پزشکی بالینی

اطلاعات مبتني بر شواهد درباره منافع و خطرات ويتامين‌ها و مواد معدني در حال گردآوري است. نشان داده شده که برخي از ويتامين‌ها و مواد معدني که زماني تصور مي‌شد داراي آثار پيشگيرانه هستند، در حقيقت اثرات مضر يا ناچيزي دارند. به عنوان نمونه، شواهد قطعي درباره اينکه ويتامين C از سرماخوردگي، بيماري قلبي يا سرطان پيشگيري مي‌کند، وجود ندارد. همچنين اثر ويتامين E در پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي و سرطان قطعي نيست. اثبات نشده است که مکمل بتاکاروتن بتواند از سرطان جلوگيري کند و در حقيقت حتي شايد خطر سرطان ريه را در افراد سيگاري بالا هم ببرد. اخيرا يک مطالعه مروري کاکرين و JAMA بر 68 کارآزمايي نشان داد که درمان با بتاکاروتن، ويتامين A و ويتامين E مي‌تواند مرگ و مير را افزايش دهد و براي بررسي آثار ويتامين C و سلنيوم نياز به مطالعات بيشتر است.

اين مقاله، آخرين شواهد را درباره استفاده مناسب از مکمل‌هاي ويتاميني و معدني براي ارتقاي سلامتي و پيشگيري از بيماري ارايه مي‌دهد. با وجود اينکه يک مقاله مروري جامع دو قسمتي درباره اين موضوع در JAMA در سال 2002 انتشار يافت، از آن پس تا کنون يافته‌هاي مهمي‌در اين زمينه به دست آمده است. اغلب بيماران، هنگام دادن شرح حال دارويي، اشاره‌اي به ويتامين‌ها و مواد معدني نمي‌کنند مگر اينکه قابل توجه باشد. به دليل اينکه بسياري از ويتامين‌ها و مواد معدني مي‌توانند خطراتي داشته باشند و تداخلاتي ايجاد کنند، اشاره به مصرف مکمل حائز اهميت است. موسسه پزشکي ايالات متحده⁽¹⁾ (www.iom.edu)، مقدار مصرف مرجع مواد غذايي، ميزان مورد نياز براي پيشگيري از کمبود، ميزان مطلوب براي سلامتي، حد بالاي تحمل و خطرات و منافع را فهرست مي‌کند.

همچنين توصيه به بيماران براي افزودن برخي ويتامين‌ها و مواد معدني خاص در صورتي که شواهدي مبني بر منفعت‌رساني در صورت انجام، موجود باشد، اهميت دارد. اين مقاله، بر استفاده از مکمل‌هاي ويتاميني و معدني براي پيشگيري از بيماري يا ارتقاي سلامتي در بزرگسالان تمرکز دارد. در اين مقاله به استفاده از ويتامين‌ها و مواد معدني براي درمان بيماري‌هاي موجود يا منافع افزايش دريافت ويتامين‌ها و مواد معدني از طريق رژيم غذايي پرداخته نمي‌شود.

منافع درمان تکميلي با ويتامين‌ها و مواد معدني
بيماري‌هاي قلبي عروقيمدت‌ها تصور مي‌شد که ويتامين E داراي نقش محافظتي در برابر بيماريهاي قلبي عروقي است و مويد اين تصور، مطالعه سلامت پرستاران⁽²⁾ در زنان و يک مطالعه بزرگ در مردان بود. يک مطالعه در بيماران دياليزي، نشانگر کاهش مرگ‌هاي قلبي عروقي بود. با اين وجود، کارآزمايي‌هاي جديدتر شامل مطالعه ارزيابي پيشگيري پيامدهاي قلبي⁽³⁾ آشکار کرد که حدود 9000 مرد و زن داراي خطر بالاي بيماري‌هاي قلبي که IU 400 ويتامين E را به مدت 5-4 سال مصرف کرده بودند، از نظر قلبي عروقي، سود نبردند. اخيرا مطالعه قلبي عروقي آنتي‌اکسيدان و اسيد فوليک زنان با 5442 زن پرخطر که ترکيبي از مکمل‌هاي اسيد فوليک، B6 و B12 را به مدت 7 سال مصرف مي‌کردند، هيچ کاهشي را در وقايع قلبي عروقي نشان نداد.

انجمن قلب آمريکا درمان تکميلي با آنتي‌اکسيدان‌ها شامل ويتامين‌هاي C، E و بتاکاروتن را براي عموم جمعيت يا آنهايي که بيماري قلبي دارند، توصيه نمي‌کند. با اين وجود، توصيه آنها مبني بر استفاده از رژيم‌هاي غني از ميوه، سبزيجات و غلات جدي است.

مقدار بالاي مصرف مکمل ويتامين C در زنان ديابتي مستقيما در ارتباط با افزايش مرگ و مير قلبي عروقي بود. مطالعه سلامت زنان، نشان داد مصرف IU 600 ويتامين E به صورت يک روز در ميان، خطر ترومبوآمبولي وريدي را به مقدار ناچيزي کاهش مي‌دهد. براي تاييد هر دو يافته، نياز به کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار وجود دارد.

در زنان بالاي 70 سال دچار کمبود ويتامين D، مصرف ويتامين D به ميزان IU 800 در روز، فشار خون را 3/9 کاهش داد. يک مرور کاکرين بر ساير مطالعات نتوانست شواهدي را مبني بر اينکه اين درمان تکميلي، فشار خون را در بزرگسالان کاهش مي‌دهد، بيابد.
سرطان

ثابت شده است که رژيم‌هاي غني از آنتي اکسيدان، خطر سرطان را کاهش مي‌دهند ولي اثر محافظتي ويتامين‌ها و مواد معدني آنتي‌اکسيدان به صورت مکمل، نشان داده نشده است. در سال 2003، کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده⁽¹⁾ و پايگاه مرورهاي نظام‌مند کاکرين، شواهدي ناکافي را مبني بر پيشگيري از سرطان با آنتي‌اکسيدان‌ها، ويتامين‌هاي A، C يا E، اسيد فوليک يا مولتي‌ويتامين‌ها يافتند. علاوه براين، مطالعات نشانگر افزايش خطر سرطان ريه در اثر مصرف بتاکاروتن در سيگاري‌ها بودند. درمان تکميلي با روي نيز در صورت مصرف ميزان بيشتر از 100 ميلي‌گرم در روز يا به مدت بيش از 10 سال، ممکن بود خطر ايجاد سرطان پروستات را مضاعف نمايد. مطالعه 5 ساله رژيم غذايي و سلامت موسسات ملي سلامت و انجمن بازنشستگان آمريکا نشان داد که استفاده معمول از مولتي ويتامين، با خطر سرطان پيش‌رس يا لوکاليزه پروستات در ارتباط نيست و يک فرابررسي بر مطالعات هم‌گروهي، کاهش خطر سرطان پروستات با مصرف سلنيوم را نشان داده است. مرداني که سطوح بالاي مولتي‌ويتامين (بيش از هفت بار در هفته) مصرف مي‌کنند، به ويژه آنهايي که از سلنيوم، بتاکاروتن يا روي اضافه استفاده مي‌کنند و آنهايي که سابقه خانوادگي دارند، در معرض خطر بالاي سرطان‌هاي پيشرفته يا مرگ‌بار هستند. براي تاييد اين اثر نياز به کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار وجود دارد که درحال انجام است.

اخيرا يک کارآزمايي دوسوکور با شاهد دارونما بر 1179 زن بالاي 55 سال در نبراسکا، نشان داده است که IU 1100 ويتامين D با 1400 ميلي‌گرم کلسيم در روز، ميزان بروز سرطان را تا 40 کاهش مي‌دهد. در اين مطالعه 4 ساله، اثري در گروهي که فقط کلسيم تنها مصرف مي‌کردند مشاهده نشد. به نظر مي‌رسد اثر آپوپتوزي ويتامين D، علت اين مساله باشد.

بر اساس يک مطالعه جالب، زناني که قبل و حين بارداري از مولتي‌ويتامين‌هاي همراه با اسيد فوليک پره‌ناتال استفاده مي‌کنند، از نوزادان خود در برابر انواعي از سرطان‌هاي دوران کودکي محافظت مي‌کنند. مرور نظام‌مند و فرابررسي بر 7 مطالعه از ايالات متحده، نشانگر 39 خطر پايين‌تر لوسمي، 47 خطر پايين‌تر نوروبلاستوم و 27 خطر پايين‌تر تومورهاي مغزي بودند. براي تعيين اينکه کدام اجزاي مولتي‌ويتامين، منجر به چنين سودي مي‌شوند نياز به مطالعات بيشتر وجود دارد.
بيماري تنفسي

درمان تکميلي در جمعيت‌هايي با احتمال بالاي کمبود ويتامين C يا سطوح پلاسمايي پايين ويتامين C، از تاثير پيشگيرانه و درماني بر کاهش بروز و مدت پنوموني برخوردار است. با اين وجود، شواهد به منظور توصيه گسترده به استفاده پيشگيرانه از ويتامين C براي پيشگيري از پنوموني در جمعيت عادي، بسيار ضعيف هستند. برخلاف باور عمومي، درمان تکميلي با ويتامين C از ميزان بروز سرماخوردگي در افراد عادي نمي‌کاهد. با اين وجود، مطالعات بر افرادي که در مواجهه با دوره‌هاي کوتاه فعاليت شديد بدني يا محيط‌هاي سرد قرار مي‌گيرند، اثر محافظتي قابل توجه (معني دار) ويتامين C بر بروز سرماخوردگي را نشان داده است.

مصرف قرص‌هاي لوزي­ شکل روي که يک بار در روز براي پروفيلاکسي تجويز شدند، بروز سرماخوردگي را در 178 کودک مدرس‌ه­اي از 7/1 بار در فصل به 28/1 بار کاهش داد. مصرف چهار بار در روز آن به صورت درماني، مدت علايم سرماخوردگي را از 9 روز به 9/6 روز کاهش داد. در 100 بزرگسال، شروع مصرف قرص‌هاي لوزي­ شکل روي در 48 ساعت ابتداي علايم، مدت سرماخوردگي را از 6/7 روز به 4/4 روز کاهش داد. قرص‌هاي لوزي­ شکل (گلوکونات يا استات روي) حاوي 24-9 ميلي‌­گرم روي المنتال در دوز هستند و هر دوساعت هنگام بيداري مصرف مي‌­شوند.

ساير کارآزمايي­‌هاي باليني بر مکمل‌هاي روي، نشانگر سود نبوده است. برخي از نتايج منفي ناشي از اثر شلاتوري عوامل طعم‌­دهنده بر روي و جلوگيري از اثر آن بوده است. مطالعات مروري مجزا بر 8 و 14 کارآزمايي باليني سودي ناشي از مصرف قرص‌هاي لوزي­ شکل روي بر پيشگيري از سرماخوردگي يا دوره آن نشان نداد. قرص‌هاي لوزي­ شکل روي با اين که عمدتا بي­‌خطر به شمار مي‌­آيند، مزه فلزي نامطبوعي دارند و مي‌­توانند

ايجاد تهوع کنند. اسپري‌­هاي بيني روي نيز مي‌­توانند منجر به از دست دادن دائمي‌حس بويايي شوند.

روي در مقادير پايين‌­تر از 40 ميلي‌گرم خوراکي در روز، بي­‌خطر است. با اين وجود، دوزهاي بيشتر از 100 ميلي‌گرم در روز باعث کاهش جذب مس شده، مي‌تواند به کمبود و کم‌­خوني سيدروبلاستيک منجر گردد. دوزهايي که در کوتاه­‌مدت و براي کوتاه کردن سرماخوردگي استفاده مي­‌شوند، چنين خطري ندارند. بيماران را بايد از خطرات و منافع اين ماده معدني بدون نسخه آگاه کرد.
مشکلات عضلاني ­اسکلتي

اثبات شده است که ويتامين D مي­‌تواند با تقويت قواي عضلاني، ميزان زمين خوردن (افتادن) را بسته به جمعيت مورد مطالعه از
79-19 کاهش دهد. ويتامين D به ميزان IU 800-700 در روز از ميزان شکستگي­‌هاي هيپ (26) و شکستگي‌هاي غيرمهره‌­اي (23) در بيماران بالاي 60 سال مي­‌کاهد (تعداد مورد نياز براي درمان=45). هيچ گونه کاهشي در ميزان شکستگي در گروهي که دوز پايين‌تر ويتامين E (IU 400 ) را دريافت مي‌­کردند، ديده نشد. در افراد بسيار مسن با ميانگين سني 83 سال، کاهش بيشتري در حد 43 در ميزان شکستگي هيپ ديده شد.

نشان داده شده است که کلسيم به تنهايي يا در ترکيب با ويتامين D، شکستگي‌­ها را در افراد مسن و در بيماران پرخطر نظير افراد مبتلا به بيماري کليوي يا گروهي که کورتيکواستروييد مصرف مي­‌کنند، کم مي­‌کند. ميزان کافي از ويتامين D و کلسيم در تمام گروه‌هاي سني براي کند کردن روند پوکي استخوان مورد نياز است و در موارد دريافت ناکافي غذايي، درمان تکميلي جايگزيني منطقي است.

گزارش‌هاي اخير از مطالعه سلامت زنان نشان مي‌­دهد که مکمل‌هاي کلسيم و ويتامين D، شکستگي‌ها را در زنان يائسه کاهش نمي‌دهند. احتمالا علت ايجاد اين اثر، نرخ پايبندي پايين در حد 54 و 59 بوده است. يک آناليز زيرگروه بر زناني که 80 از دوزهاي کلسيم و ويتامين D خود را استفاده کردند نشانگر 29 کاهش خطر شکستگي هيپ بود.

محدود کردن دريافت سديم به کمتر از 2 گرم در روز، بازجذب کلسيم از استخوان‌ها را کاهش مي‌­دهد. مصرف زياد سديم منجر به از دست دادن زياد کلسيم از راه کليه مي‌­شود. يک کارآزمايي باليني بر درمان تکميلي با کلسيم و ويتامين D در بيماران بالاي 65 سال، 14 کاهش در از دست دادن دندان‌ها را نسبت به دارونما نشان داد.

در يک کارآزمايي آمريکايي، اثبات شده است که درمان تکميلي با ويتامين K، چگالي استخواني را بهبود مي­‌بخشد و در کارآزمايي­‌هاي ژاپني، خطر شکستگي‌ها را کاهش داده است. در يک مطالعه هم‌گروهي گذشته‌نگر بر بيماران دچار فيبريلاسيون دهليزي، وارفارين رقيق‌کننده خون، خطر شکستگي را تا 25 افزايش مي‌دهد. اين اثر در مردان واضح‌تر بود (63) ولي در زنان از نظر آماري، معني‌دار نبود. داده‌اي مبني بر پيشگيري از شکستگي با ويتامين K در جمعيت آمريکايي در دسترس نيست.

در يک تحليل آينده‌نگر از مطالعه سلامت پرستاران، نشان داده شده است که مصرف بيشتر از IU 3000 ويتامين A (رتينول)، خطر شکستگي هيپ را تا 48 افزايش مي‌دهد. يک مطالعه لانه‌گزيده (nested) مورد شاهدي در اروپاي شمالي نشان داد که با هرIU 3333 (1 ميلي‌گرم) افزايش در ويتامين A در رژيم غذايي، خطر شکستگي هيپ 68 افزايش مي­‌يابد. براي تعيين خطر درمان تکميلي با ويتامين A، نياز به انجام کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار در اين زمينه وجود دارد. آژانس استانداردهاي غذايي⁽¹⁾ توصيه مي‌کند که دريافت روزانه ويتامين A براي کاهش خطر استئوپروز به IU 5000 (5/1 ميلي گرم) کاهش يابد.

در يک کارآزمايي تصادفي‌ شده بر بيماران مسن دچار شکستگي مچ، مصرف ويتامين C (500 ميلي‌گرم در روز به مدت 50 روز)، خطر ديستروفي سمپاتتيک رفلکسي (نشانگان درد منطقه‌اي پيچيده) را تا 83 کاهش داد.

در آرتريت روماتوييد، سيستم دفاعي آنتي‌اکسيداني دچار ضعف مي‌شود. کارآزمايي‌هاي کوچک باليني نشانگر سود ناشي از مصرف روزانه IU 1200 ويتامين E در دوزهاي منقسم و ترکيبات آنتي‌اکسيداني در آرتريت روماتوييد بوده‌اند.

يک کارآزمايي بر 133 بيمار مبتلا به استئوآرتريت، منفعت ناشي از مصرف 1000 ميلي‌گرم اسکوربات کلسيم را بر درد هيپ و زانو نشان داد. در يک کارآزمايي کوچک ( بر 26 نفر)، علايم استئوآرتريت دست با 6400 ميکروگرم فولات و 20 ميکروگرم ويتامين B12 بهبود يافتند. با اين وجود، يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار دوسوکور نشانگر هيچ سودي ناشي از مصرف ترکيبي از سلنيوم و ويتامين‌هاي A، C و E در استئوآرتريت نبود.

گفته شده است که عنصر بور⁽²⁾ در آرتريت، سودمند است و يک کارآزمايي کوچک بر 20 بيمار مبتلا به آرتريت نشان داد که در مقايسه با 10 گروه دارونما، 50 از افرادي که روزانه 6 ميلي‌گرم بور مصرف مي­‌کردند، کاهش درد داشتند. بور در 12 بيمار، ميزان ترشح ادراري کلسيم را کاهش داد. با وجود اينکه اين شواهد اوليه جالب هستند، مطالعه باليني انتشاريافته ديگري درباره اين موضوع وجود ندارد. مقدار بور در يک رژيم معمولي، تا 3-5/1 ميلي‌گرم است. بور در مقادير کمتر از 20 ميلي‌گرم خوراکي در روز بي­ خطر است ولي دوزهاي بالاتر، سطوح بتا-17 استراديول را در زنان افزايش مي‌دهد. تا زماني که مطالعات باليني بيشتري انجام شوند و مسايل مربوط به بي­خطري تبيين شوند، بهتر است از مکمل‌هاي بور اجتناب شود.
ديابت

در مروري بر مطالعات مشاهده‌اي و کارآزمايي‌هاي کوچک، نشان داده شده است که ويتامين D خطر ديابت را در جمعيت‌هاي پرخطر کاهش مي‌دهد. براي اثبات اين موضوع، نياز به کارآزمايي‌هاي بزرگ تصادفي‌شده شاهددار وجود دارد. سلول‌هاي بتاي پانکراس داراي گيرنده‌هاي ويتامين D هستند و ويتامين D، رونويسي فعال‌سازي ژن انسولين و پيش‌برنده ژن انسولين را تسهيل مي‌کند. ترشح انسولين نيز يک فرآيند وابسته به کلسيم با

واسطه کالبايندين، (يک پروتئين سيتوزولي متصل شونده به کلسيم) است.

در يک مطالعه، پيکولينات کروم توانسته است مقاومت نسبت به انسولين را کاهش دهد ولي مرور نظام‌مند و فرابررسي، سودي مبتني بر مصرف کروم در افراد غيرديابتي نشان نداده‌اند و شواهد مربوط به بيماران ديابتي نيز غيرقاطع بوده است. اداره غذا و دارو بر مبناي پنج مطالعه ديگر که نشانگر عدم تاثير کروم بوده‌اند، درمان تکميلي با کروم را تاييد نمي‌کند.
مشکلات عصبي

کمبود ويتامين B12 و اسيد فوليک مي‌تواند به فراموشي منجر شود و اندازه‌گيري سطوح آنها به عنوان بخشي از بررسي فراموشي توصيه مي‌شود. با اين وجود، چندين مطالعات مروري کاکرين، مويد سود ناشي از درمان تکميلي با ويتامين‌هاي B6، B12 و E، اسيد فوليک و سلنيوم در پيشگيري از تحليل شناختي در افراد مسن يا درمان فراموشي نبوده‌اند.

نشان داده شده است که ويتامين E با افزايش سطح سوپراکسيد ديسموتاز که تصور مي‌شود اثر پيشگيري‌کننده از آسيب اکسيداتيو بافتي در بيماراني داشته باشد که داروهاي ضدروان‌پريشي مصرف مي‌کنند، خطر ديس‌­کينزي تاخيري را کاهش مي‌دهد. بيماران بايد مقادير بسيار بالا در حد IU 1200 مصرف کنند زيرا فقط سطوح بالا قادر به عبور از سد خوني مغزي هستند. با اين وجود، دوزهاي بالاي ويتامين E منجر به خونريزي شديد مي‌شود و بايد با احتياط مصرف شود؛ به ويژه در بيماراني که داروهاي رقيق‌کننده خون يا ضدپلاکت مصرف مي‌کنند. تصور مي‌شود که علت تاثيرات خونريزي دهنده، مهار توليد ترومبين و مهار چسبندگي پلاکتي و آنتاگونيسم ويتامين K باشد.

مولتيپل اسکلروز در عرض‌هاي جغرافيايي که کمتر از نور آفتاب بهره مي‌برند، بروز بالاتري دارد و ارتباط آن با کمبود ويتامين D، محتمل است. داده‌هاي منتج از مطالعه سلامت پرستاران نشانگر رابطه معکوس ميان دريافت مکمل ويتامين D و بروز اسکلروز مولتيپل است. با وجود اين يافته‌هاي مشاهده‌اي، هيچ کارآزمايي تصادفي شده شاهدداري در مورد درمان تکميلي پيشگيرانه وجود ندارد.

بيماري چشميبا وجود اينکه برخي مطالعات مشاهده‌اي حاکي از اين هستند که احتمال ابتلا به دژنراسيون ماکولار مرتبط با سن در افرادي که رژيم غذايي غني از ويتامين‌هاي آنتي‌اکسيدان (کاروتنوئيدها، ويتامين‌هاي C و E) يا مواد معدني (سلنيوم و روي) دارند، کمتر است، يک مرور کاکرين نشانگر هيچ سودي براي پيشگيري از دژنراسيون ماکولار مرتبط با سن نبوده است. با اين حال يک مرور کاکرين بر هشت کارآزمايي نشان داد که درمان تکميلي با ويتامين‌هاي آنتي‌اکسيدان و روي، پيشرفت دژنراسيون ماکولار مرتبط با سن را تا 32 کاهش داد و حدت بينايي را بهبود بخشيد. به نقش لوتئين (که يک کاروتنوئيد است) در پيشگيري از دژنراسيون ماکولار مرتبط با سن در مقالات ديگر، اشاره شده است. در کشورهاي در حال توسعه، کمبود ويتامين A منجر به کوري مي‌شود اما اين اتفاق در ايالات متحده نمي‌افتد زيرا رژيم غذايي آمريکايي، مملو از ويتامين A است.
سلامت زنانيک مرور کاکرين نشانگر منافع تجويز روزانه 100 ميلي گرم ويتامين B1 در کاهش درد ناشي از کرامپ‌هاي قاعدگي است. همين مرور، سه کارآزمايي را که از دوزهاي مختلف منيزيم استفاده کرده بودند، مورد بررسي قرار داد و آنها را مفيد يافت ولي هيچ دوزي، توصيه نشد. ويتامين B6 در يک کارآزمايي کوچک بر درد قاعدگي مفيد بوده است ولي ترکيب ويتامين B6 و منيزيم، مزيتي نسبت به دارونما در کاهش علايم نداشته است. با در نظر گرفتن احتمال مسموميت با ويتامين B6، تا زمان انجام کارآزمايي‌هاي بزرگ‌تر بايد در توصيه آن، احتياط نمود. تاثير ويتامين E همراه با ايبوپروفن در کرامپ‌هاي قاعدگي، تفاوتي با گروه شاهدي که ايبوپروفن تنها مصرف مي‌کردند نداشته است.

کلسيم با مقادير 1600 - 1200 ميلي‌گرم در روز در پيشگيري از نشانگان پيش از قاعدگي يا اختلال ملال انتهاي فاز لوتئال موثر است. نمره علايم 17 متغيري در گروه کلسيم تا 48 کاهش يافت که اين ميزان در گروه دارونما 18 بود. تصور مي‌شود که اختلال در تنظيم کلسيم با هيپرپاراتيروئيديسم ثانويه و کمبود ويتامين D، علت زمينه‌اي باشد.
نقايص تولد

اثبات شده است که تجويز اسيد فوليک به زنان در سنين بارداري، از نقايص لوله عصبي جلوگيري مي‌کند. برعکس، ويتامين A با دوزهاي مکملي فقط IU 15000 منجر به ايجاد مالفورماسيون کشنده کرانيوفاسيال شده است؛ اين دوز، تنها سه برابر دوز روزانه توصيه شده آمريکا است.

نکات ارزشمند در تجويز
کلسيمميزان کلسيم المنتال در کربنات کلسيم (40) ، دو برابر بيشتر از مقدار آن در سيترات کلسيم (21) است؛ کربنات کلسيم، فرمولاسيون ارجح محسوب مي‌شود. براي رسيدن به دوز 600-500 ميلي‌گرم در اغلب فرمولاسيون‌هاي سيترات کلسيم، بايد دو قرص مصرف شود که در مورد گلوکونات کلسيم، يک قرص است. به بيماران بايد هشدار داده شود که براي دريافت مقادير کافي کلسيم المنتال، برچسب دارو را با دقت بخوانند.

مصرف کلسيم با غذا، جذب آن را 25-20 افزايش مي‌دهد. با وجود اينکه سيترات کلسيم در محيط کمتر اسيدي و با معده خالي، بهتر جذب مي‌شود، تا زماني که هر دو فرمولاسيون با غذا مصرف شوند تفاوتي در جذب ديده نمي‌شود. جذب کلسيم با افزايش دوز آن، کاهش مي‌يابد و در مقادير بالاي 500 ميلي گرم به سرعت افت مي‌کند زيرا روده کوچک به آساني اشباع مي‌شود. توصيه مي‌شود که مصرف روزانه به سه يا چهار دوز روزانه تقسيم شود.

کلسيم يک کاتيون دوظرفيتي است و در صورتي که به طور همزمان با ساير کاتيون‌هاي دوظرفيتي (آهن، روي، منيزيم) مصرف شود، براي جذب رقابت مي‌کند. کلسيم مي‌تواند با ايجاد کمپلکس‌هاي غيرمحلول در جذب برخي از آنتي‌بيوتيک‌ها نظير تتراسايکلين‌‌ها يا فلوئوروکينولون‌ها و لووتيروکسين مداخله کند. بايد به بيماران توصيه شود که اين داروها را ساعت قبل يا 6-4 ساعت پس از مصرف مکمل کلسيم مصرف کنند. براي بسياري از افراد مسن که چند دارو مصرف مي‌کنند، اين طرز مصرف چالش برانگيز است. بنابراين شايد لازم باشد که مصرف کلسيم در طي دوره کوتاه درمان با آنتي‌بيوتيک، متوقف شود. درمان همزمان با داروهاي تيروييد در صورتي قابل قبول است که هورمون محرک تيروييد به مقادير درماني و ثابت رسيده باشد.

برخي از بيماراني که مکمل کلسيم مصرف مي‌کنند، نگران افزايش خطر ايجاد سنگ‌هاي کليوي هستند. شايع‌ترين نوع سنگ کليه، اگزالات کلسيم است. جذب اگزالات از غذا منجر به اتصال آن با کلسيم سرم در خون و رسوب در کليه به صورت سنگ مي‌شود. تامين کلسيم کافي در رژيم غذايي با اتصال به اگزالات در روده و جلوگيري از جذب آن، در واقع به کاهش تشکيل سنگ کليوي منجر مي‌شود. يک مطالعه پس از جراحي بر بيش از 45000 نفر نشان داد که بروز سنگ‌هاي کليوي با کلسيم رژيم غذايي، ارتباط معکوس داشت.

کلسيم با کمک ويتامين D جذب مي‌شود ولي لازم نيست به طور همزمان مصرف شوند. کورتيکواستروئيدها جذب کلسيم با واسطه ويتامين D را در روده و جذب آن در استخوان‌ها را مهار مي‌کنند.
ويتامين B12

تا مدت‌ها تصور مي‌شد تجويز ويتامين B12 بايد به صورت تزريقي باشد. شواهد فراواني نشان مي‌دهند که مصرف خوراکي آن نيز کارآمدي برابر يا حتي بيشتر نسبت به تزريق عضلاني دارد. تبليغات فراواني در مورد B12 داخل بيني وجود دارد ولي بسيار گران‌تر است و کارآمدي بيشتري در مقايسه با B12 خوراکي ندارد. بسته به علت کمبود، مقادير خوراکي مختلفي موثرند ولي حتي بيماراني را که کم خوني پرنيسيوز دارند مي‌توان با دوزهاي خوراکي 1000 ميکروگرم در روز به طور موثري درمان کرد. بيماران پرخطر و بيماراني که از داروهاي خاصي استفاده مي‌کنند، ممکن است نياز به مکمل B12 يا پايش دقيق سطوح خوني داشته باشند(جدول2). مروري بر ويتامين B12، جذب پيچيده آن را توصيف مي‌کند.
ويتامين C

بدن مقادير اندکي ويتامين C را وراي 200 ميلي گرم جذب مي‌کند. استفاده از مقادير بالاتر، بر اثرات سمي ‌معدي - روده‌اي مي‌افزايد.
ويتامين D

مطالعه کلاسيک NHANES III (بر روي تقريبا 3500 زن) نشان داد که 70 از بيماران 70-50 ساله و بيش از 90 بيماران بالاي 70 سال، به ميزان کافي ويتامين D از رژيم غذايي خود دريافت نمي‌کنند. مواجهه با نور خورشيد 90 - 80 از ويتامين D بدن را تامين مي‌کند ولي به دليل توصيه به استفاده از ضدآفتاب و روش زندگي در داخل خانه، اين نسبت کاهش مي‌يابد. افراد مسن و بيماران بستري در موسسه‌هاي نگهداري، براي جلوگيري از کمبود، نيازمند دوزهاي تکميلي ويتامين D هستند. سطوح سرمي ‌25 هيدروکسي ويتامين D به ميزان کمتر از ng/ml 20، حد مرزي مقبول براي کمبود ويتامين D هستند در حالي که سطوح بين ng/ml 30-20، نارسايي به شمار مي‌آيند. نشان داده شده است که حدود 30 از افرادي که در شمال ايالات متحده زندگي مي‌کنند، کمبود ويتامين D دارند. شگفت‌آور اين است که اخيرا مطالعه اي بر 637 بزرگسال در آريزوناي جنوبي نيز کمبود را در 23 از سفيدپوستان، 38 از اسپانيولي‌تبارها و 56 از سياه‌پوستان نشان داد، بنابراين، کمبودها حتي در مناطق آفتابي نيز شايع هستند.

بنياد ملي استئوپروز⁽¹⁾ در مارس 2007 مقدار توصيه‌شده خود را به
IU 800-400 روزانه براي بزرگسالان زير 50 سال و IU 1000-800 روزانه براي بزرگسالان 50 ساله و بيشتر افزايش داده است.

دو فرم ويتامين D در دسترس است: کله‌کلسيفرول، ويتامين D3، تحت مواجهه نور خورشيد در پوست ساخته مي‌شود؛ و ارگوکلسيفرول، ويتامين D2، توسط مخمر توليد مي‌شود. با اينکه در برخي مطالعات ميزان زيست فراهمي ‌ارگوکلسيفرول، تنها70 کله‌کلسيفرول بوده است در ساير مطالعات، تفاوتي وجود نداشته است. تفاوت‌هاي ميان دو فرمولاسيون در پيامدهاي باليني مورد مطالعه قرار نگرفته است.

بيماراني که براي درمان استئوپروز از بيس‌فسفونات‌ها استفاده مي‌کنند بايد براي تسهيل حفظ کلسيم در استخوان از مکمل‌هاي کلسيم و ويتامين D استفاده کنند.

دپو-پروورا (تزريق ضدبارداري دپومدروکسي پروژسترون استات) باعث پوکي استخوان مي‌شود. چگالي مواد معدني استخوان مهره‌هاي کمري و گردن فمور زناني که به مدت بيش از 2 سال از دپو-پروورا استفاده کرده اند، به طور قابل‌توجهي کاهش يافته است. در سال 2004، اداره غذا وداروي ايالات متحده هشداري در بسته‌بندي درج کرد که شرح خطر و هشداري مبني بر اين بود که هر قدر مدت استفاده از دارو، طولاني‌تر باشد، ميزان پوکي بيشتر مي‌شود و اين پوکي احتمالا پس از قطع دارو، قابل برگشت نيست. يک مقاله مستند مفصل در اين باره در سال 2006 توسط انجمن طب نوجوانان نوشته شد. آنها توصيه مي‌کنند که نوجواناني که از دپو-پروورا استفاده مي‌کنند، روزانه 1300 ميلي‌گرم کربنات کلسيم با IU 400 ويتامين D مصرف کنند و در کنار آن، ورزش‌هاي تحمل‌کننده وزن انجام دهند. آنها تصديق مي‌کنند هنوز روشن نيست آيا اين کارها مي‌تواند تغييرات چگالي مواد معدني استخوان را جبران کند و از شکستگي‌هاي آينده جلوگيري نمايد يا خير.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۹