پزشکی بالینی

عفونت‌هاي قارچي آندميک هر دو گروه بيماران سالم و آنان که دستگاه ايمني تضعيف‌شده دارند را گرفتار مي‌کنند و در مناطق خاصي مشاهده مي‌شوند. 4 نوع شايع اين عفونت عبارتند از:

هيستوپلاسموزيس: بيماري ريوي زماني رخ مي‌دهد که قارچ استنشاق شده؛ سپس توسط ماکروفاژها و نوتروفيل‌هاي آلوئول‌هاي ريوي فاگوسيت شود. ايتراکونازول به عنوان درمان تک دارويي براي بيماري ريوي خفيف و مزمن تجويز مي‌شود. آمفوتريسين B همراه ايتراکونازول براي درمان هيستوپلاسموزيس متوسط تا شديد توصيه‌شده است.

بلاستومايکوزيس:اين بيماري با استنشاق قارچ به درون آلوئول‌ها رخ مي‌دهد. آلودگي خارج ريوي در 40 درصد موارد شامل درگيري پوست است. درمان شامل ايتراکونازول، براي بيماري با شدت خفيف تا متوسط و آمفوتريسين B ليپوزومال و در ادامه ايتراکونازول، براي عفونت‌هاي ريوي تهديدکننده حيات است.

اسپوروتريکوزيس: عفونت اوليه، ناشي از تماس پوستي با اسپوروتريکوزيس است. اسپوروتريکوزيس ريوي و ضايعات ندولار، ناشي از استنشاق اسپوروتريکس شنکي است. بيماري ريوي خفيف تا متوسط نيازمند درمان با ايتراکونازول است. براي موارد شديد بيماري، آمفوتريسين B وبه دنبال آن ايتراکونازول تجويز مي‌شود.

کوکسيديوايدومايکوزيس: استنشاق عامل بيماري باعث ابتلا به عفونت ريوي مي‌شود. ميزبان‌هاي آلوده با دستگاه ايمني سالم ممکن است اصلا نيازي به درمان نداشته باشند. بيماران با دستگاه ايمني تضعيف شده، با فلوکونازول يا ايتراکونازول درمان مي‌شوند. در بيماري ريوي شديد، درمان با آمفوتريسين B آغاز مي‌شود و با يک آزول ادامه مي‌يابد.

آسپرژيلوزيس: اين عارضه، شايع‌ترين علت مرگ‌ومير ناشي از عفونت‌هاي قارچي مهاجم است. استنشاق اسپورها ممکن است در بيماران با دستگاه ايمني به شدت درگير، به آسپرژيلوزيس ريوي مهاجم بينجامد و در بيماران با بيماري‌هاي ريوي مزمن به آسپرژيلوزيس مزمن نکروتايزينگ منجر شود. آسپرژيلوما، (که در بيماران با بيماري ريوي حفره‌دار رخ مي‌دهد) و آسپرژيلوزيس برونکوپولمونري آلرژيک (در بيماران با افزايش حساسيت به آنتي‌ژن‌هاي آسپرژيلوس رخ مي‌دهد) تظاهرات غيرتهاجمي اين عفونت ريوي هستند. پس از تشخيص، درمان اوليه شامل وريکونازول است. آلترناتيوها شامل اشکال با پايه چربي آمفوتريسين B، اکينوکاندين‌ها و پوساکونازول است. يافته‌هاي موجود براي حمايت از درمان ترکيبي ناکافي هستند بنابراين توصيه نمي‌شود.

کريپتوکوکوزيس: کريپتوکوکوزيس يک عفونت فرصت‌طلب است که بيشتر در افراد با دستگاه ايمني تضعيف‌شده (از جمله در مبتلايان به ايدز و دريافت‌کنندگان عضو پيوندي )مشاهده مي‌شود. بيماران با دستگاه ايمني سالم اغلب بدون علامت هستند. از آنجا که کريپتوکوکوزيس با خطر بالاي مرگ‌ومير ثانويه به گسترش عفونت همراه است، تشخيص و درمان سريع براي پيشگيري از گسترش عفونت به دستگاه عصبي مرکزي ضروري است. يکي از اشکال آمفوتريسين B، با يا بدون فلوسيتوزين و سپس ادامه درمان با فلوکونازول خوراکي اولين توصيه براي کريپتوکوکوزيس ريوي با علايم باليني شديد است. براي بيماران با دستگاه ايمني سرکوب‌‌شده يا سالم، براي مهار علايم خفيف تا متوسط، درمان با فلوکونازول توصيه مي‌شود.

کانديديازيس-عفونت ريوي ناشي از گونه‌هاي مختلف کانديدا نادر و تشخيص آنها دشوار است. پنوموني کانديديايي اوليه يک عفونت مهاجم ريوي است در حالي که پنوموني ثانويه، گسترش کانديديازيس مهاجم است. کلونيزه شدن گونه‌هاي کانديدا در پارانشيم ريه معمول است. هرچند که در بيماران بدحال، مکانيسم‌هاي دفاعي ديگر پاسخگو نيستند. بسياري از بيماران بدحال به‌طور تجربي با آنتي‌بيوتيک‌هاي وسيع‌الطيف تحت‌درمان قرار مي‌گيرند. از آنجا که ضدقارچ‌هاي تري آزول و اکينوکاندين‌ها انتشار ريوي مطلوب را مهار مي‌کنند، همراه اشکال مختلف آمفوتريسين B در درمان کانديديازيس ريوي موثرند.

موکورمايکوزيس- موکورمايکوزيس هرچند که ناشايع است، در مبتلايان به ديابت قندي، بيماران پيوندي، مبتلايان به نوتروپني يا بدخيمي مشاهده مي‌شود. موکورمايکوزيس ريوي به‌طور اوليه در بيماران با سابقه قبلي نوتروپني يا مصرف کورتيکواستروييدها ديده مي‌شود. چسبيدن قارچ‌ها به سلول‌هاي آندوتليال و تخريب آنها، تهاجم عروقي قارچ، ترومبوز عروقي و نکروز بافتي به گسترش عفونت‌هاي موکورمايکوزيس منجر مي‌شود. اين عوارض باعث نفوذ ضعيف داروهاي ضدقارچ مي‌شود، بنابراين درمان شامل کنترل مشکلات مستعدکننده، دبريدمان بافت نکروزه و درمان ضدقارچ است. توصيه‌هاي اخير براي درمان موثر موکورمايکوزيس شامل اشکال مختلف آمفوتريسين B، پوساکونازول و درمان آهن‌زداست. مطالعات نشان داده‌اند که اگر آمفوتريسين B و اکينوکاندين تواما تجويز شوند، نتايج درماني به مراتب بهتر خواهد بود. البته از آنجا که شواهد براي اثبات اثربخشي درمان ترکيبي در موکورمايکوزيس کافي نيستند، چنين روشي در حال حاضر توصيه نمي‌شود.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۶۳