مفيدترين نشانه‌هايي که وجود دهيدراتاسيون را در کودکان نشان مي‌دهند شامل افزايش زمان پر شدن مويرگي، غيرطبيعي بودن تورگور پوست و الگوي تنفس غيرطبيعي هستند....

 با اين حال مقياس‌هاي باليني دهيدراتاسيون که مبتني بر ترکيبي از يافته‌هاي معاينه فيزيکي هستند، در مقايسه با هر يک از اين نشانه‌ها، قابليت پيش‌بيني‌کنندگي بيشتري دارند. مايع‌درماني خوراکي، درمان ارجح دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط ناشي از اسهال در کودکان است. مايع‌درماني خوراکي با روش مناسب به اندازه مايعات وريدي در درمان کمبود مايع و الکتروليت موثر است و فوايد متعدد ديگري نيز به همراه دارد. اهداف مايع‌درماني خوراکي عبارتند از: بازگرداندن حجم خون در گردش، بازگرداندن حجم مايع بينابيني و تداوم تامين مايع لازم. پس از برطرف شدن دهيدراتاسيون، رژيم غذايي طبيعي متناسب با سن بايد از سر گرفته شود.مقدمه

مقياس‌هاي باليني دهيدراتاسيون که مبتني بر ترکيبي از يافته‌هاي معاينه فيزيکي هستند،‌ حساس‌ترين و اختصاصي‌ترين ابزار براي تشخيص دقيق دهيدراتاسيون و طبقه‌بندي شدت آن در کودکان به شمار مي‌روند. تشخيص بيش از حد واقعي دهيدراتاسيون مي‌تواند باعث انجام آزمايش‌ها و درمان‌هاي غيرضروري شود، در حالي که عدم تشخيص اين مشکل مي‌تواند به افزايش موربيديته (به عنوان مثال استفراغ طول‌کشيده، اختلالات الکتروليتي و نارسايي حاد کليه) منجر شود.

در کودکان ايالات متحده، اختلالات مايع و الکتروليت ناشي از گاستروانتريت حاد، مسوول 5/1 ميليون ويزيت سرپايي، 000/200 مورد بستري و 300 مورد مرگ در هر سال است. به علاوه بسياري از بيماري‌هاي ديگر که باعث تهوع، اسهال يا اشکال در خوردن مايعات مي‌شوند نيز مي‌توانند عامل دهيدراتاسيون در کودکان باشند.


تشخيص
گفته‌هاي والديندادن شرح حال استفراغ، اسهال يا کاهش مصرف مايعات از طرف پدر و مادر، هر چند براي تشخيص دهيدراتاسيون در کودکان حساس است، اما از اختصاصي بودن کافي برخوردار نيست. در صورتي که والدين عنوان کنند که کودک‌شان دچار اسهال نيست، غذا خوردن وي اشکالي ندارد و برون‌ده ادراري وي نيز طبيعي است، شانس دهيدراتاسيون اندک خواهد بود. به همين ترتيب در صورتي که درباره نشانه‌هاي فيزيکي دهيدراتاسيون از والدين پرس‌وجو شود، برخي از پاسخ‌هاي مثبت، مطرح‌کننده دهيدراتاسيون خواهند بود. اگر والدين عنوان کنند که ميزان اشک کودک طبيعي است، احتمال دهيدراتاسيون کم در نظر گرفته مي‌شود.
معاينه فيزيکي

مقايسه وزن بدن قبل و بعد از مايع‌درماني، روش استاندارد براي تشخيص دهيدراتاسيون است. برخي از علايم و نشانه‌هاي باليني براي تشخيص دهيدراتاسيون در شيرخواران و کودکان قبل از مايع‌درماني،‌ ارزيابي شده و با اين روش استاندارد مقايسه شده‌اند. يافته‌هاي فيزيکي در دهيدراتاسيون بيانگر کمبود آب بافتي، واکنش‌هاي جبراني بدن براي حفظ خونرساني کافي يا هر دو هستند. مفيدترين نشانه‌هايي که به صورت منفرد وجود دهيدراتاسيون را نشان مي‌دهند عبارتند از: افزايش زمان پر شدن مجدد مويرگي، غيرطبيعي بودن تورگور پوست و الگوي غيرطبيعي تنفس. با اين حال مقياس‌هاي باليني دهيدراتاسيون که مبتني بر ترکيبي از يافته‌هاي معاينه فيزيکي

توصيه‌هاي کليدي براي طبابت


توصيه‌هاي باليني
 رتبه‌بندي شواهد

کودکان بايد بر اساس يافته‌هاي معاينه فيزيکي از نظر درجه دهيدراتاسيون ارزيابي شوند.


C


مايع‌درماني خوراکي (ORT) درمان ارجح براي دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط در کودکان است.


C


با استفاده از محلول مناسب ORT، اصلاح و کمک به پيشگيري از اختلالات الکتروليتي ناشي از گاستروانتريت در کودکان مقدور است.


C


تک‌دوز اوندانسترون مي‌تواند ORT را در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون تسهيل کند.


B


A: شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.



هستند، در مقايسه با هر يک از اين نشانه‌ها، قابليت پيش‌بيني‌کنندگي بيشتري دارند.

در يک مطالعه، 4 عامل پيش‌بيني‌کننده دهيدراتاسيون عبارت بودند از: زمان پر شدن مجدد مويرگي بيش از 2 ثانيه، نبود اشک، خشک بودن غشاهاي مخاطي و ناخوش بودن حال عمومي(1) بيمار. وجود 2 مورد يا بيشتر از اين نشانه‌ها، بيانگر کمبود مايع به ميزان حداقل 5 بوده است. در يک مقياس رواشده (validated) مشابه ديگر، حال عمومي، درجه گودافتادگي چشم‌ها، خشکي غشاهاي مخاطي و ميزان توليد اشک، با مدت زمان بستري در بيمارستان و نياز به مايع‌درماني وريدي در کودکان مبتلا به گاستروانتريت حاد همراهي داشته است.

زمان پرشدن مجدد مويرگي در دماي گرم محيط و بر روي جناغ شيرخواران يا انگشت يا بازوي کودکان بزرگ‌تر که در سطح قلب آنها قرار گيرد، اندازه‌گيري مي‌شود. وجود تب تاثيري بر اين اندازه‌گيري ندارد و زمان پر شدن بايد کمتر از 2 ثانيه باشد. ارزيابي تورگور پوست به وسيله فشردن پوست بين دو انگشت در قسمت‌هاي جانبي ديواره شکم در سطح ناف انجام مي‌گيرد. تورگور (به معني زمان لازم براي بازگشت پوست به حالت قبلي) در حالت عادي، فوري است و با افزايش درجه دهيدراتاسيون به صورت خطي افزايش مي‌يابد. الگوي تنفس و تعداد ضربان قلب بايد با مقادير طبيعي متناسب با سن هر کودک مقايسه شوند.
ارزيابي آزمايشگاهي

برخلاف بزرگسالان، محاسبه نسبت نيتروژن اوره خون (BUN) به کراتينين در کودکان مفيد نيست. اگرچه مقادير طبيعي BUN در کودکان و بزرگسالان مشابه است، ميزان طبيعي کراتينين سرم در کودکان با سن تغيير مي‌کند (mg/dL 2/0 در شيرخواران تا mg/dL‌8/0 در نوجوانان). مقادير BUN به تنهايي و وزن مخصوص ادرار از حساسيت و اختصاصي بودن پاييني براي پيش‌بيني دهيدراتاسيون در کودکان برخوردار هستند.

سطح سرمي بيکربنات کمتر از mEq/L 17 در ترکيب با يک مقياس باليني دهيدراتاسيون مي‌تواند حساسيت تشخيص کودکان مبتلا به هيپوولمي متوسط تا شديد را بهبود بخشد. به علاوه سطح سرمي بيکربنات کمتر از mEq/L 13 با افزايش احتمال شکست مايع‌درماني به صورت سرپايي همراهي دارد.


درمان
پاتوفيزيولوژيبيشتر مايع ازدست‌رفته در دهيدراتاسيون از منشا مايع خارج سلولي است. فضاي مايع خارج سلولي مشتمل بر دو جزء است: جزء اول شامل پلاسما و لنف به عنوان يک سيستم انتقالي و جزء دوم شامل مايع بينابيني به عنوان محيطي براي تبادل مواد محلول.

هدف از مايع‌درماني در وهله اول، بازگرداندن حجم خون در گردش (در صورت لزوم) و سپس بازگرداندن حجم مايع بينابيني است. هدف آخر از مايع‌درماني، تداوم تامين مايع لازم و جايگزيني مايع در حال دفع به عنوان مثال از طريق اسهال يا افزايش دفع نامحسوس (insensible loss) ناشي از تب است.
مايع‌درماني خوراکي

آکادمي طب کودکان آمريکا(2) مايع‌درماني خوراکي (ORT) را به عنوان درمان ارجح دفع مايع و الکتروليت به علت اسهال در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط، توصيه کرده است. روش ORT به اندازه مايعات وريدي در مايع‌درماني کودکان مبتلا

جدول1. ترکيب الکتروليتي تقريبي چند نوشيدني شفاف.


نوع مايع
 کربوهيدرات (g/L)
 سديم (mEq/L)
 پتاسيم (mEq/L)
 باز(mEq/L)
 اسمولاليتي (mOsm/L)

محلول‌هاي الکتروليتي تجاري براي کودکان (از قبيل Pedialyte)*


140


50-45


20


30


250


نوشابه‌هاي ورزشي


255


20


3


2


360


آب‌ميوه


690


2


30


0


730


سودا


700


3


0


13


750


*تنها استفاده از نوشيدني‌هاي شفاف براي مايع‌درماني خوراکي در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون توصيه مي‌شود. استفاده از سودا و آب ميوه‌هاي شفاف به علت احتمال هيپوناترمي توصيه نمي‌شود.



به دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط موثر است و تفاوتي بين ميزان شکست درماني يا بستري شدن بين اين دو روش درماني وجود ندارد. به علاوه ORT در مقايسه با مايع‌درماني وريدي منافع متعددي دربردارد. اين روش در خانه قابل انجام است، نياز به ويزيت‌هاي سرپايي و مراجعات به بخش اورژانس را کاهش مي‌دهد، زمان کمتري از کارکنان بخش‌هاي اورژانس مي‌گيرد و باعث کاهش زمان اقامت در بخش‌هاي اورژانس مي‌شود. به علاوه در مواردي که از ORT استفاده مي‌شود، والدين رضايت‌مندي بيشتري از ويزيت دارند. در ORT مي‌توان از مايعي مشابه با آنچه از طريق مدفوع دفع مي‌گردد براي مايع‌درماني، درمان نگهدارنده و جايگزيني مايع ازدست‌رفته استفاده کرد و به علاوه مي‌توان اين درمان را سريع‌تر از مايع‌درماني وريدي شروع نمود.

اصول مورد استفاده در ORT براي درمان دهيدراتاسيون ناشي از گاستروانتريت، براي درمان دهيدراتاسيون ناشي از ساير علل نيز قابل به‌کارگيري هستند. تغيير در وضعيت ذهني همراه با احتمال آسپيراسيون، ايلئوس شکمي و سوءجذب گوارشي زمينه‌اي، کنترانديکاسيون‌هاي ORT به شمار مي‌روند. هزينه تحميل‌شده به خانواده مي‌تواند مانعي براي انجام ORT‌ باشد؛ از اين رو در صورتي که محلول ORT‌ به وسيله پزشک يا بخش اورژانس در اختيار بيمار قرار داده شود، احتمال استفاده والدين از ORT‌ افزايش و موارد ويزيت‌هاي پيگيري برنامه‌ريزي‌شده کاهش خواهد يافت.

مايع‌درماني از طريق لوله بيني ـ معده (NG) با محلول ORT يک روش جايگزين براي مايع‌درماني وريدي در بيماراني است که قادر به مصرف خوراکي مايعات نيستند. مايع‌درماني با NG‌ با استفاده از محلول مايع‌درماني خوراکي، به خوبي ORT تحمل مي‌شود. ميزان عدم موفقيت در تعبيه لوله NG در مقايسه با تعبيه راه وريدي بسيار کمتر است و به علاوه عوارض جدي قراردهي لوله NG نادر هستند. در عين حال هزينه مايع‌درماني با NG کمتر از مايع‌درماني وريدي است.

به محض تامين شدن مايع کودک مبتلا به گاستروانتريت حاد، رژيم غذايي معمول متناسب با سن کودک بايد آغاز شود. اين اقدام باعث بدتر شدن علايم اسهال خفيف نخواهد شد و ممکن است طول مدت آن را نيز کاهش دهد.
فرآورده‌ها

استفاده از محلول مناسب ORT مانند محلول‌هاي الکتروليتي تجاري براي کودکان موجب اصلاح و پيشگيري از ايجاد اختلالات الکتروليتي ناشي از گاستروانتريت مي‌شود. محلول ORT‌ سازمان جهاني بهداشت حاوي mEq/L 90 سديم است که با محتواي سديم در اسهال ناشي از وبا مشابهت دارد. فرآورده‌هاي تجاري ORT به طور معمول حاوي mEq/L 50 سديم هستند که بيشتر با محتواي سديم اسهال ناشي از روتاويروس مطابقت دارد. محلول‌هاي تجاري ORT حاوي g/L‌25 دکستروز هستند که بدون ايجاد ديورز اسموتيک به ممانعت از ايجاد هيپوگليسمي کمک مي‌کند. اين محلول‌ها با دارا بودن mEq/L 30 بي‌کربنات باعث کاهش ميزان استفراغ و اصلاح بهتر اسيدوز مي‌شوند. استفاده از محلول‌هاي تجاري ORT به جاي محلول‌هاي خانگي توصيه مي‌شود زيرا محلول‌هاي خانگي با احتمال بروز خطا در آماده‌سازي همراهي دارند. نبايد از سودا و آب‌ميوه براي ORT استفاده نمود زيرا در اين موارد احتمال بروز هيپوناترمي وجود دارد.
نحوه مصرف

براي دهيدراتاسيون خفيف، mL/kg‌50 از محلول ORT بايد ظرف مدت 4 ساعت با استفاده از قاشق، سرنگ يا پيمانه دارويي تجويز شود. براي تجويز اين مقدار مايع مي‌توان هر 5 دقيقه
mL/kg 1 از محلول را به کودک خوراند. مي‌توان درمان را در منزل انجام داد. در صورت استفراغ کردن، درمان بايد پس از 30 دقيقه از سر گرفته شود. پس از طي دوره 4 ساعتي درمان، مايع نگهدارنده بايد به کودک داده شود و دفع فعال، هر 2 ساعت ارزيابي و جايگزين

جدول2. روش هاليدي ـ سگار براي تعيين ORT نگهدارنده در کودکان.


وزن بدن
 نياز به آب در روز
 نياز به آب در هر ساعت

10 کيلوگرم و کمتر


mL/kg 100


mL/kg 4


20-11 کيلوگرم


mL 1000 به علاوه mL/kg 50 به ازاي هر کيلوگرم بين 20-11 کيلوگرم


mL‌40 به علاوه mL/kg‌2 به ازاي هر کيلوگرم بين 20-11 کيلوگرم


بيشتر از 20 کيلوگرم


mL‌1500 به علاوه mL/kg 20 به ازاي هر کيلوگرم بالاتر از 20 کيلوگرم


mL‌60 به علاوه mL/kg 1 به ازاي هر کيلوگرم بالاتر از 20 کيلوگرم


اين روش مي‌تواند براي تامين ORT نگهدارنده در منزل به زباني ساده‌تر بيان شود: 30 سي‌سي (1 اونس) در ساعت براي شيرخواران، 60 سي‌سي در ساعت براي نوپايان و 90 سي‌سي در ساعت براي کودکان بزرگ‌تر.



شود. درمان نگهدارنده مشتمل بر تامين نياز پيش‌بيني شده بيمار به آب و الکتروليت‌ طي 24 ساعت آينده در کودکي است که در حال حاضر يوولميک است و انتظار مي‌رود برون‌ده ادراري طبيعي داشته باشد. روش هاليدي ـ سگار (Holliday-Segar) يک فرمول ساده و قابل اعتماد براي تخمين نياز بيمار به آب است (جدول 2). براساس متوسط وزن شيرخوار و کودک مي‌توان اين روش را براي ORT نگهدارنده در منزل به زباني ساده‌تر بيان کرد: 30 سي سي (1 اونس) در ساعت براي شيرخواران،‌ 60 سي سي در ساعت براي نوپايان و 90 سي سي در ساعت براي کودکان بزرگ‌تر. براي جايگزيني دفع فعال، mL/kg 10 براي هر مرتبه اسهال شل و mL/kg 2 براي هر مرتبه استفراغ بايد تجويز شود.

براي دهيدراتاسيون متوسط، بايد mL/kg 100 از محلول ORT هر 4 ساعت در مطب پزشک يا بخش اورژانس تجويز گردد. در صورتي که درمان موفقيت‌آميز باشد و دفع فعال بيش از حد نباشد مي‌توان کودک را به منزل فرستاد. در خانه، بايد مايع نگهدارنده تجويز شود و دفع فعال هر 2 ساعت به شيوه ذکرشده براي دهيدراتاسيون خفيف جايگزين گردد. در صورت شديد يا طول‌کشيده بودن استفراغ (دست کم به ميزان 25 از نياز خوراکي در هر ساعت) يا عدم امکان جبران حجم دفع‌شده از طريق مدفوع به وسيله ORT، اين درمان ناموفق در نظر گرفته مي‌شود.

دهيدراتاسيون شديد بايد به کمک مايعات وريدي و تا زمان پايدار شدن وضعيت بيمار (بازگرداندن حجم خون در گردش) درمان شود. درمان بايد مشتمل بر mL/kg 20 از کريستالوييدهاي ايزوتون (مثل نرمال سالين يا محلول رينگر لاکتات) طي مدت 15-10 دقيقه باشد. در حال حاضر ساير اشکال مايعات براي جايگزيني حجم در کودکان توصيه نمي‌شوند. درمان بايد در صورت لزوم تکرار شود و قدرت نبض، زمان پر شدن مجدد مويرگي، وضعيت ذهني و برون‌ده ادراري پايش گردند. پايدار شدن وضعيت بيمار اغلب به mL/kg 60 مايع ظرف يک ساعت نياز دارد. اندازه‌گيري الکتروليت‌ها بايد در تمام کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون شديد انجام شود و در مبتلايان به دهيدراتاسيون متوسط نيز مدنظر باشد زيرا پيش‌بيني اينکه کدام يک از بيماران دچار اختلالات الکتروليتي قابل توجه هستند، دشوار است. پس از کامل شدن احيا با مايعات و دستيابي به سطوح طبيعي الکتروليت‌ها، بيمار بايد mL/kg 100 از محلول ORT‌ را ظرف مدت 4 ساعت دريافت کند و سپس مايع نگهدارنده و دفع فعال وي جايگزين گردد. در صورتي که ORT پس از احياي اوليه کودک مبتلا به دهيدراتاسيون شديد ناموفق باشد، مايع‌درماني وريدي بايد شروع شود. در ابتدا mL/kg 100 کريستالوييد ايزوتونيک بايد ظرف مدت 4 ساعت تجويزشده، در ادامه محلول نگهدارنده تامين گردد. اين روش در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون متوسط که ORT در آنها ناموفق بوده است نيز مي‌تواند مورد استفاده قرار گيرد.

محتواي الکتروليتي مايع نگهدارنده وريدي در شيرخواران و کودکان داراي سطح سرمي طبيعي الکتروليت‌ها بايد شامل 5 دکستروز، 25 نرمال سالين به همراه mEq/L 20 پتاسيم باشد. جذب و دفع و نشانه‌هاي حياتي بايد هر 4 ساعت کنترل شوند و در صورت لزوم مايع دريافتي تعديل شود (به عنوان مثال در مورد دفع فعال، شرايطي مثل مدفوع زياد يا تب طول‌کشيده لحاظ شوند). در صورتي که ميزان دفع مدفوع بيش از mL/kg 30 در روز باشد، بايد معادل حجم دفع‌شده، هر 4 ساعت با استفاده از محلول وريدي مشابه از نظر الکتروليت‌هاي دفع شده در مدفوع (50 نرمال سالين به همراه mEq/L 30-20 پتاسيم) به همراه حجم مايع نگهدارنده جايگزين گردد تا زماني که ORT قابل تحمل شود. کودکان مبتلا به تب طول‌کشيده ممکن است نيازمند mL/kg 1 مايع به ازاي هر درجه تب در هر ساعت به علاوه درمان نگهدارنده محاسبه‌شده باشند. پس از اعمال جراحي و در کودکان مبتلا به عفونت يا آسيب دستگاه عصبي مرکزي ممکن است با توجه به ترشح غيرطبيعي هورمون آنتي‌ديورتيک (ADH) به 50-20 مايع کمتر و مايعات حاوي سديم بيشتر نياز باشد. تعديل در ميزان مايع دريافتي بر اساس اندازه‌گيري منظم برون‌ده ادراري و نشانه‌هاي حياتي، صورت مي‌پذيرد.


داروها
باتوجه به محدود بودن شواهد و وجود نگراني درباره سميت داروها، استفاده از آنها براي کاستن از ميزان اسهال توصيه نمي‌شود. اگرچه لاکتوباسيل اثرات توکسيک عمده‌اي ندارد، اثربخشي آن در بيماران مبتلا به اسهال نشان داده نشده است. نشان داده شده که تک‌دوز اوندانسترون (Zofran) از طريق کاهش ميزان بروز و دفعات استفراغ باعث تسهيل ORT مي‌شود و بنابراين با کاهش شکست ORT، نياز به مايع‌درماني وريدي را کاهش مي‌دهد. تکرار دوز اوندانسترون مورد مطالعه قرار نگرفته است.
عوارض

هيپرناترمي، هيپوناترمي و هيپوگليسمي، گاهي اوقات باعث عارضه‌دار شدن دهيدراتاسيون مي‌شوند. سطوح سرمي الکتروليت‌ها بايد در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون شديد و مبتلايان به دهيدراتاسيون متوسط که تظاهر بيماري در آنها غيرتيپيک است، اندازه‌گيري شود.

هيپرناترمي (سطوح سرمي سديم بيش از mEq/L 145) بيانگر بيشتر بودن دفع آب در مقايسه با دفع سديم است. از آنجايي که سديم محدود به فضاي مايع خارج سلولي است، نشانه‌هاي تيپيک دهيدراتاسيون در صورت وجود هيپرناترمي، کمتر بارز هستند و تا زماني که دهيدراتاسيون به 10 نرسد احتمال بروز اختلالات قابل توجه در گردش خون بعيد خواهد بود. يافته‌هايي که ممکن است در تشخيص هيپرناترمي در کودکان کمک‌کننده باشند عبارتند از: احساس «خميري بودن» پوست به جاي حس جمع شدن آن در

هنگام ارزيابي تورگور، افزايش تون عضلات، تحريک‌پذيري و گريه با صداي زير. هيپوناترمي اغلب به علت استفاده نامناسب از مايعات حاوي سديم پايين مثل آب، آب‌ميوه و سودا ايجاد مي‌شود. در صورت وجود دهيدراتاسيون شديد، کودک مبتلا به هيپرناترمي يا هيپوناترمي بايد تا زمان پايدار شدن، کريستالوييد ايزوتونيک دريافت کند. چنانچه پس از جايگزيني اوليه حجم، هيپوناترمي يا هيپرناترمي همچنان متوسط تا شديد باقي بماند (سطح سرمي سديم کمتر از mEq/L 130 يا بيشتر از mEq/L‌150)، روند جايگزيني کمبود مايع باقي‌مانده بايد تغيير کند و هدف اصلي، تصحيح آرام اين اختلالات باشد.

در يک مطالعه، سطوح خوني گلوکز کمتر از mg/dL 60 در 9 از کودکان زير 9 سال (متوسط سن 18 ماه) که به علت اسهال در بيمارستان بستري شده‌اند، وجود داشته است. يافته‌هاي شرح حال و معاينه فيزيکي در اين کودکان نشان‌دهنده در معرض خطر بودن آنها نبوده است؛ بنابراين اندازه‌گيري گلوکز خون ممکن است در نوپايان دچار اسهال انديکاسيون داشته باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۷