ارزيابي و غربالگري سرطان‌هاي ارثي
سرطان در ايالات متحده دومين علت مرگ در عموم جمعيت و اولين علت مرگ در مردان و زنان 79-60 ساله به شمار ميرود. در 2 دهه گذشته ميزان مرگ و مير سرطان کاهش يافته که تاحدودي به خاطر غربالگري بوده است که به تشخيص بدخيمي در مراحل ابتدايي‌تر و قابل درمان‌تر مي‌انجامد. براي حفظ اين روند، ارزيابي دقيق خطر سرطان در مراقبت‌هاي اوليه توام با کاربرد هدفمند راهبردهاي مناسب غربالگري بسيار مهم است. يکي از اجزاي مهم در ارزيابي خطر سرطان، ارزيابي خطر خانوادگي يا ژنتيک است.
ارزيابي خطر خانوادگي
اخذ سابقه خانوادگي ناخوشي‌هاي طبي از اجزاي شناخته شده و مهم ارزيابي در مراقبت‌هاي اوليه به شمار ميرود. سابقه خانوادگي دقيق از ديدگاه ارزيابي خطر سرطان بايد شامل تمام موارد ذيل باشد:
زمينه نژادي پدر بزرگ‌ها و مادربزرگ‌ها
اطلاعات مربوط به خويشاوندان مادري و پدري
اطلاعات مربوط به خويشاوندان درجه اول (والدين، خواهرها و برادرها، فرزندان) و خويشاوندان درجه دوم (عموها، عمه‌ها، دايي‌ها، خاله‌ها و فرزندان آنها، خواهرزاده‌ها، برادرزاده‌ها و پدربزرگ‌ها و مادربزرگ‌ها)
نوع سرطان، سن تشخيص و سن هنگام فوت براي هر يک از خويشاوندان دچار سرطان و سن کنوني خويشاوندان زنده مبتلا به سرطان
مواجهات محيطي مثل سيگار کشيدن، پرتوتابي يا مواجهات شغلي
جامعه سرطان آمريکا(1) (ACS) غربالگري زودهنگام‌تر و سفت و سخت‌تر سرطان را در افراد داراي سابقه خانوادگي سرطان‌هاي پستان، کولورکتال و پروستات توصيه مي‌نمايد (جدول 1). هنگام اخذ سابقه خانوادگي سرطان، توجه ويژه به سرطان‌هايي که به عنوان قسمتي از سندرم‌هاي ارثي خاص سرطان رخ مي‌دهند، مهم است. افراد داراي سابقه حاکي از يک سندرم ارثي را مي‌توان براي ارزيابي و مشاوره تخصصي ژنتيک ارجاع داد.
سرطان ارثي پستان و تخمدان
طبق برآوردها 10-5 از موارد سرطان پستان در زنان داراي استعداد ارثي به سرطان رخ مي‌دهد که بيشتر آنها زنان دچار سندرم سرطان ارثي پستان و تخمدان(2) (HBOC) هستند که در آن جهش‌هاي زيانباري در ژن‌هاي BRCA1 و BRCA2 رخ مي‌دهد. مشخصات فردي و خانوادگي حاکي از HBOC عبارتند از:
شروع زودهنگام سرطان پستان (قبل از 40 سالگي يا در يهوديان اشکنازي قبل از 50 سالگي)
وقوع سرطان تخمدان در زني که سابقه خانوادگي سرطان پستان يا تخمدان دارد
وقوع سرطان‌هاي پستان و تخمدان در يک زن
سرطان دوطرفه پستان
سرطان پستان در مرد
نژاد يهوديان اشکنازي و سابقه خانوادگي سرطان پستان
در زنان دچار جهش BRCA1 خطر سرطان‌هاي پستان و تخمدان در طول زندگي به ترتيب 80-50 و 40-20 است. در زنان دچار جهش BRCA2 خطر سرطان پستان در طول زندگي مشابه و خطر سرطان تخمدان در طول زندگي 20-10 است. در اين زنان خطر ايجاد سرطان در پستان مقابل در طول زندگي 60 -40 بوده، خطر سرطان لوله رحم نيز بيشتر است. در مردان عضو خانواده‌هاي دچار جهش BRCA2 خطر تخميني سرطان‌هاي پروستات و پستان در طول زندگي به ترتيب عبارتند از 25-15 و 6. به علاوه عقيده بر اين است که در اعضاي خانواده‌هاي دچار جهش 2/BRCA1 خطر سرطان پانکراس بيشتر مي‌باشد. راهکارهاي منتشر شده توصيه مي‌کنند که زنان دچار جهش شناخته شده يا مشکوک BRCA غربالگري سالانه با ماموگرافي را در 25 سالگي يا 10 سال پيش از سن تشخيص جوان‌ترين مورد سرطان پستان در خانواده (هر کدام زودتر باشد) شروع کنند. به علاوه ACS و شبکه ملي جامع سرطان آمريکا(1) (NCCN) براساس داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي غيرتصادفي شده در مورد غربالگري و مطالعات مشاهده‌اي، غربالگري سالانه با MRI را براي زنان با سابقه خانوادگي قوي سرطان پستان يا استعداد ژنتيک شناخته شده توصيه مي‌کنند. غربالگري با MRI بايد در برخي جمعيت‌‌هاي پرخطر ديگر نيز مدنظر قرار گيرد (جدول 2). براي حاملان جهش BRCA، غربالگري سرطان تخمدان از طريق آزمون سالانه 125-CA و سونوگرافي ترانس‌واژينال از 35 سالگي نيز به طور عمومي توصيه مي‌شود، هر چند فايده باليني اين راهبرد اثبات نشده است. داده‌هاي اندکي در مورد غربالگري مردان دچار جهش BRCA وجود دارد. راهکارهاي NCCN سالي 2 بار معاينه باليني پستان و آموزش معاينه پستان توسط خود بيمار را توصيه مي‌نمايند. به علاوه انجام يک ماموگرافي به عنوان پايه را بايد مدنظر قرار داد و اگر در معاينه پايه ژنيکوماستي يا تراکم گلاندولر ديده شود، انجام ماموگرافي سالانه مي‌تواند منطقي باشد.
معمولا زنان دچار HBOC به خاطر افزايش واضح خطر سرطان‌هاي پستان و تخمدان در طول زندگي، در مورد گزينه جراحي پروفيلاکتيک براي کاهش خطر مشاوره مي‌شوند. در مطالعات متعدد نشان داده شده است که ماستکتومي دوطرفه پروفيلاکتيک خطر سرطان پستان را تقريبا به ميزان 90 کاهش مي‌دهد. اووفورکتومي پروفيلاکتيک باعث کاهش چمشگير خطر سرطان تخمدان در اين جمعيت پرخطر مي‌شود ولي خطر سرطان اوليه صفاق باقي مي‌ماند (سرطان اوليه صفاق يک نئوپلاسم داخل شکمي است که از نظر باليني و بافت‌شناختي قابل افتراق از سرطان تخمدان نيست). هم‌چنين معلوم شده است که اووفورکتومي خطر سرطان پستان را حدود 50 کاهش مي‌دهد هرچند تاثير آن بسته به سن جراحي فرق مي‌کند. به علاوه NCCN توصيه مي‌کند که سالپنژکتومي در زمان جراحي انجام گردد و شست و شوي صفاق و ارزيابي آسيب‌شناختي دقيق مقاطع متعدد و ظريف تخمدان‌ها و لوله هاي رحم را توصيه مي‌کند.
سرطان ارثي کولون
حدود 20 از افراد داراي تشخيص سرطان کولون، سابقه خانوادگي قوي (2 يا چند خويشاوند درجه اول يا دوم) دارند و حدود 5-3 از موارد سرطان کولون در زمينه سندرم‌هاي ژنتيک پرخطر رخ مي‌دهند. دو سندرم شايع‌تر از اين سندرم‌ها عبارتند از سرطان ارثي غيرپوليپوز کولورکتال(1) (HNPCC يا سندرم لينچ) و پوليپوز آدنوماتوز خانوادگي(2) (FAP) که به صورت اتوزوم غالب به ارث مي‌رسند.
راهکارهاي NCCN توصيه مي‌کنند که افراد مبتلا به HNPCC کولونوسکوپي غربالگرانه سالانه يا دوسالانه را در 25-20 سالگي يا 10 سال پيش از سن تشخيص جوان‌ترين مورد در خانواده (هر کدام زودتر باشد) شروع کنند. در صورت شناسايي ديس‌پلازي با درجه بالا يا آدنوم‌هاي غيرقابل برداشت با آندوسکوپي، بايد کولکتومي کامل از طريق شکم را مدنظر قرار داد. به علاوه به خاطر افزايش خطر سرطان‌هاي تخمدان و آندومتر و سرطان‌هاي دستگاه جمع کننده ادرار بايد آزمايش ادرار همراه با سيتولوژي ادرار و در زنان غربالگري با سونوگرافي ترانس‌واژينال و آزمون 125-CA را مورد توجه قرار داد. مي‌توان هيسترکتومي و سالپنژ- اووفورکتومي پروفيلاکتيک را نيز در نظر گرفت.
FAP باوجود صدها يا هزاران پوليپ آدنوماتو مشخص مي‌شود که پيش از 10 سالگي شروع شده، تقريبا هميشه تا 50-40 سالگي تحت دژنراسيون بدخيم قرار مي‌گيرند. از آنجا که نفوذ سرطان کولون ناشي از FAP در طول زندگي نزديک به 100 است، براي افراد مبتلا کولکتومي ناکامل (subtotal) پروفيلاکتيک و سپس آندوسکوپي سالانه رکتوم توصيه مي‌شود ولي اين کار را مي‌توان تا زماني که ميزان پوليپ‌ها به اندازه‌اي برسد که ديگر نتوان با کولونوسکوپي به گونه‌اي بي‌خطر با آنها برخورد کرد، به تاخير انداخت.
سرطان ارثي پروستات
اکثر داده‌ها حاکي از آنند که اساس ژنتيک سرطان پروستات پيچيدگي غريبي دارد. سابقه خانوادگي از قوي‌ترين عوامل خطرزا براي سرطان پروستات به شمار ميرود و خطر آن با زودتر بودن سن شروع در خويشاوندان و تعداد افراد مبتلا در خانواده افزايش مي‌يابد؛ اگر يک خويشاوند مبتلا باشد، خطر 2 برابر و اگر 2 يا چند خويشاوند درجه اول مبتلا باشند، خطر 5 برابر مي‌شود. در ديگر سندرم‌هاي شناخته شده سرطان نيز خطر سرطان پروستات افزايش مي‌يابد (عمدتا حاملان جهش BRCA2).
روش‌هاي بالقوه غربالگري سرطان پروستات عبارتند از معاينه رکتوم با انگشت و آزمون آنتي‌ژن اختصاصي پروستات(1) (PSA) هرچند مطلوبيت اين مداخلات به‌خوبي ثابت نشده است. ACS توصيه مي‌کند که پزشکان 2 روش غربالگري فوق را به تمام مرداني که حداقل 10 سال اميد به زندگي دارند، از 50 سالگي و به مردان آمريکايي آفريقايي‌تبار و مردان داراي سابقه خانوادگي سرطان پروستات از 45 سالگي توصيه کنند. در مرداني که در چند خويشاوندشان سرطان پروستات در سن پايين آغاز گشته است، انجام اولين آزمون PSA در 40 سالگي مي‌تواند منطقي باشد. بسته به نتيجه اين آزمون ابتدايي ممکن است انجام آزمون‌هاي ديگر تا 45 سالگي لازم نباشد.
جدول1. توصيههايي در مورد غربالگري افراد داراي سابقه خانوادگي سرطان‌هاي پستان، کولون و پروستات سرطان گروه خطر توصيه‌هاي غربالگري پستان خطر متوسط ماموگرافي غربالگرانه سالانه از 40 سالگي؛ معاينه باليني پستان هر 3 سال در 39-20 سالگي و سپس از 40 سالگي به صورت سالانه؛ شروع معاينه پستان توسط خود فرد از 20 سالگي خطر در طول زندگي بيش از 20 براساس الگوي مبتني بر سابقه خانوادگي تمام موارد فوق به علاوه MRI غربالگرانه سالانه سابقه فردي يا خانوادگي HBOC يا ديگر سندرم‌هاي ژنتيکي که مشخص شده خطر سرطان پستان را افزايش مي‌دهند ماموگرافي از 25 سالگي يا 10 سال پيش از سن تشخيص جوان‌ترين فرد مبتلا در خانواده (هر کدام زودتر باشد)؛ MRI غربالگرانه سالانه؛ معاينه باليني سالانه پستان توسط خود فرد سابقه پرتوتابي به جدار قفسه سينه (مثلا براي لنفوم هوچکين) همانند فوق ولي شروع غربالگري از 40 سالگي يا 10-8 سال پس از پرتودرماني (هر کدام زودتر باشد) کولون خطر متوسط شروع غربالگري در 50 سالگي با کولونوسکوپي (ارجح)، CT کولونوسکوپي (کولونوسکوپي مجازي)، سيگموييدوسکوپي انعطاف‌پذير، آزمون خون مخفي در مدفوع يا انماي باريوم با ماده حاجب دوگانه؛ پوليپ‌هاي تشخيص داده شده بايد برداشته شوند افرادي که در غربالگري آنها پوليپ يافت شده است کمتر از 2 پوليپ، کمتر از يک سانتي‌متر: تکرار کولونوسکوپي هر 5 سال آدنوم‌هاي پيشرفته يا متعدد: تکرار بر کولونوسکوپي ظرف 3 سال بيش از 10 آدنوم: يک سندرم ژنتيک را مدنظر قرار دهيد سابقه فردي سرطان آندومتر يا تخمدان قبل از 60 سالگي شروع کولونوسکوپي از 40 سالگي؛ تکرار حداقل هر 5 سال (زودتر در صورت وجود يافته‌هاي غيرطبيعي) بيماري التهابي روده شروع کولونوسکوپي 10-8 سال پس از شروع علايم؛ تکرار هر 2-1 سال يک يا چند خويشاوند درجه اول مبتلا به سرطان کولون؛ 2 يا چند خويشاوند درجه دوم دچار سرطان کولون ارزيابي ژنتيک را مدنظر قرار دهيد؛ شروع غربالگري در 40 سالگي؛ غربالگري هر 5-1 سال بسته به ميزان سابقه خانوادگي HNPCC شناخته شده شروع غربالگري از 25-20 سالگي يا 10 سال پيش از سن تشخيص جوان‌ترين مورد در خانواده؛ غربالگري هر 2-1 سال؛ در صورت عدم امکان پوليپکتومي با آندوسکوپ، کولکتومي را مدنظر قرار دهيد؛ هيسترکتومي و يا اووفورکتومي پروفيلاکتيک را مدنظر قرار دهيد FAP شناخته شده پروکتوکولکتومي يا کولکتومي؛ سيگموييدوسکوپي سالانه در صورت باقي گذاردن رکتوم پروستات خطر متوسط بايد به مردان داراي حداقل 10 سال اميد به زندگي انجام سالانه آزمون آنتي‌ژن اختصاصي پروستات (PSA) و معاينه رکتوم با انگشت را از 50 سالگي پيشنهاد داد مردان آمريکايي آفريقايي‌تبار يا مرداني که حداقل در يک خويشاوند درجه اول آنها پيش از 65 سالگي سرطان پروستات تشخيص داده شده است غربالگري سالانه را از 45 سالگي پيشنهاد دهيد مردان داراي چند خويشاوند درجه اول مبتلا شده در سن پايين مي‌توان شروع غربالگري از 40 سالگي را پيشنهاد داد؛ اگر آزمون اول طبيعي باشد، ممکن است تا 45 سالگي نيازي به غربالگري سالانه نباشد
جدول2. توصيههايي در مورد غربالگري سالانه سرطان پستان با MRI گروه خطر توصيه سطح شواهد حامل جهش BRCA خويشاوند درجه اول حامل جهش BRCA خطر سرطان پستان در طول زندگي?20 براساس الگوي مبتني بر سابقه خانوادگي غربالگري سالانه با MRI را به عنوان مکمل ماموگرافي توصيه کنيد براساس کارآزمايي‌هاي غير تصادفي شده در مورد غربالگري و مطالعات مشاهده‌اي سابقه پرتوتابي به جدار قفسه سينه بين 30-10 سالگي سندرم لي ـ فرومني و خويشاوندان درجه اول سندرم‌هاي کودن و بانايان ـ ريلي ـ رووالکابا و خويشاوندان درجه اول غربالگري سالانه با MRI را به عنوان مکمل ماموگرافي توصيه کنيد براساس عقيده اجماعي صاحب نظران خطر سرطان پستان در طول زندگي 20 - 15 براساس الگوي مبتني بر سابقه خانوادگي ضايعه پيش بدخيم در پستان (کارسينوم لبولر درجا، هيپرپلازي آتيپيک لبولر، هيپرپلازي آتيپيک مجرايي) پستان‌هاي متراکم در ماموگرافي سابقه فردي سرطان مهاجم پستان يا کارسينوم مجرايي درجا شواهد کافي به نفع يا بر ضد MRI سالانه به عنوان مکمل ماموگرافي وجود ندارد؛ تصميم‌گيري بايد فردي باشد شواهد ناکافي براي توصيه زنان با خطر کمتر از 15 براي طول زندگي توصيه به عدم انجام غربالگري سالانه با MRI کنيد براساس عقيده اجماعي صاحب‌نظران
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۷