پزشکی بالینی

آسيب عصب بايد هنگامي مد نظر قرار گيرد که بيمار از درد، ضعف يا پارستزي در غياب آسيب مشخص استخواني، بافت نرم يا عروق شکايت دارد. شروع علايم ممکن است حاد يا تدريجي باشد. آسيب عصب ممکن است نماي اختلالات عضلاني اسکلتي ديگر را تقليد کند. براي نمونه، درد بخش خارجي آرنج ممکن است علامتي از اپي‌کنديليت خارجي يا سندرم تونل راديال باشد؛ بيماراني که درد و ضعف شانه در هنگام بالا بردن بازو دارند ممکن است به پارگي عضلات کمربند چرخاننده شانه (روتاتور کاف) يا آسيب عصب سوپرااسکاپولار دچار باشند؛ و درد در بازو که با فعاليت‌هاي داراي پروناسيون مکرر تشديد مي‌شود ممکن است ناشي از سندرم تونل کارپ يا سندرم پروناتور باشد. تظاهرات ويژه‌اي نظير نوع فعاليتي که سبب تشديد علايم مي‌شود و ارتباط زماني علايم با فعاليت (مانند تشديد درد در شانه و گردن پس از چکش زدن به ميخ يا فقط هنگام چکش زدن روي ميخ‌هايي که بالاتر از سطح سر بيمار قرار گرفته‌اند) در شرح حال از اهميت زيادي برخوردارند.

راديوگرافي ساده و تصاوير MRI معمولا براي ارزيابي اوليه شک به آسيب عصبي ضرورتي ندارند. هنگامي که درد يا ضعف به درمان نگهدارنده مقاوم است، ارزيابي بيشتر (مانند MRI يا آزمون‌هاي الکترودياگنوستيک) يا ارجاع به جراح بايد مورد نظر قرار گيرد. بازگشت عملکرد عصب بيشتر به دنبال آسيب خفيف و مدت کوتاه تحت فشار قرار گرفتن آن رخ مي‌دهد. در صورت کاهش يا قطع فعاليت‌هاي تکراري که سبب تشديد آسيب مي‌شوند، بهبودي سريع‌تر خواهد بود. درمان اوليه براي بسياري از آسيب‌هاي عصبي، غير جراحي است.

آسيب اعصاب محيطي در ‌اندام فوقاني شايع است و اعصاب محيطي مشخصي به دليل موقعيت آناتوميک ويژه خود در معرض خطر بيشتري براي آسيب قرار دارند. عوامل خطر عبارتند از موقعيت سطحي، قرار گرفتن در حالت پرخطر از نظر تروما براي مدت طولاني، و مسير باريک عبور از داخل يک مجراي استخواني. آناتومي و عملکرد ريشه‌هاي اعصاب ‌اندام فوقاني و نيز عوامل خطر ويژه براي آسيب در جدول 1 نشان داده شده‌اند. شايع‌ترين آسيب به دنبال گير افتادن عصب، سندرم تونل کارپ است که شيوع آن در حدود 3 در جمعيت عادي و 15-5 در مشاغل صنعتي برآورد مي‌شود. با در نظر گرفتن امکان نقص طولاني‌مدت همراه با آسيب‌هاي عصبي، آشنايي پزشکان سطح اول مراقبت‌هاي سلامت با تظاهرات، تشخيص و درمان چنين مواردي حايز اهميت است.
پاتوفيزيولوژي

سه نوع آسيب عصبي عبارتند از نورا‌پراکسي، آکسونوتمز و نوروتمز. نوراپراکسي از کمترين شدت برخوردار است و آسيب کانوني رشته‌هاي ميلين دور آکسون را شامل مي‌شود؛ به طوري که آکسون و بافت همبند دست‌نخورده باقي مي‌مانند. نوراپراکسي به طور معمول دوره محدودي دارد (چند روز تا چند هفته). آکسونوتمز شديدتر است و آسيب به خود آکسون را شامل مي‌شود. رژنراسيون عصب امکان‌پذير است، اما به طور معمول طول مي‌کشد (چند ماه) و بيماران اغلب به بهبودي کامل

نمي‌رسند. نوروتمز شامل قطع کامل آکسون است و احتمال کمي براي رشد طبيعي دوباره يا بهبود باليني وجود دارد.

بيشتر آسيب‌هاي عصبي منجر به نوراپراکسي يا آکسونوتمز مي‌شوند. فرايند‌هاي آسيب عصبي شامل فشار مستقيم، تروماهاي کوچک مداوم و ايسکمي ناشي از کشش يا فشردگي است. شدت آسيب به شدت و مدت فشردگي بستگي دارد.

آسيب عصبي بايد هنگامي مد نظر قرار گيرد که بيمار از درد، پارستزي يا ضعفي شکايت دارد که با آسيب شناخته‌شده استخواني، عروقي يا بافت نرم ارتباطي ندارد. شروع علايم ممکن است تدريجي يا ناگهاني باشد. محل علايم، نوع علايم (در واقع پارستزي، درد يا ضعف) و هر گونه ارتباط بين علامت با يک فعاليت خاص بايد تعيين شود. جدول 2 تشخيص‌هاي افتراقي‌ آسيب عصبي‌ اندام فوقاني را بر اساس علامت و ناحيه بدن نشان مي‌دهد.

معاينه باليني اوليه بيمار دچار آسيب‌ اندام فوقاني شامل جستجو از نظر وجود نبض راديال و حس و حرکت انگشتان است. اگر هيچ گونه نقص عصبي- عروقي وجود نداشته باشد، باقيمانده بررسي‌ها روي شرح حال بيمار متمرکز مي‌شود. معاينه بايد از الگوي کلاسيک مشاهده، لمس، دق، محدوده حرکتي مفصل، سنجش قدرت عضلاني و معاينه حسي و عصبي پيروي کند. شناخت اعصاب درگير، عملکرد آنها و ناحيه‌هايي که عصب در آنها در معرض فشردگي يا گير افتادن قرار دارد، کمک‌کننده است. شکل‌هاي 1 و 2 توزيع معمول اعصاب را در‌ اندام فوقاني نشان مي‌دهند.

جدول‌هاي 5-3 روند ارزيابي و تشخيص‌هاي افتراقي آسيب‌هاي عصبي‌ اندام فوقاني را مشخص مي‌کنند.

عصب آگزيلاري (سندرم فضاي چهارگوش): عصب آگزيلاري به دليل عبور از فضاي چهارگوش مستعد تروما است. اين آسيب مي‌تواند به دنبال دررفتگي شانه، فشار رو به بالا (مثلا ناشي از استفاده نامناسب از عصاي زير بغل)، فعاليت‌هاي تکرارشونده شديد (مانند پرتاب توپ و شنا کردن) و آرتروسکوپي يا ترميم عضلات کمربند چرخاننده شانه ايجاد شود. علامت شاخص اين آسيب به صورت کرختي شانه هنگام فعاليت بالاتر از سر يا فعاليت‌هاي پرتابي است. ممکن است پارستزي بخش جانبي و خلفي بالاي بازو هم ديده شود. معاينه، نشانگر ضعف ابداکسيون جانبي و چرخش خارجي بازو است.اعصاب شبکه بازويي (آسيب شبکه بازويي يا stinger): اين مشکل در بيماراني که فوتبال بازي مي‌کنند شايع است، اما در ديگر ورزش‌هاي پرتحرک نيز ديده مي‌شود. تظاهر کلاسيک آن بروز حاد پارستزي در بخش فوقاني بازو است. ويژگي کليدي

آسيب شبکه بازويي اين است که الگوي پارستزي آن بيشتر حالت محيطي دارد تا درماتومي. علايم به طور معمول چند ثانيه تا چند دقيقه طول مي‌کشند. علايم حرکتي ممکن است در ابتدا موجود بوده يا ديرتر ايجاد شوند.

آسيب شبکه بازويي بايد از آسيب به ستون فقرات گردني افتراق داده شود. معاينه اوليه بايد روي گردن متمرکز بوده، مهره‌هاي گردني از نظر وجود حساسيت نقطه‌اي بررسي گردند و محدوده حرکت گردن سنجيده شود. هرگونه شک به آسيب مهره‌هاي گردني نيازمند ارزيابي فوري عصبي و تصويربرداري است. حساسيت نقطه‌اي روي مهره‌هاي گردني يا درد با حرکت گردن، يک علامت خطر براي آسيب نخاع گردني است که در اين صورت بيمار بايد بي‌حرکت شود. علايم دوطرفه يا درگيري‌ اندام‌هاي فوقاني و تحتاني کمتر احتمال دارد که از آسيب شبکه بازويي ناشي شده باشند.

در صورت بروز علايم حرکتي در اندام فوقاني، گروه عضلات‌ مرتبط با بخش آسيب‌ديده شبکه بازويي دچار ضعف مي‌شوند. از آنجايي که ممکن است علايم حرکتي چند ساعت تا چند روز پس از آسيب رخ دهند، تکرار آزمون‌هاي عصبي ضروري است. بيمار بايد پس از 24 ساعت دوباره ارزيابي و سپس اين ارزيابي هر چند روز يکبار تا دو هفته تکرار شود. در صورت بروز علايم جديد يا تشديد واضح علايم قبلي، تصويربرداري عصبي، بررسي الکترودياگنوستيک يا ارجاع به جراح بايد انجام پذيرد. بيماراني که دچار حملات راجعه علايم آسيب شبکه بازويي هستند نيز بايد به دقت بررسي شوند، چرا که ممکن است يک حالت پاتولوژيک زمينه‌اي در گردن سبب مستعد شدن فرد به اين آسيب‌ها شده باشد.

بروز علايم به دنبال يک حادثه ورزشي، مساله بازگشت دوباره به بازي و فعاليت ورزشي را مطرح مي‌کند. اگر تمام علايم ظرف 15 دقيقه برطرف شوند و هيچ نگراني از بابت آسيب نخاع گردني وجود نداشته باشد، بازيکن مي‌تواند دوباره به بازي برگردد اما بايد معاينه يکبار ديگر در طول بازي تکرار شود.

عصب توراسيک بلند: آسيب به عصب توراسيک بلند به طور حاد به دنبال ضربه با شانه يا فعاليت‌هايي که شامل کشش تکراري و طولاني‌مدت روي عصب است (مانند تنيس، شنا يا بيس‌بال) ايجاد مي‌شود. علايم هنگام مراجعه عبارتند از درد منتشر شانه يا گردن که با فعاليت‌هاي بالاي سر تشديد مي‌شود. معاينه نشان‌دهنده افتادگي و ضعف کتف به دنبال بالا بردن بازو رو به جلو است.

عصب نخاعي فرعي (اکسسوري): آسيب به عصب نخاعي فرعي مي‌تواند بر اثر آسيب به تراپزيوس يا دررفتگي شانه رخ دهد. ديسکسيون راديکال گردن،‌ اندارترکتومي کاروتيد و نمونه‌برداري از گره‌هاي لنفاوي گردني از جمله علل ياتروژنيک آسيب به اين عصب هستند. بيماران معمولا با ضعف و درد منتشر شانه مراجعه مي‌کنند. غيرقرينگي در معاينه شانه‌ها ديده مي‌شود. به نظر مي‌رسد که سمت درگير پايين افتاده و بيمار قادر به بالابردن اين شانه به سمت گوش خود نيست. ضعف همزمان بالا بردن بازو رو به جلو در صفحه افقي شايع است. در آسيب مزمن، تراپزيوس ممکن است دچار آتروفي شود.

عصب سوپرااسکاپولار: آسيب به عصب سوپرااسکاپولار با تحمل تکراري وزن بالاي سر ايجاد مي‌شود. عصب سوپرااسکاپولار به عضله ‌هاي سوپرااسپيناتوس و اينفرااسپيناتوس عصب‌دهي مي‌کند. بسته به محل آسيب، ممکن است عضله اينفرااسپيناتوس به تنهايي درگير شده باشد. فقدان عملکرد اينفرااسپيناتوس به صورت ضعف در چرخش خارجي بازو نمايان مي‌شود. به علاوه، درگيري سوپرااسپيناتوس با ضعف بالا بردن بازو همراه است که بيشتر در زاويه

0-90 درجه نمايان مي‌شود. آسيب عصب سوپرااسکاپولار ممکن است ناشي از ديگر پاتولوژي‌هاي شانه به ويژه پارگي لبه (لابروم) گلنوييد باشد. تشکيل کيست در بريدگي سوپرااسکاپولار به دنبال اين پارگي شايع است. کيست سبب فشردگي عصب سوپرااسکاپولار مي‌شود و عضله‌هاي سوپرااسپيناتوس و اينفرااسپيناتوس را درگير مي‌کند. آسيب عصب سوپرااسکاپولار و پارگي کمربند چرخاننده شانه، هر دو سبب ضعف سوپرااسپيناتوس و اينفرااسپيناتوس مي‌شوند. افتراق اين دو آسيب ممکن است به انجام MRI نياز داشته باشد.

بازو و آرنج

عصب مديان در آرنج (سندرم پروناتور): عضله پروناتور ترس در ساعد مي‌تواند موجب فشار روي عصب مديان شود، که سبب بروز علايمي مشابه با سندرم تونل کارپ مي‌گردد. علايم شامل احساس ناراحتي و درد در ساعد به دنبال فعاليت‌هاي نيازمند پروناسيون مکرر ساعد به ويژه در حالت اکستانسيون آرنج است. پارستزي در شست و دو انگشت اول ممکن است وجود داشته باشد. حس ساعد طبيعي است و حس انگشتان نيز ممکن است طبيعي باشد. در سندرم پروناتور، ضعف حسي روي برجستگي تنار وجود دارد که در سندرم تونل کارپ ديده نمي‌شود. نتايج نشانه تينل و مانور فالن در مچ در بيماران مبتلا به سندرم پروناتور بايد منفي باشد.عصب راديال در آرنج (سندرم‌هاي تونل راديال و عصب بين‌استخواني خلفي): عصب راديال در بخش جانبي آرنج به شاخه سطحي (فقط حسي) و عمقي (عصب بين‌استخواني خلفي) تقسيم مي‌شود. درد ساعدي که با پروناسيون تکراري ساعد تشديد : رفلکس عمقي تاندون

*‌اندازه‌گيري به درجه در حالت خنثي. مقايسه با سمت مقابل.

مي‌شود، علامت سندرم تونل راديال است که آسيب به شاخه سطحي عصب راديال را شامل مي‌شود. علايم سندرم تونل راديال تقريبا مشابه با آرنج تنيس‌بازان (اپي‌کنديليت خارجي) است و افتراق اين دو حالت ممکن است دشوار باشد؛ زيرا مانورهاي معاينه فيزيکي که سبب تشديد سندرم تونل راديال مي‌شود (يعني سوپيناسيون در برابر مقاومت در شرايطي که آرنج و مچ در حالت اکستانسيون قرار دارند و اکستانسيون انگشت مياني در برابر مقاومت) ممکن است در بيماران دچار آرنج تنيس‌بازان نيز مثبت باشد. محل حداکثر تندرنس نيز مي‌تواند عاملي براي افتراق اين دو حالت باشد: در سندرم تونل راديال، اين نقطه روي گردن قدامي راديال قرار دارد ولي در آرنج تنيس‌بازان، اين نقطه روي منشا عضله اکستانسور کارپي رادياليس برويس قرار گرفته است.

به نظر مي‌رسد که وجود هر گونه علامت حرکتي عصب راديال بيشتر مربوط به آسيب عصب بين‌استخواني خلفي است که عضلات اکستانسور دست را عصب‌دهي مي‌کند. علامت سندرم عصب بين‌استخواني خلفي در هنگام مراجعه، ضعف منتشر دست است. در معاينه، ضعف اکستانسيون انگشتان و مچ دست ديده مي‌شود، هر چند که اين مساله در انگشتان بارزتر از مچ دست است.عصب اولنار در آرنج (سندرم تونل کوبيتال): عصب اولنار در آرنج بسيار سطحي است و در معرض خطر آسيب به دنبال فشردگي مزمن يا ضربه قرار دارد. فشردگي ممکن است ناشي از منشا خارجي يا داخلي باشد. با خم کردن آرنج، حجم کانال کوبيتال کاهش مي‌يابد که اين امر سبب فشردگي داخلي عصب مي‌شود. سندرم تونل کوبيتال ممکن است موجب پارستزي انگشتان چهارم و پنجم شود. ممکن است درد آرنج به دست انتشار يابد و علايم ممکن است به دنبال خم کردن طولاني يا تکراري آرنج بدتر شود. پارستزي از نخستين يافته‌هاي اختلال حسي در معاينه است. ضعف نيز ممکن است رخ دهد اما يک علامت ديررس است. يافته‌هاي حرکتي، در صورت وجود، عبارتند از ضعف ابداکسيون انگشتان، ضعف ابداکسيون شست و ضعف فشار دادن انگشتان شست و اشاره به يکديگر. گرفتن اشيا با دست نيز در نهايت مختل خواهد شد.

عصب مديان در مچ (سندرم تونل کارپ): سندرم تونل کارپ شايع‌ترين آسيب گيرافتادگي عصب است. علايم زودرس اين مشکل عبارتند از پارستزي شست، انگشت اشاره و انگشت مياني.

همچنين برخي از بيماران به درد ساعد دچار هستند. مفيد‌ترين يافته‌هاي معاينه فيزيکي عبارتند از هيپالژزي (نسبت درستنمايي مثبت 1/3) و اختلال در دياگرام دستي کاتز (Katz). با وجود اينکه نشانه‌هاي تينل و مانور فالن در بيماران دچار سندرم تونل کارپ به طور معمول مورد استفاده قرار مي‌گيرند، اما دقت آنها کمتر است. معاينه حسي در ابتدا طبيعي به نظر مي‌رسد، هر چند که يافته‌هاي ديررس شامل اختلال در حوزه توزيع حسي عصب مديان، ابداکسيون ضعيف شست و آتروفي تنار است. آزمون‌هاي الکترودياگنوستيک ممکن است مفيد باشند و شدت گيرافتادگي را بسنجند، هر چند که موارد منفي کاذب و مثبت کاذب نيز ممکن است رخ دهد.عصب راديال در مچ (نوروپاتي دستبندي): شاخه سطحي عصب راديال از سطح شکمي مچ دست و از روي فلکسور رتيناکولوم تونل کارپ عبور مي‌کند. اين عصب مستعد فشردگي به دنبال سفت پيچيدن هر چيزي به دور مچ دست است. از نظر تاريخي، اين ناحيه به آساني به دنبال دستبند زدن دچار آسيب مي‌شده است، از اين رو به آن نوروپاتي دستبندي گفته مي‌شود. اين آسيب سبب بي‌حسي پشت دست، به ويژه در سمت راديال مي‌گردد. معاينه ممکن است نشان‌دهنده کاهش حس لمس نرم و سوزن روي سطح پشتي- راديال، پشت شست و انگشت اشاره باشد. عملکرد حرکتي به طور معمول دست‌نخورده باقي مي‌ماند. عصب اولنار در مچ دست (فلج دوچرخه‌سواران): آسيب عصب اولنار در مچ دست در دوچرخه‌سواران شايع است زيرا عصب اولنار در هنگام دوچرخه‌سواري به دليل فشردن دسته دوچرخه دچار فشردگي مي‌شود و اين حالت را پديد مي‌آورد. اين نوع آسيب عصبي به دنبال فعاليت‌هاي ديگري که سبب فشار طولاني روي سطح شکمي مچ دست مي‌شود (مانند استفاده از مته) نيز رخ مي‌دهد. علايم به صورت پارستزي در انگشتان چهارم و پنجم است. ضعف انگشتان شايع نيست زيرا بخش حرکتي عصب در محل مچ، کمتر سطحي است. تا زماني که فعاليت طولاني يا مزمن نباشد، نتايج معاينه حسي طبيعي خواهد بود و احساس کرختي ظرف چند ساعت پس از قطع فعاليت برطرف خواهد شد.

راديوگرافي ساده در آغاز براي شناسايي تشخيص‌هاي ديگر مانند شکستگي يا اسپونديلوپاتي‌هاي گردني سودمند است. انجام MRI به ندرت براي ارزيابي اوليه آسيب عصبي بارز ضروري است، هر چند که ممکن است براي بررسي اعصاب خاصي سودمند باشد (جدول 6).

آسيب مزمن عصب ممکن است منجر به تغييرات دنرواسيون در عضله شود. اين تغييرات ممکن است در MRI به صورت الگوي غيرطبيعي سيگنال‌ها ديده شود. يافته‌هاي طبيعي در MRI آسيب به عصب را رد نمي‌کند. روش‌هاي جديد‌تر مانند MRI تقويت‌شده با گادوفلوئورين M ممکن است در نهايت قادر به ارزيابي رژنراسيون عصب باشند. سونوگرافي يک روش کم‌هزينه‌تر براي بررسي گيرافتادگي آناتوميک به شمار مي‌آيد، اما اين روش به دليل فقدان استاندارد‌سازي تکنيک و تفسير آن با محدوديت روبرو است.
آزمون الکترودياگنوستيک

آزمون الکترودياگنوستيک شامل مطالعات هدايت عصب و الکتروميوگرافي (EMG) است. مطالعات هدايت عصب، پيوستگي اعصاب حسي و حرکتي را مورد ارزيابي قرار مي‌دهد. نواحي آسيب عصبي يا دميليناسيون به صورت کندي سرعت هدايت در طول قطعه عصبي مورد شک، مشخص مي‌شوند. EMG فعاليت الکتريکي عضله را بر اساس سوزني که در داخل آن قرار داده مي‌شود، ثبت و نشانه‌هاي دنرواسيون را جستجو مي‌کند. ترکيب مطالعات هدايت عصبي و EMG مي‌تواند به افتراق آسيب‌هاي عصبي مرکزي از محيطي کمک کند. آزمون‌هاي الکترودياگنوستيک به طور معمول براي ارزيابي سندرم تونل کارپ و سندرم تونل کوبيتال به کار مي‌رود. معلوم شده که از مطالعه هدايت عصبي مي‌توان براي تاييد تشخيص سندرم تونل کارپ با حساسيت 85 و ويژگي 95 استفاده کرد. مطالعات هدايت عصبي نيز ممکن است به تاييد تشخيص در بيماراني که داراي يافته‌هايي در شرح حال يا معاينه به نفع سندرم تونل کارپ هستند، کمک کند. در بيشتر بيماراني که داراي تظاهرات تيپيک هستند، بررسي‌هاي هدايت عصبي تغييري در تشخيص يا درمان ايجاد نمي‌کند.

درماندرمان اوليه بيشتر آسيب‌هاي عصبي، غير جراحي است. اجزاي اصلي درمان عبارتند از استراحت نسبي و حفاظت از ناحيه آسيب‌ديده. داروهاي ضد التهاب اغلب به درمان اضافه مي‌شوند، هر چند که تاثير آنها در کمک به ترميم ناشناخته است. تحرک مفاصل مرتبط بايد در دامنه حرکتي کامل حفظ شود. همچنين بايد تلاش کرد تا قدرت عضلات حمايت‌کننده يا فرعي افزايش داده شود. ويژگي‌هاي درمان نگهدارنده و موارد لازم براي ارجاع به جراح در جدول 7 آورده شده است.

بررسي‌هاي مروري جامع درباره سندرم تونل کارپ نشان داده‌اند که تزريق موضعي کورتيکواستروييد، آتل‌گيري، کورتيکواستروييد خوراکي، سونوگرافي، يوگا و ثابت کردن استخوان‌هاي مچ با فوايد کوتاه‌مدت همراه بوده‌اند. معلوم شده بهبود علايم به دنبال تزريق‌هاي موضعي بيشتر از يک ماه طول نمي‌کشد و هيچ فايده‌اي به دنبال تزريق دوباره گزارش نشده است. پيامد باليني تزريق موضعي کورتيکواستروييد مشابه با آتل‌گيري به همراه تجويز داروهاي ضد التهاب است. فايده‌اي براي ويتامين B6، صفحه کليد‌هاي ارگونوميک، ديورتيک‌ها و داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي(NSAIDS) مشاهده نشده است. ويژگي‌هاي پيشگويي‌کننده پاسخ ضعيف بيماران به درمان غير جراحي عبارت است از سن بالاي 50 سال، طول علايم بيشتر از 10 ماه، سابقه ابتلا به انگشت ماشه‌اي، پارستزي مداوم و مانور فالن مثبت در کمتر از 30 ثانيه. به نظر مي‌رسد که درمان جراحي پيامد‌هاي بهتري نسبت به آتل‌گيري دارد، اما معلوم نيست که از تزريق کورتيکواستروييد هم بهتر باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۸