پزشکی بالینی

COPD نمايانگر يک مشکل رو به افزايش در سلامت عمومي جهاني است. در يک مطالعه جمعيتي که در چندين مکان به صورت بين‌المللي اجرا شد، مشخص شد که با توجه به معيارهاي اسپيرومتري، تقريبا 10 از شرکت‌کنندگان 40 ساله يا بالاتر، دچار انسداد جريان هوا به ميزان حداقل، متوسط هستند. بين سال‌هاي 2002-1970، ميزان مرگ استانداردشده بر حسب سن ناشي از COPD در ايالات متحده، 103 افزايش يافت که آن را تبديل به چهارمين علت اصلي مرگ نمود. زنان مسوول اکثر موارد اين افزايش بودند و ميزان مرگ ناشي از COPD در ميان زنان، اکنون از ميزان آن در ميان مردان فراتر رفته است. با بدتر شدن COPD، افزايشي شديد در هزينه‌هاي مراقبت سلامت ايجاد مي‌شود که قسمت عمده آن، قابل انتساب به مراقبت بيمارستاني در موارد تشديد است.

راهبردها و شواهد
شرح حال و معاينه فيزيکيبا وجود اينکه COPD با افزايش سن، شيوع بيشتري مي‌يابد، آن را بايد در تمام بزرگسالاني که علايم مزمن تنفسي را گزارش مي‌کنند، مد نظر قرار داد به ويژه در بزرگسالاني که تنگي نفس منجر به محدوديت فعاليت‌هاي معمول را گزارش مي‌کنند. سيگار کشيدن، مهم‌ترين علت شناخته‌شده COPD است ولي بيماري با اهميت باليني تنها در نسبت کوچکي از سيگاري‌ها ايجاد مي‌شود. عوامل خطر محيطي ديگري از قبيل مواجهه با غبارهاي مختلف صنعتي نيز شناسايي‌ شده‌اند. معاينه فيزيکي مي‌تواند قفسه سينه بشکه‌اي، توکشيدگي دمي دنده‌هاي پايين (نشانه هوور(1))، فاز بازدمي طولاني و استفاده از عضلات کمکي تنفسي را آشکار سازد ولي اين يافته‌ها گاهي حتي در موارد بيماري شديد نيز وجود ندارند.
اسپيرومتري و ساير بررسي‌ها

شرح حال طبي و معاينه فيزيکي ممکن است مطرح کننده COPD باشند ولي پيش‌بيني‌کننده‌هاي پايايي براي انسداد جريان هوا نيستند؛ تشخيص را بايد با استفاده از اسپيرومتري تاييد کرد. با وجود اين، عمدتا اسپيرومتري انجام نمي‌شود و عدم دستيابي به تاييد اسپيرومتري منجر به اشتباه در تشخيص در بسياري از موارد مي‌گردد. انسداد جريان هوا در اندازه‌گيري با اسپيرومتري به صورت نسبت کمتر از 70/0 براي FEV1 به FVC پس از استشاق برونکوديلاتور تعريف مي‌شود. در صورت وجود انسداد جريان هوا، شدت آن با توجه به FEV1 به صورت درصدي از مقدار طبيعي

پيش‌بيني‌شده دسته‌بندي مي‌شود (جدول 1). اسپيرومتري براي تعيين اينکه علت احتمالي علايم تنفسي، COPD است، ضرورت دارد ولي معيارهاي باليني از قبيل شدت تنگي نفس در ارتباط با فعاليت‌هاي خاص و فراواني تشديدها را نيز بايد در ارزيابي شدت کلي بيماري مورد استفاده قرار داد.

بررسي برگشت‌پذيري انسداد جريان هوا با استنشاق برونکوديلاتور مي‌تواند در ارزيابي اوليه ارزشمند باشد زيرا يک پاسخ بسيار قوي، ممکن است آسمي را که قبلا مورد ظن قرار نگرفته است، آشکار کند. سن پايين در آغاز علايم، آتوپي، فقدان سابقه سيگار کشيدن، علايم دوره‌اي و بيدار شدن در شب، بيشتر به نفع آسم هستند تا COPD.

برچسب‌گذاري بيماران دچار COPD به صورت «‌پاسخ‌دهندگان» و «غيرپاسخ‌دهندگان» با توجه به معيارهاي قراردادي برگشت‌پذيري، ارزش عملي اندکي دارد زيرا بهبود فوري يا تدريجي کارکرد ريوي با برونکوديلاتورها، به نسبت خطاي اندازه‌گيري، اندک است. متعاقبا اسپيرومتري، راهنمايي ضعيف در تعيين ادامه يا اصلاح درمان در بيمار است. وقتي تشخيص COPD قطعي شد، معمولا دلايل اندکي براي تکرار اسپيرومتري در ويزيت‌هاي بعدي وجود دارد هر چند که ‌اندازه‌گيري‌هاي پي‌درپي اسپيرومتري در فواصل سالانه (يا بيشتر) مي‌تواند اطلاعات پيش‌آگهي‌دهنده‌اي فراهم کند. گاهي اسپيرومتري در تمايز علل ريوي تنگي نفس رو به زوال از علل غيرريوي آن، مفيد است.

براي رد ساير بيماري‌هاي ريوي بايد عکس قفسه سينه گرفته شود. تصويربرداري از قفسه سينه با توموگرافي کامپيوتري غيرضروري است مگر اينکه شک به تشخيص ديگري وجود داشته باشد يا درمان جراحي براي COPD مدنظر باشد. از آنجا که بيماراني که هيپوکسمي مزمن دارند از درمان درازمدت با اکسيژن سود مي‌برند، اکسي‌متري بايد به ويژه در بيماراني که بيماري شديد يا غيرشديد دارند به صورت سالانه انجام شود. بررسي نقايص ژنتيکي آلفا-1 آنتي‌تريپسين نيز ممکن است لحاظ شود؛ به ويژه در صورتي که COPD در سن جواني آغاز شود يا سابقه خانوادگي قوي وجود داشته باشد. اين اطلاعات براي اهداف مشاوره‌اي نيز مي‌تواند مفيد باشد. درمان جايگزيني آلفا-1 آنتي‌تريپسين در دسترس است هر چند که سود آن نامعلوم است.
قطع مصرف سيگار

در مطالعه سلامت ريه(1) که يک کارآزمايي تصادفي‌شده روي قطع مصرف سيگار در بيماران مبتلا به COPD خفيف تا متوسط بود، قطع مصرف سيگار توانست افت کارکرد ريه را آهسته کند و در پيگيري بلند مدت، ميزان مرگ ناشي از هر علتي را کاهش دهد. با وجود اين که مطالعات مشابهي روي بيماران مبتلا به COPD شديد انجام نشده است، اين فرض منطقي به نظر مي‌رسد که برخي فوايد سلامتي ناشي از قطع مصرف سيگار در هر مرحله‌اي از بيماري، منتج گردد. اطلاعات درباره مداخلات قطع مصرف سيگار بر بيماران مبتلا به COPD محدود هستند بنابراين ترکيب مشاوره و درمان دارويي که بر جمعيت عمومي موثرند را نيز بايد براي اين بيماران، مورد استفاده قرار داد.
برونکوديلاتورها

بسياري از بيماران مبتلا به COPD شديد با استفاده از برونکوديلاتورهاي استنشاقي، به رهايي از علايم دست مي‌يابند. آگونيست‌هاي بتا-2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر (مثل آلبوترول) و ايپراتروپيوم برومايد که يک داروي آنتي‌کولينرژيک کوتاه‌اثر است، به تنهايي و به صورت ترکيبي مورد استفاده قرار مي‌گيرند. از برونکوديلاتورهاي طولاني‌اثر، اکنون به طور شايعي استفاده مي‌شود ولي براي درمان رهايي بخش بايد برونکوديلاتور کوتاه‌اثر فراهم شود (جدول 2). بسياري از بيماران، آلبوترول را به دليل تاثير سريع‌تر آن، بر ايپراتروپيوم برومايد ترجيح مي‌دهند.

بتا-2 آگونيست استنشاقي طولاني‌اثر سالمترول و فورموترول (formoterol) به مدت حداقل 12 ساعت و آنتي‌کولينرژيک استنشاقي طولاني‌اثر تيوتروپيوم (tiotropium) به مدت حداقل 24 ساعت، برونکوديلاسيون پايدار ايجاد مي‌کنند. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده، عموما بيماران علامتدار با شرايط مستعد تشديد را که

مقادير FEV1 کمتر از 60 مقادير پيش‌بيني‌شده دارند، در بر گرفته‌اند. هر دو رده برونکوديلاتورهاي طولاني‌اثر وقتي به صورت تک‌درماني مورد استفاده قرار گيرند، سود مشابهي به ارمغان مي‌آورند. آنها وضعيت سلامت تنفسي را (با توجه به نمرات بيمار در پرسشنامه تنفس سنت جورج(1)) در مقايسه با دارونما بهبود مي‌بخشند ولي متوسط بهبود، کمتر از 4 نمره تغييري است که براي اين ابزار اندازه‌گيري، از نظر باليني معني‌دار است.

هر دو دسته دارويي، خطر تشديد را نيز 20-15 کاهش مي‌دهند

(کاهش خطر نسبي ) و اين مهم‌ترين سود باليني آنهاست. از آنجا که به طور متوسط هر بيمار مبتلا به COPD شديد، حدود يک تشديد در سال دارد که نيازمند توجه پزشکي است، 7-5 بيمار را بايد به مدت 1 سال درمان کرد تا از يک واقعه منفرد جلوگيري شود. نشان داده ‌شده است که هر دو دسته دارويي از ميزان بستري شدن مي‌کاهند هر چند که ميزان کاهش‌ها همخوان نبوده‌اند.

عوارض جانبي مربوط به برونکوديلاتورهاي طولاني‌اثر، عموما اندک هستند (جدول 2). با اينکه نگراني‌هايي در مورد بي‌خطري قلبي عروقي هر دو کلاس برونکوديلاتورهاي طولاني‌اثر به وجود آمده، هيچ مشکل جدي در خصوص بي‌خطري در دو کارآزمايي بزرگ شناسايي نشده است؛ يکي از اين کارآزمايي‌ها روي مقايسه سالمترول با دارونما در 3045 بيمار و پيگيري تا 3 سال و ديگري روي مقايسه تيوتروپيوم با دارونما در 5993 بيمار و پيگيري 4 سال صورت گرفت.

تئوفيلين غالبا در طبابت رايج مورد استفاده قرار نمي‌گيرد ولي مي‌توان آن را در بيماراني که کنترل COPD در آنها دشوار است، مدنظر قرار داد. سطح پلاسمايي هدف آن نبايد بيشتر ازg/mlµ 12 باشد؛ بيماران مسن، سطوح بالاتر را به خوبي تحمل نمي‌کنند.
کورتيکواستروييدهاي استنشاقي

کورتيکواستروييدهاي استنشاقي نيز به صورت گسترده براي COPD تجويز مي‌شوند. کورتيکواستروييدهاي استنشاقي مشابه برونکوديلاتورهاي طولاني‌اثر، فراواني تشديدها را 20-15 کاهش مي‌دهند و وضعيت سلامت تنفسي را بهبود مي‌بخشند ولي اين بهبود، نسبتا کم است.

ترکيب کورتيکواستروييد استنشاقي با يک بتا-2 آگونيست طولاني‌اثر، در مقايسه با هر يک از درمان‌ها به تنهايي، تشديدها را 10 بيشتر کاهش مي‌دهد.

ديسفوني و برفک راه‌هاي تنفسي فوقاني، شايع‌ترين عوارض جانبي همراه با مصرف کورتيکواستروييدهاي استنشاقي هستند. همچنين ارتباطي ميان آنها و افزايش خطر پنوموني در بيماران مبتلا به COPD بيان ‌شده است که به صورت حدود 3 مورد بيشتر در 100 بيمار- سال مواجهه است. با اين وجود، اهميت اين مشاهده غيرقطعي است زيرا براي تشخيص پنوموني، عکس قفسه سينه درخواست نشد و مصرف کورتيکواستروييدهاي استنشاقي همراه با افزايش مرگ‌ومير نبود.
اکسيژن

دو کارآزمايي تصادفي‌شده، استفاده از اکسيژن‌درماني را در بيماران مبتلا به COPD شديد و هيپوکسمي پايدار ارزيابي کردند. يکي، مطالعه‌اي 5 ساله بود که آثار استفاده از اکسيژن به مدت 15 ساعت در روز را با عدم استفاده از آن مقايسه مي‌کرد. ديگري يک مطالعه 3 ساله استفاده از اکسيژن به مدت 18 ساعت در روز در مقايسه با 12 ساعت در روز بود. اثبات شد که اکسيژن‌درماني سودمند است: در هر دو کارآزمايي، کاهش مطلق 20 درصدي در ميزان مرگ ناشي از هر علتي ديده شد.

سطوح اکسيژن شرياني بايد در هنگامي که بيمار از نظر باليني پايدار و در حال استراحت و تنفس هواي محيط است، ارزيابي شود. اگر فشار نسبي اکسيژن شرياني برابر يا کمتر از mmHg 55 يا اشباع اکسيژن شرياني برابر يا کمتر از 88 باشد، استفاده از اکسيژن در منزل به مدت حداقل 18 ساعت در روز شامل زمان خواب، با ميزان جرياني که اشباع اکسيژن را بالاي 90 نگهدارد، بايد تجويز شود. در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده، استفاده از اکسيژن در منزل هيچ سود آشکاري از نظر بقا در بيماران دچار هيپوکسمي خفيف‌تر در حال استراحت در روز (فشار نسبي اکسيژن، mmHg 65-56) يا هيپوکسمي منفرد شبانه به دنبال نداشت.

پزشکان غالبا اکسيژن‌درماني سرپايي را براي بيماراني تجويز مي‌کنند که سطوح طبيعي اکسيژن در حال استراحت دارند ولي دچار عدم اشباع‌هاي گذراي حين فعاليت مي‌شوند. برخي بيماران گزارش مي‌دهند که اکسيژن‌درماني به رفع تنگي نفس ناشي از فعاليت کمک مي‌کند. اينکه اين سود ملاحظه‌شده، مربوط به درمان تکميلي با اکسيژن است يا اثر دارونما، هنوز معلوم نيست. کارآزمايي‌هاي

کوتاه‌مدت با شاهد دارونما نشان داده‌اند که اکسيژن‌درماني مي‌تواند تحمل فعاليت را در محيط آزمايشگاه بالا ببرد؛ با وجود اين، تلاش براي اثبات اينکه استفاده سرپايي از اکسيژن منجر به بهبود کيفيت تنفسي زندگي يا رفع علايم حين فعاليت‌هاي زندگي روزمره ‌شود، عمدتا ناموفق بوده است.
درمان تشديدها

تشديدهاي شديد COPD اثري ناگوار بر وضعيت سلامتي دارند و ممکن است منجر به از دست رفتن دايمي کارکرد ريوي شوند. تصور مي‌شود اغلب تشديدها ناشي از عفونت باشند ولي گستره و کشت خلط، کمک اندکي به انتخاب درمان مي‌کنند.

آنتي‌بيوتيک‌ها در صورت استفاده در تشديدهاي COPD در مقايسه با دارونما، خطر نسبي نارسايي درمان (که به صورت عدم بهبود يا زوال وضعيت باليني تعريف مي‌شود) را تقريبا 50 کاهش مي‌دهند. تحليل زيرگروه‌ها حاکي از اين است که بيشترين تاثير آنتي‌بيوتيک‌ها زماني است که سرفه و خلط چرکي وجود داشته باشد. اغلب کارآزمايي‌هاي نشانگر کارآمدي آنتي‌بيوتيک‌ها، استفاده از آنتي‌بيوتيک‌هاي قديمي‌تر نظير آموکسي‌سيلين، تري متوپريم- سولفامتوکسازول و تتراسيکلين‌ها را با دارونما مقايسه کرده‌اند. معلوم نيست که رده‌هاي جديدتر آنتي‌بيوتيک‌ها از قبيل ماکروليدها و فلوئوروکينولون‌ها موثرتر باشند. درمان اوليه سرپايي با آنتي‌بيوتيک‌ها بايد بر مبناي توجه به هزينه، بي‌خطري و الگوهاي محلي مقاومت آنتي‌بيوتيکي در گونه‌هاي باکتريايي به ويژه استرپتوکوک پنومونيه، هموفيلوس آنفلوانزا و موراکسلا کاتاراليس باشد که به طور معمول در حين تشديدها از خلط جدا مي‌شوند. در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده، استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک در مقايسه با دارونما در بيماران دچار تشديد COPD که در بخش اورژانس بستري يا ويزيت ‌شده بودند، خطر نسبي شکست درمان (که به صورت افزايش درمان، بستري مجدد يا بازگشت به بخش اورژانس تعريف مي‌شود) را در حدود 30 کاهش داد. احتمال سود بردن از کورتيکواستروييدهاي سيستميک در بيماران شديدا علامتداري که به صورت سرپايي ويزيت مي‌شوند نيز وجود دارد هرچند که داده‌اي حاصل از کارآزمايي‌ها در مورد درمان سرپايي با کورتيکواستروييدهاي سيستميک جهت علايم شديد وجود ندارد. در اغلب موارد،40 ميلي‌گرم پردنيزون يک بار در روز به مدت 14-10 روز کفايت مي‌کند. دوره‌هاي درماني که به مدت بيش از 14 روز ادامه مي‌يابند، سود بيشتري به دنبال ندارند و خطر وقايع ناگوار را افزايش مي‌دهند.

در صورتي که تشديد COPD همراه با افزايش تنگي نفس باشد، بيماران بايد تشويق به افزايش استفاده از برونکوديلاتورهاي کوتاه‌اثر شوند. به نظر مي‌رسد برونکوديلاتورهاي آنتي‌کولينرژيک و بتا-2 آگونيست به يک اندازه موثر باشند و استفاده ترکيبي از آنها، سود افزوده مختصري داشته باشد.

ايمن سازيتوصيه‌هاي مربوط به واکسيناسيون آنفلوانزا و پنوموکوک براي بيماران دچار COPD در جدول 3 خلاصه‌ شده است.
بازتواني ريوي

همراه با پيشرفت انسداد جريان هوا، بيماران مبتلا به COPD به صورت تيپيک، زمين‌گيرتر مي‌شوند که منجر به خارج شدن دستگاه عضلاني و قلبي- عروقي از شرايط مطلوب مي‌شود. افزايش ناتواني جسماني باعث انزواي اجتماعي و افسردگي مي‌شود که در ميان بيماران مبتلا به COPD شديد بسيار شايعند. اولين هدف بازتواني ريوي، بازگرداني اختلال کارکرد عضلاني و قلبي‌- عروقي از طريق يک برنامه طراحي‌شده براي فرد است. اغلب برنامه‌ها چندتخصصي هستند؛ آنها علاوه بر ورزش، آموزش، تعديل رفتار و مداخلاتي براي بهبود کارکرد اجتماعي و روان شناختي را نيز شامل مي‌شوند. يک برنامه تيپيک از جلسات تحت نظارت 4-3 ساعته که 3 بار در هفته به مدت 12-6 هفته ارايه مي‌شوند، تشکيل ‌شده است. کنتراانديکاسيون‌هاي اصلي براي استفاده از چنين برنامه‌هايي، ناتواني در راه رفتن، بيماري ناپايدار قلبي- عروقي و زوال شناختي هستند. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار روي بازتواني ريوي عمدتا از مطالعات کوچک تک‌مرکزي تشکيل ‌شده‌اند که عموما با توجه به معيارهاي اسپيرومتري (FEV1:FVC برابر با 70/0؛ FEV1، 49-30 مقدار پيش‌بيني‌شده) بيماران مبتلا به بيماري شديد را در بر مي‌گيرند. يک مرور نظام‌مند چنين نتيجه گرفت که بازتواني به صورت معني‌داري، ظرفيت کارکردي فعاليت (که با اندازه‌گيري مسافت پيموده‌شده در 6 دقيقه ارزيابي شد) و کيفيت تنفسي زندگي(1) (بر مبناي پاسخ‌ها به پرسشنامه مزمن تنفسي ارزيابي شد) را بهبود بخشيده است. در نبود برنامه مداوم تحت نظارت، بهبود کسب‌شده در طي فاز فعال بازتواني، به مرور در طي سال بعد رنگ مي‌بازد.
گزينه‌هاي جراحي

گزينه‌اي براي بيماران منتخب مبتلا به COPD، کاهش حجم ريه است که به صورت برداشت بافت‌هاي شديدا آمفيزماتو از هر دو لوب بالا صورت مي‌گيرد و باعث مي‌شود بافت باقيمانده ريوي، گسترش يابد و طبيعي‌تر عمل کند. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده بر روي بيماران مبتلا به COPD شديد، اين جراحي در مقايسه با استفاده از درمان مطلوب طبي، کاهش کلي در مرگ‌ومير را به همراه نداشت هر چند که منجر به بهبود کارکرد ريه، ظرفيت فعاليت و کيفيت تنفسي زندگي شد. مرگ‌ومير در زيرگروهي از بيماران که در ابتداي مطالعه، آمفيزم عمده لوب بالا همراه با ظرفيت پايين فعاليت داشتند، کاهش يافت؛ با وجود اين، بايد توجه شود که ظرفيت

فعاليت در ميان متغيرهاي از پيش تعيين‌شده پيش‌آگهي جهت ارزيابي قرار نداشت.

پيوند ريه، تنها فرصت براي بيماران شديدا ناتوان دچار COPD براي از سرگيري طبيعي فعاليت‌هاي روزمره است ولي ميانه ميزان بقا پس از پيوند ريه (حدود 5 سال) همچنان بسيار پايين‌تر از ميزان آن در پيوند ديگر اعضاي توپر است. معلوم نيست که اين عمل بتواند در مقايسه با درمان طبي مطلوب، از مرگ‌ومير بکاهد.
حيطه‌هاي عدم قطعيت

هنوز معلوم نيست که اسپيرومتري به صورت روتين براي تشخيص COPD در افراد فاقد علامت در معرض خطر لازم است يا خير. در حالي که برنامه ملي آموزش سلامت ريه(1)، استفاده گسترده از آزمون اسپيرومتري را در مطب‌هاي پزشکي (شامل بررسي در افراد در معرض خطري که علايم تنفسي ندارند) براي شناسايي موارد COPD توصيه کرده است، يک گزارش مبتني بر شواهد به پشتيباني آژانس پژوهش‌ها و کيفيت مراقبت سلامت(2) چنين نتيجه گيري کرد که غربالگري افراد در معرض خطري که فاقد علامت هستند، هزينه‌هاي کلي را افزايش مي‌دهد، برچسب اشتباه بر بسياري از افراد بررسي‌شده به عنوان مبتلا به بيماري مهم باليني مي‌گذارد و تنها به مقدار اندکي، منجر به بهبود پيامدهاي باليني مي‌شود. در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده، ميزان قطع مصرف سيگار در بيماران مبتلا به COPD زودرس که تحت بررسي اسپيرومتري قرار گرفته بودند و از نتايج غيرطبيعي خود مطلع‌ شده بودند، در مقايسه با بيماراني که تحت بررسي قرار نگرفته بوند، افزايش نيافته بود. با وجود اين، اخيرا در يک کارآزمايي در مورد مقايسه دو رويکرد جهت مطلع کردن بيماران از نتايج اسپيرومتري (تعيين سن ريوي در برابر گزارش ساده FEV1) ميزان قطع مصرف سيگار در 1 سال در رويکرد اول، بالاتر بود (تفاوت 2/7) که نشان مي‌دهد اسپيرومتري مي‌تواند در صورت ارايه مناسب نتايج به بيماران، منجر به تسهيل قطع مصرف سيگار شود.
نقش برنامه‌هاي کنترل بيماري براي بيماران مبتلا به COPD هنوز نامعلوم است. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار در مورد تدبير درماني COPD، نشانگر نويدهايي در کاهش ميزان بستري است ولي شواهد کافي براي انجام توصيه‌هاي ويژه وجود ندارد. بازتواني ريوي، وضعيت سلامتي و قابليت فعاليت را در بيماران منتخب، بهبود مي‌بخشد ولي بررسي‌هاي ملي نشان مي‌دهند که تعداد اندکي از بيماران چنين برنامه‌هايي را به پايان مي‌رسانند و بهترين نحوه حفظ منافع به دست آمده، نامشخص است.راهکارها

جنبش جهاني بيماري انسدادي مزمن ريه(1)، انجمن قفسه سينه آمريکا(2) - انجمن تنفس اروپا(3) و کالج پزشکان آمريکا(4) راهکارهايي را درباره تدبير درماني COPD منتشر کرده‌اند (جدول 4). توصيه‌هاي موجود در اين مقاله مروري، عموما با اين راهکارها همخوان هستند.
نتايج و توصيه‌ها

بيمار توصيف‌شده در ابتداي مقاله، تظاهرات باليني تيپيک COPD پيشرفته را همراه با انسداد شديد جريان هوا که با اسپيرومتري تاييد ‌شده است، نشان مي‌دهد. در طي ويزيت اول، بايد زماني به آموزش بيمار شامل ارايه اطلاعاتي درباره نشانه‌ها و علايم تشديدهاي جدي و نياز به درمان فوري اختصاص داده شود. قطع مصرف سيگار، مهم‌ترين جزء درمان بيماري است و بايد تا زماني که بيمار به سيگار کشيدن ادامه مي‌دهد، در هر ويزيتي به او يادآوري شود.

اين بيمار بايد با بتا-2 آگونيست طولاني‌اثر استنشاقي، آنتي‌کولينرژيک طولاني‌اثر استنشاقي يا يک کورتيکواستروييد استنشاقي درمان شود. از آنجا که او دچار COPD شديد و مستعد تشديد است، ترکيب دو رده از اين سه رده دارويي منطقي به نظر مي‌رسد. يک برونکوديلاتور کوتاه‌اثر جهت استفاده رهايي‌بخش بايد تهيه شود. حتي در صورتي که علايم تخفيف نيابند، بايد او را وادار به ادامه مصرف داروهايش کرد زيرا داروها از خطر بروز يک تشديد خطرناک مي‌کاهند. به او نيز همانند همه بيماران، بايد آموزش تکنيک استفاده از استنشاقگر داده شود.

در صورتي که اشباع اکسيژن شرياني بيمار در زمان استراحت در وضعيت باليني پايدار، 88 يا کمتر باشد، اکسيژن‌درماني بلندمدت بايد تجويز شود و حداقل به مدت 18 ساعت در روز مورد استفاده قرار بگيرد. در صورت نبود کنترانديکاسيون، بايد واکسيناسيون آنفلوانزا و واکسيناسيون پنوموکوکي را (همراه با واکسيناسيون مجدد در صورت نياز) در پاييز انجام دهد. بازتواني ريوي را نيز در صورت فراهمي براي بيمار و نبود کنترانديکاسيون طبي بايد براي او در نظر گرفت.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۳