پزشکی بالینی

در فهرست تشخيص‌هاي افتراقي توده آدنکس، علل خوش‌خيم و بدخيم ژنيکولوژيک و غيرژنيکولوژيک جاي مي‌گيرند (جدول 1). هدف از بررسي اين توده‌ها، افتراق توده‌هاي خوش‌خيم از امراض جدي‌تري نظير سرطان تخمدان است.

سرطان تخمدان علت اصلي مرگ ناشي از بدخيمي‌هاي ژنيکولوژيک است. اين بيماري پنجمين علت اصلي مرگ ناشي از سرطان را در زنان ايالات متحده تشکيل مي‌دهد به طوري که در سال 2007، تعداد 15280 مورد مرگ ناشي از سرطان تخمدان در اين کشور روي داده است. خطر بروز سرطان تخمدان با افزايش سن به طور پايدار زياد مي‌شود که بيشترين خطر آن مربوط به دوران پس از يائسگي است. خطر مرگ ناشي از سرطان تخمدان در تمام عمر در حدود 42/1 است. براي سرطان تخمدان هيچ روش غربالگري اثربخشي وجود ندارد که ثابت شده باشد پيامدهاي باليني را به صورت معني‌دار بهبود مي‌بخشد.

وقتي قرار باشد سرطان تخمدان ايجاد شود، فرقي نمي‌کند که بيمار مزبور دختري نابالغ باشد يا زني يائسه. اگرچه بيشتر توده‌ها در دختران نابالغ خوش‌خيم هستند، 35-5 از اين توده‌هاي مي‌توانند بدخيم هم باشند. کيست‌هاي کارکردي کوچک (زير 2 سانتي‌متر) مي‌توانند در نوزادان بروز کنند اما اين کيست‌ها مرتبط با هورمون‌هاي مادري هستند و معمولاً در نخستين ماه‌هاي زندگي پسرفت مي‌کنند. در زنان يائسه، 30 از توده‌هاي آدنکس بدخيم هستند.

سرطان تخمدان در زنان غيريائسه (پيش‌يائسه) نادر است. ساير اتيولوژي‌ها مثل کيست‌هاي کارکردي، ليوميوم‌ها و بارداري

خارج‌رحمي شايع‌تر هستند و مي‌توانند موربيديته قابل‌توجهي ايجاد کنند. در زنان باردار، شايع‌ترين علت توده آدنکس، کيست جسم زرد است. در زنان غيرباردار، شايع‌ترين علل عبارتند از کيست‌هاي کارکردي و ليوميوم‌ها.

توده‌هاي آدنکس در سونوگرافي به صورت کيستي، توپر يا با نماي مرکب مشخص مي‌شوند. بر اساس راهکار کالج راديولوژي آمريکا، کيست‌هاي ساده در زنان غيريائسه، خوش‌خيم در نظر گرفته مي‌شوند. به ندرت ممکن است توده‌هاي مرکب در زنان غيريائسه، بدخيم باشند. اين توده‌ها بيش از همه مربوط به کيست‌هاي خونريزي‌دهنده يا آندومتريوز هستند؛ با اين حال، آبسه‌هاي لوله‌اي ـ تخمداني، بارداري خارج‌رحمي و پيچ‌خوردگي تخمدان نيز مي‌توانند به صورت توده مرکب تظاهر کنند. توده‌هاي توپر عمدتاً فيبروييدهاي پايه‌دار هستند اما تومورهاي تخمداني

خوش‌خيم، فيبروم‌ها، تکوم‌ها، تومورهاي بدخيم تخمدان يا پيچ‌خوردگي تخمدان نيز مي‌توانند چنين نمايي داشته باشند. شايع‌ترين نئوپلاسم خوش‌خيم تخمدان عبارت است از تراتوم کيستي.

تشخيص
شرح‌حالبيماري که توده آدنکس دارد مي‌تواند علايم متنوعي بروز دهد. زني که دچار درد شکم يا لگن است، خونريزي از واژن دارد و آزمون بارداري او مثبت است، احتمالاً دچار بارداري خارج‌رحمي شده است. بيماري که به طور ناگهاني دچار درد شديد، متناوب و يکطرفه همراه با تهوع و استفراغ شده است، مي‌تواند مبتلا به پيچ‌خوردگي تخمدان باشد. بيماراني که با اين علايم مراجعه مي‌کنند، نيازمند توجه فوري هستند چرا که اين وضعيت ممکن است به يک اورژانس داخلي يا جراحي تبديل گردد. درد لگن با شروع تدريجي‌تر همراه با تب، تهوع، استفراغ يا خروج ترشحات چرکي از واژن به نفع بيماري التهابي لگن⁽¹⁾ (PID) يا آبسه لوله‌اي ـ تخمداني است. بيماراني که مقاربت دردناک و دردهاي تشديديابنده با قاعدگي دارند، ممکن است دچار آندومتريوم باشند. قاعدگي دردناک و خونريزي شديد قاعدگي مي‌تواند بيشتر به نفع وجود ليوميوم باشد تا توده آدنکس. بيماراني که از کم شدن دفعات قاعدگي (اليگومنوره)، عدم قاعدگي (آمنوره) يا خونريزي شديد قاعدگي همراه با چاقي و پرمويي شکايت دارند، ممکن است مبتلا به نشانگان تخمدان پلي‌کيستيک باشند. درد ميانه دوره ماهانه مويد تخمک‌گذاري (يا ميتل‌اشمرز) است. پارگي کيست جسم زرد يا کيست فوليکولي مي‌تواند با درد بعد از مقاربت همراه باشد. خونريزي پيش از بلوغ يا پس از يائسگي ممکن است نشانة تومور سلول گرانولوزا باشد.

عوامل خطرزا براي سرطان تخمدان عبارتند از: سن بالاي 60 سال، بلوغ جنسي (منارک) زودهنگام، يائسگي ديررس، نازايي، عدم زايمان، سابقه سرطان پستان يا کولون در خود بيمار و سابقه

رطان پستان، تخمدان يا کولون در خانواده بيمار. شرح‌حال دقيق بايد مشتمل بر جزئيات علايم ژنيکولوژيک و سيستميک (به خصوص علايم همراه با وضعيت‌هاي تهديدکنندة حيات)، علايم مرتبط با ساير اختلالات زمينه‌اي و وضعيت قاعدگي بيمار باشد. تعداد معدودي از بيماران در مراحل اوليه سرطان تخمدان ممکن است علايم منحصر به فردي بروز دهند، حال آن که اغلب اين بيماران با علايم غيراختصاصي مراجعه مي‌کنند (جدول 2). به دليل کم‌تعداد بودن علايم اختصاصي در مراحل اوليه بيماري، دو سوم از زنان مبتلا در زمان تشخيص دچار بيماري پيشرفته هستند. شايع‌ترين علايمي که از سوي زنان مبتلا به سرطان تخمدان بيان مي‌شود، عبارتند از: دل‌درد يا درد لگن، افزايش اندازه شکم، نفخ، فوريت، تکرر يا بي‌اختياري ادرار، اشکال در غذا خوردن و کاهش وزن. همچنين علايمي نظير احساس پري و فشار در شکم، درد پشت و فقدان انرژي نيز مي‌توانند برجسته باشند. در حدود 93 از مبتلايان به سرطان تخمدان، اين علايم مبهم مي‌توانند براي ماه‌ها [قبل از تشخيص] وجود داشته باشند. از سوي ديگر، بيماراني که مبتلا به توده‌هاي خوش‌خيم هستند نيز ممکن است همين علايم را گزارش کنند. در صورتي که هر کدام از اين علايم به صورت روزانه و براي بيش از 2 هفته پابرجا بماند و يا به درمان مناسب پاسخ ندهد، انجام ارزيابي‌هاي بيشتر ضرورت خواهد داشت.

در شرح‌حال بايد در مورد سابقه بستن لوله رحم يا ساير اعمال جراحي روي لوله‌هاي رحم، سابقه PID يا استفاده از وسايل داخل‌رحمي (IUD) نيز سوال کرد زيرا اين موارد از جمله عوامل خطرزا براي بارداري خارج‌رحمي هستند. پزشک بايد در مورد سابقه خانوادگي سرطان‌هاي تخمدان، آندومتر، پستان يا کولون نيز سوال کند. نشانگان‌هاي ارثي سرطان در کمتر از 1/0 از جمعيت بروز مي‌کنند و کمتر از 10 از مبتلايان به سرطان تخمدان در اين دسته قرار مي‌گيرند. سرطان کولورکتال غيرپوليپوزي ارثي نوعي اختلال ژنتيکي غالب غير وابسته به جنس است که خطر بروز سرطان‌هاي گوارشي، مجاري ادراري، تخمداني و آندومتري را افزايش مي‌دهد. مشخصات مرتبط با جهش‌ BRCA1 عبارتند از: نژاد يهوديان اشکنازي، سن پايين‌تر در زمان تشخيص سرطان پستان، سرطان پستان دوطرفه، سابقه خانوادگي سرطان پستان و تخمدان، موارد متعدد سرطان پستان در خانواده و ابتلاي عضو مذکري از خانواده به سرطان پستان. بيماراني که هر کدام از اين عوامل خطرزا را داشته باشند، در معرض خطر افزايش‌يافتة بدخيمي تخمداني قرار دارند.
معاينه فيزيکي

بسته به ماهيت توده آدنکسي، معاينه فيزيکي ممکن است اصولا هيچ فايده‌اي نداشته باشد. زناني که با درد لگن يا علايم نواحي تحتاني شکم مراجعه مي‌کنند بايد به صورت هدفمند و بر اساس تظاهراتشان، تحت معاينه قرار گيرند (جدول 2). زناني که دچار علايم غيراختصاصي در شکم يا لگن هستند خصوصاً آنهايي که به درمان محافظه‌کارانه جواب نداده‌اند و علايمشان براي بيش از چند هفته باقي مانده است، بايد به طور کامل مورد بررسي قرار گيرند. معاينه بايد شامل اندازه‌گيري علايم حياتي و بررسي عمومي بيمار باشد. غدد لنفاوي نواحي گردن، فوق‌ترقوه‌، زيربغل و کشاله ران را بايد لمس کرد. سمع ريه از نظر بررسي افيوژن پلور ضروري است. شکم را بايد به طور دقيق معاينه کرد و به دنبال آسيت، توده، تندرنس، بزرگي طحال يا کبد و اتساع شکم بود. معاينه لگن شامل معاينه با اسپکولوم نيز ضروري است. به کمک معاينه دودستي مي‌توان اندازه، تندرنس، موقعيت، قوام و

تحرک رحم و هر دو آدنکس را معلوم کرد. معاينه رکتوواژينال مي‌تواند وجود تندرنس يا ندولاريته در ليگامان‌هاي يوتروساکرال را مشخص سازد.

کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده توصيه مي‌کند که به صورت روتين از اقدامات غربالگري براي سرطان تخمدان (شامل سونوگرافي از راه واژن، سطح آنتي‌ژن سرطاني CA125، معاينه غربالگري لگن) استفاده نشود. در يک بررسي مروري بر روي 5 مطالعه که به ارزيابي پايايي (reliability) معاينه لگن در تشخيص توده آدنکس پرداخته بودند، حساسيت(sensitivity) تجمعي اين روش 45/0 و ويژگي (specificity) تجمعي آن 90/0 بوده است. با محاسبه مجدد داده‌ها و تنها استفاده از داده‌هاي مربوط به مطالعات غربالگري، مشخص شد که حساسيت و ويژگي اين روش به ترتيب 58/0 و 98/0 است. با توجه به شيوع 2 درصدي توده آدنکس، ارزش اخباري مثبت(PPV) معاينه دودستي در تشخيص توده آدنکس حدود 37 و ارزش اخباري منفي(NPV) آن حدود 99 است.
بررسي‌هاي آزمايشگاهي

در تمام زناني که در سن باروري هستند و با توده آدنکس مراجعه مي‌کنند، انجام آزمون ادراري بررسي بارداري ضروري است. در صورت مثبت بودن اين آزمون، اندازه‌گيري کمّي سطح گنادوتروپين جفتي انساني بتا (?-hCG) و سونوگرافي از راه واژن ضرورت خواهد يافت. در صورتي که سطح کمّي ?-hCG بالاي mIU/mL 2000 باشد و در سونوگرافي از راه واژن نيز وجود بارداري داخل‌رحمي مشهود نباشد، بايد به بارداري خارج‌رحمي مشکوک شد.

در صورت شک به PID يا آبسة لوله‌اي ـ تخمداني، انجام شمارش کامل سلول‌هاي خون (CBC) همراه با شمارش افتراقي مفيد خواهد بود. شمار گويچه‌هاي سفيد (با ارجحيت نوتروفيل) در بيماران مبتلا به اين امراض بالا مي‌رود. پايين بودن هماتوکريت در زنان غيريائسه مي‌تواند به معناي بارداري خارج‌رحمي، خونريزي رحمي غيرطبيعي (مثل خونريزي شديد قاعدگي يا نامرتب بودن خونريزي قاعدگي) يا ديسکرازي خوني باشد. هماتوکريت پايين در زن يائسه ممکن است در اثر سرطان کولون يا کم‌خوني بيماري مزمن بروز کرده باشد.

چندين نشانگر توموري وجود دارد که مي‌توانند در ارزيابي بيماران مبتلا به توده‌هاي آدنکس مفيد باشند (جدول 2). CA125 نوعي معرف آنتي‌ژني است که در وضعيت‌هاي خوش‌خيم و بدخيم مي‌توان آن را اندازه‌گيري کرد (جدول 3). سطح CA125 را نبايد به عنوان يک ابزار غربالگري يا زماني که توده‌اي

شناسايي نشده است، به کار برد و همچنين نبايد به صورت روتين در جريان بررسي تشخيصي توده‌هاي آدنکسي در بيماران غيريائسه از آن استفاده کرد. از سوي ديگر، اندازه‌گيري اين نشانگر در بيماران يائسه‌اي که توده آدنکس دارند، در هدايت گزينه‌هاي درماني مفيد است. مقادير بالاتر از U/mL 35 را بايد با انجام ارزيابي‌هاي بيشتر پيگيري نمود. نشانگر CA125 در 80 از سرطان‌هاي اپي‌تليالي تخمدان بالا مي‌رود. تنها 50 از سرطان‌هاي مرحله I داراي سطوح افزايش‌يافتة CA125 هستند. قبل از اقدام به عمل جراحي نيز بايد سطح 125‌CA‌‌ را اندازه‌گيري کرد. در صورتي که تشخيص سرطان تخمدان [حين عمل] مسجل شود، از سطح اين نشانگر مي‌توان براي پايش پاسخ بيمار در دوران بعد از عمل استفاده نمود. در صورت شک به تومور سلول گرانولوزا، پس از عمل مي‌توان با اندازه‌گيري سطوح اينهيبين A و B بيمار را پيگيري کرد. در صورت شک به تومورهاي سلول زايا، بايد سطوح آلفا فيتوپروتئين و ?-hCG (به صورت کمّي) اندازه‌گيري شود.

سرطان ارثي تخمدان تنها درصد کوچکي از مبتلايان به سرطان تخمدان را تشکيل مي‌دهد. پيش از انجام آزمون بررسي جهش BRCA، بايد مشاوره ژنتيک انجام داد.
تصويربرداري

علي‌رغم پيشرفت‌هايي که در فناوري حاصل شده‌ است، سونوگرافي سياه و سفيد از راه واژن هنوز هم روش استاندارد براي ارزيابي توده‌هاي آدنکس به شمار مي‌آيد. به کمک سونوگرافي بايد اندازه توده، مشخصات توده (کيستي، توپر يا هر دو)، مرکب بودن توده (وجود ديواره‌هاي داخلي، زوايد تغييرشکل‌دهنده و پاپيلا) و وجود يا فقدان مايع در حفره شکم يا لگن (آسيت يا خون) را تعيين کرد.

مشخصات سونوگرافيک کيست‌هاي ساده عبارتند از: توده بدون اکو، با جدار صاف و نازک، بدون ديواره‌هاي داخلي يا ندول‌هاي جداري و همراهي تشديد صوتي (acoustic enhancement). ترکيب سونوگرافي و داپلر نسبت به هر يک از اين دو روش به تنهايي برتري دارد. در يک مطالعه، سونوگرافي سه‌بعدي نسبت به سونوگرافي دوبعدي در تشخيص موارد بدخيم برتري داشته است. حساسيت و ويژگي سونوگرافي و سي‌تي اسکن در ارزيابي توده‌هاي آدنکس مشابه است اما سونوگرافي عموماً هزينه ـ اثربخش‌تر است. ممکن است در آينده، تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) و توموگرافي با گسيل پوزيترون (PET) نيز در ارزيابي توده‌هاي آدنکس نقش داشته باشند.
درمان

نتيجه سونوگرافي از راه واژن رويکرد درمان باليني را هدايت خواهد کرد. در صورتي که تشخيصي غيرژنيکولوژيک مطرح شود، بيمار بايد بر اساس همان تشخيص درمان شود. در مورد بسياري از علل ژنيکولوژيک، بايد درمان‌هاي طبي يا جراحي خاص را پيشنهاد کرد. ارزيابي توده تخمداني بستگي به يافته‌هاي باليني، آزمايشگاهي يا راديوگرافيکي دارد که مويد بدخيمي هستند. اين يافته‌ها عبارتند از: سطح CA125 بالاتر از U/mL 35 (در زن يائسه) يا بالاتر از
U/mL 200 (در زن غيريائسه)؛ شواهد متاستاز شکمي يا دوردست؛ سابقه خانوادگي سرطان پستان يا تخمدان در يک خويشاوند درجه اول؛ توده لگني ندولار يا ثابت‌شده (در زن يائسه)؛ و وجود يافته‌هاي نگران‌کننده در سونوگرافي شامل وجود جزء توپر، ديواره‌هاي داخلي ضخيم (بيش از 3-2 ميلي‌متر)، دوطرفه

ودن، جريان داپلر به سمت جزء توپرِ توده و آسيت. زناني را که داراي هر يک از يافته‌هاي فوق هستند بايد نزد متخصص زنان يا فوق‌تخصص انکولوژي زنان ارجاع نمود.

تمام دختران نابالغي را که توده آدنکس دارند بايد به متخصصي که در زمينه ژنيکولوژي اطفال تجربه کاري دارد، ارجاع کرد. درمان توده‌هاي آدنکس در زنان سنين باروري به وضعيت بارداري بيمار و اندازه و مرکب بودن توده بستگي دارد. در صورت مثبت بودن آزمون بارداري، اول بايد بارداري خارج‌رحمي را رد کرد. شانس علامت‌دار شدنِ توده‌هاي آدنکسي که همزمان با بارداري داخل‌رحمي تشخيص داده مي‌شوند، در طول دوران بارداري کم است و اغلب اين توده‌ها خوش‌خيم هستند؛ بنابراين بايد تا دوران پس از زايمان، اين توده‌ها را تحت نظر گرفت. عوارض توده‌هاي آدنکس در کمتر از 2 بيماران باردار ايجاد خواهد شد.

زنان غيريائسه‌اي که باردار نيستند و توده‌ آدنکسي دارند، عمدتاً مبتلا به کيست فوليکولي هستند. کيست‌هاي سادة زير 10 سانتي‌متر را مي‌توان به صورت محافظه‌کارانه با انجام سونوگرافي پي در پي درمان کرد (شکل 1). احتمال بروز بدخيمي در اين کيست‌ها خيلي کم است. فاصله زماني مطلوب بين آزمون‌هاي سونوگرافي، مورد اختلاف نظر بوده، از 12-4 هفته متغير است. در صورتي که توده‌اي بيش از 12 هفته پابرجا مانده باشد، بيمار را بايد نزد متخصص زنان ارجاع کرد. توده‌هاي مرکب در زنان غيريائسه را هم مي‌توان به صورت محافظه‌کارانه تحت نظر گرفت به شرطي که اندازه اين توده‌ها نيز حداکثر 10 سانتي‌متر باشد و يا کمتر از 12 هفته دوام داشته باشند. اما روش مقبول‌تر آن است که زنان غيريائسه با توده‌هاي مرکب کوچک‌تر را هم به متخصص زنان يا فوق‌تخصص انکولوژي زنان ارجاع کنيم.

زنان يائسه‌اي را که توده آدنکسي مرکب (با هر اندازه) يا کيست ساده بالاي 10 سانتي‌متر دارند، بايد ارجاع نمود (شکل 2). اگر اين زنان کيست ساده‌اي به اندازه 10 سانتي‌متر يا کمتر داشته باشند، بايد سطح CA125 را درخواست کرد. مقادير بالاي U/mL 35 به معناي لزوم ارجاع بيمار است اما در مقادير زير U/mL 35 مي‌توان بيمار را با پيگيري‌هاي نزديک به هم تحت نظر گرفت و هر 6-4 هفته سونوگرافي انجام داد (بدون در نظر گرفتن سن بيمار).
در مورد کيست‌هاي علامت‌دار مي‌توان يک دوره درمان با داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي (NSAID) يا دوره درماني کوتاه‌مدت با داروهاي مخدر را براي تسکين درد بيمار مد نظر قرار داد (شکل 1). ثابت نشده است که دوز پايين قرص‌هاي ضد بارداري در کاهش اندازه کيست‌ موثر باشد. قرص‌هاي ضدبارداري خوراکي در درمان کيست‌هاي تخمدان در زنان غيريائسه موثر نيستند و هرچند از اين داروها براي مهار تشکيل کيست‌هاي جديد استفاده شده، شواهدي که از اين شيوه طبابت حمايت کنند، محدود هستند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۷