پزشکی بالینی

بيانيه سنت وينسنت در سال 1989 هدف کاهش موارد آمپوتاسيون اندام تحتاني در بيماران ديابتي به نصف را مقرر کرد. در سال 1992 اداره سلامت و ديابت انگلستان⁽¹⁾ کارگروهي را به منظور تسريع در دستيابي به اين هدف تاسيس کرد. با اين حال در انگلستان سالانه در 5/0 از بيماران ديابتي آمپوتاسيون عضو انجام مي‌شود. از آنجايي که ميزان انجام آمپوتاسيون در مراکز مختلف متفاوت است،‌ روشن نيست که آيا پس از تاسيس کارگروه فوق کاهشي در موارد آمپوتاسيون رخ داده است يا خير. موسسه ملي تعالي باليني و سلامت انگلستان⁽²⁾ (NICE) راهکارهايي را براي مراقبت از پاي ديابتي تدوين نموده است (کادر2).

دست کم 28 از بيماران مبتلا به ديابت دچار نوروپاتي محيطي هستند که اعصاب حسي، حرکتي يا اتونوم ديستال را درگير مي‌کند. نوروپاتي مي‌تواند به صورت درد شديد (به صورت احساس سوزش و آلوديني[ايجاد درد بر اثر تماس]) يا بدون درد (به صورت کرختي) تظاهر کند. بيماراني که حس پاهاي آنها کاهش يافته است ممکن است متوجه آسيب‌هاي خفيف نشوند. نوروپاتي حرکتي باعث از بين رفتن شکل طبيعي پاها و اختلال در تحمل وزن مي‌شود و پا را نسبت به آسيب ديدگي مستعد مي‌کند. نوروپاتي اتونوم مي‌‌تواند باعث خشکي و ترک خوردگي پوست پا و اختلالات وازوموتور در جريان خونريزي عروقي پا شود.

براساس توصيه‌هاي NICE کليه بيماران ديابتي بايد به صورت سالانه از نظر ابتلا به نوروپاتي ديابتي محيطي ارزيابي شوند و توصيه‌هاي منظم در مورد مراقبت از پاها به آنان ارايه شود (کادر 4). ايجاد کالوس در نواحي تحمل کننده وزن نشانه‌اي از بروز مراحل اوليه نوروپاتي به شمار مي‌رود. در درمانگاه مي‌توان با استفاده از دياپازون 128 هرتز احساس ارتعاش را در انگشت شست و با کمک يک نخ تک رشته‌اي 10 گرمي⁽³⁾ حس لمس سطحي را در 10 نقطه پا ارزيابي نمود. اين آزمون‌ها مي‌تواند 87 از بيماران فاقد حس‌هاي محافظتي در پاها را که در معرض خطر ايجاد زخم هستند، شناسايي کنند.

بيماران مبتلا به ديابت اغلب واجد عوامل خطرزاي بيماري شريان‌هاي محيطي شامل پرفشاري خون، هيپرليپيدمي و مصرف دخانيات هستند و احتمال بروز اين عارضه در آنها 4 برابر بيشتر است. سابقه درد پا حين راه رفتن، فقدان نبض‌هاي محيطي و شاخص فشارخون مچ پا به بازوي کمتر⁽¹⁾ از 9/0 مجموعا با حساسيت و اختصاصي بودن 95 وجود بيماري شرياني محيطي را در اين بيماران مطرح مي‌کنند. با اين حال کلسيفيکاسيون عروق محيطي مي‌تواند خصوصا در بيماران ديابتي، به صورت کاذب باعث افزايش شاخص فشارخون مچ پا نسبت به بازو (بيشتر از 3/1) شود. سونوگرافي داپلر رنگي در تمام بيماران مبتلا به گانگرن خشک، درد در هنگام استراحت يا زخم پايي که به کندي بهبود يابد انديکاسيون دارد.

راهکارهاي ارايه شده به وسيله گروه کاري بين‌المللي پاي‌ ديابتي⁽²⁾ در سال 2007 بر اهميت ارزيابي کفش بيماران با نوع زخم و ثبت محل، اندازه و عمق آن و بررسي بروز عفونت در زخم‌هاي جديد تاکيد مي‌کنند. کفش‌هايي که اندازه نامناسب دارند مي‌توانند باعث ايجاد زخم در بيماران دچار اختلال در حس پاها شوند. زخم‌هاي پا را مي‌توان به صورت ايسکميک، نوروپاتيک يا نوروايسکميک تقسيم کرد. با استفاده از سيستم طبقه‌بندي زخم دانشگاه تگزاس (جدول 1) که در طبابت روزمره نيز رواسازي (Validate) شده است مي‌توان اين زخم‌ها را به صورت جزئي‌تر نيز طبقه‌بندي نمود (به عنوان مثال يک زخم نوروايسکميک عفوني شده که به استخوان نيز نفوذ کرده است به صورت IIID طبقه‌بندي مي‌شود).

عفونت در پاي ديابتي مي‌تواند از يک سلوليت سطحي تا عفونت‌هاي عمقي‌تر بافت نرم و استخوان متفاوت باشد. نشانه‌هاي باليني عفونت شامل اريتم، تندرنس، ترشح يا افزايش دماي موضعي هستند،‌با اين حال هيچ يک از اين نشانه‌ها نشانگر قابل اعتمادي براي عفونت به شمار نمي‌روند. در عين حال ممکن است شمارش گلبول‌هاي سفيد و نشانگرهاي التهابي در بيماران مبتلا به ضايعه عفوني شده پا طبيعي باشد. مي‌توان براي رد کردن احتمال وجود سينوس يا مجرا (tract) يک پروب را به آرامي وارد زخم کرد (شکل 1). در صورتي که پروب به استخوان برسد احتمال وجود استئوميليت زمينه‌اي بالا خواهد بود (حساسيت 66 و اختصاصي بودن 85). وجود تندرنس در لمس يا خروج چرک پس از فشار دادن زخم نشان دهنده عفونت عمقي هستند و کرپيتوس وجود گاز را در زخم نشان مي‌دهد. حالت اخير مي‌تواند بيانگر ضرورت مداخله جراحي فوري باشد.

استئوميليت در 66 - 22 از بيماران ديابتي دچار زخم پا روي مي‌دهد. شايع‌ترين ارگانيسم‌هاي کشت داده شده شامل کوکسي‌هاي گرم مثبت هوازي مثل استافيلوکوک اورئوس يا استرپتوکوک‌هاي بتاهموليتيک هستند، با اين حال زخم‌هاي مزمن معمولا چند ميکروبي هستند و ارگانيسم‌هاي گرم منفي و بي‌هوازي‌ها نيز در آنها نقش دارند. نمونه‌گيري با سواب براي نشان دادن عفونت زمينه‌اي استخوان سودمند نيست و در اين موارد بايد از چرک يا خود استخوان نمونه‌گيري کرد. راديوگرافي ساده اولين اقدام تشخيصي است، با اين حال تغييرات شاخص مربوط به تخريب استخوان مي‌توانند پس از گذشت 2 هفته يا بيشتر ظاهر شوند و تا هنگامي که 50-30 از استخوان تخريب نشود در راديوگرافي قابل مشاهده نيستند. راهکارهاي جامعه بيماري‌هاي عفوني آمريکا⁽¹⁾ انجام تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) و نمونه‌برداري از استخوان را توصيه کرده‌اند. اسکن استخوان مي‌تواند به تعيين تشخيص کمک کند. استئوميليت زمينه‌اي بايد در زخم‌هاي مزمني که بهبود نمي‌يابند مدنظر باشد.

داروهاي مختلفي براي درمان درد نوروپاتيک محيطي خصوصا در بيماراني که دچار دردهاي شبانه و اختلالات خواب هستند مورد استفاده قرار مي‌گيرند. اين داروها شامل ضدافسردگي‌هاي سه حلقه‌اي (مثل آمي‌تريپتيلين)، گاباپنتين، پره‌گابالين (Pregabalin) و دولوکستين (duloxetine) هستند. مسکن‌هاي اوپيوييدي مثل ترامادول نيز مي‌توانند سودمند باشند. بيماران ممکن است براي کنترل درد به ترکيبي از اين داروها نياز پيدا کنند.

براساس راهکارهاي NICE عفونت پاي ديابتي يک اورژانس طبي است و بيماران بايد در عرض 24 ساعت به مراکز تخصصي ارجاع شوند. مواردي که بيانگر ضرورت ارجاع اورژانسي هستند عبارتند از: ايجاد زخم جديد، ايجاد تورم جديد يا تغيير رنگ اخير روي تمام يا

قسمت‌هايي از پا. اين موارد مي‌توانند نشان دهنده عفونت يا ايسکمي بحراني عضو باشند. جامعه بيماري‌هاي عفوني آمريکا و جامعه بهبود زخم⁽²⁾ شواهد حاصل از کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده را براي يافتن درمان بهينه مورد بررسي قرار داده‌اند.

وضعيت طبي عمومي بيمار بايد مورد ارزيابي قرار گيرد و هيپرگليسمي، نارسايي کليه يا اختلالات الکتروليتي اصلاح شوند تا به ريشه‌کني عفونت و تسهيل ترميم زخم کمک گردد. در صورتي که وضعيت سيستميک بيمار مطلوب نباشد بايد کشت از زخم و کشت خون انجام شود و درمان با آنتي‌بيوتيک‌ها آغاز گردد. مرورهاي نظام‌مند نشان داده‌اند که دبريدمان منظم بافت‌هاي نکروتيک و غيرزنده، خارج کردن چرک و ممانعت از وزن‌گذاري (بيمار وزن خود را به پاهايش منتقل نکند) به ترميم زخم کمک مي‌کنند، اصول پانسمان زخم‌هاي در حال التيام شامل مرطوب نگهداشتن زخم، کنترل ترشحات با استفاده از پانسمان مناسب و حفاظت از پوست سالم اطراف هستند. زخم‌هايي که بهبود نمي‌يابند و زخم‌هايي که در همراهي با بيماري شرياني محيطي ايجاد مي‌شوند نيازمند ارزيابي به وسيله جراح هستند.

پس از شروع آنتي‌بيوتيک، مناسب‌ترين راه تجويز، طيف اثر و مدت استفاده بايد براساس دستورالعمل‌هاي هر مرکز تعيين گردد. در صورت وجود نشانه‌هايي سيستميک عفونت، تجويز آنتي‌بيوتيک‌هاي وريدي ضروري است. آنتي‌بيوتيک‌هاي مختلفي در کارآزمايي‌هاي باليني موثر نشان داده شده‌اند، با اين حال درمان اغلب به صورت تجربي (empiric) انجام مي‌شود. بيشتر عفونت‌هاي خفيف با کمک آنتي‌بيوتيک‌هاي داراي طيف اثر نسبتا باريک بر ضد کوکسي‌هاي گرم مثبت مثل آموکسي سيلين – کلاوولانيک خوراکي، فلوکلوگزاسيلين يا کليندامايسين خوراکي قابل پوشش هستند. در صورت شک به عفونت با گرم منفي‌ها مي‌توان سيپروفلوکساسين را به رژيم درماني اضافه کرد، با اين حال اين دارو مي‌تواند باعث ايجاد اسهال ناشي از کلستريديوم ديفسيل گردد، هر چند اين مشکل در موارد استفاده از ساير آنتي‌بيوتيک‌ها نيز مي‌تواند ايجاد شود. در عفونت‌هاي شديد، درمان تجربي اوليه شامل آموکسي سيلين ـ کلاوولانيک اسيد، سفالوسپورين‌هاي وسيع‌الطيف يا ترکيب کليندامايسين و سيپروفلوکساسين است که ترجيحا به صورت تزريقي مورد استفاده قرار مي‌گيرد. باوجود در دسترس بودن شواهد حاصل از مطالعات مشاهده‌اي و کارآزمايي‌هاي تصادفي شده همچنان راهکاري در اين زمينه ارايه نشده است.

در بيماران داراي شواهد بيماري شرياني محيطي، در صورت عدم بهبود زخم بايد خونرساني مجدد (revascularization) به اندام تحتاني مدنظر قرار گيرد. اين اقدام به صورت داخل عروقي (آنژيوپلاستي) يا به کمک باي‌پس جراحي قابل انجام است. يک کارآزمايي باليني شاهددار مشتمل بر 452 بيمار تفاوتي بين اين دو روش از نظر پيامد نشان نداده است، با اين حال ميزان بستري در بيمارستان در گروه جراحي بيشتر بوده است. البته لازم به ذکراست که تنها 42 از جمعيت مورد بررسي در اين مطالعه مبتلا به ديابت بوده‌اند.

نوروآرتروپاتي شارکو يکي از عوارض نادر در بيماران ديابتي مبتلا به نوروپاتي محيطي است. اين اختلال در نتيجه ورود تروما به پا که به علت نوروپاتي مورد توجه قرار نمي‌گيرد، ايجاد مي‌شود. در مراحل اوليه، پا دچار تورم، گرمي (بيشتر از 2 درجه سانتي‌گراد گرم‌تر از پاي مقابل) و اريتم مي‌شود و ممکن است اين مشکل با پيچ‌خوردگي پا، نقرس، ترومبوز وريدي عمقي، استئوميليت يا سلوليت اشتباه گرفته شود. در صورت عدم درمان فوري احتمال بروز استئوليز و استئوپني وجود دارد و شل شدن ليگامان‌ها باعث تغيير شکل تدريجي، دفورميتي مزمن و اتصال استخوان‌ها در وضعيت غيرطبيعي مي‌شود. نوروآرتروپاتي شارکو بايد در هر بيمار ديابتي که در فقدان عفونت دچار تورم و قرمزي پاها است مدنظر قرار گيرد زيرا تشخيص زودهنگام و اجتناب از گذاشتن وزن روي پاها مي‌تواند مانع از ايجاد عوارض مزمن شود (شکل 2).

راديوگرافي ساده قدم تشخيصي اوليه است و مي‌تواند تغييرات مختلفي از جمله از بين رفتن ساختار طبيعي پا را نشان دهد (شکل 3). تشخيص افتراقي اصلي اين اختلال استئوميليت است و در موارد عدم وجود زخم باز و تخريب استخواني در راديوگرافي، محتمل‌ترين تشخيص، نوروآرتروپاتي شارکو خواهد بود. در صورتي که تشخيص در راديوگرافي ساده مسجل نباشد، MRI يا اسکن لکوسيت مي‌تواند به افتراق اين دو بيماري از يکديگر کمک کند. در اسکن لکوسيت از گلبول‌هاي سفيد نشان‌دار شده با مواد راديواکتيو براي مشخص کردن نواحي عفونت استفاده مي‌شود، با اين حال اين روش قادر به افتراق عفونت استخوان از عفونت بافت نرم نيست. به خاطر داشتن اين نکته حايز اهميت است که هر دو بيماري مي‌توانند به صورت همزمان در يک پا وجود داشته باشند.

هدف از درمان اوليه ممانعت از وارد شدن تروماي بيشتر و حذف فشار وارد شده بر پا از طريق به حداقل رساندن ميزان تحمل وزن است. استفاده از گچ تماسي کامل پا يا Aircast به صورت مداوم مي‌تواند با محافظت از پا و کاهش دماي پوست رسيدن به اين هدف را تسهيل نمايد. از جمله داروهاي مورد استفاده مي‌توان به بيس فسفونات‌ها اشاره نمود. هر چند اين داروها در کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده در مقايسه با دارونما، کاهش نشانگرهاي واگردش استخواني مثل آلکالن فسفاتاز اختصاصي استخوان را به دنبال داشته‌اند، باعث کاهش معني‌دار دماي پا نشده‌اند. در صورت عدم موفقيت روش‌هاي فوق در پيشگيري از ايجاد دفورميتي پا يا در صورت ناپايدار بودن مفاصل، استفاده از فيکسا‌سيون جراحي توصيه مي‌شود. هدف از فيکساسيون ايجاد يک وضعيت پايدار در پا و به حداقل رساندن احتمال زخم شدگي از طريق حذف و تصحيح دفورميتي‌هاي استخواني است. زمان انجام اين مداخله بسته به تجربه موجود در هر مرکز متفاوت است.

مطالعات مشاهده‌اي گذشته‌نگر نشان داده‌اند که 24-15 از زخم‌ها باعث خارج سازي استخوان به روش جراحي مي‌شوند، با اين حال ميزان آمپوتاسيون در مراکز مختلف بسته به جمعيت باليني،‌ مرحله مراجعه بيماران مبتلا به عوارض پاي ديابتي، تجربه پزشک و رويکرد تيم چند تخصصي متفاوت است. افتراق قايل شدن بين آمپوتاسيون‌هاي جزيي و عمده حايز اهميت است. خارج کردن يک انگشت مرده يا عفوني ممکن است بخش مهمي از يک طرح درماني باشد،‌با اين حال آمپوتاسيون عمده يک ضربه سنگين براي بيمار محسوب مي‌شود و اغلب قابل پيشگيري است. در موارد عفونت شديد، تهديد کننده عضو يا تهديد کننده حيات، آمپوتاسيون زودهنگام مي‌تواند نجات دهنده حيات باشد و بعدها شيوه زندگي مستقل‌تري را براي بيمار به ارمغان بياورد. تصميم به آمپوتاسيون به بهترين نحو با همفکري با بيمار و پس از بحث درباره تمام جنبه‌هاي منحصر به فرد هر بيمار گرفته مي‌شود.

براساس راهکارهاي NICE «مراقبت مداوم از فرد مبتلا به زخم پاي ديابتي بايد بدون تاخير و به وسيله يک تيم چند تخصصي مراقبت از پاي ديابتي به عمل آيد». اين تيم مشتمل بر متخصص پا (podiatrist)، پرستار و متخصص ديابت است و متخصص راديولوژي و جراحي عروقي نيز پشتيباني‌هاي لازم را ارايه مي‌دهند (شکل 4).

مراقبت در قالب درمانگاه‌هاي چندتخصصي ميزان آمپوتاسيون‌هاي عمده را کاهش مي‌دهد. يک مطالعه گذشته‌نگر بزرگ نشان داده است که ارايه مراقبت در قالب درمانگاه چندتخصصي و بهبود امکانات لازم براي خونرساني مجدد به پاي ايسکميک، کاهش آمپوتاسيون‌هاي عمده را به ميزان 75 به دنبال داشته است. همان‌گونه که راهکارهاي NICE خاطرنشان نموده‌اند، وجود اين درمانگاه‌ها فرصت ارزشمندي را براي آموزش بيماران فراهم مي‌آورد (کادر4).

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۵