پزشکی بالینی

ساير داروها شامل مسکن‌هاي اوپيوييدي، ضد افسردگي‌هاي سه حلقه‌اي يا کورتيکواستروييدها مي‌توانند در تخفيف در همراه با هرپس زوستر حاد کمک کننده باشند. شواهد متناقضي درباره نقش درمان با داروهاي ضد ويروس در مرحله حاد بيماري در پيشگيري از نورالژي پست هرپتيک وجود دارد. نورالژي پست هرپتيک در ناحيه توزيع اعصاب حسي ممکن است از 30 روز تا بيش از 6 ماه پس از التيام ضايعات پوستي به طول بيانجامد. شواهد موجود از درمان نورالژي پست هرپتيک با استفاده از داروهاي ضد افسردگي سه حلقه‌اي، گاباپنتين، پرگابالين، اوپيوييد‌هاي طولاني‌اثر يا ترامادول حمايت مي‌کنند و شواهد متوسطي در مورد استفاده از کرم کاپسايسين يا چسبداروي ليدوکايين به عنوان داروهاي خط دوم وجود دارند. واکسيناسيون براي پيشگيري از ابتلا به هرپس زوستر و نورالژي پست هرپتيک در بيشتر بزرگسالان 60 سال و بالاتر توصيه مي‌شود.

علايم پيش درآمد (Prodromal) شامل احساس کسالت، سردرد، فوتوفوبي، احساسات غير طبيعي در پوست و گاهي اوقات تب هستند. اين علايم ممکن است 5-1 روز قبل از بروز راش وجود داشته باشند. احساسات غيرطبيعي در پوست از خارش و سوزش تا هيپراستزي و درد شديد متغير هستند. شدت درد ممکن است بسته به محل، به مطرح شدن تشخيص‌هاي نادرستي نظير کوليک کليوي يا انفارکتوس ميوکارد منجر شود. ضايعات پوستي به وزيکول‌هاي واضحي تبديل مي‌شوند که ظرف 5-3 روز حالتي تيره پيدا مي‌کنند و پس از دلمه بستن در عرض 4-2 هفته بهبود مي‌يابند. احتمال بروز اسکار و تغيير در پيگمانتاسيون وجود دارد. بيش‌ از همه درماتوم‌هاي پشت وصورت گرفتار مي‌شوند، با اين حال احتمال درگيري چندين درماتوم نيز وجود دارد.

تشخيص هرپس زوستر معمولا باليني و بر اساس تظاهرات خاص و ضايعات پوستي اين بيماري است. تشخيص موارد هرپس زوستر بدون راش⁽¹⁾ دشوار و نيازمند تاييد آزمايشگاهي فعال شدن مجدد ويروس واريسلاـ زوستر است. مايع حاصل از وزيکول‌ها را مي‌توان به وسيله PCR، کشت ويروسي يا رنگ آميزي ايمونوفلوئورسانت مستقيم براي آنتي‌ژن مورد ارزيابي قرار دارد. در جدول 1 ميزان صحت آزمون‌هاي تشخيص هرپس زوستر ذکر شده است.

نورالژي پست هرپتيک شايع‌ترين عارضه هرپس‌زوستراست. اين عارضه در تقريبا 30 از بيماران بالاي 80 سال و تقريبا 20 از بيماران 65-60 سال ايجاد مي‌شود اما ميزان بروز آن در بيماران زير 50 سال نادر است. همانند سازي ويروس واريسلاـ زوستر در گانگليون‌هاي قاعده‌اي باعث تخريب اعصاب مي‌شود و بروز درد در درماتوم درگير را به دنبال دارد. درد پست هرپتيک مي‌تواند اشکال مختلفي داشته باشد از جمله آلوديني (دردناک بودن تحريکات غير دردناک)، هيپرپاتي (بسيار دردناک بودن تحريکات دردناک خفيف) و ديس استزي (احساسات غير طبيعي بدون وجود محرک).

احتمال بروز نورالژي پست هرپتيک در زنان بيشتر است. ساير عوامل خطر شامل سن بالا، راش متوسط تا شديد، درد متوسط تا شديد هنگام بروز راش، درگيري چشمي و سابقه درد پيش درآمدي هستند. نورالژي پست هرپتيک ممکن است از 30 روز تا بيش از 6 ماه پس از التيام ضايعات پوستي به طول بي‌انجامد و در بيشتر موارد به صورت خود به خود بهبود مي‌يابد.

هرپس زوستر چشمي در 10-5 از بيماران مبتلا به هرپس زوستر ايجاد مي‌شود و مي‌تواند باعث کاهش بينايي پايدار و فلج اعصاب جمجمه‌اي شود. ارجاع فوري بيمار به چشم پزشک در اين موارد توصيه مي‌شود. سوار شدن عفونت‌هاي باکتريايي پوستي به وسيله استرپتوکوک‌ها و استافيلوکوک‌ها بايد با استفاده از آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي مناسب درمان شود. بروز آنسفاليت، مننژيت، ميليت و بيماري منتشر پوستي و احشايي در بيماران دچار سرکوب شديد ايمني محتمل است.

داروهاي ضد ويروسي خط اول درمان محسوب مي‌گردند و بايد به منظور افزايش ميزان بهبود و کاهش درد ظرف 72 ساعت اول بروز راش آغاز شوند. هيچ مطالعه‌اي تاکنون به بررسي اثربخشي شروع ديرهنگام‌تر داروهاي ضد ويروس نپرداخته است، با اين حال به نظر مي‌رسد درمان ضد ويروسي در بيماران مبتلا به ضايعات پوستي وزيکولي سودمند باشد.

آسيکلووير، فامسيکلووير و والاسيکلووير به وسيله اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) براي درمان هرپس زوستر حاد مورد تاييد قرار گرفته‌اند. اين داروها بي‌خطر هستند و عوارض جانبي اندکي (مانند سردرد و تهوع) دارند. هر سه دارو به صورت ژنريک نيز در دسترس هستند، با اين حال قيمت آسيکلووير در مقايسه با فامسيکلووير و والاسيکلووير بسيار کمتر است (جدول 2). اين داروهاي ضد ويروس، شدت و طول مدت هرپس زوستر حاد را کاهش مي‌دهند. در يک کارآزمايي شاهددار تصادفي شده، والاسيکلووير در مقايسه با آسيکلووير باعث برطرف شدن کامل درد در مدت کوتاه‌تري شده است (44 روز در مقابل 51 روز) و دفعات مصرف آن نيز کمتر بوده است. نشان داده شده است که اثربخشي فامسيکلووير با والاسيکلووير مشابه است. داروهاي ضد ويروسي موضعي موثر نيستند.

اگر چه داروهاي ضد ويروسي باعث کند شدن توليد ويروس و کاسته شدن از بار ويروسي در گانگليون‌هاي ريشه خلفي اعصاب نخاعي مي‌شوند، شواهد موجود درباره نقش اين داروها در تغيير ميزان بروز و سير نورالژي پست هرپتيک غير قطعي هستند. برخي مطالعات حاکي از آنند که هيچ داروي ضد ويروسي قادر به پيشگيري از نورالژي پست هرپتيک نيست در حالي که برخي مطالعات ديگر کاهش طول مدت علايم را مطرح کرده‌اند. فامسيکلووير و والاسيکلووير در مقايسه با دارونما يا آسيکلووير با پيامدهاي بهتري همراهي داشته‌اند.

داروهاي ضد ويروس به تنهايي معمولا براي تسکين درد غالبا ناتوان کننده هرپس زوستر حاد ناکافي هستند. درد خفيف تا متوسط ممکن است به وسيله استامينوفن يا داروهاي ضد التهاب غير استروييدي (NSAID) به تنهايي يا در ترکيب با يک اوپيوييد ضعيف يا ترامادول قابل کنترل باشد. درد متوسط تا شديد نيازمند مصرف برنامه‌ريزي شده مسکن‌هاي اوپيوييدي (مانند اکسي کدون يا مورفين) است. شدت درد حين حمله حاد، يک عامل پيش‌بيني کننده مهم براي ايجاد نورالژي پست هرپتيک است و داروهاي تجويز شده در اين مرحله ممکن است بر پيامدهاي مداخلات بعدي براي نورالژي پست هرپتيک تاثيرگذار باشند.

درصورتي که درد پاسخ سريعي به مسکن‌هاي اوپيوييدي ندهد يا در صورتي که اوپيوييدها قابل تحمل نباشند، اضافه کردن فوري يک داروي ديگر بايد مدنظر قرار گيرد. نورتريپتيلين، گاباپنتين و پرگابالين توصيه شده‌اند، با اين حال نقش آنها در بهبود درد در بيماران مبتلا به هرپس زوستر حاد به صورت کامل مورد ارزيابي قرار نگرفته است.

افزودن کورتيکواستروييدها به آسيکلووير باعث کاهش درد هرپس زوستر حاد و تسريع در التيام ضايعات پوستي و بازگشت به فعاليت‌هاي روزمره مي‌شود درمان ترکيبي با کورتيکواستروييدها و داروهاي ضد ويروس بايد در بيماران مسن فاقد کنترانديکاسيون مدنظر قرار گيرد. اگرچه مي‌توان انتظار داشت تاثيرات ضد التهابي کورتيکواستروييدها باعث کاهش آسيب اعصاب و احتمال نورالژي پست هرپتيک شود، يک مرور گروه کاکرين (Cochrane) حاکي از عدم وجود تفاوت معني‌دار بين کورتيکواستروييدها و دارونما در پيشگيري از نورالژي پست هرپتيک طي 6 ماه پس از شروع راش پوستي بوده است.

مدل‌هاي تئوريک حاکي از آنند که کاهش درد حين مرحله حاد هرپس‌زوستر مي‌تواند باعث توقف در آغاز مکانيسم‌هايي شود که به ايجاد درد مزمن مي‌انجامند و بنابراين امکان کاهش احتمال بروز نورالژي پست هرپتيک مطرح است. در صورت بروز اين مشکل، درمان بر پيشگيري از ايجاد سندرم درد مزمن متمرکز خواهد بود. داروهاي متعددي در درمان نورالژي پست هرپتيک موثر هستند (جدول 3) و بايد با توجه به ويژگي‌هاي خاص هر بيمار انتخاب شوند. بسياري از اين داروها نيازمند تعديل دوز در بيماران مسن و بيماراني که کليرانس کراتينين آنها کاهش يافته است، هستند.

ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي مانند آمي‌تريپتيلين و نورتريپتيلين تاثيرات تعديل کننده درد در دردهاي نوروپاتيک ساير وضعيت‌هاي درد مزمن دارند. اين داروها اساس درمان نورالژي پست هرپتيک را تشکيل مي‌دهند و شواهد حاکي از اثربخشي آنها هستند. در بيماران مسن‌تر، داروهاي ضد افسردگي سه‌حلقه‌اي بايد با دوزهاي کمتر و در هنگام خواب تجويز شوند و بيماران بايد از نظر عوارض جانبي از جمله تداخلات با ساير داروها تحت پايش قرار گيرند.

داروهاي اوپيوييدي تاثيرات ضد درد دارند و در درمان نورالژي پست هرپتيک موثر هستند. مطالعات نشان داده‌اند که ميزان تسکين در بيماران دريافت کننده اکسي‌کدون، مورفين يا متادون بهتر از دريافت کنندگان دارونما است. دوز اوپيوييدها بايد در تمام بيماران بر اساس پاسخ باليني به دقت تنظيم شود. در اين ميان داروي اکسي‌کدون نيازمند توجه ويژه‌اي است زيرا در صورتي که کليرانس کراتينين کمتر از 60 ميلي‌ليتر در دقيقه به ازاي هر 73/1 مترمربع (1 ميلي‌ليتر در ثانيه به ازاي هر مترمربع) باشد، غلظت سرمي اين دارو
50 افزايش خواهد داشت. نشان داده شده است که مورفين و متادون در مقايسه با ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي تسکين درد بيشتري ايجاد مي‌کنند. يک مرور گروه کاکرين بر روي 7 کارآزمايي نشان داده است که ترامادول در درمان دردهاي نوروپاتيک از جمله نورالژي پست هرپتيک موثر است.

مطالعات انجام شده درباره داروهاي ضد تشنج نشان داده‌اند که گاباپنتين و پرگابالين باعث کاهش درد ناشي از نورالژي پست هرپتيک به ميزان تقريبا 50 مي‌شوند. يک مطالعه ديگر درباره مقايسه حداکثر دوز تحمل شده گاباپنتين و نورتريپتيلين نشان داده است که اگر چه هر دو دارو باعث کاهش نمره درد مي‌شوند، گاباپنتين با عوارض جانبي کمتري همراه است.

دو داروي موضعي از سوي FDA براي درمان نورالژي پست هرپتيک مورد تاييد قرار گرفته‌اند. يک مرور گروه کاکرين بر روي چند مطالعه کوچک درباره استفاده از چسب داروهاي ليدوکايين موضعي نشان دهنده سودمندي اين درمان در برخي بيماران بوده است، با اين حال شواهد براي توصيه اين دارو به عنوان يک درمان خط اول ناکافي بوده‌اند. براساس مطالعات فاقد کيفيت مطلوب، کرم کاپسايسين که از فلفل تهيه مي‌شود باعث کاهش محدودي در نورالژي پست هرپتيک مي‌شود. داروهاي ضد ويروس موضعي مانند ايدوکسويوريدين (که در ايالات متحده موجود نيست) ممکن است باعث کاهش شيوع نورالژي پست هرپتيک در بيماران فاقد نقص ايمني شوند، با اين حال شواهد موجود در اين زمينه کم کيفيت هستند. تزريق اينتراتکال متيل پردنيزولون فاقد مواد نگهدارنده (در ايالات متحده موجود نيست) در درمان نورالژي پست هرپتيک مقاوم موثر است. با اين حال اين دارو بايد صرفا در مواردي که ساير داروها موثر واقع نشده‌اند مورد استفاده قرار گيرد.

درمان‌هاي ديگري نيز براي نورالژي پست هرپتيک مورد مطالعه قرار گرفته‌اند اما اثربخشي آنها به اثبات نرسيده است. کرم آسپرين در چند مطالعه کوچک سودمند نشان داده شده است اما تاثير آن قابل توجه به نظر نمي‌رسد. با توجه به محدود بودن داده‌ها، نمي‌توان در مورد داروهاي ضد تشنج والپروات و کاربامازپين توصيه‌اي ارايه داد. داروهاي بي‌حسي مثل آنتاگونيست‌هاي گيرنده N-متيل-D-آسپارتات در پردازش سيگنال‌هاي درد نقش دارند و احتمالا مي‌توانند در بيماران مبتلا به نورالژي پست هرپتيک سودمند باشند. کتامين، دکسترومتورفان و ممانتين در مقايسه با دارونما نقشي در بهبود درد نداشته‌اند.

هرپس زوستر و نورالژي پست هرپتيک بيماري‌هايي قابل پيشگيري هستند. مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌ها (CDC) تزريق 1 دوز واکسن هرپس زوستر را براي افراد 60 سال و بالاتر توصيه مي‌کند. تزريق واکسن هرپس زوستر براي افراد سالم 59-50 ساله اخيرا از سوي FDA مورد تاييد قرار گرفته است و انتظار مي‌رود کميته مشورتي روش‌هاي واکسيناسيون‌⁽¹⁾، در اواخر سال 2011، انجام واکسيناسيون براي اين گروه را توصيه کند. مي‌توان بدون انجام آزمون‌هاي سرولوژيک و بدون توجه به سابقه عفونت قبلي با ويروس واريسلا يا هرپس زوستر، واکسيناسيون را انجام داد. تجويز همزمان اين واکسن با ساير واکسن‌هاي غير فعال شده مورد استفاده در اين گروه سني، بي‌خطر است. ملاحظات خاص براي واکسيناسيون بر ضد هرپس زوستر در جدول 4 آورده شده‌اند.

مطالعه پيشگيري از زونا⁽²⁾ نشان داده است که واکسن هرپس زوستر در پيشگيري از هرپس زوستر به ميزان 3/51 و در پيشگيري از نورالژي پست هرپتيک به ميزان 5/66 موثر است (نورالژي پست هرپتيک به اين صورت تعريف شده است؛ دردي که در مقياس 10 نمره‌اي شدت درد، دست کم امتياز 3 را کسب کند. و براي حداقل 90 روز پس از شروع راش طول بکشد). همچنين نشان داده شده که واکسيناسيون باعث کاهش ميزان بروز نورالژي پست هرپتيک به ميزان 39 در بيماران مبتلا شده به هرپس زوستر شده است. تعداد بيماران مورد نياز براي درمان⁽³⁾ (NNT) براي پيشگيري از 1 مورد ظرف 3 سال براي هرپس زوستر 58 و براي نورالژي پست هرپتيک 364 بوده است.

کمتر از 10 از افراد، واجد شرايط دريافت واکسن هرپس زوستر هستند. بررسي‌هاي پيمايشي روي بيماران نشان داده‌اند که بسياري از آنها چيزي درباره واکسن نمي‌دانند يا متعقدند نيازي به واکسيناسيون وجود ندارد. هزينه واکسيناسيون نکته‌اي شايان توجه است. قيمت عمده فروشي هر دوز واکسن هرپس زوستر معادل 194 دلار است و بسياري از بيمه‌ها هزينه آن را تحت پوشش قرار نمي‌دهند. يکي ديگر از موضوعات مرتبط، بحث نگهداري واکسن است. واکسن بايد در حالت منجمد نگهداري شود و تجويز آن در مطب نيازمند وجود يک فريزر قابل پايش و با دماي کنترل شده است. مي‌توان براي انجام واکسيناسيون بيمار را به داروخانه ارجاع داد يا نسخه‌اي براي تهيه واکسن به بيمار داد و ضمن سرد نگهداشتن واکسن آن را ظرف مدت 30 دقيقه تزريق نمود. پزشکان مي‌توانند نقشي کليدي در فايق آمدن بر اين مشکلات ايفا نمايند و بايد واکسيناسيون براي پيشگيري از بروز هرپس زوستر و نورالژي پست هرپتيک را تشويق کنند.

منبع:

Fashner J, Bell AL. Her.pes zoster and postherpetic neuralgia: prevention and management American Family Physician June 15, 2011; 83: 1432-7.