب است که شيوع آن در جمعيت عمومي بزرگسالان
8/5 - 5/2 متغير است. اگرچه شيوع علايم دوطرفه نامشخص است، يک مطالعه که در بريتانيا انجام شد، علايم دوطرفه را در بيش‌از 50 موارد گزارش کرد. ميانگين بروز خام سالانه سندرم تونل کارپ 329 مورد در 100000 نفر- سال تعيين شده است و بروز استاندارد شده آن 276 مي‌باشد. اگرچه علت اين عارضه غالبا نامعلوم است، برخي شرايط خاص به طور معمول با سندرم تونل کارپ ارتباط دارند (جدول 1). علاوه براين، سندرم تونل کارپ غالبا با صدمات حاصل از استفاده بيش‌از حد که به دليل حرکات مکرر به طور معمول مرتبط با کار ايجاد مي‌شوند، درارتباط است. از آنجا که بسياري از وضعيت‌هاي ديگر علايمي شبيه علايم سندرم تونل کارپ ايجاد مي‌کند (جدول 2)، معاينه فيزيکي و شرح حال دقيق جهت اثبات تشخيص ضروري هستند.
علايم
درد و پارستزي مشخصه سندرم تونل کارپ نوعا در امتداد توزيع عصب مديان ايجاد مي‌شوند (يعني شست، انگشت نشانه و انگشت مياني؛ شکل 1). گاه ممکن است اين علايم در همه انگشتان رخ دهند ولي نبايد در پشت يا کف دست ايجاد شوند. ممکن است درد و پارستزي از جهت پروگزيمال به ساعد و حتي بازو و شانه انتشار يابند. ممکن است بيماران عنوان کنند که انگشتان آن‌ها متورم و به درد نخور به نظر مي‌رسند ولي هيچ تورمي نداشته باشند. اين بيماران احتمال دارد کاهش قدرت در هنگام گرفتن اشيا يا انجام برخي کارهاي مشخص را نيز ذکر کنند. ممکن است بيمار با درد شبانه از خواب بيدار شود و سابقه‌اي از تکان دادن دست يا تلنگر زدن روي مچ را جهت رفع احساس ناراحتي ذکر کنند که به عنوان نشانه تلنگر (Flicksign) شناخته مي‌شود. نشانه تلنگر پيش‌بيني کننده ناهنجاري‌هاي تشخيصي الکتريکي در 93 موارد است و ميزان مثبت کاذب کمتراز 5 دارد.
همچنين پزشک مي‌تواند از بيمار بخواهد جهت شناسايي الگوهاي علايمي که مطابق با سندرم تونل کارپ هستند، شکل دست خود را روي قطعه‌اي کاغذ بکشد يا از يک دياگرام مربوط به علايم دست استفاده کند (شکل 2). الگوهاي محتمل و کلاسيک بر روي يک دياگرام مربوط به علايم دست براي سندرم تونل کارپ حساسيت 64 دارند. تنها 9 از بيماراني که يک الگوي نامحتمل دارند، دچار سندرم تونل کارپ هستند (جدول 3). معاينه فيزيکي، اکيموز و خراشيدگي روي مچ‌ها و دست‌ها مطرح‌کننده آسيب حاد به بافت‌ها و از آن جمله عصب مديان، به عنوان علت است. ناهنجاري‌هاي استخواني نظير دفورميتي بوتونير (Boutonniere)، دفورميتي گردن قو و انحراف مچ به سمت اولنار حاکي از آرتريت روماتوئيد هستند، حال آن که تورم استخوان‌هاي کارپ يا بند ديستال انگشتان مطرح کننده استئوآرتريت است. آتروفي عضلات تنار معمولا تنها در موارد شديد مزمن سندرم تونل کارپ رخ مي‌دهد و به طور شايع‌تري با سندرم‌هاي نوروپاتي ديگر و آرتريت کارپومتاکارپال همراه است (جدول 3).
بيماران بايد از نظر وجود هيپالژزي (کاهش توانايي درک محرک دردناک) در سطح پالمار انگشت نشانه در مقايسه با انگشت کوچک همان سمت در دست مبتلا ارزيابي شوند. آزمون افتراقي دو نقطه را که در آن ناتواني در افتراق دو نقطه با فاصله کمتر 6 ميلي‌متر از يکديگر، غيرطبيعي در نظر گرفته مي‌شود مي‌توان با استفاده از يک وسيله پرگار مانند (Caliper) انجام داد. ممکن است عضله ابداکتور پوليسيس برويس در هنگام آزمايش قدرت، ضعف قابل توجهي از خود نشان دهد. پزشک مي‌تواند با درخواست از بيمار براي بالا بردن انگشت شست در جهت عمود بر کف دست و درحالي که پزشک با اعمال فشار رو به پايين روي بند ديستال شست در مقابل ابداکسيون آن مقاومت ايجاد مي‌کند، اين ضعف را مشاهده کند.
مانور فالن (Phalen) و نشانه تينل (Tinel) که طي آن‌ها به ترتيب مچ در وضعيت فلکسيون قرار مي‌گيرد يا روي سطح کف دستي آن ضربه زده مي‌شود، جهت مشاهده وقوع مجدد علايم بيمار به کار گرفته مي‌شوند. با اين حال، مانورفالن، نشانه تينل، وجود آتروفي تنار و سابقه پارستزي شبانه در مقايسه با ديگر يافته‌هاي معاينه و شرح حال، ارزش تشخيصي اندکي دارند (جدول 3)
آزمون‌هاي کمکي
تشخيص سندرم تونل کارپ، عمدتا برپايه شرح حال و يافته‌هاي معاينه فيزيکي استوار است. آزمون‌هاي کمکي زماني که تشخيص قطعي نيست مفيد هستند. آزمون‌هاي تشخيص الکتريکي براي بيماران منتخب توصيه مي‌شوند درحالي که اولترا سونوگرافي، MRI و CT اسکن معمولا فايده‌اي ندارند.
از مطالعات هدايت عصبي (NCV) و الکتروميوگرافي (EMG) مي‌توان جهت تاييد تشخيص در بيماران با احتمال حدواسط قبل از آزمايش يا کساني که تظاهرات غيرمعمول دارند، استفاده کرد. NCV و EMG را مي‌توان جهت تعيين کمي و طبقه‌بندي شدت بيماري که ممکن است در تصميم‌گيري‌هاي درماني کمک‌کننده باشد، به کاربرد. کند شدن سرعت هدايت عصب مديان مويد تشخيص است. NCV براي سندرم تونل کارپ حساسيت 85-56 و ويژگي حداقل 94 دارند. EMG غالبا با NCV توام انجام مي‌شود تا مشکلات عضلاني اوليه از ضعف عضلاني ناشي از اختلالات نورولوژيک افتراق داده شوند. در بيماراني که با توجه به شرح حال و معاينه فيزيکي، احتمال سندرم تونل کارپ در آن‌ها بالا است، NCV و EMG عموما توصيه نمي‌شود.
درمان
درمان سندرم تونل کارپ بايد براساس شدت آن باشد. بيماران دچار سندرم تونل کارپ خفيف تا متوسط، يافته‌هاي EMG و NCV طبيعي تا اندکي غيرطبيعي دارند. بيماري شديد با بدترشدن علايم باليني و مطالعات تشخيصي الکتريکي واضحا غيرطبيعي مطرح مي‌شود (جدول 4). در بيماراني که بيماري خفيف دارند، 6 هفته تا 3 ماه درمان محافظه‌کارانه، منطقي است. آتل‌هاي مچي در وضعيت خنثي يا با انحناي رو به بالا و کورتيکواستروئيدهاي خوراکي به عنوان درمان‌هاي خط اول در نظر گرفته مي‌شوند، و تزريق کورتيکواستروئيدهاي موضعي براي علايم مقاوم به کار مي‌رود. بيماران با بيماري متوسط تا شديد يا افرادي را که عليرغم درمان محافظه کارانه، همچنان داراي علايم دايمي هستند، مي‌توان براي ارزيابي جراحي ارجاع داد.
درمان محافظه کارانه
اصلاح شيوه زندگي- اجتناب از حرکات مکرر، استفاده از تجهيزات ارگونوميک (مثل استراحت دهنده مچ، بالشتک موشواره‌اي)، استراحت کردن، استفاده از جايگزين‌هاي صفحه کليد رايانه (مثل قلم ديجيتال، نرم‌افزار ديکته و شناخت صدا) و کارکردهاي شغلي جايگزين به طور مرسوم به عنوان درمان سندرم تونل کارپ تاييد شده‌اند. با اين حال شواهدي غيرقطعي جهت رد يا تاييد اثربخشي هريک از اين مداخلات وجود دارد.
داروهاي خوراکي- کورتيکواستروئيدهاي خوراکي باعث تسکين چشمگير علايم در کوتاه‌مدت مي‌شوند و مزاياي آن‌ها طي يک دوره 8 هفته‌اي بعد از قطع دارو به اتمام مي‌رسد. برعکس ثابت شده است که داروهاي ضدالتهاب غير استروئيدي، ديورتيک‌ها و پيريدوکسين (ويتامين B6) موثرتر از دارونما نيستند.
آتل‌گيري- شواهد خوبي در حمايت از کاربرد آتل‌هاي مچي در وضعيت خنثي (شکل 3) و با انحناي رو به بالا وجود دارد و پيامدهاي تخفيف علايم در هر دو نوع مشابه بوده است. شواهد محدودي در حمايت از کاربرد نوعي از آتل که مفاصل متاکارپوفالنژيال را با مچ ثابت نگه مي‌دارد و باعث کاهش مهاجرت لومبريکال به درون فضاي رتيناکولوم مي‌شود، وجود دارد. شواهد خوبي وجود دارد که از استفاده 24 ساعته آتل‌ها (تمام وقت) در مقايسه با کاربرد تنها شبانه حمايت مي‌کنند.
اگرچه شواهد اندکي درمورد طول مدت توصيه شده براي آتل‌گيري وجود دارد، اغلب مطالعات با 8-6 هفته درمان آزمايشي انجام شده‌اند و اثربخشي اين کار تا يک سال بعد مشاهده شده است. دريک مطالعه، آتل‌گيري باعث کاهش در علايم شد که در حداکثر 60 از جمعيتي که قبلا براساس مطالعات هدايت عصب و علايم، کانديد جراحي در نظر گرفته شده بودند، نياز بيمار به جراحي را حداقل يک سال به تاخير انداخت. شواهد اندکي وجود دارد که مزاياي طولاني‌مدت بعد از کنار گذاشتن آتل را نشان داده باشند و ممکن است طي دوره استفاده از آتل، پيشرفت بيماري نيز روي دهد.
تزريق کورتيکواستروئيد- تزريق موضعي کورتيکواستروئيد را مي‌توان به عنوان يک درمان اوليه يا درمان کمکي در مرحله بعد به کار برد. شواهد محکمي وجود دارد که نشان مي‌دهد کورتيکواستروئيدهاي موضعي و سيستميک کاهش چشمگير علايم را تا يک ماه بعد از تزريق در بيماران دچار سندرم تونل کارپ خفيف در پي دارند و بسياري از بيماران تسکين علايم را تا يک سال هم ذکر مي‌کنند. يک مطالعه نشان داد که کورتيکواستروئيدهاي موضعي در مقايسه با کورتيکواستروئيدهاي خوراکي، تسکين بيشتر علايم را تا سه‌ماه سبب مي‌شوند ولي در مقايسه با تلفيقي از داروهاي ضدالتهاب غير استروئيدي و آتل‌گيري در 8 هفته باعث تسکين مشابه در علايم مي‌شوند. تزريق کورتيکواستروئيدها را مي‌توان خصوصا براي بيماراني که مي‌خواهند جراحي را به تعويق اندازند در نظر گرفت، اگر چه اثربخشي اين اقدام عمدتا کوتاه مدت است. اين عمل شامل تزريق حجم اندکي از کورتيکواستروئيد به زير فلکسور رتيناکولوم و درون تونل کارپ است. ارتباطي بين دوز کورتيکواستروئيد و کاهش علايم مشاهده نشده است و هيچ داده مطلوبي در حمايت از نوع خاصي از فورمولاسيون کورتيکواستروئيدي در مقايسه با نوعي ديگر موجود نيست. به طور مرسوم 20 ميلي‌گرم تريامسينولون استونايد بدون ليدوکائين با استفاده از يک سرنگ 1 ميلي‌ليتري و سرسوزن 25/1 اينچي شماره 25 تزريق مي‌شود. عارضه بالقوه اصلي اين تزريقات، آسيب ناشي از تزريق در عصب مديان است. عصب مديان بلافاصله در زير تاندون پالماريس لونگوس در نقطه وسط مچ دست و مديال به تاندون فلکسور کارپي رادياليس قرار گرفته است. اگر بيمار تاندون پالماريس لونگوس قابل شناسايي نداشته باشد، از بيمار بخواهيد نوک انگشت پنجم خود را به انگشت شست برساند. شياري که با اين عمل در قسمت مديال ايجاد مي‌شود، در راستاي عصب مديال قرار دارد.
روش مرسوم تزريق درست در مديال تاندون پالماريس لونگوس يا ميانه بين تاندون‌هاي پالماريس لونگوس و فلکسور کارپي اولناريس است (شکل A-4؛ جدول 5). يک روش جايگزين تزريق در لترال تاندون پالماريس لونگوس يا بين تاندون‌هاي پالماريس لونگوس و فلکسور کارپي رادياليس است (شکل B-4). در يک مطالعه چنين نتيجه‌گيري شده است که اين روش جايگزين، باعث فاصله بيشتر بين سوزن و عصب مديال مي‌شود ولي خطر تماس سوزن با شاخه جلدي پالمار عصب مديال را افزايش مي‌دهد.
درمان جراحي
ثابت شده است پيامدهاي 5 ساله از نظر تسکين علايم سندرم تونل کارپ در دو تکنيک جراحي باز و آندوسکوپي معادل هم بوده است. درمان جراحي سندرم تونل کارپ علايم را به طور چشمگيري بيش از آتل‌گيري تسکين مي‌دهد ولي اين تسکين لزوما بيش از تزريق کورتيکواستروئيدها نيست. به طور ميانگين بيماران تحت جراحي قرار گرفته قادر بودند طي 9 روز به رانندگي، طي 13 روز به فعاليت‌هاي زندگي روز مره و طي 17 روز به سر کار خود برگردند و ميزان رضايتمندي بيش از 90 داشتند.
منبع: LeBlanc KE, Cestia W. Carpal Tunnel Syndrome. American Family Physician April 15, 2011; 83: 952-8.
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت توصيه باليني رتبه‌بندي شواهد نشانه تلنگر، هيپالژزي، نشانه مچ مربعي و يک الگوي محتمل يا کلاسيک در دياگرام علايم دست مهم‌ترين عوامل افتراق دهنده براي شناسايي سندرم تونل کارپ هستند. C آتل‌هاي مچي در وضعيت خنثي يا با انحناي رو به بالا، باعث تسکين کوتاه‌مدت علايم در بيماران با سندرم تونل کارپ مي‌شوند و استفاده تمام‌وقت از آن‌ها موثرتر از استفاده تنها هنگام شب است. B کورتيکواستروئيدهاي موضعي و سيستميک در سندرم تونل کارپ خفيف باعث کاهش چشمگير علايم تا يک ماه مي‌شوند. A A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
جدول 1. علت‌هاي سندرم تونل کارپ مانورهاي مکرر چاقي حاملگي آرتريت هيپوتيروئيدي ديابت قندي تروما ضايعات توده‌اي آميلوئيدوز سارکوئيدوز ميلوم مولتيپل لوسمي
جدول 2. تشخيص‌هاي افتراقي سندرم تونل کارپ وضعيت مشخصات آرتريت کارپومتاکارپال شست درد در خط مفصل، درد حين حرکت، يافته‌هاي راديولوژي راديکولوپاتي گردني (C6) درد گردن، کرختي تنها در شست و انگشت نشانه تنوسينوويت فلکسور کارپي رادياليس تندرنس نزديک قاعده شست فشردگي عصب مديان در آرنج تندرنس در پروگزيمال ساعد پديده رينود شرح حال از علايم مرتبط با مواجهه با سرما سندرم تونل اولنار يا کوبيتال ضعف اولين عضله بين‌استخواني دورسال، پارستزي انگشتان چهارم و پنجم انگشت سفيد ناشي از ارتعاش کاربرد ابزارهاي مرتعش کننده دست حين کار گانلگيون راديال کف دستي توده نزديک قاعده شست، بالاي چين پوستي محل خم شدن مچ آرتريت مچ محدوديت حرکت در مچ، يافته‌هاي راديولوژي
جدول 3. ارزش تشخيص يافته‌هاي معاينه فيزيکي و شرح حال براي سندرم تونل کارپ يافته حساسيت () وبژگي () نسبت احتمال مثبت نسبت احتمال منفي نشانه تلنگر 93 96 4/21 1/0 هيپالژزي 39 88 1/3 7/0 نشانه مچ مربعي 53 80 7/2 6/0 الگوي محتمل يا کلاسيک در دياگرام علايم دست 64 73 4/2 5/0 ضعف ابداکسيون 65 65 8/1 5/0 آتروفي تنار 16 90 6/1 94/0 نشانه تينل 36 75 4/1 8/0 مانور فالن 57 58 3/1 7/0 علايم هنگام شب يا صبحگاه 70 43 2/1 7/0
جدول 5. روش‌هاي توصيه شده براي تزريق کورتيکواستروئيد در مبتلايان به سندرم تونل کارپ بيمار را در يک وضعيت نشسته يا طاقباز قرار دهيد به طوري که ساعد در حالت سوپيناسيون باشد و مچ اندکي اکستانسيون داشته باشد. نقطه مديال به تاندون پالماريس لونگوس يا نقطه وسط بين تاندون‌هاي پالماريس لونگوس و فلکسور کارپي اولناريس را شناسايي کنيد. يک سرسوزن 25 را در يک سانتي‌متري پروگزيمال ديستال‌ترين قسمت چين پوستي مچ دست فروکنيد. سوزن را در زاويه 45 درجه جهت دهيد؛ به سمت ديستال بلغزانيد تا انتهاي سوزن در زير قسمت مياني فلکسور رتيناکولوم قرار گيرد. همانند تزريق يک حجم آهسته عمل کنيد؛ اگر بيمار درد يا پارستزي داشت، تزريق را متوقف و جهت سوزن را به سمت مديال تغيير دهيد. به بيمار توصيه کنيد جهت توزيع يکنواخت محلول تزريقي، انگشتان خود را به طور فعال براي چند دقيقه حرکت دهد.
جدول 4. طبقه‌بندي بيماري در سندرم تونل کارپ طبقه‌بندي مدت آزمون افتراق دو نقطه ضعف آتروفي الکتروميوگرافي(EMG) مطالعات هدايت عصبي(NCV) خفيف کوتاه‌تر از يک سال طبيعي ندارد ندارد عدم دنرواسيون کاهش سرعت خفيف يا فقدان کاهش سرعت متوسط کوتاه‌تر يا طولاني‌تر از يک سال ناهنجاري احتمالي وجود ناچيز وجود ناچيز دنرواسيون خفيف يا فقدان آن کاهش سرعت خفيف يا فقدان آن شديد طولاني‌تر از يک سال ناهنجاري واضح وجود واضح وجود واضح دنرواسيون واضح کاهش سرعت واضح
منبع: نشریه نوین ژزشکی شماره ۵۰۵