پزشکی بالینی

بخش اول از اين مقاله دوقسمتي علل شايع، ناشايع و نادر راش‌هاي ژنراليزه را فهرست کرده بود. در بخش دوم، آن دسته از نماهاي باليني که به افتراق اين راش‌ها کمک مي‌کنند توصيف مي‌شوند. اين نماها شامل اجزاي کليدي زير هستند: شرح حال (به عنوان مثال، مسافرت، تماس‌هاي محيطي، سابقه شخصي يا خانوادگي آتوپي)؛ مشخصات خود ضايعات نظير رنگ،‌ اندازه، شکل و پوسته‌ريزي؛ نواحي درگير و سالم، با توجه ويژه به کف دست‌ها و پاها، صورت، ناخن‌ها، نواحي در معرض آفتاب و سطوح اکستانسور و فلکسور اندام‌ها؛ ضايعات خارش‌دار يا دردناک، علايم سيستميک، به ويژه تب و نشانه‌هاي پوستي، نظير کم‌رنگ شدن با فشار (blanching) و پديده‌ کوبنر.

تشخيص صحيح راش ژنراليزه ممکن است به علت ظاهر غيراختصاصي بسياري از راش‌ها مشکل باشد. در صورتي که تشخيص معلوم نباشد، پزشک بايد در مقابل تمايل شايع براي توقف زودهنگام روند تشخيصي مقاومت نمايد و به جاي آن يک فهرست فراگير از تشخيص‌هاي افتراقي ايجاد کند. بخش اول اين مقاله دوقسمتي، علل شايع، ناشايع و نادر راش‌هاي ژنراليزه را مورد بحث قرار داده بود. بخش دوم نماهاي باليني کمک‌کننده به افتراق اين راش‌ها را توصيف مي‌کند.

کليدهاي تشخيصي
شرح حالهنگامي که تشخيص يک راش ژنراليزه معلوم نيست،‌ بايد از بيمار درباره مسافرت اخير، تماس با حشرات و گياهان،‌ مصرف دارو (شامل داروهاي بدون نسخه، داروهاي طب جايگزين و داروهاي غيرمجاز)، تماس با افرادي که بيمار هستند، حيوانات خانگي، تفريحات، تماس‌هاي شغلي، تماس با مواد شيميايي، ناخوشي مزمن، سوابق جنسي و علايم سيستميک اخير، به ويژه تب پرسش نمود (جدول 1). از بيماران بايد درباره خارش، ضايعات دردناک، محل اوليه درگيري و هر گونه سابقه شخصي يا خانوادگي آتوپي (به طور مثال،‌ آسم، رينيت آلرژيک يا اگزماي دوران کودکي) سوال کرد.

سن بيمار ممکن است به محدود کردن تشخيص‌هاي محتمل کمک نمايد. به طور مثال، راش‌هاي ماکولوپاپولار حاد در کودکان معمولا توسط عفونت‌هاي ويروسي ايجاد مي‌شوند، در حالي که در بزرگسالان معمولا واکنش‌هاي دارويي ايجادکننده آنها هستند. برخي راش‌ها در کودکان نادر هستند (به طور مثال، اگزماي سکه‌اي، ليکن پلان يا درماتيت هرپتي‌فرم)، در حالي که برخي ديگر در بزرگسالان نادر هستند (به طور مثال، روزئولا، بيماري کاوازاکي يا مخملک).

از بيماران بايد درباره خارش سوال کرد. چرا که برخي بيماري‌ها به طور روتين خارش شديد ايجاد مي‌کنند (به طور مثال، جرب، کهير يا درماتيت آتوپيک)، در حالي که سايرين معمولا غيرخارش‌دار هستند (به طور مثال، درماتيت سبورييک، سيفيليس ثانويه و بسياري از اگزانتم‌هاي ويروسي؛ جدول 2). اغلب راش‌هاي ژنراليزه دردناک نيستند، ولي نشانگان سوييت، بيماري کاوازاکي و نشانگان استيونس‌ـ جانسون استثنا محسوب مي‌شوند.

علايم سيستميک، به ويژه تب،‌ ممکن است به محدود کردن فهرست تشخيص‌هاي افتراقي کمک کنند. راش‌هاي همراه با تب بيش از همه ناشي از عفونت هستند، ولي بثور دارويي و بيماري‌هاي روماتولوژيک نيز مي‌توانند تب ايجاد کنند. اگرچه اغلب راش‌هاي ماکولوپاپولاري که با تب همراهي دارند، توسط عفونت‌هاي ويروسي خودمحدودشونده ايجاد مي‌شوند، تجويز آنتي‌بيوتيک‌هاي تجربي و آزمون‌هاي آزمايشگاهي در مواقعي که شرح حال، جغرافيا، اطلاعات دموگرافيک و تظاهرات سيستميک مطرح‌کننده يک عفونت وخيم‌تر هستند (به طور مثال، مننگوکوکسمي، بيماري لايم يا تب منقوط کوه راکي) انديکاسيون دارند. راش‌هاي پتشي‌مانند نيازمند تصميمات فوري درباره آنتي‌بيوتيک‌هاي تجربي هستند، ولي عفونت‌‌هاي مرگباري که با پتشي مشخص مي‌گردند (به طور مثال، مننگوکوکسمي يا تب منقوط کوه راکي) ممکن است به صورت راش‌هاي ماکولوپاپولار غيراختصاصي شروع شوند.
معاينه فيزيکي

مشخصات راش به تنهايي ممکن است به محدود کردن فهرست تشخيص‌هاي افتراقي کمک نمايد. در تشخيص درماتولوژيک، تمرکز روي ظاهر باليني راش پس از تعيين علامت اوليه بيمار، ولي پيش از اخذ يک شرح حال متمرکزتر، اغلب کمک‌کننده است. اين رويکرد ممکن است براي پزشکان مراقبت‌هاي اوليه که

به طور طبيعي ابتدا يک شرح حال کامل از بيمار اخذ مي‌کنند و سپس معاينه فيزيکي را انجام مي‌دهند، چندان قابل درک نباشد. اندازه خود ضايعات ممکن است از سر سوزن تا قرمزي تمام بدن (اريترودرما، جدول 3) متغير باشد. شکل ضايعات منفرد و تمايل آنها به تجمع نيز مي‌تواند سرنخ‌هاي مهمي را فراهم سازد. به طور مثال، الگوهاي خطي اريتم يا وزيکول‌ها براي پيچک سمي، ضايعات بيضي براي پيتيريازيس روزه‌آ، ضايعات گرد براي اگزماي سکه‌اي و ضايعات حلقوي براي کچلي بدن تيپيک هستند و الگوهاي هندسي هم ممکن است بر يک جزء تماسي دلالت داشته باشند. رنگ ضايعات نيز بايد مورد توجه قرار گيرد. اگرچه اغلب راش‌هاي ژنراليزه صورتي يا قرمز هستند، ليکن پلان با ضايعات بنفش‌رنگ و سيفيليس ثانويه با ضايعات قرمزـ قهوه‌اي مشخص مي‌شوند.

علاوه بر خود راش، پزشکان بايد گره‌هاي لنفاوي، وضعيت عصبي، دماي بدن و ظاهر عمومي بيمار را هم مورد بررسي قرار دهند. بيماران دچار تب و ظاهر توکسيک نيازمند بررسي سريع و احتمالا درمان تجربي پيش از دستيابي به يک تشخيص قطعي هستند.

شانه‌هاي درماتولوژيک

نشانه‌هاي درماتولوژيک متعددي ممکن است به محدود شدن فهرست تشخيص‌هاي افتراقي کمک نمايند. به طور مثال، پديده کوبنر (يعني ايجاد ضايعات تيپيک در محل تروما) مشخصه پسوريازيس و ليکن پلان است. نشانه نيکولسکي (يعني جدا شدن آسان اپيدرم از درم با فشار جانبي) با نشانگان پوست فلسي استافيلوکوکي(4s) و نکروليز سمي اپيدرم(TEN) همراهي دارد. ارزش نشانه آسپيتز Auspitz (يعني ظاهر شدن نقاط خونريزي‌دهنده هنگامي که پوسته از روي ضايعات پسورياتيک برداشته مي‌شود) در تشخيص بيمار مبتلا به پسوريازيس به علت حساسيت و ويژگي پايين مورد سوال است. کم‌رنگ شدن ضايعات اريتماتو با فشار رو به پايين مختصر دال بر اين است که اريتم بيشتر در نتيجه گشاد شدن عروقي است تا خونريزي درم. اين کم‌رنگ شدن، مشخصه بثور دارويي، اگزانتم‌هاي ويروسي، بيماري کاوازاکي، ‌روزئولا و مخملک است؛ در حالي که ضايعات مننگوکوکسمي و فاز پتشيال تاخيري تب منقوط کوه‌هاي راکي با فشار کم‌رنگ نمي‌شوند. پزشک بايد به وجود و کيفيت پوسته‌ها (براي مثال، پسوريازيس، کچلي بدن يا پيتيريازيس روزه‌آ)، اينکه آيا ضايعات زودگذر و تدريجا محوشونده (به طور مثال کهير) يا پايدار (به طور مثال اريتم مولتي‌فرم) هستند، و آيا ضايعات تمايل به يکي شدن با هم دارند (مثلا کهير) يا مجزا باقي مي‌مانند (به طور مثال گزش حشرات) توجه نمايد. هنگامي که درماتيت آتوپيک مد نظر است، پزشک بايد در جستجوي نشانه‌هاي ديگر آتوپي نظير بارز شدن خطوط کف دست، چين‌هاي زيرچشمي (خطوط دني‌- مورگان)، پوست خشک و ليکنيفيه شدن باشد.

محل راش

بسياري از راش‌ها تمايل به درگير نکردن يا درگير کردن نواحي خاصي از بدن دارند. پزشکان بايد توجه نمايند که آيا راش کف دست‌ها، کف پاها، غشاهاي مخاطي، صورت، پوست سر يا سطوح اکستانسور يا فلکسور اندام‌ها را درگير کرده است. به طور مثال، پسوريازيس معمولا مرکز صورت را درگير نمي‌کند و بسياري از راش‌هاي ژنراليزه کف دست‌ها و کف پاها را سالم باقي مي‌گذارند؛ در حالي که سيفيليس ثانويه،‌ اريتم مولتي‌فرم و عفونت‌هاي ريکتزيايي به طور تيپيک کف دست‌ها و پاها را درگير مي‌کنند (جدول4). کراتوز پيلاريس به طور شايعي بخش خلفي جانبي بالاي بازوها را درگير مي‌سازد. جرب انگشتان، پره‌هاي ميان انگشتان، مچ دست‌ها، آرنج‌ها، زانوها، ‌کشاله ران، باسن، آلت تناسلي، زير بغل، خط کمربند، مچ پا و پاها را درگير مي‌کند. درماتيت سبورييک بيش از همه حاشيه‌هاي پوست سر، ناحيه پشت گوش‌ها، کانال گوش خارجي، قاعده مژه‌ها، ابروها، چين‌هاي نازولبيال و قسمت مرکزي قفسه سينه را درگير مي‌سازد. بايد محل ظهور اولين راش از بيماران پرسيده شود چرا که بعضي از راش‌ها داراي يک روند پيشرفت مشخص هستند. به طور مثال، پيتيريازيس روزه‌آ اغلب با يک پچ پيشاهنگ نسبتا بزرگ روي تنه يا پروگزيمال اندام، چندين روز پيش از ظهور ضايعات بيضي کوچک‌تر آغاز مي‌شود. تب منقوط کوه‌هاي راکي اغلب روي مچ دست‌ها و مچ پاها آغاز و سپس به سمت مرکز گسترش مي‌يابد.
آزمون‌ها

آزمون‌هاي خوني که ممکن است کمک‌کننده باشند شامل شمارش کامل سلول‌هاي خون به منظور تعيين وجود لکوسيتوز يا ترومبوسيتوپني و بررسي‌هاي سرولوژيک به منظور شناسايي علل عفوني مختلف هستند. آزمون‌هاي روغن معدني و بررسي تراشه‌هاي پوستي با هيدروکسيد پتاسيم ممکن است در مواقعي که جرب يا درماتوفيت‌ها مد نظر هستند کمک‌کننده باشند. بيوپسي پوست، با يا بدون ايمونوفلورسانس مستقيم يا غيرمستقيم، اغلب کمک‌کننده است؛ به ويژه به منظور تاييد ليکن پلان،‌ درماتيت هرپتي‌فرم، مايکوزيس فونگوييدس و نشانگان پوست فلسي استافيلوکوکي.
راش‌هاي «نيازمند توجه ويژه»

راش‌هاي « نيازمند توجه ويژه» آنهايي هستند که عواقب جدي

براي بيمار يا فرد بارداري که با بيمار تماس مي‌يابد، دارند. اين راش‌ها بيماري‌هاي عفوني گوناگون نظير مننگوکوکسمي، بيماري لايم و تب منقوط کوه‌‌هاي راکي را شامل مي‌شوند. بسياري از اين راش‌ها همراه با تب هستند و به صورت پتشي يا پورپورا تظاهر مي‌کنند. با اين حال، استثناهاي قابل توجهي وجود دارد؛ نظير بيماري لايم که پتشيال نيست و بثور دارويي که ممکن است با علايم سيستميک همراه نباشند. راش‌هاي نيازمند توجه ويژه را معمولا مي‌توان بر اساس نماهاي باليني و ويژگي‌هاي دموگرافيک کنار گذاشت، ولي گاهي انجام آزمون‌هاي اضافي انديکاسيون دارد. برخي بيماران بايد بلافاصله و پيش از آنکه بتوان تشخيصي را مطرح کرد درمان شوند. به طور مثال، کودکاني که توکسيک و بدحال به نظر مي‌رسند و بزرگسالان دچار پتشي بايد بلافاصله و پيش از انجام هر گونه بررسي بيشتر، به عنوان مننگوکوکسمي فرضي درمان شوند. بيماران ساکن اوکلاهما، تنسي، آراکانزاس يا ايالت‌هاي آتلانتيک جنوبي که در بهار يا تابستان با تب، ميالژي و سردردـ با يا بدون راش‌ـ مراجعه مي‌کنند بايد قويا براي درمان آنتي‌بيوتيکي تب منقوط کوه‌هاي راکي مد نظر قرار گيرند و در عين حال پزشک بايد منتظر نتايج آزمون‌هاي سرولوژي يا بيوپسي پوست بماند. در صورتي که پزشک قادر نيست ميان مننگوکوکسمي و تب منقوط کوه‌هاي راکي بر اساس زمينه باليني افتراق قايل شود (يک رويداد شايع)، بيماران را بايد پيش از انجام آزمون‌هاي تشخيصي براي هر دو احتمال تحت درمان قرار داد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۱