پزشکی بالینی

بيماري عروق کرونر (CAD) اولين علت مرگ در ايالات متحده است؛ به طوري که بيش از يک ميليون حادثه قلبي ـ عروقي جديد و راجعه در هر سال در اين کشور رخ مي‌دهند و انتظار مي‌رود شيوع و تاثيرات اين بيماري افزايش پيدا کند. پيشرفت‌هاي حاصل‌شده در درمان اين بيماري باعث افزايش بقاي بيماران پس از اولين حادثه قلبي ـ عروقي شده‌اند، با اين حال افراد مبتلا به CAD استقراريافته خطر بيشتري براي حوادث قلبي ـ عروقي بعدي دارند.

مطالعات باليني جديد نشان داده‌اند بيماران مبتلا به CAD مي‌توانند به کمک پيشگيري ثانويه اثربخش که باعث کاهش مرگ‌ومير و افزايش کيفيت زندگي مي‌شود، احتمال حوادث قلبي ـ عروقي بعدي را کاهش دهند. پزشکان خانواده نقش مهمي در آغاز و ادامه روند تعديل عوامل خطرزا با استفاده از استانداردهاي مبتني بر شواهد، ايفا مي‌کنند. در اين مقاله به مرور عوامل خطرزاي CAD راجعه، مداخلات مبتني بر شواهد فعلي و راهبردهاي جامع کنترل عوامل خطرزا پرداخته شده است.
فعاليت فيزيکي

فعاليت فيزيکي منظم، بخش مهمي از پيشگيري ثانويه از CAD را تشکيل مي‌دهد زيرا باعث افزايش ظرفيت ورزشي، درمان عوامل خطرزاي همراه و بهبود کيفيت زندگي مي‌گردد. نشان داده شده است که بازتواني قلبي مبتني بر ورزش، در مقايسه با مراقبت معمول، باعث کاهش مرگ‌ومير قلبي و مرگ‌ومير بر اثر تمامي علل مي‌شود. هدف براي تمام بيماران، 60-30 دقيقه فعاليت فيزيکي با شدت متوسط (به عنوان مثال راه رفتن سريع يا دوچرخه‌سواري) در تمام يا بيشتر روزهاي هفته است. فعاليت فيزيکي مداوم باعث بهبود عوامل خطرزاي قلبي ـ عروقي به خصوص سطوح تام کلسترول و تري‌گليسريد و فشار خون سيستولي مي‌شود.

برنامه‌هاي بازتواني قلبي مبتني بر ورزش را مي‌توان بعد از مدت

کوتاهي پس از سندرم حاد کرونر(ACS) يا اقدامات برقراري مجدد خونرساني آغاز نمود. برتري بازتواني قلبي در بيمارستان بر بازتواني قلبي در خانه براي بيماران کم‌خطر نشان داده نشده است. پيش از شروع يک برنامه ورزشي شديد،‌ پزشکان بايد به کمک گرفتن شرح حال درباره فعاليت‌هاي فيزيکي يا انجام تست ورزش، وضعيت قلبي ـ عروقي بيمار را ارزيابي نمايند. جزئيات اين ابزارهاي ارزيابي و برنامه‌هاي ورزشي توصيه‌شده از طريق سايت‌هاي اينترنتي قابل دستيابي است.⁽¹⁾
کنترل وزن و رژيم غذايي

چاقي با افزايش مرگ‌ومير ناشي از CAD همراهي دارد و تاثير نامطلوبي بر کارکرد قلب و عوامل خطرزاي همراه CAD مي‌گذارد. چاقي با کمک شاخص توده بدن (BMI) طبقه‌بندي مي‌شود (جدول 1). کاهش وزن در مورد بيماراني که بر اساس BMI خود دچار اضافه‌وزن يا چاقي هستند انديکاسيون دارد. بر اساس توصيه انجمن قلب آمريکا⁽²⁾ (AHA) اندازه‌گيري BMI‌ بايد در هر مرتبه ويزيت در مطب انجام شود و بازخورد عيني و مشاوره مناسب درباره راهبردهاي کاهش وزن ارايه گردد. حفظ طولاني‌مدت وزن به بهترين نحو از طريق برقراري تعادل بين فعاليت فيزيکي و تعديل کالري دريافتي حاصل مي‌گردد. حتي کاهش جزئي وزن (در حد 10 وزن پايه) به طور شايعي بهبود عوامل خطرزاي قلبي را به دنبال دارد. در حال حاضر شواهد موجود درباره تاثير کاهش وزن بر کاهش مرگ‌ومير قلبي ـ عروقي در افراد چاق ناکافي هستند. شواهد فعلي درباره توصيه‌هاي تغذيه‌اي در پيشگيري اوليه و ثانويه از CAD از طريق اينترنت قابل دسترسي است.⁽³⁾
ترک دخانيات

نشان داده شده است که ترک سيگار باعث کاهش مرگ‌ومير بر اثر تمامي علل در بيماران مبتلا به CAD استقراريافته مي‌شود. پژوهشگران گروه کاکرين (Cochrane) در يک مرور جديد نتيجه گرفته‌اند که ترک سيگار پس از MI يا جراحي قلب، خطر مرگ را به ميزان دست کم يک‌سوم کاهش مي‌دهد و ترک سيگار حداقل به اندازه تعديل ساير عوامل خطرزاي ديگر سودمند است.

توصيه مي‌شود پزشکان در هر مرتبه ويزيت در مطب درباره مصرف سيگار از بيمار پرس‌وجو کنند و واضحا ضرورت ترک سيگار را به بيماران سيگاري گوشزد نمايند. در صورتي که بيمار به ترک سيگار تمايل داشته باشد، پزشک مي‌تواند به کمک مشاوره و دارودرماني که در صورت استفاده توام بيشترين اثربخشي را دارند، به بيمار در ترک سيگار کمک کند.

انجام رفتاردرماني، حمايت تلفني و ارايه اطلاعات براي کمک بيمار به خود براي دست‌کم يک ماه مي‌تواند به بيماران مبتلا به CAD در ترک سيگار کمک کند.
پرفشاري خون

گزارش هفتم کميته مشترک ملي براي پيشگيري، تشخيص، ارزيابي و درمان فشارخون بالا⁽⁴⁾ (JNC7) و AHA درمان پرفشاري خون (فشار خون بالاتر از mmHg 90/140 يا بالاتر از mmHg 80/130 در افراد مبتلا به ديابت شيرين يا بيماري مزمن کليه) را براي پيشگيري

بتا بلوکرها

کارآزمايي‌هاي باليني متعدد نشان داده‌اند که درمان با بتا بلوکرها مي‌تواند باعث کاهش MI راجعه، مرگ ناگهاني قلبي و مرگ‌ومير بيماران پس از MI حتي در افراد داراي فشارخون طبيعي شود. از اين رو AHA شروع رژيم درماني با بتا بلوکرها و ادامه آن تا زمان نامحدود را (جز در موارد کنترانديکاسيون) براي پيشگيري ثانويه از CAD در تمام بيماران پس از MI توصيه کرده است. کنترانديکاسيون‌هاي شايع و احتياطات لازم در موارد مصرف بتا بلوکرها در جدول 2 فهرست شده‌اند. در حال حاضر اجماع روشني درباره بي‌خطرترين و موثرترين بتا بلوکر قابل تجويز وجود ندارد.
مهارکننده‌هاي ACE

دو کارآزمايي تصادفي‌شده بزرگ، منافع مهارکننده‌هاي ACE در پيشگيري ثانويه از CAD را نشان داده‌اند. مطالعه ارزيابي پيشگيري از پيامدهاي قلبي⁽¹⁾(HOPE) نشان داده است که مصرف 10 ميلي‌گرم رامي‌پريل در روز، مرگ‌ومير قلبي ـ عروقي و MI را در بيماران در معرض خطر يا مبتلا به بيماري عروقي استقراريافته بدون نارسايي قلب، کاهش مي‌دهد. کارآزمايي اروپايي کاهش حوادث قلبي با پريندوپريل در بيماري پايدار عروق کرونر⁽²⁾ (EUROPA) نشان‌دهنده 20 کاهش در مرگ‌ومير قلبي- عروقي و MI در بيماران مبتلا به CAD پايدار بدون نارسايي قلب تحت درمان با پريندوپريل بوده است. پژوهشگراني که يک تحليل ترکيبي روي مطالعات

متعدد انجام داده‌اند نتيجه گرفته‌اند که شواهدي قوي دال بر محافظت قلبي ـ عروقي قطعي با استفاده از مهارکننده‌هاي ACE وجود دارد که بهبود بقا و کاهش خطر حوادث قلبي- عروقي عمده را در مبتلايان به بيماري عروقي نشان مي‌دهد.
درمان بيماران ديابتي

مرگ‌ومير ناشي از CAD در بيماران ديابتي بيشتر از افراد غيرديابتي است. در مورد کنترل مناسب گلوکز در درمان ديابت اختلاف نظرهايي وجود دارد. راهکارهاي متعددي، درمان تا کاهش سطح هموگلوبين A1C به کمتر از 7 را توصيه کرده‌اند، با اين حال کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده جديد کاهش در حوادث قلبي ـ عروقي يا مرگ‌ومير را به دنبال کنترل شديد گلوکز نشان نداده‌اند. مطالعات، نشان‌دهنده بهبود غيرقطعي در عوارض ريزعروقي (ميکروواسکولار) از جمله نفروپاتي با کنترل شديد گلوکز بوده‌اند؛ با اين حال عوارض جانبي از جمله افزايش وزن، احتباس مايعات و هيپوگليسمي علامت‌دار در اين بيماران افزايش داشته است. بزرگ‌ترين کارآزمايي جديد درباره پيامدهاي قلبي ـ عروقي با کنترل شديد گلوکز به علت افزايش 22 درصدي در خطر مرگ‌ومير در گروه درمان‌شده با هدف رسيدن به A1C کمتر از 6 در مقايسه با کنترل غيرشديدتر گلوکز، به صورت زودهنگام متوقف گرديد. به طور خلاصه، کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده جديد کاهش معني‌دار حوادث قلبي - عروقي يا مرگ‌ومير را به دنبال کنترل شديد گلوکز نشان نداده‌اند.

پيشگيري ثانويه از CAD در بيماران مبتلا به ديابت شامل درمان موربيديته‌هاي همراه مثل پرفشاري خون، ديس‌ليپيدمي و افزايش

عقادپذيري نيز مي‌شود. رويکرد چندوجهي به مراقبت از بيماران ديابتي مشتمل بر کنترل گلوکز، کنترل فشار خون با مسدودکننده‌هاي سيستم رنين- آنژيوتانسين، درمان با آسپيرين و کنترل ليپيدها با کمک استاتين‌ها، در کاهش عوارض عروقي و مرگ‌ومير قلبي- عروقي موثر نشان داده شده است.
داروهاي ضد پلاکت

داروهاي ضد پلاکت براي پيشگيري ثانويه از CAD در تمام بيماران توصيه مي‌شوند. يک فرابررسي(متاآناليز) بزرگ، نشان‌دهنده کاهش حوادث عروقي راجعه به ميزان يک‌چهارم در بيماران داراي سابقه حوادث عروقي قبلي با استفاده از داروهاي ضد پلاکت بوده است. درمان با آسپيرين (به ميزان 162-81 ميلي‌گرم در روز) بايد در صورت عدم وجود کنترانديکاسيون، بلافاصله پس از تشخيص CAD شروع شود و به مدت نامحدود ادامه يابد. کلوپيدوگرل يک داروي جايگزين موثر در بيماراني است که قادر به مصرف آسپيرين نيستند و بر اساس توصيه AHA، استفاده توام از کلوپيدوگرل و آسپيرين تا مدت 12 ماه پس از يک حادثه قلبي حاد يا PCI همراه با تعبيه استنت بايد ادامه يابد.
کنترل ليپيدها

کارآزمايي‌هاي جديد نشان داده‌اند که کاهش سطوح کلسترول باعث کاستن از خطر حوادث کرونر راجعه مي‌شود و راهکارهاي مبتني بر شواهد، براي کاهش کلسترول از سوي گروه 3 درمان بزرگسالان برنامه ملي آموزش کلسترول⁽¹⁾ (ATPIII) تدوين شده است. بر اساس توصيه‌هاي AHA و ATPIII تمام بيماران مبتلا به CAD بايد به کمک تغييرات درماني در سبک زندگي کنترل ليپيدها را آغاز کنند. براي پيشگيري ثانويه از CAD بر اساس توصيه‌هاي ATPIII، سطوح LDL بايد کمتر از mg/dL‌100، با هدف بهينه mg/dL 70 باشد. در صورتي که سطح LDL بيشتر از mg/dL‌130 باشد، داروهاي کاهنده کلسترول در کنار تغييرات سبک زندگي انديکاسيون پيدا مي‌کنند.

استاتين‌ها بايد اولين انتخاب دارويي باشند؛ با اين حال در صورتي که رسيدن به سطح هدف LDL با استاتين‌درماني به تنهايي مقدور نباشد، ممکن است افزودن ساير داروها مدنظر قرار گيرد. مطالعات جديد نشان داده‌اند که درمان شديد با استاتين‌ها در مقايسه با درمان استاندارد باعث کاهش مرگ‌ومير بر اثر تمامي علل در بيماران پس از سندرم‌هاي حاد کرونر مي‌شود. از اين رو برخي استفاده از استاتين‌ها را در تمام بيماران مبتلا به CAD توصيه کرده‌اند. نشان داده شده است که استاتين‌درماني به ازاي هر mg/dL 2 کاهش پايدار در سطح کلسترول LDL، باعث کاهش حوادث کرونر عمده، برقراري مجدد خونرساني کرونر و سکته مغزي به ميزان 1 مي‌شود. بر اساس توصيه AHA، پزشکان بايد افزايش مصرف غذاهاي حاوي اسيدهاي چرب امگا – 3 را به منظور بهبود سطوح کلسترول به بيماران توصيه کنند؛ با اين حال مرور گروه کاکرين نشان داده است شواهد فعلي براي توصيه يا عدم توصيه به مصرف اين مکمل‌ها ناکافي هستند.
واکسيناسيون آنفلوانزا

نشان داده شده است که واکسيناسيون آنفلوانزا باعث کاهش خطر بستري شدن به علت بيماري قلبي و نيز مرگ‌ومير بر اثر تمامي علل در افراد مسن مي‌شود و از اين رو AHA واکسيناسيون سالانه بر ضد آنفلوانزا را براي بيماران مبتلا به CAD توصيه نموده است. با اين حال يک مرور جديد گروه کاکرين اين گونه نتيجه گرفته است که داده‌ها براي ارزيابي تاثير واکسيناسيون در پيشگيري ثانويه از CAD ناکافي هستند.
افسردگي

مطالعات مشاهده‌اي نشان داده‌اند که افسردگي در بيماران پس از MI در مقايسه با جمعيت عمومي تقريبا 3 برابر شايع‌تر است و 20 -15 از بيماران بستري‌شده به علت MI حاد واجد معيارهاي افسردگي ماژور هستند. بر اساس مطالعات انجام‌گرفته، افسردگي با احتمال بالاتر حوادث قلبي راجعه طي 2-1 سال پس از MI همراهي دارد. نتايج يک مرور گذشته‌نگر نشان داده است که در بيماران مبتلا به CAD که دچار افسردگي بوده‌ و با يک مهارکننده انتخابي بازجذب سروتونين (SSRI) درمان شده بودند، احتمال بروز MI راجعه يا مرگ در مقايسه با بيماران افسرده غيردرمان‌شده با داروهاي ضد افسردگي 42 کمتر بوده است. با اين حال يک کارآزمايي تصادفي‌شده جديدتر در بيماران مبتلا به MI نشان داده که درمان با داروهاي SSRI و درمان شناختي ـ رفتاري باعث کاهش مرگ‌ومير نشده است و به علاوه پژوهشگران در يک مرور نظام‌مند جديد نتيجه گرفته‌اند که درمان افسردگي به وسيله دارو يا درمان شناختي ـ رفتاري در بيماران مبتلا به بيماري قلبي ـ عروقي با بهبود جزئي علايم افسردگي همراه است اما پيامدهاي قلبي را بهبود نمي‌بخشد. بر اساس توصيه‌هاي AHA بايد غربالگري از نظر افسردگي در پيشگيري ثانويه از CAD انجام شود و در صورت مسجل شدن تشخيص، درمان مناسب آغاز گردد.
PCI و CABG

گزينه‌هاي درماني مداخله‌اي براي پيشگيري ثانويه از CAD شامل برقراري مجدد خونرساني به روش جراحي از طريق CABG يا PCI هستند. هرچند ابزار ارزيابي استانداردشده‌اي در اين زمينه وجود ندارد، عوامل متعددي شامل وسعت CAD، شدت ايسکمي در آزمون‌هاي غيرتهاجمي و وجود اختلال کارکرد بطن چپ، در فرايند تصميم‌‌گيري نقش دارند. بر اساس توصيه AHA بيماران مبتلا به CAD بايد با استفاده از تست ورزش همراه با ارزيابي کارکرد بطن چپ يا اسکن راديونوکلئيد خونرساني ميوکارد، تحت طبقه‌بندي خطر قرار گيرند تا مشخص شود کدام يک از آنها از مداخلات جراحي سود خواهند برد.

نقش PCI در پيشگيري ثانويه از CAD‌ محدود است. کارآزمايي‌هاي باليني روي بيماران مبتلا به CAD پايدار، نقش PCI در پيشگيري از حوادث بيشتر را نشان نداده‌اند. يک کارآزمايي جديد نشان داده است تفاوتي بين درمان طبي بهينه همراه با PCI در مقايسه با درمان طبي به تنهايي از نظر ميزان مرگ يا حوادث قلبي ـ عروقي راجعه وجود ندارد. با اين حال PCI همچنان براي درمان آنژين در بيماران انتخابي انديکاسيون دارد زيرا اين روش مي‌تواند بهبودي گذرا در ميزان محدوديت فيزيکي، دفعات آنژين و کيفيت زندگي ايجاد نمايد. راهکارهاي فعلي معتقدند پيش از انجام PCI غيراورژانس، بايد شواهد عيني ايسکمي وجود داشته باشند. نشان داده شده است که CABG باعث کاهش مرگ‌ومير در آن دسته از بيماران مبتلا به CAD استقراريافته مي‌شود که واجد يافته‌هاي مشخصي در آزمون‌هاي غيرتهاجمي باشند (جدول 3). در گروهي که فاقد انديکاسيون‌هاي CABG هستند درمان طبي بايد براي به حداقل رساندن ميزان پيشرفت بيماري، به حد بهينه رسانده شود. با وجود درمان طبي مناسب ممکن است پيشرفت بيماري ادامه پيدا کند؛ از اين رو ممکن است بر اساس علايم و ارزيابي باليني خونرساني مجدد به روش جراحي مدنظر قرار گيرد. در شکل 1 الگوريتمي براي ارزيابي و ملاحظات درماني براي پيشگيري ثانويه از CAD ارايه شده است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۸