پارونيشي حاد و مزمن
پارونيشي التهاب چين‌هاي بافتي است که ناخن انگشت پا يا دست را احاطه مي‌کند. ممکن است پارونيشي به انواع حاد يا مزمن تقسيم شود. عامل اصلي همراه با ايجاد پارونيشي حاد، تروماي مستقيم يا غيرمستقيم به کوتيکل يا چين ناخن است. اين مساله سبب تلقيح پاتوژن‌ها به ناخن و ايجاد عفونت مي‌گردد. روش‌هاي درماني پارونيشي حاد عبارتند از: کمپرس گرم؛ آنتي‌بيوتيک‌هاي موضعي، با يا بدون کورتيکواستروييدها؛ آنتي‌بيوتيک خوراکي؛ يا برش جراحي و درناژ در موارد شديدتر. پارونيشي مزمن واکنش التهابي وچند عاملي چين پروگزيمال ناخن در برابر محرک‌ها و آلرژن‌ها است. بيمار بايد از مواجهه با محرک‌هاي تماسي اجتناب کند؛ درمان التهاب و عفونت زمينه‌اي، با استفاده از ترکيبي از داروهاي ضد قارچ وسيع‌الطيف موضعي و يک کورتيکواستروييد توصيه ميشود. به کارگيري لوسيون‌هاي نرم‌کننده ممکن است مفيد باشد. کرم‌هاي موضعي استروييدي در درمان پارونيشي مزمن موثرتر از ضد قارچ‌هاي موضعي هستند. در پارونيشي مزمن مقاوم، يک روش درماني، برداشت کل چين پروگزيمال ناخن است. مي‌توان از مارسوپياليزاسيون (1) چين ناخن، با يا بدون برداشت ناخن، به عنوان روش جايگزين استفاده کرد.
پارونيشي (مترادف با پريونيشي)(2) واکنشي التهابي است که چين‌هاي احاطه‌کننده ناخن انگشت دست يا پا را گرفتار مي‌کند. اين وضعيت به علت عفونت ايجاد ميشود و ممکن است به انواع حاد و مزمن تقسيم شود. اين مقاله درباره اتيولوژي، عوامل مستعدکننده، تظاهرات باليني، تشخيص و درمان پارونيشي حاد و مزمن بحث مي‌کند.
ساختمان و کارکرد ناخنناخن واحد پيچيده‌اي از 5 ساختمان اصلي و تغييريافته پوست است: ماتريکس ناخن، صفحه ناخن، بستر ناخن، کوتيکل (اپونيشيوم)(3)، و چين‌هاي ناخن (شکل 1). کوتيکل، رشد چين پروگزيمال به سمت خارج و بين پوست انگشت و صفحه ناخن واقع شده و سبب اتصال اين ساختمان‌ها به يکديگر مي‌گردد. اين نحوه چيدمان مانعي غيرقابل نفوذ در برابر محرک‌هاي خارجي، آلرژن‌ها و پاتوژن‌ها مي‌سازد.
پارونيشي حاد اتيولوژي و عوامل مستعدکننده
شايع‌ترين علت پارونيشي حاد تروماي مستقيم يا غيرمستقيم به کوتيکل يا چين ناخن است. اين ضربه ممکن است نسبتا خفيف باشد و به دنبال حوادث معمولي روزمره نظير شستن ظروف، آسيب به دنبال پارگي يا له‌شدگي، خوردن ناخن(1) (جويدن ناخن)، جويدن يا کندن ريشه ناخن، مکيدن ناخن، رشد ناخن به داخل انگشت، روش‌هاي مانيکور (کشيدن کوتيکل به عقب يا اصلاح آن)، استفاده از ناخن مصنوعي يا ساير دستکاري‌هاي ناخن رخ دهد. چنين ضربه‌اي امکان تلقيح باکتري و متعاقبا عفونت را در پي دارد. شايع‌ترين عامل پاتوژن استافيلوکوک اورئوس است، هرچند استرپوتوکوک پيوژن، سودومونا پيوسيانا و پروتئوس وولگاريس نيز مي‌توانند پارونيشي ايجاد کنند. در بيماراني که با فلور دهان مواجهه داشته‌اند، ساير باکتري‌هاي گرم منفي بيهوازي نيز ممکن است درگير باشند. پارونيشي حاد مي‌تواند به عنوان عارضه‌اي از پارونيشي مزمن ايجاد شود. ندرتا، پارونيشي حاد به عنوان تظاهري از ساير بيماري‌هايي که ناخن را مبتلا مي‌کنند (نظير پمفيگوس ولگاريس) رخ مي‌دهد.
تظاهرات باليني
در بيماران مبتلا به پارونيشي حاد، معمولا يک ناخن گرفتار است. اين وضعيت با شروع سريع اريتم (قرمزي) و ناراحتي يا تندرنس چين‌هاي پروگزيمال و لترال ناخن، به طور معمول 5-2 روز پس از تروما مشخص ميشود. پارونيشي ممکن است در ابتدا فقط با عفونت سطحي و تجمع مواد چرکي زير چين ناخن، که با بيرون‌زدن چرک پس از فشار چين ناخن مشخص ميشود، تظاهر کند (شکل 2). عفونت درمان نشده ممکن است به آبسه زير ناخن تبديل شود، که با درد و التهاب ماتريکس ناخن مشخص ميشود. متعاقب آن، ممکن است ديستروفي گذرا يا دايمي صفحه ناخن رخ دهد. تشکيل چرک مي‌تواند ناخن را از اتصالات خود در قسمت پروگزيمال جدا کند و سبب بلندشدن صفحه ناخن گردد.
تشخيص
تشخيص پارونيشي حاد براساس شرح حال ضربه خفيف و مشاهدات در معاينه چين‌هاي ناخن صورت مي‌گيرد. آزمون فشار انگشت(2) ممکن است در مراحل اوليه عفونت، زماني که درباره وجود يا وسعت آبسه شک و ترديد وجود دارد، مفيد باشد. اين آزمون در حالي که بيمار انگشت مبتلا و شست خود را در مقابل هم قرار داده انجام مي‌گيرد، به اين ترتيب فشار مختصري بر قسمت ديستال سطح کف دشتي انگشت مبتلا وارد ميشود. اين افزايش فشار در داخل صفحه ناخن (به‌ويژه در حفره آبسه) سبب رنگ‌پريدگي(3) پوست روي آن و مشخص‌شدن حدود آبسه ميشود. در بيماران دچار عفونت شديد يا آبسه، بايد براي شناسايي عامل بيماري‌زا و کنارگذاشتن استافيلوکوک اورئوس مقاوم به متي‌سيلين (MRSA)، نمونه تهيه شود.
تشخيص افتراقي
پسوريازيس و نشانگان رايتر نيز ممکن است چين پروگزيمال ناخن را درگير کرده، شبيه پارونيشي حاد باشند. پارونيشي حاد و راجعه بايد شک به عقربک هرپسي(4) را برانگيزد که به طور تيپيک در کارکنان بهداشتي و به علت تلقيح موضعي اتفاق مي‌افتد. اين وضعيت ممکن است در کودکان به ظاهر سالم به دنبال عفونت هرپسي اوليه دهان ديده شود. عقربک هرپسي به صورت تاول‌هاي منفرد يا گروهي با ظاهري شبيه کندوي عسل و نزديک به ناخن تظاهر مي‌کند. مي‌توان با آزمون زانک يا کشت ويروس تشخيص را تاييد کرد. در بيماران مبتلا به عقربک هرپسي برش و درناژ کنترانديکاسيون دارد. درمان با پماد يا کرم آسيکلووير 5% يا داروهاي ضد ويروسي خوراکي نظير آسيکلووير، فامسيکلووير يا والاسيکلووير، به مدت 10-7 روز مورد استفاده قرار گرفته است اما شواهدي از کارآزمايي‌هاي باليني در دست نيست.
درمان طبي
درمان پارونيشي حاد با تعيين درجه التهاب معين ميشود. اگر آبسه تشکيل نشده باشد، استفاده از کمپرس آب گرم و غوطه‌ور کردن انگشت مبتلا در محلول بارو(woruB) (يعني استات آلومينيم) يا سرکه ممکن است مفيد باشد. استامينوفن يا داروهاي ضد التهابي غيراستروييدي بايد براي رفع علايم سيستميک تجويز شوند. موارد خفيف را مي‌توان با يک کرم آنتي‌بيوتيک (نظير موپيروسين، جنتامايسين، باسيتراسين/نئومايسين/پلي‌ميکسينB [Neosporin]) به تنهايي يا همراه با يک کورتيکواستروييد موضعي درمان کرد. ترکيب آنتي‌بيوتيک موضعي و کورتيکواستروييد نظير بتامتازون، براي درمان پارونيشي باکتريايي حاد بدون عارضه، موثر و بي‌خطر است و در مقايسه با آنتي‌بيوتيک به تنهايي مفيدتر به نظر ميرسد.
در ضايعات ماندگار، بايد درمان آنتي‌بيوتيکي با ضداستاف‌هاي خوراکي همراه با کمپرس گرم تجويز شود. بيماراني که به علت مکيدن انگشت يا جويدن ريشه ناخن با فلور دهان مواجهه داشته‌اند بايد درمان ضد بيهوازي با آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي وسيع‌الطيف (نظير آموکسي‌سيلين / کلاوولانات، کليندامايسين) دريافت کنند زيرا ممکن است استافيلوکوک اورئوس و باکتروييدهاي مقاوم به پني‌سيلين و آمپي‌سيلين وجود داشته باشند. داروهايي که به طور شايع در درمان پارونيشي حاد به کار مي‌روند در جدول 1 فهرست شده‌اند.
درمان جراحي
هرچند مداخله جراحي براي پارونيشي به طور کلي زماني توصيه ميشود که آبسه تشکيل شده باشد، هيچ مطالعه‌اي تجويز آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي را با برش جراحي و درناژ مقايسه نکرده است. عفونت‌هاي سطحي به راحتي توسط يک اسکالپل شماره 11 يا خارج‌کننده کومدون، تخليه مي‌شوند. پس از درناژ درد به سرعت برطرف ميشود. روش ساده ديگر براي درناژ يک آبسه پارونيشيايي، بلند کردن چين ناخن با نوک سر سوزن 21 يا 23 که باعث بيرون زدن فوري و غيرفعال چرک از بستر ناخن ميشود؛ اين روش به بي‌حسي يا پانسمان روزانه نياز ندارد. اگر پس از دو روز پاسخ روشني ايجاد نشد، ممکن است برش عميق جراحي تحت بي‌حسي موضعي (بلوک عصب انگشتي) ضروري باشد (به‌ويژه در کودکان). يک سوم پروگزيمال صفحه ناخن را مي‌توان بدون برش و درناژ اوليه برداشت. اين روش سبب خلاصي سريع‌تر و درناژ پايدارتري مي‌گردد، به‌ويژه در بيماراني که پارونيشي آنها به علت رشد ناخن به داخل انگشت ايجاد شده است. عفونت‌هاي عارضه‌دار ممکن است در بيماران دچار نقص ايمني و در بيماران مبتلا به ديابت يا عفونت‌هاي درمان نشده رخ دهد. روش‌هاي پيشگيري از پارونيشي حاد در جدول 2 شرح داده شده است.
پارونيشي مزمن اتيولوژي و عوامل مستعدکننده
پارونيشي مزمن يک واکنش التهابي چند عاملي چين پروگزيمال ناخن به مواد محرک و آلرژن‌ها است. اين بيماري به دنبال مسايل بي‌شماري نظير شستن ظروف، مکيدن انگشت، اصلاح شديد کوتيکل و تماس مکرر با مواد شيميايي (مثلا اسيدها و قلياهاي ضعيف) رخ دهد.
در پارونيشي مزمن، کوتيکل از صفحه ناخن جدا ميشود و ناحيه‌اي را بين چين پروگزيمال ناخن و صفحه ناخن به جا مي‌گذارد که به عفونت‌هاي باکتريايي و قارچي آسيب‌پذير است. پارونيشي مزمن در کارگران لباس‌شويي، کارگران نظافتچي، کارکنان مشاغل غذايي، آشپزها، ظرف‌شورها، متصدي بار(1) (مشروبات الکلي)، سرآشپزها، ماهيگيرها، شيريني‌پزها، پرستاران و شناگران گزارش شده است. در چنين مواردي، ممکن است در ضايعه کولونيزاسيون با کانديداآلبيکانس يا باکتري رخ دهد.
درباره اهميت و نقش کانديدا در پارونيشي مزمن تا حدودي اختلاف‌نظر وجود دارد. هرچند کانديدا اغلب از بيماران دچار پارونيشي مزمن جدا ميشود، اين وضعيت از انواع اونيکومايکوز در نظر گرفته نمي‌شود، بلکه بيشتر نوعي درماتيت دست است که به علت مواجهه محيطي ايجاد شده است (شکل 3). در بسياري از موارد، پس از بازساخت موانع فيزيولوژيک کانديدا از بين مي‌رود.
پارونيشي مزمن ممکن است عارضه‌اي از پارونيشي حاد در بيماراني باشد که به اندازه کافي درمان نشده‌اند. پارونيشي مزمن اغلب در افراد مبتلا به ديابت رخ مي‌دهد. استفاده از داروهاي سيستميک، نظير رتينوييدها و مهارکننده‌هاي پروتئاز (مثلا، اينديناوير، لاميوودين) مي‌تواند به پارونيشي مزمن منجر شود. اينديناوير شايع‌ترين علت پارونيشي مزمن يا راجعه انگشتان پا يا دست در مبتلايان به ويروس نقص ايمني اکتسابي است. مکانيسم اثرات مشابه رتينوييد که توسط اينديناوير القا ميشود، نامشخص است. پارونيشي همچنين در بيماراني که ستوکسيماب(2) (Erbitux) مصرف مي‌کنند، که يک آنتي‌بادي ضد گيرنده فاکتور رشد اپيدرمي (EGFR) است و در درمان تومورهاي توپر (dilos)به کار مي‌رود، گزارش شده است.
تشخيص
تشخيص پارونيشي مزمن براساس معاينه فيزيکي چين‌هاي ناخن و سابقه تماس مداوم دست‌ها با آب؛ تماس با صابون، پاک‌کننده‌ها يا ساير مواد شيميايي؛ يا مصرف داروهاي سيستميک (رتينوييدها، داروهاي ضد رتروويروس، آنتي‌بادي‌هاي ضد EGFR)، مطرح ميشود. تظاهرات باليني مشابه پارونيشي حاد است: قرمزي، تندرنس و تورم همراه با برگشت چين پروگزيمال ناخن به عقب و عدم وجود کوتيکل مجاور. در زير چين ناخن ممکن است چرک تشکيل شود. معمولا يک يا چند ناخن انگشت، معمولا شست و انگشتان دوم و سوم دست غالب، مبتلا مي‌شوند. صفحه ناخن ضخيم شده و تغيير رنگ مي‌دهد و خطوط عرضي روي آن برجسته شده و خطوط بيو(Beau) را ايجاد مي‌کنند (به علت التهاب ماتريکس ناخن) و ممکن است ناخن تخريب شود (شکل 4). به طور کلي پارونيشي مزمن در زمان تشخيص حداقل به مدت 6 هفته وجود داشته است. اين وضعيت معمولا با سيري طولاني به‌صورت حملات راجعه خود محدود شونده شعله‌وري حاد همراه است.
تشخيص افتراقي
ساير بيماري‌هايي که نوک انگشت را گرفتار مي‌کنند؛ نظير کارسينوم سلول سنگفرشي ناخن (شکل 5)، ملانوم بدخيم و متاستاز از تومورهاي بدخيم، ممکن است شبيه پارونيشي باشند. پزشکان بايد در صورت برخورد با يک فرآيند التهابي مزمن که به درمان جواب نمي‌دهد، احتمال کارسينوم را در نظر داشته باشند. هرگونه شک به بيماريهاي ذکر شده، انجام بيوپسي را ضروري مي‌سازد. بيماريهاي گوناگوني که انگشتان را مبتلا مي‌کنند، نظير اگزما، پسوريازيس و نشانگان رايتر، ممکن است صفحه ناخن را هم درگير کنند.
درمان پارونيشي مزمن شامل اجتناب از مواجهه با محرک‌هاي تماسي و درمان مناسب التهاب و عفونت زمينه‌اي است. طيف وسيعي از داروهاي ضد قارچ موضعي را مي‌توان براي درمان اين وضعيت و پيشگيري از عود به کار برد. معمولا استفاده از لوسيون‌هاي نرم‌کننده براي نرم‌کردن کوتيکل در حال تشکيل و دست‌ها مفيد است. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار، 45 بزرگسال مبتلا به پارونيشي مزمن به مدت 3 هفته تحت درمان با يک داروي ضد قارچ سيستميک (ايتراکونازول يا تربينافين) يا يک کرم استروييد موضعي (متيل پردنيزولون اسپونات [Advantan]، در ايالات متحده موجود نيست) قرار گرفتند. پس از 9 هفته، بيماران بيشتري در گروه دريافت‌کننده استروييد موضعي بهبود يافته يا علاج شدند (91 در برابر 49؛ 01/0 >P؛ تعداد مورد نياز براي درمان [TNN]=4/2).
به نظر ميرسد وجود يا عدم وجود کانديدا به اثربخشي درمان مرتبط نيست. با توجه به خطرات و هزينه کمتر در مقايسه با ضد قارچ‌هاي سيستميک، استروييد موضعي بايد به عنوان خط اول درمان در مبتلايان به پارونيشي مزمن تجويز شود. مي‌توان به عنوان جايگزين، از ترکيبي از استروييد موضعي و ضد قارچ موضعي براي درمان مبتلايان به پارونيشي مزمن ساده استفاده کرد، هرچند شواهدي وجود ندارد که نشان دهد اين درمان بر تجويز استروييد به تنهايي ارجح است. تزريق کورتيکواستروييد به داخل ضايعه(تريامسينولون) ممکن است در موارد مقاوم مفيد باشد. مي‌توان براي درمان التهاب و درد در بيماران مبتلا به پارونيشي شديد در چند انگشت، استروييد سيستميک تجويز کرد.
اگر بيماران مبتلا به پارونيشي مزمن به درمان موضعي و اجتناب از تماس با آب و محرک‌ها پاسخ ندادند، مي‌توان قبل از رويکرد‌هاي تهاجمي تجويز ضد قارچ‌هاي سيستميک را امتحان کرد. داروهاي رايج براي درمان پارونيشي مزمن در جدول 1 فهرست شده است.
در بيماران مبتلا به پارونيشي مزمن مقاوم، برداشت کل چين پروگزيمال ناخن به طور يکجا اثربخش است. کندن همزمان صفحه ناخن (کامل يا نسبي، محدود به قاعده صفحه ناخن) پيامد جراحي را بهبود مي‌بخشد. به‌عنوان جايگزين مي‌توان از روش مارسوپياليزاسيون کوتيکول(1)، با يا بدون برداشت ناخن استفاده کرد. اين روش شامل برداشت بخش نيم هلالي پوست پروگزيمال به چين ناخن و در موازات کوتيکول است، که تا لبه چين ناخن در هر دو طرف گسترش مي‌يابد. موارد پارونيشي ناشي از مهارکننده EGFR، ستوکسيماب را مي‌توان با يک آنتي‌بيوتيک نظير
دوکسي‌سيکلين (ويبرامايسين) درمان کرد. در بيماراني که پارونيشي آنها به دنبال مصرف اينديناوير ايجاد شده است، جايگزين کردن يک رژيم ضد رتروويروسي ديگر که حاوي لاميوودين و ساير مهارکننده‌هاي پروتئاز است مي‌تواند بدون خطر عود، تظاهرات شبه رتينوييدي را از بين ببرد.
روش‌هاي پيشگيرانه براي پارونيشي مزمن در جدول 2 شرح داده شده است.
پيش‌آگهي
پارونيشي مزمن آهسته به درمان پاسخ مي‌دهد. معمولا بهبودي چند هفته تا چند ماه طول مي‌کشد اما بهبودي کند نبايد پزشک و بيمار را نااميد کند. در موارد خفيف تا متوسط، معمولا 9 هفته درمان دارويي موثر است. در موارد مقاوم، برداشت کل چين پروگزيمال ناخن به طور يکجا همراه با کندن ناخن (avulsion) ممکن است به بهبودي چشمگير منجر شود. موفقيت‌آميز بودن پيامد درمان به روش‌هاي پيشگيرانه که توسط بيمار اعمال ميشود (مثلا، استفاده از يک مانع ضد آب روي چين ناخن) نيز بستگي دارد. اگر بيمار درمان نشود، به علت نفوذ مداوم پاتوژن‌هاي مختلف بايد انتظار حملات گهگاهي، خود محدود شونده و دردناک التهاب حاد را داشت.
مترجم: دکتر لادن صفوي‌زاده