پزشکی بالینی

تقريبا 10 -3 از بيماران بستري در برخي کشورها نياز به بستري در بخش مراقبت‌هاي ويژه (ICU) پيدا کرده‌اند. بيماران بسيار بدحال شامل آنهايي هستند که به بيماري به سرعت پيشرونده مجاري تنفسي تحتاني، نارسايي تنفسي و نشانگان زجر تنفسي حاد (ARDS) همراه با هيپوکسمي مقاوم دچار مي‌شوند. ساير عوارض وخيم شامل عفونت باکتريايي مهاجم ثانويه، شوک سپتيک، نارسايي کليه، اختلالات ارگان‌هاي متعدد، ميوکارديت، آنسفاليت و بدتر شدن بيماري‌هاي مزمن زمينه‌اي همانند آسم، بيماري مزمن انسدادي ريه (COPD) يا نارسايي احتقاني قلب است.

خطر بالاتر عوارض شديد ناشي از عفونت با ويروس پاندميک (H1N1) 2009 در افرادي که چاق هستند (به ويژه در افراد مبتلا به چاقي مرضي) و نيز در افراد ناتوان و ضعيف گزارش شده است.

به طور متوسط نيمي از بيماران بستري شده حداقل يک يا چند بيماري زمينه‌اي داشته‌اند. باوجود اين يک سوم از بيماران مبتلا به بيماري بسيار شديد که در ICU بستري شده‌اند، پيش از اين سالم بوده‌اند.

به نظر مي‌رسد دوره نهفتگي تقريبا 3-2 روز باشد اما مي‌تواند تا 7 روز نيز طول بکشد.

توصيف موارد بيماري
آنفلوانزاي بدون عارضهعلائم آنفلوانزا شامل تب، سرفه، گلودرد، آبريزش بيني، سردرد، درد عضلاني و ضعف است اما بدون تنگي نفس. بيماران ممکن است با همه يا برخي از اين علايم مراجعه کنند.

اختلالات گوارشي نيز ممکن است وجود داشته باشد از جمله اسهال و يا تهوع، به ويژه در کودکان؛ اما شواهدي از دهيدراتاسيون وجود ندارد.
آنفلوانزاي شديد يا عارضه‌دار

وجود نشانه‌هاي باليني (مانند تنگي نفس، تاکي‌پنه، هيپوکسي) و يا راديولوژيک درگيري مجاري تنفسي تحتاني (مانند پنوموني)، درگيري دستگاه عصبي مرکزي (مانند انسفالوپاتي، انسفاليت)،‌ دهيدراتاسيون شديد يا تظاهر عوارض ثانويه مانند نارسايي کليه، نارسايي ارگان‌هاي متعدد و شوک سپتيک. ساير عوارض مي‌تواند شامل رابدوميوليز و ميوکارديت باشد؛

تشديد بيماري مزمن زمينه‌اي از جمله آسم، COPD، نارسايي مزمن کبدي يا کليوي، ديابت يا ساير بيماري‌هاي قلبي عروقي؛

هرگونه بيماري يا تظاهر باليني که براي درمان آن بستري در بيمارستان ضرورت داشته باشد؛

هرگونه نشانه‌اي از پيشرفت بيماري که در زير فهرست شده‌ است.
علايم و نشانه‌هاي بيماري پيشرونده

علايم و نشانه‌هاي مطرح کننده اختلال اکسيژن‌رساني يا نارسايي قلبي ريوي:

تنگي نفس (با فعاليت يا در حال استراحت)، دشواري تنفس، سيانوزه شدن، خلط خوني يا رنگي، درد سينه و افت فشارخون

در کودکان، تنفس سريع يا با زحمت

هيپوکسي که با پالس اکسي‌‌متري نشان داده مي‌شود

علايم و نشانه‌هاي مطرح کننده عوارض دستگاه عصبي مرکزي:

تغيير وضعيت ذهني، اختلال هوشياري، خواب آلودگي يا دشواري در بيدار شدن و تشنج‌هاي مکرر يا دائم، گيجي، ضعف شديد يا فلج

شواهد تداوم تکثير ويروس يا عفونت ثانويه باکتريايي مهاجم براساس آزمون‌هاي آزمايشگاهي يا نشانه‌هاي باليني (مانند تداوم تب بالا و ساير علايم بيش از 3 روز).

دهيدراتاسيون شديد که به صورت کاهش فعاليت، گيجي، کاهش برون‌ده ادراري و بي‌حالي تظاهر مي‌کند.
تشخيص
تشخيص آزمايشگاهي ويروس پاندميک (H1N1) 2009، به ويژه در شروع يک همه‌گيري جديد در سطح جامعه يا در موارد غيرمعمول، نقش مهمي در درمان موارد، اقدامات لازم براي کنترل عفونت، در نظر گرفتن گزينه‌هاي مختلف درمان ضدويروسي و اجتناب از استفاده نامناسب از آنتي‌بيوتيک‌ها دارد. در حال حاضر، آزمون‌هاي تشخيصي در بسياري از کشورها توسط آزمايشگاه‌هاي تخصصي قابل انجام هستند. آزمون واکنش زنجيره‌اي پلي‌مراز ترانس کريپتاز معکوس (RT-PCR) به موقع‌ترين و حساس‌ترين آزمون براي تشخيص عفونت است. نمونه‌هاي باليني که بايد براي تشخيص آزمايشگاهي جمع‌آوري شوند، نمونه‌هاي تنفسي هستند. تاثير نوع نمونه بر تشخيص آزمايشگاهي عفونت با ويروس پاندميک (H1N1) 2009 به درستي مشخص نشده است. تا اينجاي کار، نمونه‌هاي گرفته شده از مجاري تنفسي فوقاني از جمله ترکيب نمونه‌هاي بيني و نازوفارنکس و همچنين سوآب حلق توصيه مي‌شوند. شواهد جديد از تکثير و بازيافت ويروس پاندميک (H1N1) 2009 از نمونه‌هاي مجاري تنفسي تحتاني (نمونه‌هاي تراکئال و برونشيال) در بيماران مراجعه کننده با علايم تنفسي تحتاني حمايت مي‌کنند و در اين بيماران فوايد تشخيصي چنين نمونه‌هايي از نمونه‌هاي گرفته شده از مجاري تنفسي فوقاني بيشتر است.يادداشت سردبيري - دکتر محمد حسين‌زاده/ عضو شوراي سردبيري -  ويروس آنفلوانزاي A همه‌گيري ويروس آنفلوانزا A اولين بار در شهر وراکروز مکزيک شناخته شد و به سرعت سراسر جهان را در نورديد و در ژوئن 2009 سازمان بهداشت جهاني شمارش موارد ابتلا را متوقف نمود و پاندمي يا جهانگيري اين ويروس را اعلام نمود. از آن زمان تاکنون مهم‌ترين راهبرد مقابله با اين پاندمي رعايت بهداشت فردي، تشخيص به موقع، درمان‌هاي حمايتي در بيماران بدون عارضه و شروع و دسترسي سريع به درمان‌هاي دارويي و براي بيماران عارضه‌دار و در صورت لزوم بستري و مراقبت در بخش‌هاي ويژه بوده است. با توجه به سرعت رشد اطلاعات در مورد برخورد با اين پاندمي راهکارها و رهنمودها به سرعت روزآمد مي‌گردند. در اين شماره نوين پزشکي، براي انجام رسالت اطلاع‌رساني به هنگام، اقدام به چاپ راهکارهاي به روز شده درمان آنفلوانزاي نوع (H1N1) که در اوايل دسامبر توسط سازمان بهداشت جهاني منتشر گرديد،‌ نموده‌ايم. در اين راهکارها به درمان و تشخيص بيماران بدون عارضه و عارضه‌دار مراقبت در شرايط موجود امکانات کافي بيمارستاني و نبود اين امکانات درمان موارد مقاوم و... پرداخته شده است. مرور اين راهکارهاي جديد به عموم همکاران توصيه مي‌گردد. اميدواريم با انتشار اين راهکارها و اطلاع‌رساني به موقع بتوانيم در مهار اين همه‌گيري در کشور به همکاران خود ياري رسانده باشيم.کنترل عفونتشواهد فعلي نشان مي‌دهند که ويروس پاندميک (H1N1) 2009 همانند ويروس‌هاي آنفلوانزاي A و B فصلي منتقل مي‌شود. روش‌هاي مناسب کنترل عفونت (احتياط‌هاي استاندارد به اضافه احتياط در مورد ريزقطرات) بايد در همه اوقات لحاظ شود. در هنگام انجام اقدامات پرخطر و همراه با ايجاد آئروسل (براي مثال برونکوسکوپي يا هر گونه اقدام همراه با آسپيراسيون مجاري تنفسي) استفاده از يک ماسک مخصوص (N95، FFP2 يا معادل آنها)، محافظت از چشم‌ها، پوشيدن گان و به دست کردن دستکش و انجام اقدام مربوطه در يک اتاق با تهويه کافي، چه به صورت طبيعي و چه به صورت مکانيکي براساس راهکارهاي WHO ضروري است.

مدت به کارگيري احتياط‌هاي ايزوله‌سازي در بيماران بستري با علايم آنفلوانزا بايد تا 7 روز پس از شروع بيماري يا 24 ساعت پس از بهبود تب و علايم تنفسي (هر يک که طولاني‌تر است) باشد. در موارد طول کشيدن بيماري و ايجاد عوارض (يعني پنوموني)، روش‌هاي کنترل بايد طي مدت بيماري حاد (يعني تا زماني که بيمار از نظر باليني بهبود پيدا کند) به کار گرفته شوند. در مراقبت از بيماران دچار سرکوب ايمني که ممکن است ويروس را به مدتي طولاني‌تر منتقل کنند و در معرض خطر ايجاد ويروس‌هاي مقاوم به داروها هم هستند بايد توجه خاصي مبذول شود.

در شرايط خاص (مثلا در اورژانس و بخش مراقبت‌هاي ويژه [ICU]) براساس خطر ايجاد آئروسل از ترشحات تنفسي به دليل اتفاقات غيرمنتظره و اقدامات اورژانس ممکن است لازم باشد توصيه‌هاي مربوط به پيشگيري و کنترل عفونت تعديل شوند.

هنگامي که مشخص شود ويروس آنفلوانزا در جامعه در حال چرخش است، بيماران مراجعه کننده با ويژگي‌هاي آنفلوانزاي بدون عارضه را مي‌توان براساس زمينه باليني و اپيدميولوژيک تشخيص داد. تمامي بيماران بايد راهنمايي شوند تا براي پيگيري در صورتي که علايم و نشانه‌هاي بيماري پيشرونده در آنها ايجاد شد يا طي 72 ساعت پس از شروع علايم وضعيت‌شان آغاز به بهبود نکرد، بازگردند.

آزمون‌هاي تشخيصي را در صورت دسترسي بايد براي بيماراني انجام داد که در آنها تاييد عفونت ويروس آنفلوانزا ممکن است بر درمان باليني تاثير بگذارد؛ مثلا بيماران در معرض خطر و يا عارضه‌دار و شديد يا بيماري تنفسي پيشرونده. علاوه بر اين، نتايج آزمون‌هاي تشخيصي ممکن است در هدايت اقدامات مربوط به کنترل عفونت و درمان افراد داراي تماس نزديک با بيماران نيز با ارزش باشد.

در هيچ شرايطي آزمون‌هاي تشخيصي آنفلوانزا نبايد شروع اقدامات مربوط به کنترل عفونت يا درمان ضدويروسي را در صورتي که بيماري پاندميک (H1N1) 2009 از نظر باليني و اپيدميولوژيک مورد شک است به تاخير بيندازد. علاوه بر اين، نتايج همه آزمون‌هاي تشخيصي آنفلوانزا وابسته به عوامل متعددي از جمله نوع نمونه، کيفيت جمع‌آوري نمونه، زمان جمع‌آوري، نحوه نگهداري و شرايط انتقال است. نواقص در سرتاسر اين زنجيره مي‌توانند موجب نتايج منفي کاذب شوند. هنگامي که ظن باليني بالا باشد، پزشک بايد آزمون مجدد يا آزمون‌هاي متوالي را مدنظر قرار دهد.

بيماران ممکن است دچار عفونت همزمان با عوامل بيماري‌زاي باکتريايي يا ساير ويروس‌هاي تنفسي باشند. بنابراين بررسي و يا درمان تجربي ساير عوامل بيماري‌زا نيز بايد مد نظر باشد. تصميم به درمان يک بيمار مبتلا به آنفلوانزا با داروهاي ضدويروس نبايد مانع از در نظر گرفتن ساير عفونت‌ها و درمان آنها شود؛ به ويژه بيماري‌هاي تب‌دار آندميک با تظاهرات مشابه (مانند تب دانگ يا مالاريا).

آزمون‌هاي تشخيصي سريع متعددي براي آنفلوانزا (از جمله آزمون‌هاي تشخيصي معروف به «آزمون‌هاي بالين بيمار⁽¹⁾») در بسياري از نقاط جهان به صورت تجاري در دسترس هستند. باوجود اين، مطالعات نشان مي‌دهند که آزمون‌هاي تشخيصي سريع، بسياري از موارد عفونت با ويروس پاندميک (H1N1) 2009 را تشخيص نمي‌دهند و بنابراين نتايج منفي نمي‌توانند بيماري را رد کنند و نبايد باعث شوند که درمان متوقف شود يا اقدامات مربوط به کنترل عفونت کنار گذاشته شوند.

علاوه بر مراقبت فردي از بيماران، آزمون‌هاي تشخيصي سريع آنفلوانزا ممکن است در موارد همه‌گيري بالقوه استفاده شوند. اين آزمون‌ها مي‌توانند وجود آنفلوانزا را در جامعه نشان دهند که مي‌تواند تصميم‌گيري در زمينه سلامت همگاني را در غياب آزمون‌هاي تاييد‌کننده به هنگام، به وسيله روش‌هاي حساس‌تر هدايت کند.

علاوه بر نياز به درمان فردي موارد، پزشکان تشويق مي‌شوند تا در اقدامات حفظ سلامت همگاني براي پايش تغييرات ويروسي مشارکت کنند و بايد جمع‌آوري نمونه را به ويژه در بيماران به شدت بدحال براي جداسازي ويروس مدنظر قرار دهند.

براي اطلاعات بيشتر در مورد استفاده از آزمون‌هاي تشخيص سريع آنفلوانزا، وب‌سايت WHO مراجعه کنيد.
ملاحظات کلي در درمان

تا به امروز، اغلب بيماران مبتلا به عفونت با ويروس پاندميک (H1N1) 2009، بيماري خودمحدود و بدون عارضه داشته‌اند. درمان‌هاي حمايتي مانند داروهاي تب‌بر (پاراستامول يا استامينوفن)، براي تب يا درد و همچنين مايع درماني را مي‌توان در صورت نياز به کار گرفت. ساليسيلات‌ها (از جمله آسپيرين و فرآورده‌هاي حاوي آسپيرين) را نبايد به دليل خطر نشانگان راي در کودکان و نوجوانان (سن زير 18 سال) به کار برد.

عوامل خطر در افراد سالم که افزايش خطر بيماري پيشرونده يا عوارض وخيم را پيش‌بيني مي‌کنند، هنوز کاملا مشخص نشده‌اند. به بيماران مشکوک به عفونت با ويروس پاندميک (H1N1) 2009 از جمله بيماران مراجعه‌کننده با بيماري بدون عارضه بايد در مورد نشانه‌هاي بدتر شدن بيماري اطلاعات و راهنمايي داد و به آنها توضيح داد که چگونه درخواست خدمات فوري پزشکي کنند (بخش علايم و نشانه‌هاي بيماري پيشرونده را ملاحظه کنيد). پزشکان همچنين بايد همه بيماري‌هاي زمينه‌اي و ساير عوامل خطر را در نظر داشته باشند.

زنان باردار، به ويژه در صورت وجود بيماري‌هاي همزمان در معرض خطر بالاتر عوارض ناشي از عفونت با ويروس آنفلوانزا هستند. آنفلوانزا در بارداري با افزايش خطر پيامدهاي ناگوار بارداري از جمله سقط خودبخود،‌ زايمان پيش از موعد و ديسترس جنيني همراه است. بنابراين، زنان باردار مشکوک يا مبتلا به عفونت با ويروس پاندميک (H1N1) 2009 نياز به مراقبت دقيق‌تر و درمان زودهنگام ضدويروسي دارند. استامينوفن براي تخفيف تب و درد در زنان باردار توصيه مي‌شود، چراکه داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي (NSAIDs) از جمله آسپيرين با خطرات جنيني و خونريزي مادر همراه هستند و بنابراين مصرف آنها در بارداري ممنوع است.

نوزادان و کودکان خردسال (به ويژه در سن زير 2 سال) بيشترين ميزان بستري را به ويژه در صورت وجود بيماري زمينه‌اي مزمن دارند. نوزادان و کودکان خردسال اغلب با علايم شبه آنفلوانزاي نامعمول‌ مانند آپنه، تب خفيف، تنفس سريع، سيانوز، خواب مفرط، بي‌حالي، اختلال تغذيه و دهيدراتاسيون تظاهر مي‌کنند. چنين علايمي غيراختصاصي هستند و تشخيص را نمي‌توان تنها بر مبناي نشانه‌ها به تنهايي گذاشت.

پزشکان بايد طي مدت چرخش ويروس پاندميک (H1N1) 2009 ظن بالايي داشته باشند و از وقوع علايم آنفلوانزا در افراد در تماس با کودکان آگاه باشند تا به تشخيص باليني کمک کند و از تاخير در شروع درمان ضدويروسي جلوگيري شود. به والدين بايد توصيه شود تا نشانه‌ها را بررسي کنند و در صورت ظهور هر يک از اين علايم هشدار، مشاهدات خود را گزارش دهند.
درمان ضدويروسي

ويروس آنفلوانزاي پاندميک (H1N1) 2009 در حال حاضر نسبت به مهارکننده‌هاي نورآمينيداز (NAIs)⁽¹⁾ يعني اسلتاميوير و زاناميوير حساس است اما نسبت به مهارکننده‌هاي M2 يعني آمانتادين و ريمانتادين مقاوم است.

مطالب زير خلاصه‌اي از توصيه‌هاي درماني هستند:

بيماراني که بيماري باليني شديد يا پيشرونده دارند بايد با اسلتاميوير درمان شوند. درمان بايد در اولين فرصت ممکن شروع شود.

اين توصيه‌ها در مورد همه گروههاي بيماران از جمله زنان باردار و کودکان خردسال زير 2 سال و نوزادان صادق هستند.

در مجموع آزمون‌هاي حساسيت ضدويروسي را در تعداد محدودي از آزمايشگاه‌هاي تخصصي مي‌توان انجام داد. هنگامي که بيماري عليرغم درمان ضدويروسي (پس از 5 روز دوره درمان) باقي مي‌ماند، بايد به شدت به مقاومت ويروسي مشکوک شد و دسترسي به آزمون‌ها را مورد بررسي قرار داد.

گروه‌هاي در معرض خطر بيماري شديد ناشي از عفونت با ويروس پاندميک (H1N1) 2009 که تا به حال گزارش شده‌اند مشابه با گروه‌هاي شناسايي شده براي عوارض ناشي از آنفلوانزاي فصلي در نظر گرفته مي‌شوند. اين گروه‌ها شامل موارد زير هستند:
نوزادان و کودکان خردسال به ويژه زير 2 سالزنان باردارافراد مبتلا به بيماري‌هاي مزمن ريوي (مانند آسم، COPD) در هر سني

افراد مبتلا به بيماري‌هاي مزمن قلبي (مانند نارسايي احتقاني قلب[CHF]) در هر سني
افراد مبتلا به اختلالات متابوليک (مانند ديابت)افراد مبتلا به بيماري‌هاي مزمن کليوي، بيماري‌هاي مزمن کبدي، بيماري‌هاي نورولوژيک خاص (از جمله اختلالات عصبي ـ عضلاني، عصبي ـ شناختي و اختلالات تشنجي)، هموگلوبينوپاتي‌ها يا سرکوب ايمني چه ناشي از بيماري‌هاي اوليه سرکوب کننده ايمني مانند عفونت با ويروس نقص ايمني انساني (HIV) و چه عوامل ثانويه همانند داروهاي سرکوب کننده ايمني يا بدخيمي
کودکان مصرف‌کننده طولاني‌مدت آسپيرينافراد 65 ساله و مسن‌تر.

در بيماران مبتلا به بيماري شديد يا پيشرونده که به رژيم‌هاي معمول درماني پاسخ نمي‌دهند، دوزهاي بالاتر اسلتاميوير و دوره طولاني‌تر درمان ممکن است مناسب باشد. در بالغين دوز 150 ميلي‌گرم دو بار در روز در برخي موارد استفاده مي‌شود.

در جايي که اسلتاميوير در دسترس نباشد يا استفاده از آن امکان‌پذير نباشد يا ويروس نسبت به اسلتاميوير مقاوم باشد،‌ بيماراني که بيماري شديد يا پيشرونده دارند را بايد با زاناميوير درمان کرد.

بيماران در معرض خطر بالاتر بيماري شديد يا عارضه‌دار که با بيماري بدون عارضه ناشي از عفونت با ويروس آنفلوانزا مراجعه مي‌کنند بايد با اسلتاميوير يا زاناميوير درمان شوند. درمان بايد در اولين فرصت ممکن پس از آغاز علايم شروع شود.

بيماراني که در معرض خطر بالاتر بيماري شديد يا عارضه‌دار نيستند و در حال حاضر دچار بيماري بدون عارضه ناشي از عفونت آنفلوانزاي تاييد شده يا قويا مشکوک هستند را لازم نيست با داروهاي ضدويروسي درمان کنيم.

در صورت انجام درمان ضدويروسي، اين درمان بهتر است که بلافاصله پس از آغاز علايم شروع شود اما در صورتي که استمرار تکثير ويروس مشخص شده يا قابل پيش‌بيني است، مي‌توان آن را در هر مرحله از بيماري فعال به کار گرفت.

شواهد جديد قويا نشان مي‌دهند که درمان سريع‌تر با پيامدهاي بهتري همراه است. بنابراين درمان ضدويروسي را بايد بلافاصله و بدون انتظار براي تاييد آزمايشگاهي تشخيص شروع کرد.

روش‌هاي تهيه کردن سوسپانسيون خوراکي با کپسول‌هاي اسلتاميوير به عنوان جايگزيني براي پودرهاي آماده سوسپانسيون خوراکي توصيف شده‌اند. براي انجام اين روش‌ها بايد با سازندگان دارو مشاوره گردد.

در بيماراني که علي‌رغم درمان با اسلتاميوير بيماري شديد آنها ادامه مي‌يابد، درمان‌هاي ضدويروسي جايگزين تاييد شده اندکي وجود دارد. در اين موارد پزشکان تزريق وريدي داروهاي ضدويروسي جايگزين مانند زاناميوير، پراميوير، ريباويرين يا ساير درمان‌هاي تجربي را مدنظر قرار مي‌دهند. استفاده از چنين داروهايي تنها بايد در زمينه جمع‌آوري داده‌هاي باليني و ويروس شناسي آينده‌نگر و با در نظر گرفتن احتياطات زير انجام شود:

ريباويرين نبايد به تنهايي مورد استفاده قرار گيرد.

ريباويرين نبايد در زنان باردار تجويز شود.

زاناميوير که به صورت پودر براي استنشاق تهيه شده است نبايد به دليل وجود لاکتوز از طريق نبولايزر تجويز شود چراکه ممکن است موجب ايجاد اختلال در کارکرد ونتيلاتور شود.

جزييات کامل انديکاسيون‌هاي درمان، دوزاژ و پروفايل ايمني اسلتاميوير و زاناميوير را مي‌توان در خلاصه مشخصات فرآورده مربوطه يافت. اطلاعات مربوط به رژيم استاندارد را مي‌توان در جدول 2 ملاحظه کرد.

مادراني که شير مي‌دهند مي‌توانند شيردهي را در هنگام بيماري و دريافت اسلتاميوير و زاناميوير ادامه دهند.

زاناميويرزاناميوير براي درمان آنفلوانزا در بزرگسالان و کودکان (بالاي 5 سال) انديکاسيون دارد. دوز توصيه شده براي درمان بزرگسالان و کودکان( از سن 5 سال و براساس داده‌هاي حاصل از مطالعات در آنفلوانزاي تيپيک بدون عارضه) دو بار استنشاق (mg 5 × 2) دو بار در روز به مدت 5 روز است.

تعداد اندکي از موارد اسپوراديک مقاومت به اسلتاميوير ذکر شده‌اند. خطر مقاومت در بيماراني بالاتر است که بيماري طولاني‌مدت دارند (به ويژه آنهايي که به شدت ناتوان هستند يا دچار سرکوب دستگاه ايمني مي‌باشند) و کساني که به مدتي طولاني درمان ضدويروسي دريافت کرده‌اند و هنوز نتيجه آزمون آنها از نظر وجود ويروس مثبت است. در اين موارد باليني، کارکنان بخش سلامت بايد ظن بالايي نسبت به وجود مقاومت به اسلتاميوير داشته باشند. بررسي‌هاي آزمايشگاهي بايد انجام گيرند تا مشخص شوند که آيا ويروس مقاوم به داروي ضدويروسي وجود دارد يا خير. موارد متعددي از مقاومت در پي درمان با اسلتاميوير در آنفلوانزاي تيپيک بدون عارضه گزارش شده‌اند.

از آنجا که همه ويروس‌هاي پاندميک (H1N1) 2009 که تا به حال تشخيص داده شده‌اند، هنوز نسبت به زاناميوير حساس هستند، اين دارو همچنان گزينه‌اي درماني در تمام بيماران مبتلا به بيماري وخيم ناشي از ويروسي پاندميک (H1N1) 2009 مقاوم به اسلتاميوير است.

هنگامي که پنوموني وجود داشته باشد، درمان با آنتي‌بيوتيک‌ها بايد براساس توصيه‌هاي موجود در راهکارهاي منتشر شده مبتني بر شواهد براي پنوموني اکتسابي از جامعه انجام گيرد. باوجود اين، آنفلوانزاي فصلي و پاندمي‌هاي قبلي آنفلوانزا با افزايش خطر عفونت ثانويه استافيلوکوک اورئوس همراه بوده‌اند که ممکن است شديد، به سرعت پيشرونده، نکروزان و در برخي موارد ناشي از گونه‌هاي مقاوم به متي‌سيلين باشد. نتايج بررسي‌هاي ميکروب‌شناسي در صورت امکان انجام، بايد به کار گرفته شوند تا کاربرد آنتي‌بيوتيک‌ها را در موارد عفونت همزمان باکتريايي مشکوک در بيماران مبتلا به عفونت جديد با ويروس آنفلوانزاي نوع A (H1N1) هدايت کنند.

عفونت همزمان باکتريال با عوامل بيماري‌زايي مانند پنوموکوک و استافيلوکوک اورئوس ممکن است در اوايل ايجاد بيماري شديد ناشي از ويروس پاندميک (H1N1) 2009 رخ دهد. عفونت‌هاي تنفسي مرتبط با مراقبت‌هاي سلامت، چه مرتبط با تهويه مکانيکي و چه بدون ارتباط با آن، ممکن است طي تهويه تهاجمي ايجاد شوند و روش‌هاي مناسب براي پيشگيري از آنها بايد به کار گرفته شوند. بنابراين، درمان آنتي‌بيوتيکي، بخش مهم از درمان موارد است و بايد عوامل بيماري‌زاي بيمارستاني را براساس داده‌هاي ميکروب‌شناسي و اپيدميولوژي محلي پوشش دهد.

در زنان باردار يا مادران در حال شيردهي، بايد اطمينان حاصل کرد که داروهاي ضدميکروبي براي درمان عفونت‌هاي ثانويه براي استفاده طي دوران بارداري و شيردهي بي‌خطر هستند و از تتراسايکلين‌ها، کلرامفنيکل و کينولون‌ها پرهيز شود.

پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي نبايد انجام شود.

1) تنگي نفس و افزايش تعداد تنفس (تاکي‌پنه) علايم باليني اصلي مطرح کننده احتمال بيماري شديد هستند. اين علايم نياز به ارزيابي کامل از جمله پالس اکسي‌متري و راديوگرافي قفسه سينه را نشان مي‌دهند.

طي مراجعه يا ترياژ و به صورت روتين طي مراقبت‌هاي بعد در بيماران بستري، اشباع اکسيژن بايد در صورت امکان با پالس اکسي‌متري پايش شود. اکسيژن مکمل بايد براي تصحيح هيپوکسمي داده شود. در اکسيژن درماني پنوموني، WHO حفظ اکسيژن را بالاي 90 توصيه مي‌کند، هر چند که اين آستانه ممکن است در برخي موارد باليني مثلا طي بارداري تا 95-92 افزايش داده شود. افراد ساکن در ارتفاعات بالاتر نياز به آستانه‌هاي متفاوتي براي تشخيص هيپوکسمي دارند، اما در حضور پنوموني يا ARDS حساسيت آنها نسبت به هيپوکسمي شديد نيز بالاتر است.

بيماران دچار هيپوکسمي شديد نياز به جريان بالاي اکسيژن (مثلا 10 ليتر در دقيقه) خواهند داشت که با ماسک صورت داده مي‌شود. برخي بيماران که همکاري خوبي ندارند (مثلا کودکان) ممکن است نياز به توجه بيشتر پرستاران يا اعضاي خانواده داشته باشند. هنگامي که اکسيژن لوله‌کشي در دسترس نباشد، تغليظ‌کننده‌هاي اکسيژن يا سيلندرهاي بزرگ آن لازم خواهند بود. WHO اکسيژن را از سال 1979 در فهرست داروهاي ضروري قرار داده است اما هنوز هم اکسيژن در برخي کشورها به طور گسترده در دسترس نيست. اگر اکسيژن طبي در دسترس نباشد، اکسيژن صنعتي را مي‌توان به کار گرفت. درمان شيرخواران نوزاد با اکسيژن بايد براساس راهکارهاي منتشر شده انجام گيرد.

2) آزمون‌هاي آزمايشگاهي اوليه ممکن است نتوانند عفونت ويروسي را در بيماري تنفسي تحتاني نشان دهند. نمونه‌هاي جمع‌آوري شده از مجاري تنفسي تحتاني (مانند آسپيره تراشه) در مقايسه با نمونه‌هاي مجاري تنفسي فوقاني (مانند سوآب حلق يا نازوفارنکس) فوايد تشخيصي بهتري داشته‌اند. در بيماران انتوبه، آزمون‌هاي اوليه از نظر عفونت پاندميک (H1N1) 2009 بايد شامل نمونه‌هاي آسپيره نازوفارنکس و تراشه براي RT-PCR باشد. اگر آزمون‌هاي اوليه منفي باشند، بايد در بيماران با احتمال بالاي عفونت از نظر باليني يا اپيدميولوژي، طي 72-48 ساعت تکرار شوند.

درمان ضد ويروسي

اگر قبلا درمان با اسلتاميوير تجويز نشده باشد، ‌بايد بلافاصله پس از بستري شروع شود. تجربيات فعلي نشان مي‌دهند که ممکن است بيش از 5 روز درمان لازم باشد و اين درمان بايد حداقل 10 روز ادامه پيدا کند، ديگر اينکه داده‌هاي باليني يا ويروس‌شناسي وجود داشته باشد که نشان دهد تکثير ويروس ديگر ادامه ندارد.

داده‌هايي در مورد ايمني اسلتاميوير وجود دارند که از تجويز دوزهاي بالاتر در بالغين حمايت مي‌کنند و دوزهاي تا 150 ميلي‌گرم دو بار در روز بايد مدنظر باشند.

در هنگام تجويز دوزهاي بالاتر در بيماران مبتلا به اختلال کليوي، بايد احتياط شود و تعديل دوز صورت گيرد. داده‌هاي کافي در مورد بي‌خطري دوزهاي بالاتر از 75 ميلي‌گرم دو بار در روز در بارداري وجود ندارد.

مراقبت‌هاي حمايتي

بيماران مبتلا به بيماري پيشرونده پاندميک (H1N1) ممکن است به سرعت (طي چندين ساعت) بدتر شوند و نياز به تحت نظر گرفتن دقيق و مداخلات سريع پيدا کنند. درمان ARDS ناشي از عفونت با ويروس آنفلوانزاي A (H1N1) جديد را بايد براساس راهکارهاي مبتني بر شواهد منتشر شده ARDS ناشي از سپسيس انجام داد.

راهبردهاي تهويه استاندارد محافظت کننده از ريه (تهويه محدود از نظر فشار و حجم) در ابتدا مناسب است.

در صورت وجود امکانات فراوان در جايي که فناوري‌هاي بسيار تخصصي مراقبت ويژه در دسترس هستند، مواردي از بيماران مبتلا به هيپوکسمي مقاوم، از منفي کردن تعادل مايع، وضعيت خوابيده روي شکم و حمايت تنفسي پيشرفته مانند تجويز نيتريک اکسيد، اسيلاسيون با تواتر بالا (HFO)⁽¹⁾ و يا اکسيژناسيون غشايي در خارج بدن (ECMO)⁽²⁾ سود برده‌اند. چنين درمان‌هاي نجات‌بخش را تنها در صورتي بايد در نظر گرفت که پزشک و مرکز درمان کننده تجربه کافي در اين زمينه‌ها داشته باشند.

کورتيکواستروييدهاي سيستميک با دوز بالا و ساير درمان‌هاي کمکي براي پنومونيت ويروسي براي استفاده خارج از حيطه کارآزمايي‌هاي باليني توصيه نشده‌اند.

دوزهاي کم کورتيکواستروييد ممکن است در بيماراني مد نظر قرار گيرند که در شوک سپتيک هستند و نياز به وازوپرسور دارند. استفاده طولاني‌مدت از کورتيکواستروييدها سيستميک با دوز بالا مي‌تواند منجر به عواقب وخيمي از جمله عفونت‌هاي فرصت‌طلب و احتمالا تداوم تکثير ويروسي در بيماران آلوده به ويروس آنفلوانزا شود. بنابراين، بايد از تجويز کورتيکواستروئيد اجتناب کرد مگر اينکه به دليل ديگري انديکاسيون داشته باشد.

پنوموني باکتريايي ثانويه

درمان ضدميکروبي تجربي اوليه در موارد مشکوک به پنوموني يا پنومونيت ناشي از ويروس پاندميک (H1N1) 2009 بايد شامل اسلتاميوير و نيز درمان آنتي‌بيوتيکي پنوموني اکتسابي از جامعه باشد.

در غياب انديکاسيون باليني و يا ميکروب‌شناسي براي عفونت باکتريايي، قطع آنتي‌بيوتيک‌ها را مي‌توان در بيماران مبتلا به پنوموني يا پنومونيت ويروسي پاندميک (H1N1) اثبات شده مد نظر قرار داد چراکه درمان ضدميکروبي طولاني، خطر مقاومت آنتي‌بيوتيکي را به همراه دارد.

در مناطق محروم، راهبردهاي مراقبت باليني بايد بر کاهش مرگ و مير پيش از موعد ناشي از تمام علل متمرکز باشند. الگوريتم‌هاي مراقبت يکپارچه از بيماري‌هاي کودکان و مراقبت يکپارچه از بيماري‌هاي نوجوانان و بزرگسالان (مانند IMCI⁽¹⁾ و IMAI⁽²⁾) براي ترياژ و درمان بيماري‌هاي شايع در سطح مراقبت‌هاي اوليه بايد به طور گسترده حمايت و پياده‌سازي شوند. با اثبات انتقال ويروس پاندميک (H1N1) 2009 در جامعه، الگوريتم‌هاي ترياژ پنوموني بايد اصلاح شوند تا از دسترسي سريع به درمان‌هاي مبتني بر عوامل خطر پيشرفت بيماري پاندميک (H1N1) 2009 و همچنين شدت بيماري و ظرفيت‌هاي محلي براي ارجاع؛ اطمينان حاصل گردد.

دسترسي سريع و استفاده از مراقبت‌هاي اوليه سلامت براي ترياژ و درمان، رسيدگي به گروههاي پرخطر و ناتوان و دسترسي به مراقبت‌هاي بيمارستاني براي بيماران به شدت بدحال بايد به طور فعال فراهم شوند. اطلاع‌رساني در سطح جامعه در مورد خطرات و زمان و مکان دسترسي به مراقبت‌ها براي اجراي راهبردهاي مراقبت‌هاي باليني ضروري هستند. تا زمان دسترسي به آزمون‌هاي بهتر هنگام ديدن بيمار، تصميم‌هاي درماني فرد در سطح مراقبت‌هاي اوليه بايد اصولا براساس علايم و نشانه‌هاي باليني و سطح فعاليت آنفلوانزاي زمينه‌اي (در صورت وجود اطلاع) باشد.

تمرکززدايي داروهاي ضدويروسي در خدمات اوليه حتي اگر باعرضه محدود،‌ براي دسترسي افراد در معرض خطر و ناتوان اهميت دارد. اولويت‌بندي کاربرد داروهاي ضدويروسي بايد با تاکيد بر استفاده زودهنگام، براي افراد در معرض خطر و بيماري پيشرونده و نيز براساس چارچوب اخلاقي در هر کشور انجام شود.

اصول کليدي براي درمان باليني شامل درمان علامتي اوليه، کاربرد سريع داروهاي ضدويروسي در افراد پرخطر، درمان آنتي‌بيوتيکي عفونت‌هاي همزمان و پيگيري فعالانه پيشرفت بيماري است. در صورت دسترسي، مراقبت‌هاي بيمارستاني شامل درمان کمکي سريع با اکسيژن براي تصحيح هيپوکسمي همراه با پايش اشباع اکسيژن در ترياژ و طي بستري (در صورت امکان)، جايگزيني دقيق مايعات، آنتي‌بيوتيک و ساير مراقبت‌هاي حمايتي است. درمان آنتي‌بيوتيکي مناسب براي ساير عفونت‌هايي که با ديسترس تنفسي شديد تظاهر مي‌کنند از جمله پنوموني باکتريايي و پنوموني پنوموسيستيس، مالاريا و سل اهميت دارد. تعدادي از بيماران به شدت بدحال مبتلا به بيماري پاندميک (H1N1) 2009 دچار ديسترس تنفسي مي‌شوند که نياز به تهويه مکانيکي و مراقبت‌هاي ويژه دارد. در شرايط نبود تهويه مکانيکي براي بيماران، مراقبت‌هاي بيمارستاني بيماران دچار ديسترس تنفسي و شوک سپتيک بايد مجدانه‌تر انجام شود.

احتياط‌هاي استاندارد و احتياط در مورد ريزقطرات بايد در تمام سطوح مراقبت‌هاي سلامت تقويت شود و بر جداسازي تنفسي و بهداشت دست‌ها، حفظ فاصله، گروه‌بندي کردن، تهويه کافي اتاق و استفاده از ماسک‌هاي جراحي براي افرادي که در تماس نزديک با بيماران مبتلا به بيماري تنفسي هستند تاکيد گردد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۳