پزشکی بالینی

 عليرغم تلاش‌ها طي دهه‌هاي اخير براي ايجاد شاخص‌هايي براي اين بيماري، همچنان روش‌هاي تصويربرداري و شاخص‌هاي بيوشيميايي نياز به ارتقاء دارند و احتمالا بايد با روش‌هاي اختصاصي‌تر و حساس‌تري همراه شوند تا به طور قابل اعتمادي فرايند بيماري را نشان دهند، بيماري را در اوايل سير آن تشخيص دهند، بيماران را براساس پيش‌آگهي‌شان طبقه‌بندي کنند و از نظر سير بيماري و اثربخشي درمان پيگيري نمايند. ساليان آينده، تعريف بهتر استئوآرتريت با توجه به تشخيص فنوتيپ‌هاي مختلف بيماري ممکن خواهد شد و درمان هدفمند و اختصاصي‌تر اين فنوتيپ‌ها منجر به بهبود پيامد‌ها مي‌شود.

اپيدميولوژي

شيوع استئوآرتريت بستگي به تعريف استفاده شده و کانون توجه ما دارد. زانو، لگن و دست‌ها پيش از همه گرفتار مي‌شوند (شکل 1). استئوآرتريت با افزايش سن، شيوع بيشتري پيدا مي‌کند و در بالاي سن 50 سال، زنان بيشتر گرفتار مي‌شوند تا مردان. براي مثال مطالعه روتردام بر روي گروهي از جمعيت بالغ بر 3606 فرد 55 ساله و بيشتر گزارش کرد که 67 از زنان و 55 از مردان در راديوگرافي دست‌ها دچار استئوآرتريت هستند. در افراد بالاي 80 سال، 53 از زنان و 33 از مردان، يافته‌هاي راديوگرافيک استئوآرتريت را در زانوها داشتند. ميزان بروز استاندارد شده با سن و جنس براي استئوآرتريت دست‌ها، 100 مورد در هر 100,000 فرد سال، براي لگن، 88 مورد در هر 100,000 نفر سال و براي زانوها، 240 مورد در هر 100,000 فرد سال است.

استئوآرتريت به طور معمول به طور پيشرونده‌اي طي سال‌هاي متمادي ايجاد مي‌شود، هر چند که علايم بيماري ممکن است در همين دوران به مدتي طولاني ثابت بمانند. تشخيص بيماري براساس ويژگي‌هاي باليني و راديولوژيک است (جدول1). نزديک به نيمي از بيماران داراي ويژگي‌هاي راديولوژيک استئوآرتريت، هيچ علامتي ندارند و عکس اين موضوع نيز صادق است. عوامل خطر بروز و پيشرفت استئوآرتريت مشخص شده‌اند و براساس مفاصل درگير متفاوت هستند (جدول 2).

علاوه بر درگيري مفاصل متعدد، استئوآرتريت عمدتا با نقص در فرايند ترميم غضروف‌هاي آسيب ديده در اثر تغييرات بيومکانيکي و بيوشيميايي در مفاصل مشخص مي‌شود. غضروف، رگ خوني ندارد و همين مساله تامين مواد غذايي و اکسيژن را براي کندروسيت‌ها محدود مي‌کند يعني سلول‌هايي که مسؤول حفظ مقادير زيادي ماده زمينه‌اي خارج سلولي هستند. در مراحل اوليه، در تلاش براي ترميم، دسته‌هايي از کندروسيت‌ها در نواحي آسيب ديده جمع مي‌شوند و غلظت فاکتورهاي رشد در ماده زمينه‌اي افزايش مي‌يابد. اين تلاش متعاقبا شکست مي‌خورد و منجر به عدم تعادل به سمت تجزيه مي‌شود. افزايش سنتز پروتئينازهاي تخريب کننده بافتي (ماتريس متالوپروتئينازها و آگريکانازها)، افزايش مرگ آپوپتوتيک کندروسيت‌ها و سنتز ناکافي اجزاي ماتريس خارج سلولي منجر به تشکيل ماده زمينه‌اي مي‌شود که نمي‌تواند استرس‌هاي مکانيکي طبيعي را تحمل کند. متعاقبا، بافت وارد چرخه معيوبي مي‌شود که در آن تخريب بر سنتز ماتريس خارج سلولي غلبه مي‌کند. از آنجا که غضروف مفصلي عصب ندارد، اين تغييرات منجر به علايم باليني نمي‌شوند مگر اينکه بافت‌هاي داراي عصب درگير شوند. اين امر يکي از دلايل تشخيص ديرهنگام استئوآرتريت است.

مشخصه اصلي استئوآرتريت، تغيير در استخوان‌هاي ساب‌کندرال است. ايجاد استئوفيت، بازسازي استخواني و اسکلروز ساب‌کندرال، براي تشخيص راديولوژيک ضروري هستند.

درد، اولين و غالب‌ترين علامت استئوآرتريت است که باعث مي‌شود بيماران به پزشک مراجعه کنند. درد معمولا متناوب است و اغلب در حين يا پس از فعاليت‌هاي تحميل کننده وزن بيشترين شدت را دارد. حملات التهاب ممکن است طي سير بيماري ايجاد شوند. بيماران مبتلا به استئوآرتريت همچنين دچار سفتي در هنگام صبح، پس از دوره‌هاي عدم فعاليت و يا به ويژه در هنگام عصر مي‌شوند. اين سفتي معمولا طي چند دقيقه از بين مي‌رود (بر خلاف سفتي طولاني‌مدت ناشي از آرتريت روماتوئيد که معمولا بيش از 30 دقيقه طول مي‌کشد). از بين رفتن تحرک و عملکرد، دليل ديگري است که بيماران به پزشک خود مراجعه مي‌کنند. بيماران دچار علايمي مي‌شوند که فعاليت‌هاي روزمره آنها از جمله بالا رفتن از پله، پياده‌روي و انجام کارهاي منزل را محدود مي‌کند. استئوآرتريت علامت‌دار ممکن است با افسردگي و اختلال خواب همراهي داشته باشد که منجر به ايجاد ناتواني هم مي‌شود. علايم استئوآرتريت، کيفيت زندگي بيمار را کاهش مي دهد. معاينه باليني براي تاييد و مشخص کردن درگيري مفصلي و همچنين رد ساير علل درد و سندرم‌هاي کارکردي از جمله آرتريت‌هاي التهابي لازم است. تورم مفاصل، ناشي از افوزيون مفصلي و تورم استخواني و يا هر دو است. افوزيون سينوويال نه تنها ممکن است طي حملات استئوآرتريت مشاهده شود، بلکه به عنوان يک مشخصه ثابت در مرحله مزمن نيز ايجاد مي‌شود. محدوديت حرکات غيرفعال، ممکن است اولين و تنها نشانه باليني بيماري علامت‌دار باشد. بورسيت، تاندونيت، اسپاسم عضلاني و پاسخ بافتي، براي مثال، به آسيب منيسک‌ها ممکن است موجب همان علايم درد شود و بايد طي معاينه به دقت به آنها توجه کرد. کريپيتوس که احساس ترق ترق يا خرچ خرچ کردن است، معمولا طي حرکات فعال يا غيرفعال مفاصل مبتلا به استئوآرتريت شنيده مي‌شود. دفرميتي‌هاي مفصلي با بيماري پيشرفته همراهي دارند که در آن آسيب مفصلي، غضروف، استخوان پري‌آرتيکولار، سينوويوم، کپسول مفصلي، ليگامان‌ها و عضلات را دربرمي‌گيرد (شکل 2). مفصل ممکن است در صورت ورود قطعات جدا شده (loose bodies) يا تکه‌هاي غضروف (يا منيسک) به فضاي مفصلي، قفل شود. در نسبت دادن درد به محل صحيح آن بايد دقت شود، مثلا بيماران مبتلا به استئوآرتريت هيپ ممکن است دچار درد زانو شوند که ناشي از درد ارجاعي و يا بورسيت آنسرين است. معاينات تکميلي نورولوژيک و مهره‌ها اغلب لازم است.

بررسي‌هاي تصويربرداري به ندرت براي تاييد تشخيص لازم است. اين کار براي مشخص کردن شدت آسيب مفصلي و پايش پيشرفت بيماري سودمند است. با وجود اين، در برخي موارد و سناريوهاي باليني نياز به ارزيابي راديولوژيک (از جمله انجام MRI يا سنتي‌گرافي) براي رد ساير بيماري‌ها از جمله استئونکروز آواسکولار، بيماري پاژه، سندرم درد ناحيه‌اي کمپلکس، آرتروپاتي‌هاي التهابي و شکستگي‌هاي ناشي از استرس وجود دارد. آزمايش خون نيز به طور روتين در مورد درد مزمن بدون عارضه که به وضوح ناشي از استئوآرتريت باشد لازم نيست. ESR و CRP معمولا در محدوده طبيعي هستند. برخي تست‌هاي آزمايشگاهي ممکن است انجام شوند تا ساير بيماري‌ها را رد کنند از جمله آنتي‌بادي Anti-CCP براي رد آرتريت روماتوئيد و اسيد اوريک براي رد نقرس. مايع سينوويال را بايد در صورت شک به آرتريت سپتيک و يا يک آرتروپاتي ديگر، ارزيابي کرد. در بيماران مبتلا به استئوآرتريت، مايع مفصلي استريل، بدون کريستال و داراي گلبول سفيد کمتر از 1500 سلول در هر ميکروليتر است.

اينکه چرا ارتباط اندکي ميان ويژگي‌هاي باليني و تغييرات ساختماني بافتي در استئوآرتريت وجود دارد، همچنان مشخص نيست. عدم حساسيت روش‌هاي پايش فعلي براي آسيب به بافت مفصلي همراه با پيشرفت آهسته اين آسيب ممکن است زمينه‌ساز اين عدم هماهنگي باشد. ارزيابي تغييرات ساختاري در بررسي اين بيماري و بهبود روش‌هاي درمان آن يک چالش عمده است.

ارزيابي آسيب بافتي اوليه و خفيف، دشوار است. وضعيت غضروف را نيز تنها با روش‌هاي آرتروسکوپيک مي‌توان مشاهده کرد که البته اين روش‌ها، تکنيک‌هايي تهاجمي هستند و در ضمن ترديد وجود دارد که مراحل مختلف دژنراسيون يا رژنراسيون غضروف را حتي با اين روش‌ها هم بتوان تشخيص داد. بنابراين، در حال حاضر تنها، شاخصه‌هاي بينابيني را مي‌توان، به عنوان روش‌هاي غيرمستقيم ارزيابي فرايند واقعي تخريب براي تشخيص و پيگيري آسيب بافتي به کار گرفت. راديوگرافي ساده، استاندارد طلايي تصويربرداري از مفاصل استئوآرتريتي است، چرا که اين تکنيک، ارزان، سريع و در دسترس است. راديوگرافي اين مزيت را دارد که تصاويري با کيفيت بالا را مي‌توان به سرعت و به طور معمول زير تحمل وزن تهيه کرد. محدوديت‌هاي اين روش شامل مواجهه با اشعه و اين مطلب است که تنها استخوان کلسيفيه را مي‌‌توان در راديوگرافي مشاهده کرد که روش غيرمستقيم براي سنجش ضخامت غضروف بدون فراهم کردن اطلاعات در مورد بافت سينوويال است.

کلگرن⁽¹⁾ و لاورنس⁽²⁾ درجه‌بندي راديولوژيک استئوآرتريت را براي مفاصل مختلف از جمله زانوها، لگن و دست‌ها ارائه کرده‌اند. اين طبقه‌بندي بر توالي تشکيل استئوفيت، کاهش فاصله مفصلي و اسکلروز استخواني بنا شده است و معياري رده‌بندي شده، کاربردي و ساده براي هر يک از مفاصل دست تهيه شده است.

در مجموع، تغييرات مهم از نظر باليني در امتيازبندي‌هاي راديوگرافيک، حداقل به يک يا حتي دو سال زمان نياز دارد. در مورد زانو، حداقل تفاوت قابل تشخيص در فاصله مفصلي حدود 2/0 ميلي‌متر با ميانگين کاهش سالانه مورد انتظار حدود 15/0 ميلي‌متر است. تغييرات خفيف‌تر از اين حد را در زمان‌هاي کوتاه‌تر تنها مي‌توان با استفاده از روش‌هاي استاندارد کردن پيشرفته‌تر از طريق گرفتن عکس‌ها و آناليزهاي پيچيده‌تر و ترجيحا با تعداد تصاوير بيشتر تشخيص داد.

علاوه بر راديوگرافي ساده، روش‌هاي تصويربرداري ديگري نيز به کار گرفته شده‌اند که شامل CT اسکن، سونوگرافي و MRI است. CT اسکن معمولي همان اشکالات راديوگرافي ساده را دارد، علاوه بر اينکه مواجهه با اشعه در آن بسيار بالاتر است اما مزيت آن در اين است که مي‌توان تصاوير سه بعدي تهيه کرد و اين گزينه در دسترس است که با استفاده از مواد حاجب (CT با ماده حاجب) بتوانيم غضروف را نيز علاوه بر استخوان مشاهده کنيم. ارزيابي با CT اسکن نشان داده که ارتباطي قوي ميان از بين رفتن کيست‌هاي استخواني و تسکين درد پس از درمان مراحل نهايي استئوآرتريت وجود دارد.

سونوگرافي اين مزيت را دارد که مي‌تواند بافت‌هاي نرم (همچون بافت سينوويال) را نيز در مقاطع مختلف نشان دهد، نيازي به مواد حاجب ندارد و امکان مشاهده حرکات را نيز فراهم مي‌آورد. محدوديت‌هايي در مورد عمقي که سيگنال مي‌تواند در آن نفوذ کند و محل‌هايي (بافت‌هايي) که مي‌توان آنها را ارزيابي کرد وجود دارد. از همه مهمتر اينکه سونوگرافي به شدت وابسته به تجربه و مهارت انجام دهنده آن است. استفاده از سيگنال داپلر براي مشاهده عروق و تکنيک‌هاي ادغام شده خاص براي ارزيابي ضخامت غضروف مي‌تواند کارايي اين روش را افزايش دهد. هر چند که استفاده از سونوگرافي براي تشخيص تغييرات پاتولوژيک استئوآرتريت (به ويژه در مفاصل دست‌ها) رو به گسترش است، اما نقش قطعي آن در استئوآرتريت هنوز مشخص نيست.

MRI، روشي کمي و عيني براي ارزيابي مورفولوژي (حجم، سطح و ضخامت) و سلامت (کيفيت) غضروف مفصلي فراهم مي‌کند. طيف وسيعي از نماها و سيستم‌هاي امتيازبندي در MRI امکان تجزيه و تحليل دقيق بافت‌هاي نرم دور مفصلي را نيز علاوه بر غضروف و استخوان فراهم مي‌نمايد. محدوديت‌هاي مهم اين روش شامل هزينه، مدت زمان گرفتن MRI (حدود 45 دقيقه)، پيچيدگي تکنيک‌هاي پيشرفته‌تر آن و زمان لازم براي آناليز کل عضو است. اين اشکالات، استفاده از MRI را براي تصويربرداري در استئوآرتريت محدود مي‌کنند هر چند که ارزش آن در بررسي مغز استخوان و آسيب منيسک‌ها به خوبي اثبات شده است. در مجموع سيستم‌هاي تصويربرداري و امتيازبندي MRI، آناليزهاي کمي خوبي از ساختارهاي مفصلي مختلف فراهم مي‌سازند و تکنيک‌هاي پيشرفته‌تر نيز اطلاعات مناسبي در مورد کيفيت غضروف‌ها در اختيار مي‌گذارند. متاسفانه، هزينه و محدوديت‌هاي زماني گرفتن و تجزيه و تحليل تصاوير MRI، توسعه اين تکنيک‌ها را هم در مراکز پژوهشي و هم در استفاده روزمره در طبابت محدود مي‌سازد. در آينده، تکنيک‌هاي MRI ممکن است در کارآزمايي‌هاي باليني بزرگتر استاندارد شوند. در طبابت امروزين اين روش تنها براي پاسخ به سؤالات خاص تشخيصي ارزش دارد.

در مراحل اوليه استئوآرتريت، درد و سفتي مفاصل بر ساير علايم غلبه دارد. بنابراين، درمان بايد بر کاهش درد و سفتي و همچنين حفظ و بهبود ظرفيت‌هاي کارکردي متمرکز باشد. علاوه بر اين، پيشگيري از پيشرفت آسيب به مفاصل و بهبود کيفيت زندگي هم از اهداف درازمدت هستند. سه روش درماني در اين بيماري وجود دارد: درمان‌هاي غيردارويي، درمان‌هاي دارويي و جراحي. در بسياري از بيماران اين روش‌ها براساس نيازهاي فردي و عوامل خطر با همديگر ترکيب مي‌شوند. اتحاديه اروپايي عليه روماتيسم⁽¹⁾ و جامعه بين‌المللي پژوهش بر روي استئوآرتريت⁽²⁾ راهکارهاي مبتني بر شواهدي را در مورد درمان استئوآرتريت منتشر کرده‌اند. طبابت روزمره براساس اين راهکارها و اطلاعات روزآمد حاصل از مطالعات منتشر شده، هدايت مي‌شود. مداخلات فردمحور را مي‌توان به صورت بيمارمحور و در جهت ترغيب مشارکت فعالانه بيماران در ارتقاي رفاه آنها و درمان علايم، طراحي کرد. اين برنامه‌ها در بيماري‌هاي مزمن، امروز به عنوان جزء اصلي از خدمات با کيفيت در نظر گرفته مي‌شوند. در درمان درازمدت بيماري‌ها، اين مداخلات موثر به نظر مي‌رسند و براي افزايش پذيرش بيماران ضروري هستند، هر چند که فوايد مستند اندکي گزارش شده است.

علايم را مي‌توان با دادن اطلاعات در مورد استئوآرتريت، ويژگي‌هاي آن، اهداف درمان و اهميت تغيير در سبک زندگي کاهش داد، هر چند که ابعاد تاثير اين مداخلات اندک است (>2/0). درد، ابعاد متفاوتي دارد و تحت تاثير مشکلات همزمان از جمله اختلالات خواب، تنهايي و اختلالات خلقي است. بنابراين، ارتقاي رفاه رواني و اجتماعي نيز در برخي بيماران از اهداف درمان است.

شواهدي از تاثير مثبت ورزش، نظم تمرينات، حفاظت از مفاصل، کاهش وزن و ساير روش‌هاي برداشتن فشار از روي مفاصل آسيب ديده وجود دارد (ميزان تاثير 5/0-2/0). مشخص نيست که ورزش‌هاي خاصي نسبت به سايرين براي مفاصل سودمندتر باشند. احتمالا بهترين ورزش‌ها را بايد از طريق مشاوره با خود شخص و با در نظر گرفتن عوامل مربوط به هر فرد مشخص کرد. ورزش‌هايي که عضلات را تقويت مي‌کنند و وضعيت هوازي را بهبود مي‌بخشند موثرتر از بقيه هستند، حداقل در مورد استئوآرتريت لگن و زانو.

کاهش وزن، ساده نيست اما بسيار موثر است به ويژه در مورد استئوآرتريت زانوها. کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده نشان داده‌اند که کاهش وزن موجب تخفيف درد و بهبود کارکرد فيزيکي مي‌شود و پژوهش‌هاي جديد نيز بهبود ساختمان غضروف‌ها و تاثيرات مثبت آن را بر شاخصه‌هاي بيولوژيک غضروف و استخوان نشان داده‌اند.

روش‌هاي غيرمرسوم همچون بستن آتل و ساير روش‌هاي حفاظت از مفاصل ممکن است تاثيرات اندکي داشته باشند و در مجموع هزينه-اثربخش هستند. اين روش‌ها را بايد با تک‌تک بيماران به بحث گذاشت.

برخي روش‌هاي درماني مرسوم شامل گذاشتن کفي، ليزر، تحريک الکتريکي اعصاب از طريق پوست، سونوگرافي، الکتروتراپي و يا طب سوزني هستند، اما شواهد در مورد اين روش‌ها و همچنين ميزان تاثير آنها اندک است. با وجود اين، به کاربردن گرما و يخ، ساده و بسيار اثربخش است. استامينوفن به دليل ايمني و اثربخشي آن، اولين داروي ضددرد خوراکي انتخابي براي استئوآرتريت است، اما اغلب بيماران پيش از اينکه به پزشک خود مراجعه کنند، استامينوفن را به کاربرده‌اند که اغلب هم تاثير اندکي داشته است. گاهي اوقات افزايش دوز به حداکثر ميزان مطلوب براي بيمار، روش مورد انتخاب است؛ اما اغلب يک داروي ضدالتهاب غيراستروئيدي (NSAID) افزوده و يا جايگزين مي‌شود. استفاده از مسکن‌هاي قوي‌تر همانند مخدرهاي ضعيف و ساير مسکن‌هاي مخدر تنها هنگامي انديکاسيون دارد که ساير داروها (از جمله NSAIDها) موثر نبوده‌ و يا کنتراانديکه باشند.

NSAIDها را مي‌توان در بيماران دچار استئوآرتريت بدون علامت دست، لگن و زانوها و ترجيحا با حداقل ميزان موثر و در کوتاه‌ترين مدت مصرف کرد. در بيماران داراي عوامل خطر قلبي- عروقي، همه NSAIDها چه انواع غيرانتخابي و چه داروهاي مهارکننده انتخابي سيکلواکسيژناز-2 (2-COX) را بايد با احتياط مصرف کرد و گاهي اوقات نيز کنتراانديکه هستند. در اين ارتباط ويژگي‌هاي هر دارو مهم‌تر است تا گروه دارويي مربوطه. در بيماران در معرض خطر بالاي گوارشي، چه مهارکننده‌هاي انتخابي 2-COX و چه NSAIDهاي غيرانتخابي را بايد براي محافظت گوارشي همراه با يک مهارکننده پمپ پروتون تجويز کرد. بحث مفصل‌تر در مورد استفاده از داروهاي انتخابي سيکلواکسيژناز-2 در يک کارآزمايي گزارش شد که سلکوکسيب را در بيماران مبتلا به استئوآرتريت و آرتريت روماتوئيد با مصرف همزمان امپرازول و ديکلوفناک مقايسه کرده بود. هر دو روش از نظر تاثير بر مشکلات گوارشي فوقاني يکسان بودند اما سلکوکسيب در کاهش کل مشکلات گوارشي اثر بهتري داشت (به ويژه از نظر کاهش کم‌خوني قابل توجه باليني با منشاء احتمالي دستگاه گوارشي). اقدامي ديگر براي کاهش عوارض جانبي گوارشي و قلبي- عروقي NSAIDها، ارتباط برقرار کردن ميان NSAIDها و گروه داروهاي آزادکننده اکسيد نيتريک است که يک عامل آزادکننده اکسيد نيتريک و مهارکننده سيکلواکسيژناز را ايجاد مي‌کند. بدين ترتيب اکسيد نيتريک مي‌تواند به حفظ سلامت معده و پايداري وضعيت قلبي- عروقي کمک کند. NSAIDهاي موضعي به عنوان درمان جايگزين و يا کمکي توصيه مي‌شوند و به اندازه NSAIDهاي خوراکي موثر بوده‌‌اند و احتمالا ايمن‌تر از آنها هستند.

استفاده از مسکن‌هاي اپيوئيدي براي درمان استئوآرتريت گسترش پيدا کرده است اما بهبود واقعي درد استئوآرتريتي که به NSAIDها پاسخ نداده‌ است، تنها با اپيوئيدهاي قوي گزارش شده است (يعني اکسي‌مورفين، اکسي‌کدون، اکسي‌ترکس، فنتانيل و سولفات مورفين). اين کاربرد تنها براي موارد استثناء نگهداشته مي‌شود، مثلا در مواردي که بيماران منتظر انجام جراحي برنامه‌ريزي شده هستند و درصد بالايي از بيماران (بيش از 30) به دليل تهوع، يبوست، سرگيجه، خواب‌آلودگي و استفراغ مجبور به قطع اين نوع درمان مي شوند.

اثربخشي اپيوئيدهاي ضعيف‌تر (ترامادول يا کدئين) در کارآزمايي‌هاي بلندمدت مورد ارزيابي قرار نگرفته است. ترکيب استامينوفن کدئين نسبت به استامينوفن تنها برتري اندک (5) اما از نظر آماري قابل توجهي داشته (05/0‌)، اما با عوارض جانبي بيشتري همراه بوده است. در غياب شواهدي قانع‌کننده براي استفاده ايمن و موثر از اين داروها، نگراني در مورد خطر وابستگي يا اعتياد به مخدرها بر تجويز اين دسته داروها تاثير مي‌گذارد.