پزشکی بالینی

 فانکوني در کودکان و بزرگسالان اغلب با بيماري‌هاي استخواني همراه است. اين بيماري نادر، شيوع اسپوراديک دارد و ممکن است ارثي يا اکتسابي باشد. مرگ‌ومير در مبتلايان، ثانويه به ناهنجاري‌هاي متابوليک ناشي از اين بيماري است. به‌عنوان مثال، فسفاتوري، گليکوزوري و اسيدوز توبولار کليوي، ناهنجاري‌هايي هستند که ممکن است ناشي از نشانگان فانکوني باشند. اين ناهنجاري‌ها ساخت استخوان را تحت‌تاثير خود قرار مي‌دهند. مطالعه‌ها نشان مي‌دهند که افراد در معرض خطر، اغلب کودکان سفيدپوست هستند. براي ساير اشکال نشانگان فانکوني (هر دو نوع ارثي و اکتسابي)، جمعيت خاصي را نمي‌توان گروه هدف قرار داد. اگر بيماري ناشي از داروها، مسموميت با فلز يا مواجهه با ساير مواد سمي باشد، ممکن است در هر سني خود را نشان دهد. چنانچه نشانگان فانکوني با الگوي اتوزومال مغلوب به ارث رسيده باشد، بيماري معمولا شروع زودهنگامي دارد. در اينجا به اختصار به داروهاي مسبب نشانگان فانکوني و درمان‌هاي اين نشانگان اشاره مي‌شود.

نشانگان فانکوني و ليزوزوم‌ها

پروتئين‌ها و مواد محلول، توسط توبول‌هاي پروگزيمال و با کمک ناقلان و کانال‌هاي اختصاصي بازجذب مي‌شوند. اين ناقلان در غشاي سلول‌هاي توبولار موجود در لومن قرار دارند. به علاوه، توبول‌ها مسوول تنظيم تعادل اسيدي، هموستاز مواد معدني و حذف داروها هستند. در نشانگان فانکوني، از عبور مواد محلول از شبکه موجود در راس سلول توبولي پروگزيمال کليه جلوگيري مي‌شود. اين بيماران دچار ناهنجاري در ناقلان فيزيکي و بيوشيميايي هستند که باعث دفع پروتئين‌ها، الکتروليت‌ها و ساير مواد مي‌شوند. آمينواسيدها، گلوکز، فسفات و بي‌کربنات توسط اين ناقلان جابه‌جا مي‌شوند. سيستينوزيس شايع‌ترين علت ژنتيکي نشانگان فانکوني مرتبط با نقص عملکرد سيستينوزين ناشي از موتاسيون ژن CTNS است و به تجمع سيستين در داخل ليزوزوم‌ها منجر مي‌شود. سيستينوزين به عنوان يک ناقل پروتوني مسوول در برابر خروج سيستين از ليزوزوم‌ها عمل مي‌کند. البته شواهد براي ارتباط دادن تجمع سيستين در داخل ليزوزوم‌ها و نشانگان فانکوني کافي نيستند. اين عارضه ممکن است با ساير بيماري‌هاي متابوليک ارثي، نظير بيماري ويلسون و نشانگان لويي همراه باشد.

داروهاي مجرم در نشانگان فانکوني

داروهايي که باعث اختلال عملکرد ميتوکندريال مي‌شوند اين قابليت را دارند که نشانگان فانکوني ايجاد کنند. شايع‌ترين اين داروها آنتي‌بيوتيک‌هاي گروه تتراسايکلين‌ها، داروهاي شيمي‌درماني، داروهاي ضدويروس، آمينوگليکوزيدها و داروهاي ضدتشنج هستند. اين داروها ممکن است با مکانيسم عمل‌هاي مختلفي باعث ايجاد نشانگان فانکوني شوند. متابوليت‌هاي تتراسايکلين مي‌توانند باعث ايجاد بيماري توبولي کليوي با عدم تعادل الکتروليت‌ها شوند و طي 2 تا 8 روز پس از شروع درمان، آسيب توبولي ايجاد کنند. برطرف شدن نشانگان فانکوني ممکن است يک سال به طول انجامد. مطالعه‌هاي اخير روي حيوانات اين فرضيه را پيشنهاد مي‌کنند که ايفوسفامايد، سيس پلاتين و کاربوپلاتين جريان خون کليوي را کاهش مي‌دهند. سيس پلاتين، سمي با تاثيرگذاري مستقيم روي سلول‌هاي توبول‌هاي پروگزيمال کليه است که باعث افزايش ميکروگلوبولين بتا دو، آمينواسيدوري و پروتئين‌آوري مي‌شود.

تنوفووير و آدفووير در مبتلايان به ايدز نشانگان فانکوني ايجاد مي‌کنند. البته ايدز به طور مستقيم باعث نشانگان فانکوني نمي‌شود بلکه متابوليت‌هاي داروهاي ضدايدز مسوول نشانگان فانکوني ناشي از دارو هستند.

تجويز آمينوگليکوزيدها در بيماران بستري باعث مسموميت کليوي مي‌شود. هرچند که نشانگان فانکوني ناشي از آمينوگليکوزيدها نادر است، متخصصان بايد در بيماران تحت‌درمان با اين گروه آنتي‌بيوتيک‌ها به شدت بيماران را تحت‌نظر داشته باشند. آمينوگليکوزيدها در توبول‌هاي پروگزيمال بازجذب مي‌شوند . در نتيجه اين امر، کاهش ميزان فيلتراسيون گلومرولي رخ مي‌دهد. پاتوفيزيولوژي نامشخص است اما اعتقاد بر اين است که آمينوگليکوزيدها به شکل غيرقابل برگشتي به غشاي سلولي متصل و باعث ورم ليزوزومي مي‌شوند.

نشانگان فانکوني ناشي از والپروئيک‌اسيد باعث آسيب کليوي مي‌شود. مطالعه‌هاي اخير نشان داده‌اند که اين آسيب کليوي ناشي از خود صرع است و ربطي به والپروئيک اسيد ندارد. به علاوه چنين به نظر مي‌رسد که نشانگان فانکوني ناشي از والپروئيک اسيد، مختص کودکان باشد و با قطع دارو بهبود يابد.

دارودرماني نشانگان فانکوني

درمان اوليه نشانگان فانکوني برطرف‌کردن علل ايجادکننده و جايگزين‌کردن مواد دفع‌شده از طريق ادرار است. مايعات و الکتروليت‌ها را مي‌توان با توجه به ميزان دهيدراتاسيون ناشي از پلي اوري(ممکن است در بيماران به روزانه 2 تا 6 ليتر هم برسد)، به صورت خوراکي يا داخل وريدي تجويز کرد. در موارد شديد بيماري ممکن است تجويز حجم وسيع مايعات لازم شود تا آب از دست‌رفته بدن جبران شود. تصميم‌گيري براي آب‌رساني دهاني يا وريدي به توانايي بيمار، شدت دهيدراتاسيون و ميزان مايعات مورد نياز بستگي دارد.

اسيدوز متابوليک بايد با جايگزيني بي‌کربنات جبران شود اما اين کار به تنهايي علت بيماري استخواني را برطرف نمي‌کند. براساس شدت از دست دادن فسفات، مکمل‌هاي دارويي حاوي فسفات همراه با ويتامين D تجويز مي‌شود.

سيستامين(Cysteamine) داروي مورد تاييد سازمان غذا و داروي آمريکاست که براي درمان سيستينوزيس تجويز مي‌شود. اين دارو با کاهش سيستين موجود در ليزوزوم‌ها، آسيب وارده به سلول را کاهش مي‌دهد. دوز آغازين اين دارو، يک چهارم تا يک ششم دوز نگهدارنده است و بايد ظرف 4 تا 6 هفته به دوز نگهدارنده افزايش يابد. دوز نگهدارنده، 1/3 گرم بر متر مربع در روز در چهار دوز منقسم است. براي بيماران بالاي 12 سال، دوز نگهدارنده 500 ميلي گرم و 4 بار در روز است. عوارض جانبي ناشي از مصرف اين دارو عبارتند از لتارژي، اسهال، تشنج، مسموميت گوارشي، آنمي ‌و ترمور. تداخل دارويي خاصي با سيستامين مشاهده نشده است اما بيماران با سابقه حساسيت به پني‌سيلامين، بايد در هنگام مصرف اين دارو به دقت تحت‌نظر باشند.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۶۱