پزشکی بالینی

سالانه بيش از 000/50 مورد جديد عفونت با HIV در ايالات متحده و 7/2 ميليون مورد جديد در سراسر جهان ايجاد مي‌شود و راهبردهاي پيشگيري از HIV از جمله موضوعات اصلي مورد توجه پزشکان و پژوهشگران به شمار مي‌رود. واکسن‌هاي تهيه‌شده براي پيشگيري از عفونت با HIV نتايج مختلفي به دست داده‌اند و هنوز ميکروب‌کش‌هاي بي‌خطر و موثري براي مقابله با HIV در دسترس نيست. البته عفونت با HIV نتيجه فوري مواجهه با HIV نيست و لذا ممکن است پس از مواجهه، فرصتي براي پيشگيري وجود داشته باشد.

استفاده از پروفيلاکسي پس از مواجهه بر ضد عفونت HIV به اوايل دهه 1990 برمي‌گردد که تنها درمان‌هاي ضدويروس محدودي براي اين عفونت در دسترس بود. از پروفيلاکسي عمدتا پس از مواجهات شغلي استفاده مي‌شد (مواجهات کارکنان مراقبت سلامت با خون و مايعات بدني آلوده به HIV، معمولا از طريق آسيب با سوزن آلوده يا تماس با خون يا مايعات بدني پاشيده‌شده). در يک کارآزمايي تصادفي‌شده با شاهد دارونما در مورد استفاده از زيدوودين (که آزيدوتيميدين يا AZT نيز خوانده مي‌شود) براي پروفيلاکسي پس از مواجهه شغلي، ورود به مطالعه کامل نشد. يک مطالعه مورد ـ شاهدي در سال 1997 نشان داد که استفاده از زيدوودين پس از مواجهه از طريق آسيب با سوزن آلوده باعث مي‌شود تبديل سرمي (noisrevnoc) مثبت براي HIV در اين افراد 81 کمتر شود. با وجود محدوديت‌هاي مهم اين مطالعه (از جمله طراحي گذشته‌نگر، تعداد کم موردها، تفاوت‌هاي جغرافيايي بين موردها و شاهدها و فقدان يک دستورالعمل واحد براي پروفيلاکسي پس از مواجهه)، اين داده‌ها انجام يک کارآزمايي با شاهد دارونما در مورد پروفيلاکسي پس از مواجهه را غيرقابل دفاع ساخت و انجام کارآزمايي‌هاي فعال شاهددار هم با توجه به ميزان پايين تبديل سرمي پيش از مواجهه، بيش از حد گران خواهند بود.

پس از مواجهه با HIV از طريق تماس جنسي يا استفاده از مواد مخدر تزريقي نيز مي‌توان از درمان ضدرتروويروس براي پروفيلاکسي بر ضد عفونت استفاده نمود. هيچ داده‌اي در مورد کارآمدي اين راهبرد وجود ندارد ولي داده‌هاي قابل ملاحظه از نظر بي‌خطري و قابليت انجام، باعث پذيرش گسترده آن شده است.

استفاده از پروفيلاکسي پس از مواجهه با اين پيش فرض است که شخص مواجهه‌يافته با HIV، از نظر HIV منفي باشد؛ لذا بايد همزمان با ارزيابي از نظر پروفيلاکسي پس از مواجهه، در ابتدا يک نتيجه منفي الايزا(ELISA) براي آنتي‌بادي‌هاي ضد HIV را ثبت نمود. در حال حاضر انجام آزمون براي ارزيابي بار ويروسي HIV، در غياب نشانه‌ها يا علايم منطبق بر عفونت اوليه با HIV به خاطر نگراني از نتايج مثبت کاذب و هزينه به طور معمول توصيه نمي‌گردد. هر چند يک آزمون کيفي تقويت (amplification) اسيد نوکلئيک توسط اداره غذا و داروي ايالات متحده (ADF) به اين منظور مورد تاييد قرار گرفته است. بايد با توجه به خصوصيات مواجهه و بيمار منبع درباره (tneitap ecruos) انجام پروفيلاکسي پس از مواجهه تصميم گرفت.

ميزان کلي انتقال HIV از طريق تلقيح پوستي (يعني به وسيله سوزن يا وسيله ديگري که پوست را سوراخ کند) به طور گسترده‌اي به ميزان 3/0 (فاصله اطمينان 95: 5/0-2/0) گزارش شده است. مواجهاتي که با ميزان بالاتر انتقال همراه هستند،‌ عبارتند از سوزني که براي کانوله کردن رگ در بيمار منبع عفونت مورد استفاده قرار گرفته است، بيماري پيشرفته HIV در بيمار منبع، سوزن عميقا فرورفته و وجود خون قابل مشاهده در سطح وسيله. از لحاظ نظري هر مواجهه‌اي که شامل سوراخ کردن پوست باشد،‌ مي‌تواند عفونت را منتقل نمايد ولي براي ارزيابي احتمال اين که اين تلقيح تهديدي جدي براي انتقال به شمار مي‌رود يا خير، قضاوت باليني لازم است؛ بسياري از پزشکان از پونکسيوني که خون را بکشد، به عنوان يک آستانه کلي استفاده مي‌کنند. پاشيدن ماده عفوني به غشاهاي مخاطي (مثل ملتحمه يا مخاط دهان) يا پوست آسيب‌ديده نيز ممکن است باعث انتقال عفونت HIV گردد (خطر تخميني براي هر مواجهه: 09/0؛ فاصله اطميناني 95: 5/0-006/0).

خطر انتقال HIV به ازاي هر تماس جنسي به ماهيت مواجهه بستگي دارد. خطر تخميني به ترتيب ذيل است: 30-1 براي فرد مفعول در مقاربت مقعدي، 0/10-1/0 براي فرد فاعل در مقاربت مقعدي و فرد مفعول در مقاربث واژني و 0/1-1/0 براي فرد فاعل در مقاربت واژني. به نظر مي‌رسد در مقاربت دهاني خطر انتقال HIV کمتر از ديگر انواع مقاربت باشد؛ هر چند برآوردهاي خوبي از اين خطر وجود ندارد و در برخي گزارش‌هاي موردي عفونت HIV در اشخاصي انتقال يافته که تنها عامل خطرزاي آنها مقاربت دهاني گزارش شده است. اندازه‌گيري خطر انتقال جنسي دشوار است. طيف‌هاي گسترده گزارش‌شده براي خطر انتقال به ازاي هر تماس برگرفته از مطالعات مشاهده‌اي و تحت تاثير عوامل بسياري است که از آن جمله عبارتند از وجود يا عدم وجود زخم تناسلي، بيماري‌هاي ديگر و ديس‌پلازي سرويکس يا مقعد؛ ختنه بودن يا نبودن؛ بار ويروسي در ناحيه تناسلي؛ و شدت بيماري‌زايي (ويرولانس) ويروس. خطر تخميني انتقال ناشي از استفاده از سوزن مشترک براي تزريق مواد مخدر حدود 67/0 به ازاي هر تماس ناشي از سوزن مشترک است.

لزوم يا عدم لزوم پروفيلاکسي پس از مواجهه پس از هر مواجهه بالقوه خطرناک منوط به احتمال HIV مثبت بودن بيمار منبع است. در مواجهات شغلي غالبا اين مساله را مي‌توان به سرعت با استفاده از يک ‌آزمون الايزاي سريع و بسيار حساس حل نمود؛ مگر آنکه اخيرا يک رفتار پرخطر مشخص يا مشکوک وجود داشته که بيمار منبع را در معرض خطر تبديل سرمي مخفي قرار داده باشد. جز اين موارد استثنا، منفي بودن نتيجه الايزاي سريع در بيمار منبع نياز به پروفيلاکسي پس از مواجهه را برطرف مي‌سازد. اگر بايد به هر دليلي انجام آزمون در بيمار منبع را به تعويق انداخت، شرط احتياط است که تا انجام آزمون در بيمار منبع، دوز اول پروفيلاکسي پس از مواجهه تجويز شود.

مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌ها⁽¹⁾ (CDC) بيماران منبع در مواجهات شغلي را بدين صورت طبقه‌بندي مي‌کند: بيماران مشخصا HIV مثبت با بار ويروسي بالا (يعني بيماراني که در حال تبديل سرمي‌ حاد هستند و بيماران مبتلا به عفونت مزمن با بار ويروسي حداقل 1500 نسخه در هر ميلي‌متر)، بيماران مشخصا HIV مثبت با بار ويروسي پايين (کمتر از 1500 نسخه در هر ميلي‌ليتر)، بيماران با وضعيت نامشخص از نظر HIV و بيماران مشخصا HIV منفي. بار قابل شناسايي (يعني حداقل 50 نسخه در هر ميلي‌ليتر) ممکن است آستانه مفيدتري براي طبقه‌بندي خطر بر اساس تلقيح ويروسي باشد هر چند هيچ سطح ويروسي وجود ندارد که کمتر از آن انتقال نتواند رخ دهد. مدنظر قرار دادن استفاده از پروفيلاکسي پس از مواجهه در فرد مواجهه‌يافته با HIV از طريق تماس با هر يک از اين بيماران منبع جز بيماران مشخصا HIV منفي (با احتياطاتي که قبلا ذکر شد) مناسب است؛ جزئيات کار در راهکارهاي CDC ذکر شده است.

بيمار منبع در مواجهات غيرشغلي به ندرت براي انجام آزمون در دسترس است و لذا ارزيابي خطر بر اساس ديگر عوامل همه‌گيرشناختي لازم است. راهکارهاي اجماعي، در نظر گرفتن پروفيلاکسي را در آن دسته از افراد داراي مواجهه با بيماران منبع مشخصا HIV مثبت و يا برخي جمعيت‌هاي پرخطر با وضعيت نامشخص از نظر HIV توصيه مي‌کنند که در آنها شيوع سرمي عفونت HIV آن قدر کافي به نظر مي‌رسد که سميت و هزينه درمان را توجيه نمايد. اين جمعيت‌ها عبارتند از مردان هم‌جنس‌باز، مرداني که با هر دو جنس رابطه جنسي دارند، افرادي که از طريق نزديکي جنسي امرار معاش مي‌کنند، مصرف‌کنندگان مواد مخدر تزريقي، افراد با سابقه حبس، افراد اهل کشوري که شيوع سرمي HIV در آن 1 يا بيشتر است و افرادي که شريک جنسي آنها به يکي از اين جمعيت‌ها تعلق دارد. مرتکبان آزار جنسي نيز از نظر HIV مثبت بودن پرخطر تلقي مي‌گردند؛ اين خطر براي مد نظر قرار دادن پروفيلاکسي پس از مواجهه در قرباني کافي است.

پروفيلاکسي پس از مواجهه با HIV بايد هر چه سريع‌تر آغاز گردد. داده‌هاي حاصل از بوزينه‌هاي مواجهه‌يافته با ويروس نقص ايمني ميموني حاکي از آن هستند که اگر پروفيلاکسي پس از مواجهه، ظرف 36 ساعت پس از مواجهه آغاز گردد، مفيدتر از زماني است که 72 ساعت پس از مواجهه آغاز شده باشد.

يک مطالعه نشان داد که پروفيلاکسي پس از مواجهه در نوزادان متولدشده از زنان درمان‌نشده مبتلا به عفونت با HIV در صورتي که ظرف 48 ساعت پس از مواجهه حول‌وحوش زايمان آغاز گردد، مفيد است. پروفيلاکسي پس از مواجهه را بايد به مدت 28 روز ادامه داد که اين مدت بر اساس الگوهاي بوزينه‌اي انتخاب شده که نشانگر حفاظت ناکامل در اثر دوره‌هاي کوتاه‌تر پروفيلاکسي پس از مواجهه پس از تزريق داخل وريدي ويروس بوده است.

نشان داده شده است که در عفونت مزمن، درمان چند دارويي (حداقل 3 دارو) فايده ويروس‌شناختي و باليني بهينه‌اي دارد. البته اهداف درمان عفونت مزمن با پروفيلاکسي پس از مواجهه فرق دارد؛ لذا مشخص نيست که آيا رژيم‌هاي مشابهي هم براي پروفيلاکسي پس از مواجهه لازم است يا خير. ميزان تلقيح ويروسي که بايد در فرد پس از مواجهه با HIV مهار کرد، بسيار کمتر از بار ويروسي در بيمار مبتلا به عفونت مزمن است؛ بدين ترتيب ممکن است داروهاي کمتري کفايت کند. البته داده‌هاي حاکي از اين که يک کلوني منفرد يا يک جمعيت باني بسيار کوچک از ويريون‌ها، آغازگر عفونت نگهبان مسوول انتشار متداوم HIV هستند (حداقل در انتقال به غير هم‌جنس)، اهميت مهار موثر آن جمعيت کوچک را نشان مي‌دهند؛ اگر کلوني يا جمعيت باني به يکي از اين داروها مقاوم باشد، ‌تعداد بيشتر داروها پوشش را بهبود خواهد بخشيد. با وجود اين،‌ سميت فزاينده در اثر استفاده از تعداد بيشتري داروي ضدرتروويروس مشاهده شده است؛ اين امر مي‌تواند به افزايش ميزان قطع دارو و در نتيجه افزايش ميزان شکست بينجامد. به علاوه، اضافه کردن داروي سوم هزينه درمان را افزايش مي‌دهد.

الگوهاي رياضي حاکي از آنند که رژيم بهينه، با توازن عوارض جانبي، کارآمدي و هزينه، يک رژيم دو نوکلئوزيدي مثل ترکيب زيدوودين ـ لاميوودين با دوز ثابت است مگر اين که ميزان زمينه‌اي مقاومت ويروس در جمعيت منبع بيشتر از 15 باشد که در اين صورت يک رژيم سه دارويي حاوي يک مهارکننده پروتئاز مطلوب خواهد بود. رژيم‌هاي حاوي ترکيبات دو نوکلئوزيدي جديدتر مثل تنوفووير به علاوه امتريسيتابين (emtricitabine) با سميت بسيار کمتر و پايبندي بهتري در مقايسه با ترکيبات نوکلئوزيدي قديمي‌تر همراهند.

اجزاي بهينه رژيم پروفيلاکسي پس از مواجهه هنوز مشخص نشده‌اند. آنالوگ‌هاي نوکلئوزيدي اساس رژيم‌هاي دو دارويي را تشکيل مي‌دهند که اين قضيه بيشتر به دلايل تاريخي است. اگر قرار باشد داروي سومي اضافه گردد، معمولا از يک مهارکننده پروتئاز استفاده مي‌شود که غالبا با ريتوناوير با دوز پايين تقويت مي‌گردد (مثلا آتازاناوير، لوپيناوير يا داروناوير تقويت‌شده با ريتوناوير)؛ استفاده از رژيم تقويت‌شده با ريتوناوير باعث بهبود فارماکوکينتيک مي‌شود (جدول 1). با توجه به خطر سميت نويراپين از جمله هپاتيت برق‌آسا و عوارض پوستي جدي در صورت استفاده در افراد غيرمبتلا به عفونت HIV و نگراني در مورد عدم فعاليت آن در برخي موارد مقاومت انتقال‌يافته، استفاده از آن در رژيم‌هاي پروفيلاکسي پس از مواجهه توصيه نمي‌شود.

بر طبق گزارش‌ها، ميزان پايبندي (کمپليانس) به داروهاي پروفيلاکسي پس از مواجهه، حتي در مورد داروهاي جديدتر، در کل 80-70 است. سطح پايبندي لازم براي حصول حداکثر فايده از يک دوره پروفيلاکسي پس از مواجهه مشخص نيست؛ به خصوص معلوم نيست که آيا سطحي از پايبندي که براي حداکثر فايده درماني در بيماران مبتلا به عفونت مزمن HIV ضروري در نظر گرفته مي‌شود (بيش از 95)، عملي هست يا خير. براي بهبود پايبندي، تماس منظم با بيمار به صورت هفتگي در طول رژيم 4 هفته‌اي، چه به صورت حضوري يا با تلفن يا رايانه، توصيه مي‌گردد.

در صورتي که بيمار منبع با وضعيت نامشخص از نظر ابتلا به HIV براي انجام آزمون در دسترس باشد، بايد الايزاي سريع براي آنتي‌بادي‌هاي ضد HIV (روي ترانسوداي دهاني يا خون کامل) و نيز آزمون آنتي‌ژن سطحي هپاتيت B (HBsAg) و الايزا براي آنتي‌بادي‌هاي ضد ويروس هپاتيت C (HCV) انجام گردد. اگر بيمار منبع بر اساس مواجهه اخير در معرض خطر عفونت جديد با HIV يا HCV باشد (مثلا در 4-2 هفته قبل)، بايد براي رد کردن عفونت حاد که خطر انتقال را افزايش خواهد داد، آزمون مبتني بر اسيد نوکلئيک (مثلا آزمون بار ويروسي HIV و HCV RNA) انجام گيرد.

علاوه بر اين که از بيمار مواجهه‌يافته با HIV در ابتدا آزمون HIV به عمل مي‌آيد، ارزيابي از نظر ايمني در برابر ويروس هپاتيت B نيز (HBV) لازم است. اگر آنتي‌بادي سطحي هپاتيت B وجود نداشته و عفونت مزمن با HBV رد شده باشد (بر اساس منفي بودن آزمون HBsAg)، واکسيناسيون بر ضد HBV توصيه مي‌گردد. در افرادي که اخيرا (ظرف يک هفته) با يک بيمار منبع HBsAg مثبت مواجهه يافته‌اند و از نظر آنتي‌بادي سطحي هپاتيت B منفي هستند، بايد درمان با ايمونوگلوبولين براي عفونت HBV مدنظر قرار گيرد. شواهد دال بر انتقال جنسي HCV، به خصوص در مردان هم‌جنس‌باز، صاحب نظران را واداشته است که انجام آزمون آنتي‌بادي HCV و HCV RNA را در ابتدا و در طول پيگيري براي مواجهات جنسي و نيز پوستي توصيه نمايند (جدول 2). در بيماران مراجعه‌کننده پس از تماس جنسي غربالگري و درمان براي سيفليس، گنوره و عفونت‌هاي کلاميديايي در صورت نياز مناسب است.

آزمون الايزا پيگيري براي آنتي‌بادي‌هاي ضد HIV بايد 6-4 هفته، 3 ماه و 6 ماه پس از مواجهه انجام گيرد. با استفاده از آزمون‌هاي قديمي‌تر، اکثر موارد تبديل سرمي HIV ظرف 12-6 هفته و تقريبا همگي تا 6 ماه قابل شناسايي هستند؛ آزمون‌هاي جديدتر ممکن است اين کار را تسريع بخشند. البته موارد نادر تبديل سرمي تاخيري (بيش از 6 ماه) پس از مصرف پروفيلاکسي پس از مواجهه گزارش شده‌اند. بسياري از صاحب‌نظران توصيه مي‌کنند که افراد مواجهه‌يافته با HIV تا اثبات منفي بودن نتايج آزمون در ماه 6، طي تماس جنسي از کاندوم استفاده کنند و از استفاده اشتراکي از وسايل آلوده به خون (مثل تيغ ريش‌تراش و مسواک) خودداري کنند. در جدول 2 توصيه‌هايي جامع در مورد آزمون‌هاي آزمايشگاهي در طول و پس از پروفيلاکسي پس از مواجهه ذکر شده است.

راهبردهاي پيشگيري دارويي از جمله پروفيلاکسي پس از مواجهه ممکن است باعث افزايش رفتار پرخطر گردند. يک راهبرد که اکنون در کارآزمايي‌هاي باليني در حال مطالعه قرار دارد،‌ پروفيلاکسي پيش از مواجهه (استفاده مداوم از داروهاي ضدرتروويروس پيش از مواجهه يا با حدس مواجهه با HIV) است. الگوهاي رياضي حاکي از آن هستند که تغيير در رفتار جنسي همراه با اين مداخله ممکن است با کارآمدي حفاظتي آن مقابله کرده، به افزايش بروز HIV در سطح جمعيت منجر گردد. داده‌هاي موجود حاکي از همراهي بين استفاده از پروفيلاکسي پس از مواجهه و افزايش رفتارهاي خطرناک نيستند. البته اين نگراني‌ها بر اهميت نياز به استفاده از راهبردهايي جهت کاهش خطرهاي رفتاري و مشاوره به عنوان بخشي از پيشگيري از HIV تاکيد مي‌کنند.

عوامل همراه با تبديل سرمي با وجود مصرف پروفيلاکسي پس از مواجهه عبارتند از تاخير در تجويز دارو (بيش از 45 ساعت پس از مواجهه)، مقاربت مقعدي در فرد مفعول، عدم پايبندي به درمان و مواجهات مکرر. هرچند اين نگراني وجود دارد که تبديل سرمي در بيماران دريافت‌کننده پروفيلاکسي پس از مواجهه ممکن است ترجيحا سوش‌هاي مقاوم را انتخاب کند، گزارش‌هاي موردي محدودي از تبديل سرمي، وجود ويروس‌هاي وحشي (wild-type) را نشان داده‌اند (حتي هنگامي که ويروس با روش‌هاي حساس توالي [sequencing] بررسي مي‌گردد). برعکس، تبديل سرمي در بيماران دريافت‌کننده پروفيلاکسي پس از مواجهه ممکن است با نقطه تنظيم پايين‌تري براي ويروس و تضعيف فرايند پيشرفت بيماري همراه باشد. براي مشخص کردن شيوع عفونت‌هاي حساس و مقاوم هنگامي که تبديل سرمي با وجود استفاده از پروفيلاکسي پس از مواجهه رخ مي‌دهد، داده‌هاي حاصل از مطالعات هم‌گروهي آينده‌نگر بزرگ لازم است. عدم پايبندي به درمان، مواجهات بعدي يا هر دو ممکن است برآورد کارآمدي پروفيلاکسي پس از مواجهه جهت حفاظت در برابر عفونت‌ HIV را مخدوش کنند.

مصرف آن دسته از داروهاي ضدرتروويروس براي پروفيلاکسي پس از مواجهه که بر ضد هپاتيت B نيز تاثير دارند (از جمله تنوفووير، لاميوودين و امتريسيتابين) در بيماران داراي HBsAg در گردش و آزمون واکنش زنجيره پليمراز مثبت براي HBV DNA مستلزم ملاحظات خاص است زيرا ممکن است با قطع اين دارو هپاتيت B شعله‌ور گردد. در اين موارد بايد پيگيري به وسيله آزمون‌هاي کارکرد کبد، مشاوره با هپاتولوژيست يا هر دو مدنظر قرار گيرد.

تصميم‌گيري در مورد شروع پروفيلاکسي پس از مواجهه پيچيده بوده، غالبا به سطح خطرگريزي و تمايلات پزشک و بيمار بستگي دارد. در سطح سلامت عمومي بايد هزينه‌هاي چنين درماني را در مقابل خطر انتقال ناشي از يک مواجهه معين، سبک و سنگين کرد. هم در مورد مواجهات شغلي و هم در مورد مواجهات غيرشغلي، معلوم نيست پس از چه مدت زماني ديگر پروفيلاکسي پس از مواجهه سودي نخواهد داشت ولي وقتي پروفيلاکسي بيش از 48 ساعت پس از مواجهه آغاز مي‌گردد، داده‌هايي وجود ندارد که نشانگر فايده واضحي براي اين کار باشد. داده‌هايي از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده براي مقايسه رژيم‌هاي قوي براي پروفيلاکسي پس از مواجهه وجود ندارد و تعداد و ترکيب بهينه داروهاي ضدرتروويروسي براي استفاده در يک رژيم هنوز معلوم نيست.

نقش داروهايي که اخيرا براي درمان عفونت HIV تاييد شده‌اند، در پروفيلاکسي پس از مواجهه هنوز نامشخص است. هم رالتگراوير (raltegravir)، اولين مهارکننده اينتگراز، انتقال زنجيره‌هاي HIV و هم ماراويروک (maraviroc)، اولين آنتاگونيست گيرنده 5 گيرنده CC کموکين، به خاطر مکانيسم اثر خود گزينه‌هاي جذابي براي پيشگيري به شمار مي‌روند. تجربه در مورد اين داروها براي پروفيلاکسي، محدود به گزارش‌هاي موردي منفرد و مجموعه موارد کوچک است که در آنها استفاده از اين داروها، بي‌خطر به نظر رسيده است.

پروفيلاکسي پس از مواجهه به استاندارد مراقبت براي مواجهات شغلي تبديل شده است ولي هنوز در مورد آن به عنوان يک مداخله سلامت عمومي براي مواجهات غيرشغلي اختلاف نظر وجود دارد.

راهکارهاي پروفيلاکسي پس از مواجهات شغلي از سوي CDC و وزارت سلامت و خدمات انساني آمريکا⁽¹⁾ (DHHS) در دسترس هستند. بخش سلامت نيويورک (2008) و سازمان جهاني بهداشت (WHO، 2007) نيز اين راهکارها را در دسترس قرار داده‌اند. راهکارهاي ايالت نيويورک برخلاف راهکارهاي ديگر که يک بازه 72 ساعتي را براي به‌جا بودن پروفيلاکسي پس از مواجهه توصيه مي‌کنند، يک بازه 36 ساعته و يک رژيم خط اول اختصاصي (زيدوودين، لاميوودين و تنوفووير) را توصيه مي‌نمايد. اداره ايمني و سلامت شغلي، راهکارهاي CDC و DHHS را به عنوان استانداردهاي محل کار، مرجع دانسته است. راهکارهاي پروفيلاکسي پس از مواجهه غيرشغلي نيز از سوي CDC و DHHS، WHO و برخي ايالات آمريکا در دسترس قرار دارند. توصيه‌هاي اين مقاله عموما منطبق بر راهکارهاي CDC و WHO هستند.

پروفيلاکسي، هم پس از مواجهه شغلي و هم پس از مواجهه غيرشغلي با HIV توصيه مي‌شود. داده‌هاي مشاهده‌اي حاکي از آن هستند که تاثير اين مداخلات در ممانعت از مثبت شدن سرمي HIV حدود 80 است ولي تضمين‌کننده حفاظت نيست. پروفيلاکسي بايد براي مواجهاتي نگه داشته شود که در آنها امکان انتقال HIV قابل توجه باشد (حداقل 1/0 خطر انتقال از بيمار منبع مشخصا HIV مثبت يا بيمار منبعي که وضعيت سرولوژيک نامشخص دارد ولي از نظر ابتلا به عفونت HIV پرخطر است). هر چند داده‌هاي مقايسه‌کننده رژيم‌هاي مختلف براي پروفيلاکسي کم هستند، مولفان اين مقاله يک دوره 28 روزه تنوفووير به علاوه امتريسيتابين با يا بدون يک مهارکننده پروتئاز تقويت‌شده مثل ريتوناوير ـ لوپيناوير را توصيه مي‌کنند؛ البته ديگر ترکيبات دو يا سه دارويي نيز منطقي هستند. تلاش براي افزايش پايبندي به پروفيلاکسي پس از مواجهه و ارجاع براي مشاوره در مورد کاهش خطر و نيز خدمات سلامت رواني، سوء مصرف مواد و خشونت خانگي در صورت لزوم، بايد به عنوان بخشي از برنامه‌هاي مربوط به بيماران دريافت‌کننده پروفيلاکسي پس از مواجهه در نظر گرفته شوند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۲