پزشکی بالینی

پيشگيري، تشخيص بموقع، و درمان در بيماران مبتلا به ديابت قندي اهميت زيادي دارند. بسياري از عوارض همراه با ديابت مانند نفروپاتي، رتينوپاتي، نوروپاتي، بيماري‌هاي قلبي‌ـ عروقي، سکته مغزي و مرگ به کمک درمان مناسب سطوح افزايش‌يافته فشار خون، ليپيدها و گلوکز خون قابل به تاخير انداختن يا پيشگيري هستند.

در سال 1997، انجمن ديابت آمريکا⁽³⁾ (ADA) يک سيستم طبقه‌بندي مبتني بر اتيولوژي و معيارهاي تشخيصي ديابت را ارايه کرد که اين موارد در سال 2010 روزآمد (update) شده‌اند. ديابت نوع 2 تقريبا 95 - 90 از تمام موارد ابتلا به ديابت در ايالات متحده را تشکيل مي‌دهد و شيوع آن در بزرگسالان در سرتاسر جهان رو به افزايش است. با افزايش ميزان چاقي در کودکان، تشخيص ديابت نوع 2 در کودکان و نوجوانان روزبه‌روز بيشتر مي‌شود.

افزايش احتمال ابتلا به ديابت در خويشاوندان نزديک مبتلايان، مطرح‌کننده وجود استعداد ژنتيکي است؛ با اين حال تاکنون ارتباط ژنتيکي مستقيمي در اين زمينه يافت نشده است. ديابت نوع 1 حدود 10-5 از موارد ابتلا به ديابت را به خود اختصاص مي‌دهد و مشخصه آن کمبود انسولين معمولا در زمينه يک اختلال با واسطه ايمني است.

ديابت خودايمني نهفته (LADA) در بزرگسالان مشتمل بر گروه ناهمگوني از اختلالاتي است که از لحاظ فنوتيپي شبيه به ديابت نوع 2 هستند اما مبتلايان اتوآنتي‌بادي‌هايي دارند که معمولا در بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 ديده مي‌شوند. معيارهاي تشخيصي شامل سن 30 سال يا بالاتر، عدم درمان با انسولين ظرف 6 ماه پس از درمان و وجود اتوآنتي‌بادي بر ضد گلوتاميک اسيد دکربوکسيلاز، سلول‌هاي جزيره‌اي، تيروزين فسفات (IA-2? و IA-2?‌ ) يا انسولين است.

بيماران مبتلا به ديابت جوانان آغازشونده با بلوغ (MODY) معمولا

پيش از سن 25 سال دچار تظاهرات بيماري مي‌شوند و تنها ترشح انسولين در آنها اختلال دارد. به علاوه، اين بيماران دچار يک نقص تک‌ژني هستند که باعث مي‌شود بيماري آنها الگوي وراثتي اتوزومي غالب داشته باشد. اين بيماران در زيرگروه مبتلايان به نقايص ژنتيک سلول‌هاي بتا قرار مي‌گيرند.

واژه قديمي پيش‌ديابت (prediabetes) اکنون با عنوان «گروه‌هاي باخطر افزايش‌يافته ديابت»⁽¹⁾ جايگزين شده است. اين گروه‌ها مشتمل بر افراد داراي اختلال گلوکز ناشتا (IFG)، اختلال تحمل گلوکز (IGT) يا سطح A1C بين 4/6 - 7/5 هستند.
معيارهاي تشخيص و آزمون‌ها

راهکارهاي اجماعي سال 1997 انجمن ديابت آمريکا، آستانه گلوکز خون براي تشخيص ديابت را کاهش داد. اين مساله باعث افزايش تعداد بيماراني گرديد که در مراحل زودرس‌تر تشخيص داده مي‌شوند. با اين حال تاکنون مطالعه‌اي کاهش در عوارض بلندمدت با اين تغيير را نشان نداده است. داده‌ها حاکي از آنند که تا 7/5 ميليون نفر در ايالات متحده مبتلا به ديابت تشخيص‌داده‌نشده هستند. در جدول 1 آزمون‌هاي تشخيصي اختصاصي ديابت با هم مقايسه شده‌اند.

اندازه‌گيري گلوکز خون. تشخيص ديابت مبتني بر يکي از سه روش اندازه‌گيري گلوکز خون است(جدول 2) در صورتي که سطح گلوکز ناشتاي خون بيمار در دو مرتبه اندازه‌گيري مختلف معادل mg/dL 126 (mmol/L 0/7) (يا بيشتر باشد، تشخيص ديابت مطرح مي‌شود. محدوديت‌هاي آزمون مشتمل بر نياز به 8 ساعت ناشتايي پيش از اندازه‌گيري خون، 15-12 تغيير در مقادير گلوکز ناشتاي خون در روزهاي مختلف و حساسيت مختصري کمتر براي پيش‌بيني عوارض ميکروواسکولار هستند.

همچنين در حضور علايم کلاسيک ديابت (مانند پرادراري، پرنوشي، کاهش وزن، تاري ديد و خستگي)، سطح گلوکز تصادفي خون
mg/dL 200 (mmol/L 1/11) تشخيصي است. مقادير پايين‌تر گلوکز تصادفي خون (mg/dL 180-140) يا (mmol/L 0/10-8/7) اختصاصي بودن نسبتا بالايي معادل 98-92 دارند؛ از اين رو از بيماران داراي اين مقادير بايد آزمون‌هاي قطعي‌تر به عمل آيد. حساسيت پايين معادل 55-39 استفاده از آزمون گلوکز تصادفي خون را با محدوديت مواجه مي‌کند.

آزمون تحمل گلوکز خوراکي⁽¹⁾ (OGTT) يکي از آزمون‌هاي تشخيصي خط اول به شمار مي‌رود. محدوديت‌هاي اين آزمون شامل قابليت تکرارپذيري (reproducibility) و پذيرش پايين بودن بيماران است زيرا پيش از مصرف 75 گرم گلوکز لازم است بيمار به مدت 8 ساعت ناشتا باشد و 2 ساعت پس از آن نيز از بيمار خونگيري شود. معيار تشخيص ديابت در اين روش سطح گلوکز سرمي بيشتر از mg/dL 199 (يا mmol/L 5/11) است.

در سال 2003، ADA آستانه تشخيص اختلال تحمل گلوکز را تا سطوح گلوکز ناشتاي بين mg/dL 125-100 (mmol/L 9/6 – 6/5) کاهش داد. اختلال تحمل گلوکز همچنان به صورت سطح گلوکز خون بين mg/dL 199- 140 (mmol/L 0/11 – 8/7) ظرف 2 ساعت پس از مصرف 75 گرم گلوکز خوراکي تعريف مي‌شود. بيماران واجد هر يک از اين معيارها در معرض خطر قابل توجه پيشرفت به سمت ديابت هستند و بايد براي کاهش خطر به عنوان مثال از طريق کاهش وزن و ورزش کردن، راهبردهاي موثري در قبال آنها به کار بسته شود.

A1C. اندازه‌گيري A1C به تازگي از سوي ADA به عنوان يک ابزار تشخيصي و غربالگري مورد تاييد قرار گرفته است. يکي از منافع استفاده از اندازه‌گيري A1C سهولت انجام آن است زيرا اين آزمون نيازي به ناشتا بودن ندارد. سطح A1C بيشتر از 5/6 در 2 مرتبه اندازه‌گيري مجزا براي ديابت، تشخيصي در نظر گرفته مي‌شود. فقدان استانداردسازي مانع استفاده از اين آزمون در گذشته مي‌شد اما در حال حاضر اين آزمون به صورت گسترده در ايالات متحده استاندارد شده است. اندازه‌گيري A1C براي تشخيص ديابت بايد به علت عدم استانداردسازي آزمون‌هاي بربالين، به وسيله آزمايشگاه‌هاي باليني انجام پذيرد. محدوديت‌هاي آزمون A1C شامل حساسيت پايين، احتمال وجود تفاوت‌هاي نژادي، و تداخل با کم‌خوني و برخي داروها است.

آزمون‌هاي تشخيص نوع ديابت

آزمون‌هايي که مي‌توانند براي تعيين اتيولوژي ديابت مورد استفاده قرار گيرند شامل آزمون‌هاي نشان‌دهنده کارکرد سلول‌هاي بتا (مانند پپتيد C) و نشانگرهاي تخريب سلول‌هاي بتا با واسطه ايمني (مانند اتوآنتي‌بادي‌هاي ضد انسولين، سلول‌هاي جزيره‌اي، گلوتاميک اسيد دکربوکسيلاز، IA-2? و IA-2?‌ هستند. در جدول 3 ويژگي‌هاي اين آزمون‌ها آورده شده است.

پپتيد C که اتصال آن با انسولين باعث تشکيل پروانسولين مي‌شود، نشان‌دهنده مقدار انسولين درون‌زاد است. در بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 سطوح پپتيد C به علت کم بودن ميزان انسولين درون‌زاد و کارکرد سلول‌هاي بتا، پايين خواهد بود.

بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 معمولا سطوح پپتيد C طبيعي يا بالا دارند که نشان‌دهنده بالاتر بودن مقادير انسولين در عين عدم حساسيت نسبي به آن تلقي مي‌شود. در يک مطالعه سوئدي روي بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 يا نوع 2 که از لحاظ باليني تشخيص قطعي داشته‌اند، 96 از مبتلايان به ديابت نوع 2، سطح پپتيد C تصادفي بيش از ng/mL 51/1 (يا nmol/L 50/0) داشته‌اند در حالي که در 90 از بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 مقادير پپتيد C کمتر از ng/mL 51/1 بوده است. در جمعيت مبتلا به نوع غير قطعي از لحاظ باليني ـ يعني گروهي که اين آزمون بيش از همه در آنها مورد استفاده قرار مي‌گيرد ـ ارزش اخباري آزمون احتمالا پايين‌تر خواهد بود.

سنجش آنتي‌بادي‌ها از لحاظ در دسترس بودن، هزينه و ارزش اخباري خصوصا در بيماران سياهپوست و آسيايي با محدوديت مواجه است. شيوع مثبت بودن آنتي‌بادي‌ها در بيماران سفيدپوست مبتلا به ديابت نوع 1 حدود 90-85 است در حالي که اين ميزان در بيماران سياهپوست يا آمريکايي اسپانيايي‌تبار به‌طور مشابه، کمتر است (19 در هر دو گروه در يک مطالعه). در بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 شيوع آنتي‌بادي بر ضد سلول‌هاي جزيره‌اي 21-4، آنتي‌بادي ضد گلوتاميک اسيد دکربوکسيلاز 34-7، 2-IA معادل 2-1 و هر نوع آنتي‌بادي ديگر 6/11 است. در افراد سالم شيوع وجود هر نوع نشانگر آنتي‌بادي 2-1 است.‌ از اين رو همپوشاني، به علت وجود آنتي‌بادي‌ها در انواع مختلف ديابت و نيز بيماران مختلف، قابليت استفاده از اين نوع آزمون‌ها را با محدوديت مواجه مي‌کند.
غربالگري

مانند هر نوع بيماري ديگر، منطق استفاده از غربالگري بايد مشخص شود. ديابت بيماري مزمني است که با موربيديته و مرگ‌ومير قابل توجهي همراه است. اين بيماري يک مرحله بدون علامت دارد که ممکن است تا 7 سال پيش از تشخيص وجود داشته باشد. اين بيماري قابليت درمان دارد و انجام آزمون‌هاي غربالگري براي بيماران قابل قبول و در دسترس است. درمان زودهنگام ديابت که به علت بروز علايم تشخيص داده شده باشد، بهبود پيامدهاي ميکروواسکولار را به دنبال دارد. با اين حال روشن نيست که آيا غربالگري عمومي باعث کاهش موربيديته و مرگ‌ومير همراه با ديابت مي‌شود يا خير. در جدول 4 راهکارهاي غربالگري که از سوي سازمان‌هاي مختلف ارايه شده‌اند، آورده شده است.
ديابت نوع 1

غربالگري براي ديابت نوع 1 توصيه نمي‌شود زيرا در حال حاضر درمان قابل قبولي براي بيماراني که در مرحله بدون علامت تشخيص داده مي‌شوند وجود ندارد. کارآزمايي پيشگيري از ديابت⁽¹⁾، گروهي

ز بيماران پرخطر را بر مبناي سابقه خانوادگي و مثبت بودن از نظر آنتي‌بادي‌هاي ضد سلول‌هاي جزيره‌اي شناسايي کرده است. با اين حال درمان از پيشرفت ديابت نوع 1 در اين بيماران پيشگيري نمي‌کند.
ديابت نوع 2

داروها و تغيير در شيوه زندگي مي‌توانند خطر ديابت را کاهش دهند، با اين حال 30 - 20 از بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 در هنگام تشخيص دچار عوارض بيماري بوده‌اند. اگرچه يک بررسي جديد نشان داده است که غربالگري و درمان اختلال تحمل گلوکز در افراد در معرض خطر ديابت مي‌تواند هزينه ـ اثربخش باشد، داده‌هاي موجود درباره غربالگري ديابت نوع 2، کمتر اطمينان‌بخش هستند. اين موضوع که آيا تشخيص زودرس ديابت نوع 2 از طريق برنامه‌هاي

غربالگري و مداخلات جدي بعدي در مقايسه با شروع درمان پس از تشخيص باليني، منفعت مقايسه‌اي بيشتري در پيامدهاي سلامت نهايي دارد يا خير، روشن نيست.

راهکارهاي موجود درباره افرادي که بايد از نظر ديابت نوع 2 غربالگري شوند، اتفاق نظر ندارند. کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده⁽¹⁾ (USPSTF) محدود کردن غربالگري به بزرگسالان داراي فشار خون افزايش‌يافته دايمي بيش از mmHg 80/135 را توصيه مي‌کند. آکادمي پزشکان خانواده آمريکا⁽²⁾ نظر مشابهي در اين زمينه دارد، با اين حال به طور خاص بيماران درمان‌شده و درمان‌نشده را مورد توجه قرار مي‌دهد. کارگروه مراقبت‌هاي سلامت پيشگيرانه کانادا⁽³⁾، غربالگري تمام بيماران مبتلا به پرفشاري خون يا هيپرليپيدمي را توصيه مي‌کند و بر اساس توصيه انجمن ديابت آمريکا غربالگري جمعيت گسترده‌تري از بيماران بر اساس خطر آنها بايد انجام شود.

پرسشنامه‌هاي متعددي براي پيش‌بيني خطر ابتلاي افراد به ديابت وجود دارد. ابزار محاسبه خطر ديابت⁽⁴⁾ با استفاده از داده‌هاي بررسي پيمايشي ملي شماره 3 ارزيابي سلامت و تغذيه⁽⁵⁾ طراحي شده و در آن سن، قد، وزن، دور کمر، نژاد، فشار خون، ورزش کردن،‌ سابقه ديابت بارداري و سابقه خانوادگي ديابت لحاظ شده است. ارزش اخباري مثبت (PPV) اين ابزار براي تشخيص ديابت 14 و ارزش اخباري منفي (NPV) آن 3/99 برآورد مي‌شود. اين ابزار، از بيشترين ارزش در کمک به تعريف جمعيتي از بيماران که احتمال ابتلاي آنان به ديابت بسيار بالا خواهد بود، برخوردار است.
ديابت بارداري

ضرورت غربالگري بيماران از نظر ديابت بارداري مشخص نيست. بر اساس نظر کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده در حال حاضر شواهد موجود درباره توصيه يا عدم توصيه به غربالگري ناکافي هستند. از ديگر سو انجمن ديابت آمريکا و کالج متخصصان زنان و مامايي آمريکا⁽⁶⁾ انجام آزمون را بر اساس خطر بيماران توصيه مي‌کنند؛‌ با اين حال بر اساس اين راهکارها بيشتر بيماران نيازمند غربالگري هستند. آزمون گلوکولا (Glucola) پراستفاده‌ترين آزمون غربالگري براي ديابت بارداري است که در آن اندازه‌گيري گلوکز، يک ساعت پس از مصرف خوراکي 50 گرم گلوکز انجام مي‌شود. نتايج غيرطبيعي آزمون گلوکولا (سطح گلوکز خون mg/dL 140 يا بالاتر) بايد با آزمون تحمل خوراکي 75 يا 100 گرم گلوکز تاييد شود. اينکه غربالگري و درمان متعاقب ديابت بارداري باعث تغيير در پيامدهاي باليني مهم حول‌وحوش تولد مي‌شود يا خير، مشخص نيست. ديابت بارداري درمان‌نشده با ميزان بروز بالاتر ماکروزومي و ديستوشي شانه همراهي دارد. يک کارآزمايي باليني شاهددار نشان داده است که درمان باعث کاهش عوارض خطير حول‌وحوش تولد با تعداد بيماران مورد نياز براي درمان⁽⁷⁾ (NNT) معادل 34 مي‌شود. با اين حال درمان باعث کاهش احتمال زايمان به روش سزارين يا بستري در بخش مراقبت‌هاي ويژه نوزادان نشده است.
هيپرگليسمي علامت‌دار جديد

ممکن است بيماران مبتلا به ديابت از ابتدا با کتواسيدوز ديابتي يا وضعيت هيپرگليسميک هيپراسمولار (جدول 5) تظاهر پيدا کنند که هر دو بيماري از آنجايي که اساسا ناشي از کمبود انسولين هستند از ابتدا با انسولين درمان مي‌شوند. هر دو گروه اين بيماران ممکن است به علت پرادراري، پرنوشي و نشانه‌هاي دهيدراتاسيون مراجعه کنند. معيارهاي تشخيصي کتواسيدوز ديابتي شامل سطح گلوکز خون بيشتر از mg/dL 250 (يا mmol/L 9/13)،

PH معادل 3/7 يا کمتر، سطح بي‌کربنات سرم کمتر از mEq/L 18 (يا mmol/L 18) و کتونمي متوسط هستند. با اين حال نشان داده شده است که تا يک‌سوم از بيماران مبتلا به وضعيت هيپرگليسميک هيپراسمولار دچار کتوز قابل توجه شوند.

اگرچه کتواسيدوز ديابتي معمولا در بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 ايجاد مي‌شود، بيش از نيمي از بيماران سياهپوست تازه‌تشخيص‌داده‌شده که مبتلا به کتواسيدوز ديابتي بدون عامل برانگيزاننده هستند، چاق‌اند و بسياري از آنها ويژگي‌هاي کلاسيک ديابت نوع 2 و مهم‌تر از همه مقادير قابل اندازه‌گيري انسولين را دارا هستند. از اين رو اين تظاهر بيماري به طور قطع تعيين‌کننده نوع ديابت در بيماران مبتلا نيست. وجود آنتي‌بادي‌ها، خصوصا آنتي‌بادي ضد گلوتاميک اسيد دکربوکسيلاز، پيش‌بيني‌کننده احتمال بالاتر نياز به انسولين در طول زندگي است. با اين حال ازنظر وجود آنتي‌بادي‌ها، در مبتلايان به ديابت‌هاي نوع 1 و 2 و نيز بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 که نياز به انسولين ندارند همپوشاني وجود دارد.

يک مطالعه جمعيتي در سوئد نشان داده است که در ميان 3/9 از بزرگسالان جوان مبتلا به ديابت تازه تشخيص‌داده‌شده که بيماري آنها را نمي‌توان به صورت نوع 1 يا نوع 2 طبقه‌بندي کرد، وجود آنتي‌بادي ضد گلوتاميک اسيد دکربوکسيلاز با نياز به انسولين ظرف 3 سال بعدي همراهي داشته است (نسبت شانس: 8/18، فاصله اطمينان 95: 191-8/1). ارزش اخباري مثبت براي درمان با انسولين در افراد داراي آنتي‌بادي، 92 بوده است. بايد توجه کرد که از ميان بيماران فاقد آنتي‌بادي نيز 51 ظرف 3 سال نيازمند دريافت انسولين شده‌اند. از ديگر سو مطالعه آينده‌نگر ديابت انگلستان⁽¹⁾ نشان داده است که تنها 7/5 از بيماران فاقد آنتي‌بادي ضد گلوتاميک اسيد دکربوکسيلاز در نهايت نيازمند دريافت انسولين شده‌اند و ارزش اخباري منفي اين آزمون در اين مورد 94 بوده است. با توجه به اين داده‌هاي متناقض، قضاوت باليني بر اساس فنوتيپ، شرح حال،‌ تظاهرات بيماري و آزمون‌هاي آزمايشگاهي اختصاصي در هر بيمار، بهترين راه براي برخورد با بيماران مبتلا به ديابت است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۳