پزشکی بالینی

شيوع ميگرن در سنين 39-30 سال هم در مردان (4/7) و هم در زنان (4/24) در بيشترين حد خود و در سنين 60 سال و بالاتر در مردان (6/1) و در زنان (0/5) در کمترين حد خود است (شکل 1). تعداد حملات ميگرن در هر ماه به ترتيب ذيل است: کمتر از يک حمله: 23، يک تا چهارحمله: 63، پنج تا نه حمله: 6/9 و نه تا چهارده حمله: 2/4.

چه افراد مشهوري مبتلا به ميگرن بوده‌اند؟از آنجايي که ميگرن در زنان بسيار شايع‌تر‌است (از جمله ژاندارک و اليزابت تيلور) ممکن است مردان مشهور مبتلا به ميگرن کمتر مورد توجه قرار گرفته باشند. شخصيت‌هاي مشهور تاريخي که احتمالا مبتلا به ميگرن بوده‌اند عبارتند از: جوليوس ‌سزار، ناپلئون بناپارت، توماس جفرسون (رئيس‌ جمهور ايالات متحده)، يوليسيس ‌گرانت (رئيس جمهور ايالات متحده)، فردريش‌ نيچه، زيگموند فرويد، کلود مونه (نقاش فرانسوي)، الکساندر گراهام ‌بل و لوييس کارول‌ (نويسنده انگليسي). الويس پريستلي هم مبتلا به ميگرن بوده و علت اينکه عينک آفتابي به چشم مي‌زده همين مساله بوده است نه فقط خوش‌تيپي!

احتمالا پربيننده‌ترين حمله ميگرني تاريخ، در مسابقه فوتبال آمريکاييSuper Bowl XXXII در سال 1998 روي داد يعني زماني که ترل‌ ديويس (Terrell Davis) دفاع جلوزن تيم دنور برونکوز که سابقه ميگرن داشت، پس از وارد شدن ضربه‌اي به کلاه محافظ خود در پايان وقت اول بازي، دچار حمله ميگرن همراه با اورا شد. پس از استفاده از اسپري بيني دي‌هيدروارگوتامين وي قادر شد در وقت سوم به بازي برگردد و ضمن زدن گل پيروزي تيمش و ثبت رکورد دويدن با توپ در مسابقات Super Bowl به عنوان موثرترين بازيکن مسابقات نيز شناخته شود. درمان سريع ميگرن واقعا مي‌تواند اوضاع را عوض کند.
ابتلاي فرويد به ميگرن هم چيز عجيبي نيست زيرا او هم يک روانپزشک و هم يک متخصص مغز و اعصاب بود. بيش از 50 از متخصصان مغز و اعصاب و 75 از متخصصان سردرد- از جمله نويسنده اين مقاله- خود مبتلا به سردرد هستند.زمينه ژنتيکي ميگرن چيست؟

ميگرن اغلب به صورت خانوادگي بروز مي‌يابد و احتمال ابتلاي خويشاوندان درجه اول يک فرد مبتلا به ميزان 4-5/1 برابر بيشتر است. بيشتر‌ين احتمال در مبتلايان به ميگرن همراه با اورا، با شروع در سنين پايين و همراه با حملات شديد و ناتوان‌کننده مشاهده مي‌شود. تا 61 از موارد ميگرن وارثتي هستند. با اين حال، الگوي توارث اين بيماري ناهمگون از لحاظ ژنتيکي، مشخص نيست.
علت ميگرن چيست؟

علت ميگرن ناشناخته است. ميگرن اغلب به صورت يک اختلال دوره‌اي که باعث اختلال در درک طبيعي دروندادهاي حسي مانند درد، نور و صوت مي‌شود، تظاهر مي‌کند. ممکن است ميگرن ناشي از اختلال در کانال‌هاي يوني باشد. به عنوان شاهدي از اين توجيه مي‌توان به نوع نادر ميگرن همي‌پلژيک خانوادگي اشاره کرد. مطالعات تصويربرداري کارکردي نشان‌دهنده فعال شدن مرتبط با ميگرن در ناحيه خلفي ـ جانبي پل مغز بوده‌اند. علايم نورولوژيک همراه (مانند اورا) احتمالا معادل انساني پديده تجربي سرکوب گسترش‌يابنده کورتکس⁽¹⁾ (به عنوان مثال در کورتکس اکسي‌پيتال در اوراي بينايي) در حيوانات هستند.
بيماري‌هاي همراه با ميگرن کدامند؟

اختلالات متعددي در همراهي با ميگرن مشاهده مي‌شوند از جمله: بيماري‌هاي قلبي- عروقي و بيماري‌هاي عروقي مغز (پرفشاري‌خون/ کم‌فشاري خون، رينود، پرولاپس دريچه ميترال، آنژين ‌قلبي‌/ انفارکتوس ميوکارد، سکته مغزي)، اختلالات رواني، اختلالات عصبي (صرع، ترمور اوليه، سرگيجه وضعيتي خوش‌خيم و نشانگان پاهاي بي‌قرار)، اختلالات گوارشي (نشانگان روده تحريک‌پذير) و ساير اختلالات (آسم، آلرژي‌هاي آتوپيک، آندومتريوز و فيبروميالژي).

اختلالات روانپزشکي از جمله شايع‌ترين بيماري‌هاي همراه با ميگرن هستند. احتمال ابتلا به افسردگي در مبتلايان به ميگرن
0/4-2/2 برابر بيشتر است. به علاوه ميگرن با اختلال اضطراب فراگير (نسبت ‌شانس: 3/5-5/3)، اختلال پانيک (نسبت شانس: 7/3) و اختلال دوقطبي (نسبت شانس: 3/7-9/2) همراهي دارد.
آيا ابتلا به سنکوپ در بيماران ميگرني شايع‌تر است؟

يک مطالعه جمعيتي در بيماران ميگرني با يا بدون اورا (مشتمل بر 323 بيمار) نشان داده است که در مقايسه با گروه شاهد مبتلا به سردردهاي داراي منشا نامشخص (مشتمل بر 153 نفر)، شيوع سنکوپ در طول زندگي (46 در برابر 31، 001/0=P)، سنکوپ‌هاي متعدد (5 مرتبه يا بيشتر، 13 در برابر 5، 02/0=P) و عدم تحمل ارتواستاتيک (32 در برابر 12، 001/0< P) در مبتلايان بيشتر است. در اين مطالعه بين علايم دستگاه عصبي اتونوم و شدت يا نوع ميگرن همراهي وجود نداشته است. به علاوه ارزيابي‌هاي قلبي- عروقي و شيوع نشانگان تاکي‌کاردي وضعيتي و افت فشار خون ارتواستاتيک تفاوت معني‌داري در دو گروه بيماران ميگرني و شاهد نداشته است. بيماران ميگرني دچار حملات سنکوپ، نياز‌مند ارزيابي‌هاي تشخيصي مناسب هستند.

چه ميزان از مبتلايان از ابتلاي خود به ميگرن آگاهي دارند؟

چه ميزان از بيماران مبتلا به سردردهاي سينوسي تشخيص داده‌شده توسط خود بيمار يا پزشک در حقيقت مبتلا به ميگرن هستند؟

تظاهرات باليني
معيارهاي تشخيص ميگرن بدون اورا بر اساس ويرايش دوم تقسيم‌بندي بين‌المللي اختلالات سردردي⁽²⁾(ICHD-2) کدامند ؟ طول مدت حملات درمان‌نشده يا با درمان ناموفق ميگرن بين 72-4 ساعت متغير است. سردرد دست کم با 2 مورد از ويژگي‌هاي مرتبط با درد ذيل همراه است: درد يک‌طرفه، کيفيت ضربان‌دار، شدت متوسط يا شديد و تشديد شدن با فعاليت‌هاي فيزيکي روتين (مانند راه رفتن يا بالا رفتن از پله‌ها) يا بازداشتن بيمار از اين فعاليت‌ها. سردرد دست کم با يکي از علايم ذيل همراهي دارد: تهوع يا استفراغ، حساسيت به نور (فوتوفوبي) و حساسيت به صدا (فونوفوبي). به علاوه بيماران بايد سابقه حداقل 5 حمله قبلي با معيارهاي فوق را داشته باشند. در صورتي که يافته ديگري به نفع

ايجاد سردرد به علت ساير عوامل وجود نداشته باشد، تشخيص ميگرن بدون اورا مسجل خواهد شد. ميگرن بدون اورا حدود 80-70 از حملات ميگرني را به خود اختصاص مي‌دهد.
تظاهرات کلي ميگرن چگونه است؟

اگرچه معيارهاي 2-ICHD براي مقاصد پژوهشي مفيد هستند، بيشتر پزشکان ميگرن را با توجه به آشنايي با تظاهرات کلي آن تشخيص مي‌دهند. درد ميگرن در 60 موارد يک‌طرفه و در 40 موارد دوطرفه است. حدود 15 از بيماران ميگرني دچار سردرد «يک‌طرفه فقط در يک سمت» هستند؛ يعني سردرد آنها هميشه در يک سمت ايجاد مي‌شود. درد معمولا پيش از انتشار به نواحي پاريتال و اکسي‌پيتال، در نواحي فرونتو‌تمپورال و اطراف چشم‌ها شديدتر است. هرناحيه از سر و صورت از جمله نواحي پاريتال، فک فوقاني يا تحتاني يا دندان‌ها، برجستگي گونه و قسمت‌هاي فوقاني- قدامي گردن مي‌توانند گرفتار شوند. درد ضرباني در 85 از حملات ميگرني وجود دارد، با اين حال تا 50 از بيماران سردرد غيرضرباني را در طول برخي حملات عنوان نموده‌اند. تا 75 از مبتلايان سفتي، گرفتگي يا درد ضربان‌دار يک يا دوطرفه در پشت گردن را علاوه بر سردرد ذکر مي‌‌کنند. درد گردن مي‌تواند در مرحله پيش‌درآمد ميگرن، حين حمله يا پس از آن وجود داشته باشد.

حملات ميگرن در صورت درمان نشدن يا درمان ناموفق به مدت 72-4 ساعت به طول مي‌انجامند. در صورتي که حمله ميگرني بيش از 72 ساعت به طول بينجامد از عنوان ميگرن پايدار (status migrainosus) براي آن استفاده مي‌شود. بدون درمان 80 از بيماران درد متوسط تا شديدي را تجربه مي‌کنند و تنها در 20 موارد، درد خفيف است. درد ميگرن که معمولا به واسطه فعاليت فيزيکي يا حرکت افزايش مي‌يابد، در 80 موارد با تهوع، در 30 با استفراغ، در 90 با فوتوفوبي و در تقريبا 80 موارد با فونوفوبي همراه است.
در مواردي که بيمار سابقه‌اي از حساسيت به نور و صدا نمي‌دهد بايد اين سوال‌ها از وي پرسيده شود: «آيا در حين حمله سردرد ترجيح مي‌دهيد در معرض نور زياد خورشيد باشيد يا در يک اتاق تاريک؟» و «در حين حمله سردرد ترجيح مي‌دهيد در يک اتاق با صداي بلند موسيقي باشيد يا يک اتاق ساکت؟» در صورت پرسيدن اين سوال‌ها است که 20 بيماران از حساسيتشان به نور و صدا آگاه مي‌شوند. حدود 45 از مبتلايان به ميگرن حين حمله دست کم يک علامت اتونوم (مثل اشک‌ريزش، قرمزي چشم، پتوز، ادم‌ پلک، احتقان‌ بيني يا رينوره) دارند. اين علايم به علت فعال شدن پاراسمپاتيکي گانگليون اسفنوپالاتين که مجاري اشکي‌ و سينوس‌ها را عصب‌دهي مي‌کند ايجاد مي‌شوند و ممکن است باعث اشتباه گرفتن ميگرن با سردرد با منشا سينوس شوند. از ميان بيماران داراي علايم اتونوم، 45 هم دچار علايم بيني و هم چشم، 21 دچار علايم بيني به تنهايي و 34 دچار علايم چشمي به تنهايي هستند.

چه ميزان از بيماران به هنگام حمله سردرد دچار اختلال کارکرد مي‌شوند؟

چگونه مي‌توان ميگرن را از ساير علل اوليه سردرد افتراق دارد؟

چرا به طور شايع سردرد ميگرني با سردرد با منشا سينوس يا سردرد تنشي اشتباه گرفته مي‌شود؟

علايم پيش‌درآمد ميگرن کدامند؟

عوامل برانگيزاننده ميگرن کدامند؟حملات ميگرن اغلب به وسيله عوامل محيطي يا ساير علل برانگيخته مي‌شوند، به طوري که 85 از مبتلايان وجود عوامل برانگيزاننده را تصديق مي‌کنند. بيماران معمولا عوامل برانگيزاننده متعددي را برمي‌شمارند و به طور متوسط 3 عامل برانگيزاننده را ذکر مي‌نمايند. تا 53 از مبتلايان تغيير در آب‌وهوا را يک عامل برانگيزاننده مي‌دانند. ساير عوامل برانگيزاننده شامل گرما، رطوبت زياد و ارتفاع بالا هستند. عوامل برانگيزاننده متعدد ديگري نيز برشمرده شده‌اند از جمله: استرس (در 80 از بيماران)، نااميدي پس از استرس، تعطيلات و گريه کردن. نخوردن يک وعده غذايي (57)، کم‌خوابي، پرخوابي و خستگي نيز از جمله عوامل برانگيزاننده شايع هستند. عوامل برانگيزاننده حسي شامل چراغ‌هاي پرنور، نورهاي درخشان، چراغ‌هاي چشمک‌زن، صداي بلند و بوهاي قوي مانند بوي عطر يا دود سيگار هستند. تا 50 از بيماران مصرف الکل را يکي از علل برانگيزاننده ميگرن مي‌دانند و ممکن است تمام انواع نوشيدني‌هاي الکلي يا برخي انواع خاص مانند شراب قرمز يا آب‌جو در اين ميان دخيل باشند. تا 45 از بيماران مواد غذايي را جزء موارد برانگيزاننده عنوان مي‌کنند و غذاهايي مانند شکلات، محصولات لبني (خصوصا پنير)، مرکبات، غذاهاي سرخ‌کرده و نيترات و نيتريت موجود در گوشت يا ماهي فرآوري‌شده (مانند سوسيس، گوشت نمک‌سود و ماهي ‌دودي) را جزء اين دسته مي‌دانند. ساير عوامل برانگيزاننده شامل تروماي جزئي سر، فعاليت و مصرف نيتروگليسرين هستند.

برخي عوامل برانگيزاننده مختص خانم‌ها هستند. نيمي از زنان مبتلا به ميگرن، عادت ماهانه را جزء عوامل برانگيزاننده سردرد خود مي‌دانند و در 14 از آنها حملات ميگرن تنها در همراهي با عادت ماهانه ديده مي‌شود. در طول بارداري تعداد حملات ميگرن در 60 از بيماران کاهش مي‌يابد (خصوصا در سه‌ماهه دوم و سوم)، در 20تغييري نمي‌کند و در 20 افزايش مي‌يابد. ممکن است ميگرن براي اولين بار پس از مصرف داروهاي ضد بارداري خوراکي (OCP) در

زنان آغاز ‌شود. انواع OCP حاوي استروژن پايين معمولا تاثيري بر ميگرن ندارند يا حتي ممکن است آن را بهبود بخشند، با اين حال امکان افزايش تعداد حملات وجود دارد. در بيماراني که به دنبال مصرف OCP، به تازگي دچار ميگرن شده‌‌اند يا تعداد حملات آنان افزايش يافته است، قطع مصرف OCP مي‌تواند در 40-30 موارد بهبود ميگرن را به دنبال داشته باشد، هر چند ممکن است اين بهبود تا يک سال بعد ‌رخ ندهد. دوسوم از بيماراني که سابقه ابتلاي قبلي به ميگرن دارند، با وقوع يا‌ئسگي فيزيولوژيک بهبود مي‌يابند. يائسگي ناشي از جراحي باعث بدتر شدن ميگرن در دوسوم موارد مي‌شود.

حساس شدن مرکزي چيست؟با پيشرفت حمله سردرد، حساس شدن مرکزي مي‌تواند باعث آلوديني (allodynia) پوستي گردد (درد ايجادشده به وسيله تحريکات پوستي که در حالت معمول باعث ايجاد درد نمي‌شوند). اين پديده خصوصا در سر و صورت رخ مي‌دهد اما ممکن ژنراليزه نيز باشد. بعيد به نظر مي‌رسد که تريپتان‌ها درمان موثري براي اين پديده باشند.
اوراي ميگرن چيست؟

اوراي ميگرن در کل کمتر از 1 ساعت طول مي‌کشد و معمولا مدت آن کمتر از 30 دقيقه است. اورايي که بيش از 1 ساعت و کمتر از 1 هفته به طول بينجامد با عنوان ميگرن همراه با اوراي طول‌کشيده يا ميگرن عارضه‌دار مشخص مي‌شود. شايع‌ترين شکل اورا، اوراي بينايي است که در 99 موارد وجود دارد و به دو شکل پديده‌هاي بينايي مثبت همراه با توهمات بينايي و پديده‌هاي بينايي منفي يا اسکوتوم بروز مي‌‌کند. هر دو شکل اوراي بينايي باعث از بين رفتن کامل يا ناقص بينايي در يک قسمت يا تمام ميدان بينايي مي‌شوند. بيشتر اوراهاي بينايي توزيع همي‌آنوپيک دارند. فتوپسي‌ها متشکل از لکه‌هاي کوچک، نقاط، ستاره‌ها، نورهاي برق‌زننده بدون شکل يا نوارهاي نوراني يا اشکال و الگوهاي هندسي ساده‌اي هستند که معمولا حالت چشمک‌زن يا جرقه‌‌زن دارند. اسکوتوم سوسو‌زننده (scintillating) که با عنوان طيف ‌دژمانند (fortification spectrum) (زيرا نماي آن همانند دژهاي قرون وسطايي است که از بالا به آنها نگاه شود) يا تيکوپسي (teichopsia) نيز ناميده مي‌شود، در 10 موارد وجود دارد. اسکوتوم که اغلب به صورت نيم‌دايره يا نعل اسبي است معمولا در مرکز ميدان بينايي شروع مي‌شود و سپس به آرامي به قسمت خارجي گسترش مي‌يابد. قوس يا نوار اسکوتومي به صورت يک نوار سوسوزننده يا درخشنده روشن و زيگزاگ است. بيشتر اوراهاي بينايي از خط‌ها يا الگوهاي زيگزاگ چشمک‌زننده رنگي يا بي‌رنگ يک‌طرفه يا دوطرفه، الگوهاي نيم‌دايره يا قوسي، خطوط مواج يا الگوهاي نامنظم تشکيل مي‌شوند. اوراهاي ‌بينايي نادر شامل متامورفوپسي (به نظر رسيدن تغيير در اندازه و شکل اشيا)، ماکروپسي، ميکروپسي، ديد تلسکوپي (بزرگ‌تر به نظر رسيدن اشيا)، تله‌اوپسي (دورتر به نظر رسيدن اشيا)، ديد موزاييکي، نشانگان آليس در سرزمين عجايب (تصاوير مغشوش از بدن موجودات) و تصاوير متعدد هستند. سردرد در موارد يک‌طرفه معمولا در سمت مقابل علايم بينايي بروز مي‌يابد اما گاهي ممکن است در همان سمت باشد.

ساير انواع اوراي ميگرن کدامند؟اوراي حسي که در تقريبا 30 از حملات ميگرن همراه با اورا وجود دارد، مشتمل بر احساس کرختي، مورمور شدن يا سوزن سوزن شدن است. اين نوع اورا که معمولا يک‌طرفه است به طور شايع دست‌ها و سپس صورت را درگير مي‌کند يا اينکه ممکن است هر يک از اين اعضا را به تنهايي درگير نمايد. پارستزي يک طرف زبان يافته شايعي در اين نوع اورا است. با شيوع کمتر ممکن است پاها و تنه درگير شوند. اوراي حرکتي حقيقي نادر است با اين حال آتاکسي حسي يا قوي بودن حس اغلب ممکن است به اشتباه به عنوان ضعف عضلاني تفسير شوند.

اختلالات تکلم و زبان ممکن است تا 20 از بيماران را گرفتار کنند. بيماران اغلب زماني اختلالات تکلم را عنوان مي‌کنند که پارستزي گسترش‌يابنده به صورت يا زبان برسد. انقطاع کلام ممکن است وجود داشته باشد. در صورت درگير شدن نيمکره غالب، احتمال بروز خطاهاي پارافازيک و ساير انواع اختلال در توليد کلام و ادراک وجود دارد. به ندرت ممکن است ساير علايم اورا مانند آشناپنداري (déjà vu) و توهمات بويايي و چشايي وجود داشته باشد.

اگرچه علايم بينايي اغلب به تنهايي رخ مي‌دهند، ممکن است ترکيبي از علايم اورايي وجود داشته باشد. علايم حسي، کلامي و حرکتي معمولا با علايم بينايي يا يک يا چند علامت ديگر همراهي دارند. زماني که دو يا چند علامت اورايي وجود داشته باشد، اين علايم تقريبا هميشه به دنبال هم روي مي‌دهند و به صورت همزمان ايجاد نمي‌شوند.

اوراي ميگرن مي‌تواند بدون سردرد ايجاد شود (ميگرن آسفالژيک [acephalgic]) که اين حالت اغلب در بيماراني ايجاد مي‌شوند که مبتلا به نوع تيپيک ميگرن با يا بدون اورا هستند. اوراي بينايي شايع‌ترين شکل اورا در اين بيماران است. شکل ديگر ميگرن آسفالژيک سرگيجه دوره‌اي بدون سردرد، اختلالات شنوايي يا ساير علايم نورولوژيک است که براي مدت چند دقيقه تا روز به طول مي‌انجامند. به ندرت ممکن است بيماران مبتلا به ميگرن دچار اوراي بينايي طول‌کشيده شوند. اين نوع اورا معمولا به صورت توهمات بينايي ساده بدون شکل در کل ميدان بينايي هر دو چشم است که به صورت نقاط بي‌شمار، برفک تلويزيون، ابر، بخار آب، نورهاي برق‌زننده يا چشمک‌زن، خط مورچه‌ها، الگوي باران يا برف‌مانند، خطوط مارپيچ، حباب و نقوش دانه‌دانه هستند. گاهي اوقات پالينوپسي (palinopsia) (تداوم تصاوير بينايي)، ميکروپسي يا توهمات شکل‌يافته وجود دارند.

علايم همراه با ميگرن دوره پيري کدامند؟علايم همراه با ميگرن دوره پيري⁽¹⁾ شامل تظاهرات گذراي نورولوژيک بينايي، حسي، حرکتي يا رفتاري اوراي ميگرن هستند. بيش از 1 جمعيت اولين حمله اوراي ميگرن را پس از سن 50 سالگي تجربه مي‌کنند. سردرد تنها در 50 موارد وجود دارد و ممکن است خفيف باشد. اين علايم در مردان بيشتر از زنان روي مي‌دهند. به ترتيب شيوع علايم همراه با ميگرن شامل علايم بينايي (کوري‌ گذرا، همي‌آنوپسي هومونيموس و تاري ‌ديد)، پارستزي (کرختي، مورمور شدن، سوزن‌سوزن شدن يا احساس سنگيني در انتها‌ها)، اختلال کارکرد ساقه مغز و مخچه (آتاکسي، از دست رفتن مهارت‌هاي ظريف [clumsiness]، کاهش شنوايي، وزوز گوش، سرگيجه و سنکوپ) و اختلالات کلامي (ديس‌آرتري يا ديس‌فازي) هستند.

ساير علل ايسکمي گذراي مغزي خصوصا در بيماراني که پس از اولين حمله ويزيت مي‌شوند يا حمله‌شان داراي جنبه‌هاي غير معمول بوده، بايد مدنظر باشند. ارزيابي تشخيصي معمول از نظر حملات ايسکمي گذرا⁽¹⁾ (TIA) يا تشنج ضروري است.

ويژگي‌هايي که به افتراق علايم همراه با ميگرن از TIA کمک مي‌کنند عبارتند از: ايجاد تدريجي علايم حسي، الگوي پيشرونده پارستزي حسي، پيشرفت متوالي از يک علامت به علامت ديگر، طول مدت بيشتر (90 از موارد TIA کمتر از 15 دقيقه طول مي‌کشند) و حملات کليشه‌اي متعدد. در صورت متعدد بودن حملات، ممکن است استفاده پيشگيرانه از داروهاي معمول مدنظر قرار گيرد.
ميگرن بازيلار چيست؟

ميگرن بازيلار يک اختلال نادر است که اغلب در کودکان و به ندرت در بيماران بالاي 50 سال مشاهده مي‌شود. بر اساس معيارهاي 2-ICHD، ويژگي‌هاي حملات اين نوع ميگرن وجود يک يا چند علامت اورايي ذيل است که به صورت کامل قابل برگشت هستند و از ساقه مغز يا هر دو لوب اکسي‌پيتال منشا مي‌گيرند: ديس‌آتري، سرگيجه، وزوز گوش، هيپاکوزي (hypacusia)، ديپلوپي، علايم چشمي همزمان در هر دو ميدان تمپورال و بيني هر دو چشم، آتاکسي، کاهش سطح هوشياري و پارستزي همزمان دوطرفه. به علاوه دست‌کم يکي از موارد ذيل نيز بايد وجود داشته باشد: بروز يک علامت اورايي به صورت تدريجي ظرف 5 دقيقه يا بيشتر يا بروز علايم اورايي مختلف به صورت متوالي در مدت 5 دقيقه يا بيشتر که هر يک از اين علايم به مدت 60-5 دقيقه به طول بينجامند. بيماران مبتلا به ميگرن بازيلار ممکن است مبتلا به ساير انواع ميگرن نيز باشند. علايم بينايي که معمولا به صورت تاري ديد، نورهاي رنگي سوسوزننده همراه با لکه‌هاي خالي در ميدان بينايي، اسکوتوم سوسوزننده و کم‌سو شدن ديد بروز مي‌يابند، ممکن است در يک ميدان بينايي ايجاد و سپس به شکل دوطرفه دربيايند. دوبيني تا 16 از بيماران را مبتلا مي‌سازد. سرگيجه ممکن است به تنهايي يا در همراهي با وزوز گوش، ديس‌آرتري، آتاکسي راه رفتن و پارستزي (که معمولا به صورت دوطرفه است اما گاهي اوقات در حملات متوالي دو طرف را به تناوب درگير مي‌کند) وجود داشته باشد. اختلال هوشياري شايع است و ممکن است به صورت تيرگي شعور(obtundation)، فراموشي، سنکوپ و به ندرت کوماي طول‌کشيده تظاهر يابد. سردرد ضرباني شديد که معمولا در ناحيه اکسي‌پيتال ايجاد مي‌شود در 96 موارد ديده مي‌شود. تهوع و استفراغ معمولا وجود دارد و حساسيت به نور و صدا در 50 بيماران مشاهده مي‌شود.

آزمون‌هاي تشخيصي
آيا تصويربرداري عصبي در بيماران ميگرني ضروري است؟بر اساس گزارش زيرکميته استانداردهاي کيفيت آکادمي نورولوژي آمريکا⁽²⁾، «معمولا در بيماران ميگرني با معاينه نورولوژيک طبيعي نيازي به انجام تصوير‌برداري عصبي نيست». مطالعات فراواني با استفاده از سي‌تي‌اسکن و تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) در بيماران مبتلا به ميگرن انجام گرفته است و در تمام اين مطالعات تنها در درصد اندکي از بيماران، اختلالات قابل توجهي وجود داشته است. در آخرين مطالعه بزرگ در اين زمينه در تنها 4/0 از بيماران چنين اختلالي مشاهده شده است.

در چه مواردي بايد تصويربرداري عصبي را مد‌نظر داشت ؟انديکاسيون‌هاي مد‌نظر قرار دادن تصويربرداري عصبي عبارتند از: اوراي غير معمول، طول‌کشيده يا مداوم؛ افزايش دفعات، شدت يا تغيير در ويژگي‌هاي باليني سردرد؛ اولين يا بدترين حمله ميگرني؛ ميگرن بازيلار؛ ميگرن همراه با منگي (confusion)؛ ميگرن همي‌پلژيک؛ علايم همراه با ميگرن پيري؛ اوراي بدون سردرد؛ احتمالا سردردهايي که هميشه در يک سمت ايجاد مي‌شوند؛ ميگرن پس از تروما و در صورت درخواست بيمار يا خانواده و اطرافيان وي. در مواردي که بيمار يا خانواده و اطرافيان وي خواهان انجام تصويربرداري هستند مي‌توان با دادن توضيحاتي کوتاه درباره نگراني‌هاي بيمار (مانند تومور مغز يا آنوريسم ايجادکننده حملات ميگرن) و نيز توجيه تطابق علايم سردرد بيمار با ميگرن ‌تيپک که تشخيص آن به صورت باليني و نه با تصويربرداري است و اينکه تصويربرداري صرفا دستاورد تشخيصي ناچيزي در زمينه يافتن تشخيص‌هاي تصادفي دارد، از انجام تصويربرداري‌هاي غير ضروري از لحاظ پزشکي جلوگيري کرد. در صورتي که بيمار درباره آنوريسم

ساکولار داخل جمجمه‌اي نگراني داشته باشد مي‌توان براي وي توضيح داد که احتمال وجود آنوريسم در بزرگسالان به طور تصادفي حدود 2 است و اين آنوريسم‌هاي تصادفي عامل ايجاد ميگرن نيستند.

دلايل بسياري براي توصيه به انجام آزمون‌هاي تشخيصي و از جمله تصويربرداري عصبي از سوي پزشکان وجود دارد از جمله: مطمئن شدن از تشخيص، استدلال تشخيصي نادرست، عمل به قانون تصميم‌گيري در پزشکي مبني بر ارجحيت تشخيص‌هاي دست بالا بر تشخيص ندادن، شلوغ بودن سر پزشکان و در نتيجه درخواست آزمون‌هاي تشخيصي به عنوان راه ميانبر، انتظارات بيمار و خانواده، انگيزه‌هاي مالي و موضوعات پزشکي قانوني. در عصر مراقبت‌هاي مديريت‌شده امروزي، دلايلي هم براي عدم درخواست آزمون‌هاي تشخيصي وجود دارد که از آنها جمله مي‌توان ترس پزشکان از خارج شدن از فهرست شرکت‌هاي بيمه‌گر و نيز احتمال عدم بازپرداخت سهم پزشک از سوي بيمه‌ها اشاره کرد. عدم توان مالي و بيمه نبودن نيز همچنان براي بسياري از بيماران به عنوان موانعي بر سر راه انجام آزمون‌هاي تشخيصي مناسب مطرح هستند.

براي ارزيابي سردرد سي‌تي‌ اسکن بهتر است يا MRI؟سي‌تي ‌اسکن مي‌تواند بيشتر عوامل ايجادکننده سردرد را شناسايي نمايد در حالي که MRI هم همين يافته‌ها را نشان مي‌دهد. معمولا سي‌تي ‌اسکن براي ارزيابي خونريزي ساب‌آراکنوييد حاد، تروماي حاد سر و اختلالات استخواني بر MRI ترجيح داده مي‌شود. اختلالات متعددي وجود دارند که ممکن است در سي‌تي‌ اسکن روتين سر قابل مشاهده نباشند که از آن جمله مي‌توان به بيماري‌هاي عروقي، بيماري‌هاي نئوپلاستيک، ضايعات نخاع گردني و بصل‌النخاع، عفونت‌ها و نشانگان پايين بودن فشار مايع مغزي- نخاعي اشاره کرد.

در تشخيص ضايعات حفره خلفي جمجمه، ضايعات گردن و بصل‌النخاع، ايسکمي، اختلالات ماده سفيد، ترومبوز وريدي ‌مغز، هماتوم‌هاي ساب‌دورال و اپي‌دورال، نئوپلاسم‌ها (خصوصا در حفره خلفي)، بيماري‌هاي مننژ (مانند کارسينوماتوز، تشديد منتشر دورا در نشانگان فشار CSF پايين و سارکوييد) و سربريت و آبسه مغزي، MRI حساس‌تر از سي‌تي ‌اسکن عمل مي‌کند. احتمال تشخيص پاتولوژي‌هاي هيپوفيز در MRI روتين مغز بيشتر از سي‌تي ‌اسکن روتين است. به علاوه سي‌تي اسکن، بيمار را در معرض پرتوتابي يونيزان قرار مي‌دهد که موجب بالا ‌رفتن خطر سرطان در بلندمدت مي‌شود. از اين رو معمولا MRI در ارزيابي سردرد بر سي‌تي ‌اسکن ترجيح داده مي‌شود.

دستاورد تشخيصي MRI مي‌تواند بسته به قدرت مغناطيسي دستگاه، استفاده از مواد حاجب پارامگنتيک، انتخاب توالي تصويربرداري و استفاده از آنژيوگرافي و ونوگرافي با تشديد مغناطيسي تفاوت داشته باشند. با اين حال ‌MRI کنترانديکاسيون‌هايي همچون وجود برخي کليپس‌هاي خاص آنوريسم يا ضربانساز مصنوعي نيز دارد. به علاوه حدود 8 از بيماران دچار بسته‌هراسي (claustrophobia) هستند و 2 نيز اين روش را تحمل نمي‌کنند.

اختلالات ماده سفيد کدامند و ميزان تشخيص آنها در بيماران ميگرني تا چه حد است؟فرض کنيد بيماري مي‌خواهد مطمئن شود که سابقه 10 ساله ابتلاي وي به ميگرن تيپيک ناشي از وجود يک تومور مغزي نبوده است. بيمار يک MRI به همراه دارد که در گزارش آن وجود نقاط عمقي پراکنده اختلال ماده سفيد⁽¹⁾(WMA) مورد اشاره واقع شده ‌است و از اين رو شما بايد تشخيص‌هايي همچون بيماري ايسکميک ريزعروقي (ميکروواسکولار) يا احتمالا بيماري ميلين‌زدا (خصوصا در صورتي که راديولوژيست همکار شما پزشک ماهر و دقيقي باشد) را مدنظر داشته باشيد. در اين موارد ميگرن بايد در فهرست تشخيص‌هاي افتراقي شما قيد گردد.

بنا به تعريف، WMA عبارت است از کانون‌هاي افزايش سيگنال در تصاوير به هر دو روش چگالي پرتون (proton density) و
T2-weighted که در ماده سفيد عمقي و اطراف بطني مشاهده مي‌شود و ناشي از ادم بينابيني يا ميلين‌زدايي اطراف عروقي است. در تصاوير MRI مي‌توان به راحتي WMA را تشخيص داد درحالي که در سي‌تي‌اسکن اين کار ممکن نيست. ميزان وجود WMA در تمام انواع ميگرن از 46-12 متغير است در حالي که ميزان بروز WMA درافراد شاهد 14-2 است. اگرچه علت ايجاد WMA ‌در بيماري ميگرن مشخص نيست؛ فرضيه‌هاي متعددي از جمله افزايش تجمع‌پذيري پلاکت‌ها همراه با ميکروآمبولي، تنظيم غير طبيعي عروق مغز و حملات مکرر افت خونرساني در حين اورا براي اين مساله مطرح شده‌اند.

درمان حاد
آيا داروهاي بدون نسخه موثر هستند؟داروهاي بدون نسخه در صورتي که در شروع سردرد مصرف شوند، خصوصا براي درد خفيف تا متوسط ناشي از ميگرن موثر واقع مي‌گردند. تمام داروهاي ميگرن در صورتي که در زمان خفيف ‌بودن سردرد مصرف شوند موثرتر هستند. داروهاي حاوي ترکيب آسپيرين، استامينوفن و کافئين؛ آسپيرين؛ استامينوفن؛ و داروهاي ضد التهاب غير استروييدي (NSAID) مي‌توانند در 59 از بيماران ظرف 2 ساعت پس از مصرف باعث خفيف شدن يا از بين رفتن سردرد شوند. مصرف اين داروها (جز احتمالا ناپروکسن) براي مدت بيش از 3-2 روز در هر هفته براي چند ماه مي‌تواند باعث سردرد واگشتي (rebound) شود (طول مدت دقيق مصرف مشخص نشده است). داروهاي نيازمند نسخه‌ حاوي ترکيبات ايزومتپتن (isometheptene) مي‌توانند در برخي بيماران به همين اندازه مفيد باشند.

ترکيبات بوتال‌بيتال و مخدرها چه تاثيري دارند؟

شواهد مبتني بر کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده در مورد کارآمدي استفاده از ترکيبات بوتال‌بيتال وجود ندارند. به علاوه ترکيبات بوتال‌بيتال به صورت شايع با مصرف بيش از حد دارو يا سردرد واگشتي همراهي دارند و مي‌توانند باعث ايجاد عادت در بيمار شوند. در يک مطالعه، استفاده از بوتال‌بيتال حتي به ميزان 5 روز در ماه با تبديل سردرد به سردرد مزمن روزانه و سردرد ناشي از مصرف بيش از حد دارو ارتباط داشته است بيماران تحت درمان با بوتال‌بتال نيازمند پايش دقيق هستند و ترجيحا نبايد بيش از 3-2 روز در هفته اين دارو را مصرف کنند.
ترکيبات مخدر مي‌توانند در صورت عدم تاثير تريپتان‌ها يا در بيماران فاقد پاسخ به تريپتان‌ها يا کساني که مصرف تريپتان‌ها در آنها کنترانديکاسيون دارد، به عنوان درمان جايگزين موثر باشند. مخدر‌ها نيز با خطر وابستگي و بروز سردرد ناشي از استفاده بيش از حد از دارو همراهي دارند. ترجيحا نبايد ميزان مصرف بيمار بيش از 2 روز در هفته باشد.
تريپتان‌ها جزء کدام دسته داروها هستند و به چه ميزان موثرند؟تريپتان‌ها آگونيست‌هاي انتخابي گيرنده 5- هيدروکسي تريپتامين (5-HT1B/1D) هستند که يک ساختار حلقوي ايندولي پايه و زنجيره‌هاي جانبي متفاوت دارند. تريپتان‌ها 3 مکانيسم اثر بالقوه‌ دارند: انقباض عروق جمجمه‌اي، مهار نوروني محيطي و مهار انتقال از طريق نورون‌هاي رده دوم کمپلکس تري‌ژمينال- گردني. اين مکانيسم‌ها تاثيرات اعصاب آوران فعال‌شده درد تري‌ژمينال را مهار مي‌کنند و حملات حاد ميگرن را کنترل مي‌نمايند.

ظرف 16 سال گذشته، 7 نوع تريپتان به بازار عرضه شده است: سوماتريپتان، زولمي‌تريپتان، ناراتريپتان، ريزاتريپتان، آلموتريپتان، فرواتريپتان و التريپتان (جدول2). سوماتريپتان اخير به صورت ترکيب با ناپروکسن ‌سديم به شکل قرص‌هاي دولايه حاوي 85 ميلي‌گرم سوماتريپتان سريع‌رهش در روي قرص و 500 ميلي‌گرم ناپروکسن سديم در زير قرص عرضه شده است. در صورتي که تريپتان‌هاي خوراکي در زمان متوسط تا شديد بودن درد مصرف شوند، ميزان پاسخ دوساعته (فقدان درد يا درد خفيف) براي ناراتريپتان و فرواتريپتان حدود 45 و براي ساير انواع تريپتان‌ها حدود 70-65است. در صورتي که اين داروها در زمان خفيف بودن سردرد مصرف شوند، ميزان پاسخ دوساعته براي فقدان درد در مورد تمام انواع تريپتان‌ها بسيار بيشتر است و ممکن است بسته به نوع دارو به بيش از 70 برسد. با اين حال حدود 25 از بيماران به هيچ يک از انواع تريپتان‌ها پاسخ نمي‌دهند.

ممکن است تريپتان‌هاي خوراکي در بيماران مختلف به يک ميزان موثر نباشند. در صورتي که يک بيمار پاسخ غير رضايت‌بخش يا نامتناسب، عوارض جانبي نامطلوب يا تاکي‌فيلاکسي نسبت به يک تريپتان داشته باشد، يک تريپتان ديگر ممکن است موثر و قابل تحمل باشد. بيماران دچار تهوع يا استفراغ شديد يا افرادي که خواهان بهبود در کوتاه‌ترين زمان هستند مي‌توانند از مصرف سوماتريپتان زيرجلدي يا سوماتريپتان يا زولمي‌‌تريپتان داخل بيني سود ببرند (ميزان پاسخ دوساعته به سوما‌تريپتان زيرجلدي 79 است و 60 از بيماران بدون درد مي‌شوند). يک داروي غير تريپتاني، اسپري ‌بيني دي‌هيدروارگوتامين (DHE) است که مي‌تواند به اندازه تريپتان‌هاي خوراکي يا بيني موثر باشد و به علاوه در برخي بيماران که به تريپتان‌ها پاسخ نمي‌دهند موثر واقع شود.

بيماران ممکن است دچار عود شوند که به صورت بازگشت سردرد (معمولا با شدت متوسط يا شديد) ظرف 24 ساعت پس از پاسخ اوليه به درمان حاد تعريف مي‌شود که دراين زمان ممکن است بيمار به دوز دوم دارو نياز پيدا کند. در صورت مصرف سوماتريپتان- ناپروکسن‌سديم، ناراتريپتان، فرواتريپتان، آلموتريپتان والتريپتان براي سردرد متوسط تا شديد، کمترين ميزان عود يعني تقريبا 25-14 مشاهده خواهد شد. ميزان عود براي ساير تريپتان‌ها حدود 40-30 است. زمان عود معمولا در عرض حدود 12 ساعت خواهد بود.

کنترانديکاسيون مصرف تريپتان‌ها چيست؟مصرف تريپتان‌ها در مبتلايان به بيماري ايسکميک قلب، آنژين پرينزمتال، بيماري عروقي مغز، نشانگان‌هاي عروق ‌محيطي يا پرفشاري خون کنترل‌نشده و نيز با فاصله کمتر از 24 ساعت نسبت به مصرف ارگوتامين يا دي‌هيدروارگوتامين، کنترانديکاسيون دارد.

تريپتان‌ها مي‌توانند باعث تحريک گيرنده‌هاي 5-HT1B روي عروق کرونري شوند و انقباض عروقي ناشي از اين پديده مي‌تواند در بيماران مبتلا به تنگي عروق کرونري يا بيماري‌هاي اسپاستيک ‌عروقي از لحاظ باليني مساله‌ساز گردد. عوارض جانبي شايع تريپتان‌ها شامل گرفتگي، احساس سنگيني، احساس فشار يا درد در قفسه سينه، گردن يا گلو با تغييرات نوار قلب همراهي ندارند و ناشي از انقباض عروقي کرونري نيستند.
آيا درزمان تجويز تريپتان‌ها و ضد افسردگي‌هاي بايد نگران نشانگان سروتونيني بود يا خير؟

نشانگان سروتونيني يک واکنش ناخواسته دارويي است که از استفاده درماني از يک يا چند دارو يا فزون‌دوز داروهاي افزايش‌دهنده سطح سروتونين و تحريک‌کننده گيرنده‌هاي پس‌سيناپسي مرکزي و محيطي سروتونين ناشي مي‌شود. داروهاي داراي همراهي با نشانگان سروتونيني شامل مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRI)، مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين نوراپي‌نفرين (SNRI)، مهارکننده‌هاي مونوآمين اکسيداز‌، ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي، مسکن‌هاي مخدر، داروهاي ضد سرفه بدون نسخه، آنتي‌بيوتيک‌ها، داروهاي کاهش‌دهنده وزن، ضد تهوع‌ها، داروهاي غيرمجاز و فرآورده‌هاي گياهي هستند. اين نشانگان همچنين با محروميت از برخي داروها همراهي دارد. حدود 60 از بيماران مبتلا به نشانگان سروتونيني ظرف 6 ساعت پس از مصرف، فزون‌دوز يا تغيير دوز دارو و 74 آنها ظرف 24 ساعت علامت‌دار مي‌شوند.

نشانگان سروتونيني با يک يا چند علامت يا نشانه ذيل تظاهر مي‌يابد: تغييرات وضعيت ذهني (به صورت اضطراب، بي‌قراري، منگي، دليريوم و توهم، خواب‌آلودگي و کوما)، بيش‌فعالي اتونوم در تقريبا 50 از مبتلايان (به صورت هيپرترمي، تعريق، تاکي‌کاردي سينوسي، پرفشاري خون يا افت فشار خون، برافروختگي پوست، اسهال و استفراغ) و اختلال کارکرد عصبي- عضلاني (به صورت ميوکلونوس، هيپررفلکسي، رژيديتي عضلاني، ترمور و لرز شديد). تظاهر اين نشانگان مي‌تواند از اسهال و ترمور در موارد خفيف تا عوارض تهديدکننده حيات مانند تشنج، کوما، رابدوميوليز و انعقاد داخل عروقي منتشر (DIC) متغير باشد. تشخيص بر پايه رد ساير علل و مبتني بر وجود سابقه مصرف دارو، يافته‌هاي معاينه فيزيکي و رد ساير اختلالات نورولوژيک مانند مننگوانسفاليت، دليريوم ترمنس، گرمازدگي، نشانگان نورولپتيک بدخيم، هيپرترمي بدخيم و مسموميت با داروهاي آنتي‌کولينرژيک صورت مي‌پذيرد.

در سال 2006، اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA) در مورد «احتمال بروز نشانگان بالقوه مرگبار سروتونيني در صورت مصرف مصرف همزمان داروهاي SSRI يا SNRI و تريپتان‌ها»‌ هشدار داد و عنوان داشت مرور 27 مورد گزارش نشانگان سروتونيني از سوي FDA حاکي از همراهي اين نشانگان با مصرف همزمان داروهاي SSRI يا SNRI با تريپتان‌ها بوده است. دو گزارش حوادث تهديدکننده حيات و 13 گزارش نياز بيماران به بستري شدن ذکر شده است. برخي از اين موارد در بيماراني رخ داده است که سابقه مصرف همزمان داروهاي SSRI يا SNRI و تريپتان‌ها را بدون بروز نشانگان سروتونيني داشته‌اند. بر اساس اين گزارش FDA توصيه مي‌کند به بيماران تحت درمان همزمان با تريپتان‌ها و داروهاي SSRI يا SNRI در مورد احتمال بروز نشانگان سروتونيني (که احتمال بروز آن در هنگام شروع يا افزايش دوز داروهاي SSRI و SNRI يا تريپتان بيشتر است) آگاهي داده شود و اين بيماران به دقت پيگيري گردند.

با استناد به قانون آزادي اطلاعات، نويسنده اين مقاله گزارش کامل 29 مورد گزارش‌شده نشانگان سروتونيني (2 مورد بيشتر از تعداد ذکرشده در گزارش FDA) را از FDA در خواست نمود. از اين ميان، 8 مورد در مقالات گزارش شده و مابقي از طريق سيستم گزارش‌دهي MedWatch به FDA ارسال گرديده بودند. در ميان اين 29 مورد، 7 مورد واجد معيارهاي مسموميت استرنباخ (Sternbach) بودند اما هيچ يک از آنها واجد معيارهاي هانتر (Hunter) نمي‌شدند. هيچ موردي به طور همزمان واجد معيارهاي استرنباخ و هانتر، يا ضمن داشتن معيارهاي هانتر فاقد معيارهاي استرنباخ نبود. با اين حال حتي در مواردي که واجد معيارها مي‌شدند در 6 مورد رد شدن ساير اختلالات مورد سوال بود.

تنها در فاصله سال هاي 2004-2003 به طور متوسط سالانه 694274 بيمار به طور همزمان تريپتان‌ها و داروهاي SSRI يا SNRI را مصرف مي‌کرده‌اند. ميليون‌ها نفر در سرتاسر جهان ترکيبات تريپتان‌ها را مصرف نموده‌اند و بر اساس تجزيه و تحليل مولف تنها 7 مورد واحد معيارهاي استرنباخ بوده و هيچ يک هم واجد معيارهاي حساس‌تر و اختصاصي‌تر هانتر براي نشانگان سروتونيني نبوده‌اند. آيا اين موضوع مي‌تواند دليلي باشد تا به صورت روتين آنچنان که در توصيه FDA آمده است بيماران را از احتمال بروز اين نشانگان آگاه نکنيم و شايد هشداري بدون دليل به آنها ندهيم؟ برخي بيماران ميگرني تحت درمان با داروهاي SSRI يا SNRI ممکن است در نتيجه اين هشدارها از مصرف داروهاي تريپتاني که مي‌توانند براي سردرد آنها موثر باشند امتناع کنند يا برخي که تحت درمان با تريپتان‌ها قرار دارند از مصرف SSRI يا SNRI خودداري نمايند. اين احتمال به طور قطع وجود دارد که موارد قطعي ديگري با افزايش آگاهي پزشکان از اين تداخل دارويي بالقوه و ايجاد نشانگان سروتونيني گزارش شوند، هر چند که با گذشت 2 سال از ارايه گزارش FDA مورد قطعي جديدي گزارش نشده است.

آيا شما ميگرن حاد مقاوم يا ميگرن پايدار (ميگرن طول‌کشيده بيش از 72 ساعت) را در بخش اورژانس درمان مي‌کنيد؟حدود 2 از بيماران بستري در بخش‌هاي اورژانس دچار يکي از اين انواع ميگرن هستند: اولين يا بدترين حمله، بيماراني که دارو مصرف نکرده‌اند يا به دارو پاسخ نداده‌اند، بيماران پرمراجعه به پزشک، مبتلايان به تشديد حاد ميگرن مزمن و بيماران مبتلا به ميگرني که دچار علايم و نشانه‌هاي نورولوژيک (همراه با اورا) شده‌اند. ممکن است از اين بيماراني که «تنها دچار يک سردرد» هستند استقبال گرمي در بخش‌هاي اورژانس به عمل نيايد. ممکن است درمان ميگرن در بيش از نيمي از بيماران به علت احتمال تداوم يا عود درد ظرف 24 ساعت پس از ترخيص از بخش اورژانس (صرف نظر از نوع درمان)، مشکل‌ساز باشد.

جايگزيني مايعات و الکتروليت‌ها در بيماران مبتلا به استفراغ مقاوم ناشي از ميگرن ممکن است ضرورت پيدا کند. راهکارهاي مبتني بر شواهد، استفاده از DHE (به ميزان 1-5/0 ميلي‌گرم به صورت وريدي، عضلاني يا زيرجلدي)، سوماتريپتان زيرجلدي به ميزان 6-4 ميلي‌گرم (DHE و تريپتان‌ها نبايد با فاصله کمتر از 24 ساعت از يکديگر مصرف شوند)، آنتا‌گونيست‌هاي دوپامين (متوکلوپراميد به ميزان 10 ميلي‌گرم وريدي، پروکلرپرازين به ميزان 10 ميلي‌گرمي وريدي و کلرپرومازين به ميزان mg/kg 1/0) و کتورولاک به ميزان 30 ميلي‌گرم وريدي يا 60-30 ميلي‌گرمي عضلاني را به عنوان درمان خط اول با ميزان پاسخ‌دهي 70 توصيه مي‌کنند. مسکن‌هاي مخدر به عنوان داروهاي خط دوم مطرح مي‌شوند و با وجود اينکه مصرف آنها مي‌تواند در مقايسه با داروهاي غير مخدر باعث افزايش قابل توجه زمان بستري در بخش اورژانس شود، همچنان به صورت گسترده مورد استفاده قرار مي‌گيرند. مخدرها مانند مپريدين تزريقي مي‌توانند به اندازه کتورولاک موثر باشند اما اثربخشي آنها کمتراز DHE است و ممکن است باعث ايجاد خواب‌آلودگي و گيجي بيشتري نيز شوند.

والپروات سديم ‌وريدي (500 ميلي‌گرم که در 50 ميلي‌ليتر سالين رقيق شود و به صورت وريدي ظرف 10-5 دقيقه تزريق گردد) و دروپريدول (5/2 ميلي‌گرم وريدي يا عضلاني) نيز مي‌توانند موثر باشند. کورتيکواستروييدهاي‌ وريدي مانند تک‌دوز 24-10 ميلي‌گرمي دگزامتازون براي خاتمه دادن به حمله حاد موثر نيستند اما ممکن است باعث پيشگيري از عود سردرد شوند که تعداد بيماران مورد نياز براي درمان (NNT) در اين مورد 9 بيمار است.

کنترانديکاسيون‌هاي مشخصي براي استفاده از تريپتان‌ها و DHE وجود دارد و در صورت باردار بودن بيمار تجويز برخي از انواع اين داروها با خطر همراه است. در صورت استفاده از داروهاي نورولپتيک مانند پروکلرپرازين و دروپريدول خطر کمي براي افزايش فاصله QT وآريتمي تورساد دو پوان وجود دارد.

درمان‌هاي پيشگيرانه

انديکاسيون شروع درمان پيشگيرانه چيست؟

اصول کلي براي استفاده از درمان‌هاي پيشگيرانه کدامند ؟پزشک بايد داروهاي پيشگيرانه را با دوز پايين شروع کند و بسته به پاسخ و بروز احتمالي عوارض جانبي به تدريج دوز دارو را افزايش دهد.

هر دارو بايد به صورت آزمايشي به مدت 3-2 ماه با دوز کافي مصرف شود. داروهايي که بيش از حد مورد استفاده قرار گرفته‌اند و ممکن است باعث ايجاد سردرد واگشتي شوند يا کارآمدي درمان‌هاي پيشگيرانه را کاهش دهند بايد (بسته به نوع دارو) به طور کامل يا تدريجي قطع شوند.

بيمار بايد وضعيت سردردهاي خود را به کمک يک دفترچه يادداشت روزانه پايش کند.

پزشک بايد به بيمار درباره منطق استفاده از درمان پيشگيرانه و عوارض جانبي احتمالي توضيح داده، انتظارات بيمار از درمان را مورد توجه قرار دهد. بسياري از بيماران خواهان علاج کامل هستند که اين موضوع هر چند قابل درک است، متاسفانه معمولا انجام‌پذير نيست.

بايد بيماري‌هاي همراه را مورد توجه قرار داد. برخي داروها مي‌توانند هم براي ميگرن و هم براي ساير اختلالات همراه مفيد واقع شوند. ساير اختلالاتي که داروهاي ميگرن مي‌توانند براي آنها نيز مفيد باشند عبارتند از: صرع (دي‌والپروئکس ‌سديم، توپيرامات و گاباپنتين)، پرفشاري خون (بتا بلوکرها)، افسردگي (ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي)، اختلال دوقطبي (دي‌والپروئکس‌ سديم)، بي‌خوابي (ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي)، ترمور اوليه (بتا بلوکرها و توپيرامات) و اضافه‌وزن يا چاقي (توپيرامات). از ديگر سو، بيماري‌هاي همراه مانند افسردگي يا آسم مي‌توانند کنترانديکاسيون نسبي براي استفاده از بتا بلوکرها باشند. در زنان باردار يا با احتمال بارداري، احتمال بروز ناهنجارزايي (teratogenicity) بايد مد نظر باشد. بيماران داراي پاسخ جزئي به يک داروي پيشگيري‌کننده ممکن است از افزودن يک داروي ديگر سود ببرند. در نهايت، زماني که برخي داروها مثل ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي و بتا بلوکرها نيازمند قطع هستند، ممکن است اين کار نيازمند قطع تدريجي (tapering) باشد.
کدام داروهاي‌ پيشگيرانه مي‌توانند موثر واقع شوند؟

بر اساس شواهد درجه 1، داروي‌ بتا بلوکر پروپرانولول، داروي ضد افسردگي سه‌حلقه‌اي آمي‌تريپتيلين و داروهاي ضد‌تشنج

دي‌والپروئکس ‌سديم و توپيرامات موثرترين داروهاي پيشگيرانه به شمار مي‌روند و تعداد حملات‌ ميگرن را در تقريبا 50 از بيماران به ميزان بيش از 50 کاهش مي‌دهند. به طور کلي داروهاي پيشگيرانه زماني که بيماران بر اساس يک برنامه تنظيم دوز با هدف رسيدن به دوز هدف حداقلي درمان شوند، بيشترين تاثير را خواهند داشت. برخي برنامه‌هاي تنظيم دوز و دوزهاي هدف حداقلي به ترتيب ذيل هستند: پروپرانولول (نوع معمولي يا طولاني‌اثر) به ميزان 40 ميلي‌گرم در روز با افزايش تدريجي 40 ميلي‌گرم در هفته تا رسيدن به دوز 160-120 ميلي‌گرم، آمي‌تريپتيلين با دوز 25-10 ميلي‌گرم به هنگام خواب با افزايش به ميزان 25-10 ميلي‌گرم در هفته تا رسيدن به دوز 75-50 ميلي‌گرم، دي‌والپروئکس ‌سديم (نوع معمولي يا طولاني‌رهش) به ميزان 500 ميلي‌گرم در روز به مدت 1 هفته و سپس 1000 ميلي‌گرم در روز و نهايتا توپيرامات با دوز 25 ميلي‌گرم در روز در هفته اول و سپس افزايش به ميزان 25 ميلي‌گرم در هفته در دوزهاي مجزا تا رسيدن به دوز 50 ميلي‌گرم دو بار در روز. ساير ‌بتا بلوکرها نيز مي‌توانند براي درمان‌ پيشگيرانه موثر باشند (جدول3). در مورد ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي، کيفيت شواهد درباره نور‌تريپتيلين به اندازه آمي‌تريپتيلين بالا نيست اما از لحاظ باليني به نظر مي‌رسد اين دارو به همان اندازه کارآمد باشد و در عين‌حال آرامش‌بخشي کمتري ايجاد نمايد. ونلا‌فاکسين مي‌تواند به اندازه آمي‌تريپتيلين اثر‌بخش باشد و در عين حال عوارض جانبي کمتري نيز داشته باشد. داروهاي SSRI احتمالا براي پيشگيري از ميگرن سودمند نيستند. وراپاميل و گاباپنتين صرفا اثر‌بخشي اندکي براي پيشگيري از ميگرن دارند.

فرآورده‌هاي طبيعي احتمالا سودمند براي پيشگيري از ميگرن عبارتند از: بابونه ‌زرد (feverfew) (با نام علمي Tanacetum parthenium) با دوز 82-50 ميلي‌گرم در روز، عصاره گياه سايبان (butterbur) با نام علمي Petasites hybridus (با دوز 75 ميلي‌گرم دو بار در روز)، ريبوفلاوين (200 ميلي‌گرم دو بار در روز)، کوآنزيم Q10 (100 ميلي‌گرم سه ‌بار در روز) و مکمل‌هاي خوراکي منيزيم. تزريق توکسين بوتولينوم مي‌تواند در برخي بيماران مبتلا به ميگرن مزمن سودمند باشد اما شواهد موجود از اين روش در درمان ميگرن دوره‌اي (کمتر از 15 روز در هر ماه) حمايت نمي‌کنند. انجام مطالعات بيشتر مي‌تواند به روشن‌تر شدن منافع نسبي اين درمان‌ها کمک کند، با وجود اين در حال حاضر ممکن است برخي بيماران ميگرني با توجه به عدم وجود يا کم بودن عوارض جانبي، اين روش‌هاي درماني را ترجيح دهند.

پرهيز از عوامل برانگيزاننده مي‌تواند براي بسياري از مبتلايان به ميگرن سودمند باشد. به عنوان مثال مي‌توان به خواب‌ کافي در ساعت‌هاي مشخص، ورزش روتين، مصرف منظم وعده‌هاي غذايي، اجتناب از مصرف غذاهاي برانگيزاننده سردرد و نوشابه‌هاي گازدار و استفاده از عينک‌ آفتابي در نور خورشيد يا فضا‌هاي پرنور اشاره کرد. در برخي بيماران ممکن است بازخورد زيستي (biofeedback)، تمرينات آرام‌سازي (relaxation) و روان‌درماني سودمند باشد.

درمان‌هاي پيشگيرانه موثر چه زمان بايد متوقف شوند؟

آيا رژيم‌هاي درماني پيشگيرانه يا حاد فعلي چندان مطلوب به نظر نمي‌رسند؟

موضوعات مرتبط با درمان ميگرن در زنان
نحوه درمان ميگرن مرتبط با عادت ماهيانه چگونه است؟ ميگرن مرتبط با عادت ماهيانه به وسيله داروهاي مشابه با ساير داروهاي مورد استفاده در درمان حاد ميگرن معالجه مي‌شود. درمان‌هاي پيشگيرانه مقطعي يا کوتاه‌مدت براي ميگرن مرتبط با عادت ماهيانه که 2 يا 3 روز پيش از شروع عادت ماهيانه آغاز و در طول آن ادامه پيدا کند، مي‌تواند براي برخي بيماران داراي عادت ماهيانه منظم وميگرن داراي پاسخ ضعيف به درمان‌هاي علامتي سودمند واقع شود. داروهايي که احتمالا موثرند عبارتند از: داروهاي NSAID مانند ناپروکسن سديم با دوز 550 ميلي‌گر‌مي دو بار در روز، ارگوتامين به ميزان 1 ميلي‌گرم يک يا دو بار در روز، ‌DHE با دوز 1 ميلي‌گرم به صورت زيرجلدي يا عضلاني، ناراتريپتان به ميزان 1 ميلي‌گرم خوراکي دو بار در روز به مدت 6 روز که 2 روز پيش از زمان شروع احتمالي عادت ماهيانه آغاز شود، فر‌‌واتريپتان با دوز 5/2 ميلي‌گرمي دو بار در روز (با دوز 2 برابر در روز اول) به مدت 6 روز که 2 روز قبل از زمان شروع احتمالي عادت ماهيانه آغاز گردد، استراديول ترانس‌درمال به ميزان 100 ميکروگرم که از 3 روز پيش از شروع احتمالي عادت ماهيانه مصرف شود و پس از 3 روز دوز آن تکرار گردد يا از ابتدا از چسبداروهاي (patch) 6 روزه استفاده شود، مصرف مداوم OCP با استفاده از ترکيبات داراي استروژن پايين‌تر حين دوره عادت ماهيانه و نهايتا استفاده از OCP براي مدت طولاني.

آيا داروهاي ضد بارداري خوراکي ترکيبي حاوي استروژن براي بيماران ميگرني بي‌خطر هستند؟اگر چه در مورد احتمال افزايش خطر سکته مغزي در صورت استفاده از انواع OCP حاوي استروژن پايين اختلاف ‌نظر وجود دارد، بيشتر زنان مبتلا به ميگرن بدون اورا در صورت عدم وجود ساير عوامل خطرزا يا کنترانديکاسيون‌ها، مي‌توانند بدون خطر از انواع OCP حاوي استروژن پايين استفاده کنند. در صورت استفاده از انواع OCP حاوي استروژن پايين، خطر سکته مغزي ايسکميک در زنان زير 35 سال مبتلا به ميگرن همراه با او‌را مانند علايم بينايي با طول مدت کمتر از 1 ساعت، حدود 30 در 000/100 در سال است که 2 برابر خطر مشابه در بيماران مبتلا به ميگرن بدون اورا برآورد مي‌شود. کارگروه جامعه بين‌المللي سردرد⁽¹⁾ براي ارزيابي استفاده از OCP در زنان مبتلا به ميگرن نتيجه گرفته است: «خطر سکته مغزي ايسکميک در زنان مبتلا به ميگرن که از انواع حاوي ترکيبات استروژن OCP استفاده مي‌کنند و واجد ساير عوامل خطرزاي غير قابل کنترل مانند ميگرن همراه با اورا هستند، احتمالا افزايش يافته است. در هر مورد اين خطرات بايد از طرف پزشک مورد ارزيابي و بررسي قرار گيرند. استفاده از انواع ترکيبي OCP ممکن است کنترانديکاسيون داشته باشد». در زنان داراي علايم اورايي همي‌پارزي يا آفازي يا علايم و نشانه‌هاي نورولوژيک کانوني طول‌کشيده‌ براي مدتي بيش از 1 ساعت، بايد از تجويز انواع OCP داراي استروژن پايين اجتناب شود و در صورت مصرف قبلي، مصرف دارو متوقف گردد. بسته به شرايط مي‌توان از انواع پروژستروني OCP يا ساير گزينه‌هاي متعدد پيشگيري از بارداري کمک گرفت. مصرف سيگار بايد حتما متوقف گردد زيرا خطر سکته مغزي ايسکميک در زنان مبتلا به ميگرني که روزانه يک يا چند بسته سيگار مي‌کشند تا 10 برابر افزايش مي‌يابد.

هورمون‌درماني جايگزين با استروژن چه تاثيري بر ميگرن دارد؟

کاهش دوز استروژن.

تغيير نوع استروژن به انواعي که احتمال ايجاد ميگرن به دنبال مصرف آنها کمتر است. انواع استروژن به ترتيب کاهش احتمال ايجاد ميگرن عبارتند از: استروژن کنژوگه، استراديول خالص، استروژن صناعي و استروژن خالص.

در موارد بروز ميگرن به علت محروميت (withdrawal) استروژن، روش درمان از حالت منقطع به مداوم تغيير کند.

تبديل رژيم خوراکي به تزريقي (نيز استفاده از چسبداروهاي ترانس‌درمال).

افزودن آندروژن به رژيم درماني.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۴