پزشکی بالینی

سرطان‌هاي پوست ناشي از علل چندعاملي هستند که به طور کلي قابل تقسيم به عوامل محيطي و عوامل ميزبان مي‌باشند. عوامل محيطي شامل مواجهه با تابش UV و تابش يونيزان و مواجهه با مواد شيميايي (آرسنيک، هيدروکربن‌هاي پلي‌آروماتيک) هستند. عوامل ميزبان (مثل عفونت با ويروس نقص ايمني انساني يا HIV، ويروس پاپيلوم انساني [HPV]، سرکوب ايمني در پيوند) نشانگان‌هاي ژنتيکي و وجود ضايعات پيش‌ساز را شامل مي‌شود. به نظر مي‌رسد در ميان اين دو زيرگروه، عوامل فردي به دو دسته قابل تعديل يا ثابت تقسيم مي‌شوند. امکان کاستن از خطر سرطان پوست در طول زندگي با هدف قرار دادن عوامل خطرساز قابل تعديل، وجود دارد.

تابش UV در ميانه طيف الکترومغناطيسي قرار دارد که شامل سه دسته است: UVA با طور موج 315- 400 نانومتر، UVB با طول موج 290-315 نانومتر و UVC با طول موج 200- 290 نانومتر. نور مرئي، در محدوده 700-400 نانومتر قرار مي‌گيرد. تنها پرتوهاي UVA و UVB هستند که به استراتوسفر اوزون نفوذ مي‌کنند و به سطح زمين مي‌رسند؛ بيش از 95 از اين پرتوها در طيف UVA قرار دارند. هدف اغلب ضدآفتاب‌ها اين پرتوها هستند؛ با وجود اين، پرتوهاي UVB، بيشترين تاثير سرطان‌زايي را بر سلول‌هاي پوستي دارند. آنها به صورت مستقيم به DNA و سازوکارهاي مرمت DNA آسيب مي‌رسانند و ايمني سلولي را سرکوب مي‌کنند. تصور مي‌شود پرتوهاي UVA، قدرت تخريب UVB را افزايش مي‌دهند. ميزان مواجهه با UVA سالن‌ها و تخت‌هاي برنزه‌سازي بيشتر از مقداري است که از نور طبيعي خورشيد ساطع مي‌شود؛ بنابراين، عليرغم اينکه مواجهه با UVB در اين افراد در سطح خطرسازي مطرح نيست، بايد احتياط لازم را در صورت مشاهده ضايعات مشکوک در بيماراني که از تخت‌هاي برنزه‌سازي استفاده مي‌کنند، به کار بست. شيشه معمولي، مانع ورود UVB مي‌شود ولي تنها 50 از تابش UVA را غربال مي‌کند. پوشش ابر، تنها به ميزان 40 - 20 حفاظت در مقابل تابش UV، ايجاد مي‌کند؛ به همين دليل است که توصيه مي‌شود حتي در روزهاي ابري در خارج از منزل، از ضدآفتاب استفاده شود. لباس‌هاي معمولي، محافظت اندکي در برابر UV ايجاد مي‌کنند. ضدآفتاب در صورتي که صحيح استفاده شود، يک مانع شيميايي يا فيزيکي در مقابل تابش UV ايجاد مي‌کند. حدود
²‌mg/cm‌2 از سطح پوست، دوز کافي ضدآفتاب را تشکيل مي‌دهد و بايد به منظور تضمين پوشش، مکررا استفاده شود. ضدآفتاب‌هاي شيميايي مانند مشتقات پاراآمينوبنزوييک اسيد⁽¹⁾، بنزوفنون⁽²⁾ و مواد وابسته به دارچين (cinnamates) در فرمولاسيون‌هاي با طيف وسيع امروزي، تابش UV شامل UVA و UVB را جذب مي‌کنند. ضدآفتاب‌هاي فيزيکي با انعکاس تابش، مواجهه با UV را کم مي‌کنند و موثرترين نوع محافظت به شمار مي‌روند. اين فرآورده‌ها مشتمل بر اکسيد روي و دي‌اکسيد تيتانيم هستند.

سرطان سلول سنگفرشي (SCC) بعد از سرطان سلول بازال (BCC)، دومين سرطان شايع پوست در ايالات متحده محسوب مي شود. اين سرطان در مردان، 3 - 2 برابر شايع‌تر از زنان است. خطر ابتلا به SCC پوست، با ميزان مواجهه با نور خورشيد تناسب دارد و بنابراين با سن، افزايش و با فاصله از استوا کاهش مي‌يابد. عليرغم اينکه شيوع اين تومورها، يک چهارم BCC است، نسبت به BCC ارتباط قوي‌تري با آسيب ناشي از تابش پرتوها دارند. در نتيجه، همانگونه که مي‌توان انتظار داشت افراد داراي پوست روشن و موهاي قرمز يا بلوند و چشم‌هاي آبي يا سبز، نسبت به افرادي که پوست پيگمانته‌تر دارند، در برابر ابتلا به SCC آسيب‌پذيرترند. بيماران مبتلا به گزرودرما پيگمنتوزوم (xeroderma pigmentosum) نيز که نوعي نقص اتوزومي مغلوب در سازوکار ترميم DNA است در نتيجه آسيب ناشي از UV در DNA، مبتلا به SCC و ملانوم بدخيم مي‌شوند. کراتوز اکتينيک
(‌AK] actinic keratosis])، کراتوز ناشي از پرتوتابي، لکوپلاکي، زخم‌هاي مزمن و مجراهاي سينوسي، جوشگاه‌ها و سطوح درماتيت، ضايعات تيپيک پيش‌ساز سرطان هستند. بيماري باون پوست (Bowen’s disease)، نوعي SCC درجا (SCC in situ) قلمداد مي‌شود. عفونت HPV نيز مي‌تواند منجر به SCC شود.

SCC همانند BCC، عموما در نقاطي از بدن که بيشترين مواجهه را با نور خورشيد دارند، ايجاد مي‌شود: تقريبا 70 از اين ضايعات در سر و گردن رخ مي‌دهند. SCC برخلاف BCC مي‌تواند در جوشگاه‌هاي قديمي و به صورت تيپيک در جوشگاه‌هاي سوختگي يا در نواحي التهاب مزمن از قبيل مجراهاي سينوسي ايجاد شود. احتمال متاستاز SCC در مناطق تحت پرتوتابي، مواضع التهاب مزمن يا در بيماران دچار سرکوب ايمني، بيشتر از SCC ناشي از آسيب در اثر نور خورشيد است. به طور کلي، تومورهاي SCC سرعت رشدي بيشتر از BCC دارند.

کراتوز اکتينيک يک ضايعه پيش‌ساز SCC است و برخي آن را SCC درجا قلمداد مي‌کنند. اين ضايعات در حداقل پيشرفت خود، در طيفي از آتيپي سلولي قرار مي‌گيرند. اين ضايعات در مناطقي از بدن که در معرض نور خورشيد قرار دارند، در نتيجه آسيب ناشي از تابش UVB، بسيار شايع هستند و به صورت پلاک‌هاي اريتماتوي قرمز، صورتي يا قهوه‌اي همراه با پوسته‌ريزي تظاهر مي‌يابند. تصور مي‌شود که سير طبيعي اين ضايعات، به صورت پسرفت ناگهاني، تداوم يا پيشرفت به سمت SCC مهاجم باشد. توصيف دقيق ميزان واقعي بروز و سير بيماري، دشوار است زيرا احتمال دور از نظر ماندن اين ضايعات وجود دارد و در صورت درمان نيز، مشمول درمان مکرر غيرجراحي در مطب مي‌شوند که در پايگاه‌هاي ثبت ملي، ثبت نمي‌گردند.

منشاء SCCها از لايه بازال اپيدرم است. ابتلاي پوست طبيعي به اين ضايعات، به ندرت روي مي‌دهد؛ ايجاد اين ضايعات مرتبط با ناحيه‌اي از پوست است که از پيش آسيب ديده باشد. به نظر مي‌رسد تغييرات ناشي از UV در مسير ژن سرکوب تومور p53‌‌، آسيب مقدماتي منجر به گسترش کلونال سلول‌هاي بدخيم باشد. ساير جهش‌هاي ژنتيکي نيز مي‌توانند در ايجاد SCC مشارکت کنند.

درجه تومور بر اساس درجه تمايز سلولي بر مبناي نسبت سلول‌هاي آتيپيک به اپي‌تليوم طبيعي معين مي‌شود. مانند ملانوم، اشکال ميتوزي نيز مي‌توانند درجه تومور را معين نمايند. ساير متغيرهايي که بر درجه تومور تاثير مي‌گذارند شامل اندازه و شکل سلول، هيپرکرومازي و کراتينيزاسيون هستند. همانگونه که مي‌توان انتظار داشت، هر قدر درجه تومور بالا باشد (يعني هر قدر، تومور مهاجم‌تر باشد)، سلول‌ها کمتر تمايز يافته‌اند و اشکال ميتوزي نيز واضح‌ترند. آنتي‌بادي اپيدرمي سيتوکراتين، ويژه اپي‌تليوم سنگفرشي است در حاليکه رنگ‌آميزي با آنتي‌بادي پروتئين 100-S به صورت اختصاصي در ملانوسيت‌ها و سلول‌هاي لانگرهانس مثبت مي‌شود.

SCCها به طور تيپيک به صورت برآمدگي‌هاي رو به رشدي تظاهر مي‌يابند که ممکن است سطح نامنظم يا قرمز داشته باشند. نماي کلاسيک، يک زخم سطحي با لبه‌هاي برجسته است. اين ضايعات معمولا سفت‌تر و ملتهب‌تر از BCC هستند و اغلب، دلمه يا ترشح دارند. اين نما را نبايد با «زخم جونده» (Rodent ulcer) اشتباه گرفت که نوعي از BCC با رشد آهسته است که در نهايت زخم مي‌شود ولي تنها به صورت موضعي، تهاجمي است نه سيستميک. واژه «زخم مارجولين» براي توصيف انواعي از کارسينوم اپيدرموييد به کار مي‌رود که در بافت‌هايي که به صورت مزمن غيرقابل التيام هستند ايجاد مي‌شود مثل سوختگي‌ها.

شواهد باليني اختلال کارکرد اعصاب جمجمه‌اي به ويژه در محدوده توزيع عصب تري‌ژمينال و فاسيال، نشان‌هاي شوم از احتمال تهاجم به اطراف اعصاب است که توموري مهاجم با احتمال عود را نشان مي‌دهد. تاريخچه بيحسي، درد يا ضعف يا عدم تقارن صورت را بايد همچون اندازه و موقعيت تومور به دقت ثبت کرد.

از ضايعات مشکوک بايد نمونه‌برداري به عمل آيد. تکنيک‌هاي نمونه‌برداري تراشيدني (shave) يا انسيزيونال کافي هستند؛ برخلاف ملانوم، مرحله‌بندي تحت تاثير از بين بردن عمق ضايعه قرار نمي‌گيرد. اکسيزيون مجدد در نمونه‌هاي مثبت، قويا توصيه مي‌شود زيرا حتي در صورتي که موضع نمونه‌برداري، ترميم يافته يا عاري از تومور به نظر برسد، احتمال بالاي تومور ميکروسکوپيک باقي‌مانده وجود دارد. هوشياري در برداشتن بيوپسي، به ويژه در زخم‌هاي قديمي سوختگي، زخمهاي پابرجاي مزمن و جوشگاه‌هايي که تغييرات حاد دارند، براي پايش ترانسفورماسيون بدخيم (زخم مارجولين) اهميت دارد.

درمان SCC بر مبناي بسياري از عوامل و نه فقط «درجه تومور» است. در کنار اندازه و موقعيت تومور، وضعيت عمومي سلامتي بيماران و ترجيح آنها براي درمان و زيبايي را نيز بايد در نظر گرفت.

آکادمي درماتولوژي آمريکا⁽¹⁾ تومورها را بر مبناي عمق آنها به سه گروه تقسيم کرده است. ضايعات با عمق کمتر از 4 ميلي‌متر، مناسب برداشت موضعي هستند. ضايعات با عمق 8 - 4 ميلي‌متر را بايد تحت برداشت جراحي قرار داد. ضايعات بزرگ‌تر از 8 ميلي‌متر نيازمند درمان با چند روش شامل برداشت جراحي، پرتوتابي و احتمالا شيمي‌درماني است. حاشيه‌هاي پيشنهادي براي تومورهاي کم‌خطر درجه پايين با قطر کمتر از 2 سانتي‌متر، 4 ميلي‌متر است؛ اين ميزان در مورد نئوپلاسم‌هاي پرخطر با درجه بالاتر و اندازه بزرگ‌تر از 2 سانتي‌متر، به 6 ميلي‌متر افزايش مي‌يابد. يافته‌هاي يک مطالعه مبني بر اين است که براي ضايعاتي با قطر کمتر از 2 سانتي‌متر که با تکنيک ريزجراحي موس⁽²⁾ برداشته شدهاند، حاشيه 4 ميلي‌متر براي ايجاد ميزان اکسيزيون کامل 98 در BCC و ميزان اکسيزيون 100 در SCC کافي است.

ميزان اکسيزيون ناکامل در متون، از 9/15 - 8/5 با احتمال عود 1/8 - 7/5 در مدت 5 سال، متغير است. قبل از بستن زخم بايد با استفاده از نمونه مقطع منجمد، از پاک بودن حاشيه‌ها اطمينان حاصل کرد. اکسيزيون ناکامل در مورد ضايعات گوش و اکسيزيون مجدد ضايعات انجام مي‌شود. عود با ضايعات بزرگ‌تر از 2 سانتي‌متر، ضايعات عميق‌تر از سطح چهار يا پنج کلارک⁽³⁾ (مهاجم به درم رتيکولار و بافت‌هاي زيرجلدي)، عمق بيشتر از 4 ميلي‌متر، بافت‌شناسي نامناسب تومور، مکان‌هاي غيرمواجه با نور خورشيد، بيماران دچار سرکوب ايمني و مواضعي از قبيل گوش يا لب همراهي دارد.

تکنيک ريزجراحي موس توسط دکتر فردريک موس در دهه 1930 و براي برداشت بدخيمي‌هاي جلدي به صورت يک لايه در هر نوبت و انجام تحليل فوري آسيب شناختي بر بافت تازه يا فيکس شده، ابداع شد. اين تکنيک بسيار دقيق، براي صورت، گوش‌ها و ساير مواضعي که حفظ بافت غيردرگير از نظر زيبايي و کارکرد حياتي است، عالي خواهد بود. روش موس همچنين براي حصول اطمينان از حاشيه‌هاي پاک در تومورهايي با شکل نامنظم نيز موثر است. ميزان درمان قطعي با اين تکنيک در BCC، 95 و در SCC، بيش از 92 خواهد بود. نقايص ايجادشده را مي‌توان به صورت اوليه با فلاپ پوستي، پيوند پوست يا با مداخله ثانويه بر اساس اندازه و موقعيت تومور بست.

تکنيک‌هاي تخريبي غيرجراحي شامل جراحي سرمايشي و خشکاندن الکتريکي⁽⁴⁾ است. اين تکنيک‌ها را بايد براي ضايعات سطحي کوچک‌تر به کار برد زيرا با اين روش‌ها نمي‌توان نمونه‌هاي جراحي براي تحليل هيستوپاتولوژيک به دست آورد. به علاوه، بهترين استفاده اين تکنيک‌ها در مواضع غيرحساس است که زيبايي، مايه نگراني نيست زيرا آنها به لحاظ طراحي، زخم‌هايي ايجاد مي‌کنند که با مداخله ثانويه بهبود مي‌يابند. ميزان شکست موضعي نيز در اين تکنيک‌ها بالاست.

SCC را مي‌توان با درمان طبي نيز درمان کرد. پرتوتابي به عنوان روش درماني اوليه با ميزان موفقيتي تا 90 در SCC جلدي مورد استفاده قرار گرفته است. با وجود اين، آثار جانبي شامل درماتيت و فيبروز، ناچيز نيستند و بهتر است اين روش براي بيماراني که نمي‌توانند يا نمي‌خواهند تحت جراحي قرار گيرند، در نظر گرفته شود. خطر بيهوشي در جراحي بيمار ناتواني که به عنوان مثال بيماري طبي همراه نيز دارد، مي‌تواند آن قدر باشد که خطرات درمان با پرتوتابي در مقايسه با آن کمتر به نظر آيد. درمان با پرتوتابي به صورت موفقيت‌آميز به عنوان درمان کمکي براي تومورهاي بزرگ، مرحله بالا و يا عودکننده مورد استفاده قرار گرفته است.

درمان فتوديناميک PDT] photodynamic therapy)]) براي درمان کراتوز اکتينيک در ايالات متحده مورد تاييد قرار گرفته است. استفاده تاييدنشده آن درمان BCC را نيز شامل مي‌شود. اين فرايند شامل استفاده از پورفيرين‌هايي از قبيل 5-آمينولوولينيک اسيد (aminolevulinic acid) در ضايعه نئوپلاستيک و القاي نوري (photoexcitation) مولکول‌هايي با طول موج‌هاي ويژهاي از نور است. انرژي توليدشده به مولکول‌هاي اکسيژن همجوار منتقل مي‌شود که راديکال‌هاي آزاد واحد عاري از اکسيژن را شکل مي‌دهند که به نوبه خود منجر به تخريب بافت مجاور مي‌شود.

5-فلوئوروايوراسيل (fluorouracil) موضعي (FU-5) که يک ضدمتابوليت است، به طور شايعي در درمان ضايعات پيش‌بدخيم نظير کراتوز اکتينيک مورد استفاده قرار مي‌گيرد. با وجود اينکه استفاده از آن انتخاب خوبي است، اما به عنوان درمان اوليه SCC جلدي توصيه نمي‌شود. ايمي‌کيمود (imiquimod) موضعي را نيز همانند موارد بازسازي سطح پوست به وسيله ليزر يا مواد شيميايي، مي‌توان در کراتوزهاي اکتينيک متعدد به کار برد.

سرطان سلول بازال (BCC) همانند SCC، بيماري مواجهه با نور خورشيد است. اين بيماري، شايع‌ترين نوع سرطان پوست در ايالات متحده است. BCC بسيار شايعتر از SCC است و تقريبا 75 از کل سرطان‌هاي غيرملانومي پوست را تشکيل مي‌دهد. اين تومور، مردان را با احتمال 3:2 درگير مي‌کند. تابش UVB با طول موج کوتاه، اصلي‌ترين عامل در بيماري‌زايي است. BCC همانند SCC، اغلب در سر، گردن و ساير نواحي در معرض نور خورشيد روي مي‌دهد. اين بيماري يکي از شايع‌ترين سرطان‌ها در ايالات متحده است که عمدتا در افراد داراي پوست و چشم رنگ روشن با سابقه مواجهه شديد با نور خورشيد ايجاد مي‌شود. برخلاف SCC، رشد اين تومور آهسته است و به ندرت متاستاز مي‌دهد. با وجود اين، BCC از طريق تخريب بافتي در نواحي حساس به ويژه صورت، منجر به موربيديته زيادي مي‌شود. ساير عوامل خطرساز ايجاد BCC شامل سابقه تابش اشعه X، مواجهه با آرسنيک، سابقه قبلي سرطان غيرملانومي پوست، گزرودرما پيگمنتوزوم و نشانگان BCC نووييد⁽¹⁾ هستند. نشانگان BCC نووييد يا نشانگان گورلين-گولتز⁽²⁾ يک اختلال نادر اتوزوم غالب است که منجر به ظاهر خاص، ناهنجاري‌هاي اسکلتي، کيست‌هاي علامتدار فک و BCC‌هاي متعدد از تولد تا اوايل کودکي مي‌شود.

BCC به صورت تيپيک، بيماري افراد پير با پوست رنگ روشن است که به صورت مزمن در معرض نور خورشيد بوده‌اند. ضايعات داراي رشد آهسته هستند بنابراين تنها پس از بدشکلي قابل توجه يا مواجهه با تروماي موضعي و خونريزي، جلب توجه مي‌کنند. BCC چندين زيرگونه دارد که درجه تهاجم هر يک، متفاوت است:

ندولار

پيگمانته

کيستي

سطحي

ميکروندولار

مورفه‌آفرم (ارتشاحي)

BCC ندولار، شايع‌ترين زيرگونه BCC است. اين ضايعه شامل يک پاپول با ظاهر مومي يا مرواريدي است که لبه‌هاي کاملا مشخص دارد. معمولا مي‌توان روي سطح شفاف ضايعه، تلانژکتازي يا زخم و دلمه مرکزي را مشاهده کرد که با تروماي خفيف، خونريزي مي‌کند.

BCC پيگمانته ممکن است به دليل محتواي بالاي پيگمان قهوه‌اي يا سياه (علاوه بر ويژگي‌هاي BCC ندولار) با ملانوم اشتباه گرفته شود. اين نوع BCC اغلب در افراد داراي پوست تيره‌تر روي مي‌دهد. مشخصه BCC کيستي، ندول‌هاي کيستي آبي يا خاکستري است که ممکن است به اشتباه، کيست خوش‌خيم تشخيص داده شود.

BCC سطحي، شکل يک لکه يا پاپول پوسته‌پوسته را دارد که رنگ آن از صورتي تا قرمز يا قهوهاي متغير است. شيوع اروزيون کمتر است و اين ضايعات، به ندرت تهاجمي ميشوند. پسوريازيس و اگزما که بيشتر روي تنه روي مي‌دهند، تشخيص‌هاي اشتباه اين ضايعات هستند.

BCC ميکروندولار يک نوع مهاجم از BCC است که لبه‌هاي مشخص دارد و استعداد زخم‌شدگي آن، کمتر است.

BCC مورفه‌آفرم و ارتشاحي نيز انواع مهاجمي از BCC هستند. لبه‌هاي اين ضايعات برخلاف ساير زيرگونه‌ها، معمولا نامشخص هستند و از حاشيه‌هاي باليني قابل ديد، فراتر مي‌روند. آنها در ساختار پلاک يا پاپول، ظاهري تقريبا مشابه جوشگاه دارند که ممکن است با بافت جوشگاهي اشتباه گرفته شود. زخم‌شدگي، خونريزي و دلمه بستن شايع نيست. براي اطمينان از رزکسيون کامل آنها نياز به حاشيه‌هاي وسيع‌تر وجود دارد.

BCC‌ها از سلول‌هاي اپي‌تليال چندظرفيتي اپيدرم و فوليکول‌هاي مو، منشأ مي‌گيرند. آسيب UVB به ژن‌هاي سرکوبگر تومور در اين سلول‌ها منجر به سرطان‌زايي مي‌شود. BCC را مي‌توان در نشانگان‌هاي ژنتيکي در نتيجه آسيب در کارکرد ژن‌هاي سرکوبگر تومور مشاهده کرد. BCCها به صورت تيپيک، تومورهايي با رشد آهسته هستند که ماه‌ها تا سال‌ها طول مي‌کشد تا به اندازه‌اي برسند که بيمار را به جستجوي درمان وادارند. در ميکروسکوپي، رنگ‌آميزي بازوفيل و هسته برجسته دارند و در اطراف تجمعات سلول‌هاي توموري درم، الگوها يا جداره‌هاي منظم خطي ايجاد مي‌کنند. «زخم جونده» به اين دليل توسط آرتور جاکوب (Arthur Jacob) در 1827 اين گونه ناميده شد تا بتواند توصيفي از نکروز مرکزي باشد که گاهي در ضايعات طولاني مدت BCC رخ مي‌دهد. او همچنين متوجه شد که اين ضايعات عليرغم اکسيزيون باليني واضح، عود مي‌کنند که منجر به تخريب بافتي پنهاني مي‌شود که با دست‌اندازي مستقيم تومور، روي مي‌دهد.

در درمان جراحي BCC يا SCC از تکنيک ريزجراحي موس يا اکسيزيون جراحي مستقيم استفاده مي‌شود. توصيه مي‌شود حاشيه‌هاي اکسيزيون، 10 - 2 ميلي‌متر باشد که کمتر از 15-4 ميلي‌متر توصيه شده براي SCC است. تحليل مطالعاتي که براي بررسي ارتباط ميان وضعيت حاشيه و عود، انجام شده‌اند نشان مي‌دهد که در حقيقت، عود در ارتباط مستقيم با کفايت اکسيزيون است. در يک مطالعه، حاشيه‌هاي ‌5/0 ميلي‌متر يا بيشتر که از نظر تومور منفي باشند، منجر به ميزان عود 2/1 شدند در حالي که ميزان عود در حاشيه‌هاي مثبت، 33 در طول يک دوره 5 ساله بود. بر مبناي مطالعات گذشته‌نگر بر ميزان‌هاي عود، حاشيه‌هاي قابل ديد به ميزان 2 ميلي‌متر براي ضايعات زير يک سانتيمتر و حاشيه 4 ميلي‌متر براي ضايعات بزرگ‌تر از 1 سانتي‌متر توصيه شده است.

مانند SCC، جراحي سرمايشي و خشکاندن الکتريکي ابزارهاي مفيدي در درمان غيرجراحي BCC هستند. عليرغم احتمال ايجاد جوشگاه‌هاي غيرقابل پيش‌بيني پس از رفع نکروز و تورم در جراحي سرمايشي، ميزان درمان قطعي تا 90 براي اين روش‌ درماني ثبت شده است. عيب اين روش در عدم توليد نمونه براي تحليل هيستوپاتولوژيک حاشيه‌ها است. ضايعات کوچک‌تر از 10-6 ميلي‌متر در سر و گردن يا 20 ميلي‌متر در تنه و اندام‌ها، مناسب تکنيک‌هاي تخريبي يا اکسيزيون مستقيم جراحي‌اند. جراحي موس و پرتوتابي، گزينه‌هاي مناسب براي ضايعات بزرگ‌تري هستند که حفظ بافت آنها نيز اهميت دارد.

درمان موضعي BCC، مشابه درمان موضعي SCC است. FU-5 و ايمي‌کيمود با موفقيت در درمان BCC کوچک سطحي مورد استفاده قرار گرفته‌اند. FU-5 انتخاب خوبي براي بيماران مبتلا به نشانگان سلول بازال نروييد است که ممکن است در هر زماني دچار BCC تحت‌باليني شوند. از PDT به صورت تاييدنشده در درمان BCC استفاده شده است. تزريق اينترفرون آلفا-2b به داخل ضايعه به دليل هزينه و ناراحتي‌هاي همراه با درمان، منجر به دستيابي به نتيجه مطلوب در اکثر موارد نشده است.

ملانوم تنها 5 - 4 از سرطان‌هاي پوست را تشکيل مي‌دهد ولي مسوول اغلب موارد مرگ‌هاي ناشي از سرطان‌هاي پوست است. در سال 2008، تعداد 62480 مورد تشخيص جديد ملانوم جلدي با توزيع اندکي بيشتر در مردان نسبت به زنان وجود داشت. مرگ‌ومير ناشي از ملانوم 8420 مورد و با توزيع بالاتر در مردان بود. برخلاف سرطان‌هاي غيرملانومي پوست، بروز ملانوم به جاي مواجهه تجمعي، با شدت مواجهه اوليه مرتبط است. تاريخچه پنج يا تعداد بيشتري آفتاب‌سوختگي در اوايل زندگي با خطر مضاعف ابتلا به ملانوم بدخيم همراه است. ساير عوامل خطرساز عبارتند از پوست و چشمان رنگ روشن، خال‌هاي ديسپلاستيک، خال‌هاي متعدد (بيشتر از 50 عدد)، تاريخچه قبلي ملانوم، سابقه خانوادگي ملانوم، سيستم ايمني تضعيف‌شده (بيمار پيوندي) و گزرودرما پيگمنتوزوم. محل تظاهر تومورها در زنان، اغلب در اندام‌هاي تحتاني و در مردان، در سر، گردن و تنه است. ملانوم‌ها برخلاف سرطان‌هاي غيرملانومي پوست لزوما محدود به نواحي در معرض نور خورشيد نيستند و ممکن است در مکان‌هاي غيرمعمولي نظير زير بستر ناخن و نواحي اطراف مقعد نيز ايجاد شوند.

ايجاد ملانوم با خا‌ل‌هاي مادرزادي، خال‌هاي اسپيتز⁽¹⁾ و خال‌هاي ديس‌پلاستيک در ارتباط است. خطر تبديل به بدخيمي در خال‌هاي مادرزادي کوچک (کمتر از 5/1 سانتي‌متر) پايين است زيرا آنها اغلب حاوي ملانوسيت در درم عمقي نيستند. برداشت پيشگيرانه، توصيه نمي‌شود. خال‌هاي مادرزادي بسيار بزرگ (بيشتر از 20 سانتي‌متر) هرچند نادرند ولي 8 - 5 خطر ايجاد ملانوم بدخيم در اين نوع خالها وجود دارد. نيمي از اين موارد در اوايل کودکي رخ مي‌دهد بنابراين در صورت امکان، اکسيزيون ضايعات بزرگ توصيه مي‌شود. ضايعات متوسط را مي‌توان به صورت باليني با نمونه‌برداري از نواحي عميقتر يا ساير مناطق مشکوک، پيگيري نمود.

خال‌هاي اسپيتز به صورت تيپيک در کودکان، روي مي‌دهند و ملانوم جواني، ملانوم سلول دوکي و ملانوم اپيتليوييد نيز ناميده مي‌شوند. اين ضايعات به دليل داشتن عروق زياد، به رنگ صورتي يا قهوهاي تظاهر مي‌يابند. اين خال‌ها خوش‌خيم هستند ولي به سرعت رشد مي‌کنند و ممکن است تمايز آنها از ملانوم بدخيم در تحليل بافت‌شناختي، دشوار باشد. از آنجا که حتي اگر تشخيص ملانوم قطعي نباشد نيز تمايل به درمان آن وجود دارد، اکسيزيون موضعي با حاشيه توصيه مي‌شود.

خال‌هاي ديسپلاستيک، ضايعات بزرگ پيگمانته با رنگ‌هاي مختلف و لبه نامشخص هستند. اغلب آنها به ملانوم تبديل نمي‌شوند ولي سابقه خانوادگي ملانوم يا نشانگان خال‌هاي ديسپلاستيک (بيشتر از 100 خال)، منجر به افزايش خطر مي‌شود. اين بيماران، براي مراقبت پيگيرانه معمول 6 - 3 ماهه از نظر رخداد ضايعات جديد و ترانسفورماسيون ضايعات قبلي، نيازمند پيگيري دقيق توسط يک پزشک هستند. گرفتن عکس راهي بسيار خوب براي ارزيابي و ثبت تغييرات است.

ملانوم خانوادگي، توصيف زيرگروهي از بيماران (10 - 5) است که سابقه خانوادگي ملانوم دارند. اين افراد در سني پايين‌تر از سن بيماراني که ملانوم تک‌گير دارند، مبتلا مي‌شوند و ممکن است هم خال‌هاي متعدد اوليه و هم خال‌هاي ديسپلاستيک را داشته باشند.

ملانوسيت‌ها از بافت ستيغ عصبي که به پيوستگاه درم- اپيدرم مهاجرت مي‌کند، منشا ميگيرند. ايجاد ملانوم با تابش UV يا ترانسفورماسيون بدخيم ضايعات پيشساز مرتبط است. ملانوم ، پنج زيرگونه بافت‌شناختي دارد:

ملانوم با گسترش سطحي⁽¹⁾ (SSM)

ملانوم ندولار (NM)

ملانوم لنتيگو ماليگنا⁽²⁾ (LMM)

ملانوم لنتيژينوس آکرال (ALM)

ملانوم دسموپلاستيک (DM)

دسته‌بندي بر مبناي الگوي رشد و موقعيت است. NM از اين نظر با ساير زيرگونه‌ها فرق دارد که مرحله رشد عمودي در آن، زودتر رخ مي‌دهد در حالي که ساير انواع، ابتدا به صورت شعاعي گسترش مي‌يابند. جزء عمودي رشد، مهم‌ترين عامل هيستوپاتولوژيک در تعيين پيش‌آگهي است. SSM شايع‌ترين زيرگونه ملانوم و مسوول 70 از ضايعات است. LLM بيشتر در جمعيت بيماران سالمند رخ مي‌دهد و به صورت آهسته و سطحي رشد مي‌کند. NM به دليل برجستگي مرحله رشد عمودي، بدترين پيش‌آگهي را دارد و هنگام تشخيص، ضخيم‌تر و عميق‌تر از ساير ضايعات است. ALM در نواحي زير ناخن و پوست قسمت فاقد موي کف دست‌ها و پاها و به صورت تيپيک در سياه‌پوستان ديده مي‌شود. تشخيص ALM به سادگي مورد غفلت قرار مي‌گيرد و تاخير ايجادشده در درمان، منجر به پيش‌آگهي ضعيف آن مي‌شود. DM زيرگونه نادر ولي تهاجمي ملانوم است که به دليل گرايش به تهاجم به اطراف اعصاب و عود، قابل توجه است. ضايعات DM، عمدتا در سر و گردن مردان مسن در دهه‌هاي ششم و هفتم زندگي رخ مي‌دهد و به دليل دشواري تشخيص باليني ضايعات آتيپيک و معمولا غيرپيگمانته، معمولا در هنگام تشخيص عميق است.

با قانون ABCD مي‌توان ضايعات مشکوک را از نظر ملانوم مورد ارزيابي قرار داد. A (Asymmetry) به معناي ناقرينگي، Border) B)
irregularity) A) به معناي نامنظمي لبه‌ها، Color) C) به معناي رنگ و Diameter) D) به مفهوم قطر بزرگ‌تر از 6 ميلي‌متر است. درد، خارش، خونريزي، تورم و ظهور ندول‌هاي جديد نيز مي‌توانند همراه با ملانوم باشند.

ملانوم با توجه به دسته‌بندي TNM (تومور، گره، متاستاز) کميته مشترک سرطان آمريکا⁽³⁾ مرحله‌بندي مي‌شود که چندين ويژگي را شامل وسعت تومور اوليه (که به صورت عمق تومور تعيين مي‌شود)، وجود زخم، وضعيت گره لنفاوي و وجود يا عدم وجود متاستاز، مدنظر قرار مي‌دهد. عمق تومور با استفاده از عمق برسلو⁽⁴⁾ که اندازه‌گيري ضخامت ابتدا تا انتهاي تومور به ميلي‌متر است و با سطح کلارک (جدول 1) که سطح تهاجم را به لايه‌هاي مجزاي درم و چربي زيرجلدي تعيين مي‌کند، ارزيابي مي‌شود. با استفاده از عمق برسلو، اندازه ضايعات T1، کوچک‌تر يا برابر با 0/1 ميلي‌متر، اندازه ضايعات T2 ، 0/2 - 01/1 ميلي‌متر و اندازه ضايعات T3 ، 0/4 - 01/2 ميلي‌متر است و ضايعات با عمق بيشتر از 0/4 ميلي‌متر، ضايعات T4 تلقي مي‌شوند.

زخم شدگي تومور به معناي وجود يا عدم وجود اپيدرم سالم پوشاننده پايه ضايعه در بررسي ميکروسکوپي است. زخم‌شدگي دلالت بر توموري مهاجم‌تر دارد که ميزان بقاي آن مشابه بيماري با تومور غيرزخمي دسته بعدي T است. با پيشرفت بيوپسي از گره‌هاي لنفاوي نگهبان (sentinel) و رنگ‌آميزي ايمني- بافتي- شيميايي ملانوسيت‌ها، وضعيت گره‌هاي لنفاوي در دسته‌هاي ماکروسکوپيک و ميکروسکوپيک تقسيم‌بندي شده است. شاخص ميتوزي بالا نيز نشانگر تومورهاي مهاجم‌تر است.

مهم‌ترين عامل در مرحله‌بندي ملانوم، عمق تومور است. ضروري است که براي حفظ اطلاعات مهم، ضايعات تحت نمونه‌برداري اکسيزيونال يا با ضخامت کامل با حاشيه‌هاي 2-1 ميليمتر اطراف ضايعه و با امتداد به چربي زيرجلدي قرار بگيرند. اين بافت بايد به منظور ايجاد امکان دقيق‌ترين تحليل بافت‌شناختي، با اجتناب از الکتروکوتر و به صورت غيرتروماتيک برداشته شود. زخم حاصله بايد در جهتي بسته شود که فقدان بافت را به حداقل برساند و در صورت نياز به اکسيزيون مجدد، بستن را تسهيل کند. ضايعه‌اي که با شک به ملانوم، تحت نمونه‌برداري قرار مي‌گيرد، نبايد تراشيده يا به صورتي دستکاري شود که ارزيابي عمق ضايعه را با مشکل مواجه کند.

در بيماراني که با تشخيص جديد ملانوم مراجعه مي‌کنند، بايد شرح حال و معاينه کامل شامل معاينه کامل پوست انجام شود. اجزاي شرح حال شامل مستندسازي فنوتيپ بيمار، سابقه آفتاب سوختگي‌هاي تاولي، مواجهه با نور آفتاب ناشي از شغل يا مسافرت و سابقه خانوادگي ملانوم است. معاينه فيزيکي بايد شامل معاينه پوست سر تا انگشتان پا و پوست اطراف مقعد باشد. مناطق گره‌هاي لنفاوي بايد از نظر شواهد متاستاز و بافت‌هاي اطراف از نظر شواهد متاستاز در حال انتقال (in-transit) مورد بررسي قرار گيرند.

اساس درمان ملانوم بدخيم، اکسيزيون وسيع جراحي با حاشيه‌هاي مناسب است. براي ضايعات درجا، حاشيه 5/0 سانتي‌متر کافي است. ضايعات با عمق برسلوي کمتر از 1 ميلي‌متر نيازمند حاشيه 1 سانتيمتري هستند. ضايعات 2 -1 ميلي‌متر را مي‌توان در صورت ضرورت با حاشيه 1 سانتي‌متري رزکسيون کرد تا امکان بستن اوليه وجود داشته باشد يا از برخورد با ساختارهاي حياتي اجتناب شود. ضايعات با عمق برسلوي بيشتر از 2 ميلي‌متر نياز به حاشيه 2 سانتيمتري دارند؛ در مطالعات گذشته‌نگر اثبات نشده است که حاشيه‌هاي بزرگ‌تر، مزيت قابل توجهي داشته باشند. يادآوري اين نکته اهميت دارد که اکسيزيون حاشيه‌ها بايد از انتهاي جوشگاه نمونه‌برداري اندازه‌گيري شود؛ اغلب اوقات، تومور آشکار از لحاظ باليني با نمونه‌برداري از بين ميرود. بنابراين ضروري است که نمونه‌برداري اوليه شامل جهت نمونه باشد و اندازه برش نيز محافظه‌کارانه باشد. ملانوم‌هاي زير ناخن را مي‌توان با آمپوتاسيون ديستال بند انگشت با حاشيه 1 سانتيمتر از بافت طبيعي، درمان کرد.

نمونه‌برداري از گره‌هاي لنفاوي نگهبان پيشرفت‌هاي سريعي را در شناسايي ملانوم متاستاتيک پديدار کرد و موربيديته همراه با ديسکسيون غيرضروري گره لنفاوي را به حداقل رساند. هم اکنون اين روش، يک فرايند مرحله‌بندي توصيه شده براي ضايعات با ضخامت بيشتر از 1 ميلي‌متر يا ضايعات سطحي‌تر با ويژگي‌هاي پيش‌آگهي بدتر مانند زخم شدگي است.

اينترفرون آلفا-2b موفقيت‌هايي در درمان بيماراني با متاستازهاي گرهي يا در حال انتقال يا ملانوم ضخيم (بيشتر از 4 ميلي‌متر) منفي از نظر گره‌هاي لنفاوي داشته است. ارزش اين روش در ضايعات متوسط (4-2 ميلي‌متر) مشخص نيست. پژوهش‌هاي بيشتري در زمينه ايمني‌درماني براي ايجاد واکسن‌هاي ملانوم در حال انجام است ولي اين واکسن‌ها بسيار گران هستند، تبديل آنها به روش اصلي درمان دشوار است و دسترسي محدودي دارند.

بدخيمي‌هاي پوستي، بيماري‌هاي بسيار شايعي هستند که يک پزشک در طبابت روزانه با آنها مواجه مي‌شود. پزشک بايد نقش مواجهه با نور خورشيد را در ايجاد سرطان‌هاي پوستي سلول بازال، سلول سنگفرشي و ملانوم به خوبي درک کند تا تشخيص و مشاوره بيماران مبتلا يا در معرض خطر را به طور دقيق انجام دهد. ساير عوامل خطرساز سرطان‌زايي از قبيل سرکوب ايمني و زخم‌هاي مزمن نيز در محدوده مراقبت جراحي عمومي قرار دارند؛ هنگام مراقبت از اين بيماران، بايد مراقبت حساس پيگيرانه از اين ضايعات غيرطبيعي انجام شود. هنگام انجام جراحي روي اين بيماران، بايد توجه کافي نسبت به اصول جراحي حاشيه‌هاي مناسب براي رزکسيون و مشخص کردن نمونه مبذول شود. درنهايت بايد گفت که جراحان عمومي، نقش مهمي در مراقبت اوليه از بيماران دچار بدخيمي‌هاي شايع پوستي و تسهيل نظام ارجاع ميان پزشک مراقبت اوليه، جراح پلاستيک، متخصص پوست و انکولوژيست دارند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۱