پزشکی بالینی

 ويروس‌هاي هپاتيت B و هپاتيت C فرد را مستعد ابتلا به سيروز کبدي و کارسينوم سلول‌هاي کبدي مي‌کنند. متعاقب اين 2 عارضه معمولا بيمار به پيوند کبد نياز خواهد داشت. تشخيص و درمان به موقع عفونت ويروس هپاتيت B و هپاتيت C تنها راه پيشگيري از عوارض طولاني‌مدت آنهاست.

عفونت با ويروس هپاتيت B ممکن است خود محدودشونده باشد يا به عفونت مزمن تبديل شود. بيش از 350 ميليون نفر از مردم سراسر جهان به عفونت مزمن ويروس هپاتيت B مبتلايند. بسياري از آنها که ناقل ويروس هپاتيت B هستند، هيچ عارضه کبدي بروز نمي‌دهند اما 15 تا 40 درصد از آنان به سمت بيماري مزمن مي‌روند.

در اوايل عفونت مزمن هپاتيت B، سطوح سرمي DNA ويروس هپاتيت B افزايش مي‌يابد و آنتي‌ژن e ضدويروس هپاتيت B در سرم وجود دارد. حضور آنتي ژن e ويروس هپاتيت B نشان دهنده سطوح بالاي تکثير ويروسي است. در بيماراني که به عفونت مزمن دچارند، آنتي‌ژن‌هاي سطحي هپاتيت B و DNA ويروس هپاتيت B وجود دارد.

گزينه‌هاي درماني موجود براي غلبه
بر هپاتيت B مزمن، با مهار تکثير ويروس هپاتيت B عمل مي‌کنند. هدف کوتاه‌‌مدت درمان، مهار DNA ويروس، سروکانورژن آنتي‌ژن e هپاتيت B و رسيدن سطح ترانس آمينازها به ميزان طبيعي است. اهداف طولاني‌مدت درمان شامل پيشگيري از پيشرفت هپاتيت، پيشگيري از بروز سيروز يا کارسينوم سلول‌هاي کبدي و افزايش طول عمر بيمار است.

در حال حاضر 7 داروي موردتاييد سازمان غذا و داروي آمريکا براي درمان هپاتيت B مزمن مطرح هستند. 2 دارو از اين 7 قلم دارو، اينترفرون هستند. 5 داروي ديگر شامل آنالوگ‌هاي نوکلئوزيد/نوکلئوتايد و شامل تنوفووير، لاميوودين، آدفووير، انتکاوير و تلبيوودين هستند.

اينترفرون: اينترفرون‌ها فعاليت ضدويروسي دارند؛ اما به‌طور اوليه آثار ضدتکثير و ايميونومدولاتوري بروز مي‌دهند. به‌همين دليل، گزارشات اندکي درمورد مقاومت ويروس هپاتيت B نسبت به اينترفرون‌ها وجود دارد. فايده ديگر اينترفرون‌ها ممکن است قابليت استفاده از آنها در درمان‌هاي کوتاه‌مدت باشد. اينترفرون فقط به شکل تزريق زيرجلدي موجود است. در ميان آنها پگ اينترفرون، اينترفرون انتخابي است؛ زيرا اين شکل از اينترفرون قدرت بيشتري در مهار ويروس از خود نشان داده است و نيز به دفعات مصرف کمتري نياز دارد. از ميان انواع پگ اينترفرون‌هاي موجود در بازار، فقط پگ اينترفرون آلفا-2a از سوي سازمان غذا و داروي آمريکا براي درمان هپاتيت B موردتاييد قرار گرفته است.

عوارض جانبي اينترفرون‌ها شامل شروع يک نشانگان شبه آنفلوانزا با علايم تب، لرز، سردرد و دردعضلاني است. ساير عوارض ناخواسته ذکر شده براي اينترفرون‌ها عبارتند از اضطراب، تحريک‌پذيري، افسردگي و تمايل به خودکشي. اينترفرون قابليت سرکوب خونسازي دارد بنابراين بيمار در معرض خطر وقوع نوتروپني يا ترومبوسيتوپني قرار دارد. تجويز استامينوفن يا يک داروي ضدالتهاب غيراستروييدي نظير ايبوپروفن پيش از تزريق اينترفرون ممکن است احتمال وقوع نشانگان‌هاي شبه آنفلوانزا را کاهش دهد. تجربيات نشان داده‌اند که تحمل اينترفرون از سوي بيماران درصورتي که اين دارو در شب هنگام تجويز شود به مراتب بهتر است.

تنوفووير: تنوفووير ديروپروکسيل فومارات يک آنالوگ نوکلئوزيد/نوکلئوتايد با فعاليت ضدويروسي عليه هر دو ويروس هپاتيت B و C است.با وجود شباهت ساختار شيميايي ، احتمال بروز مقاومت دارويي نسبت به تنوفووير در مقايسه با آدفووير بيشتر است. معمولا تنوفووير به خوبي از سوي بيماران تحمل مي‌شود اما گزارش?هايي از بروز نشانگان فانکوني، نارسايي کليوي، استئومالاسي و کاهش تراکم استخواني وجود دارد. بنابراين سطح سرمي کراتينين بايد هر 12 هفته کنترل شود.

لاميوودين: لاميوودين يک آنالوگ نوکلئوزيد/نوکلئوتايد صناعي با فعاليت ضدويروس هپاتيت B و C است. لاميوودين قابليت پيشگيري از تکثير ويروس هپاتيت B و بهبود بيماري کبدي را دارد. البته مقاومت دارويي ممکن است نسبت به آن رخ دهد. عوامل مرتبط با مقاومت نسبت به لاميوودين عبارتند از طول مدت درمان، سطوح بالاي DNA ويروس هپاتيت B در سرم پيش از شروع درمان با لاميوودين و سطوح بالاي ويروس باقيمانده پس از شروع درمان. به دليل احتمال وقوع مقاومت دارويي، شروع درمان با لاميوودين فقط درصورتي بايد انجام شود که استفاده از يک داروي ضدويروس ديگر با احتمال کمتر بروز مقاومت دارويي ميسر نباشد. شايع‌ترين عوارض جانبي ناشي از مصرف اين دارو عبارتند از عوارض گوارشي نظير تهوع، استفراغ و اسهال. عوارض جدي‌تر اما با شيوع کمتر عبارتند از اسيدوزلاکتيک و هپاتومگالي.

آدفووير: آدفووير ديپيوکسيل يک آنالوگ نوکلئوزيد/نوکلئوتايد است که در برابر انواع وحشي ويروس هپاتيت B و ويروس هپاتيت B مقاوم به لاميوودين فعال است. البته خاصيت ضدويروس هپاتيت B آن کمتر از اثر لاميوودين است. بنابراين به عنوان خط اول درمان توصيه نمي‌شود. در بيماران مقاوم به لاميوودين، آدفووير ديپيوکسيل بايد در ترکيب با لاميوودين تجويز شود تا خطر بروز مقاومت نسبت به آدفووير را به حداقل برساند. مسموميت کليوي در بيماران با بيماري قبلي کبدي با ادامه درمان با آدفووير گزارش شده است. بنابراين؛ توصيه شده است که سطح سرمي کراتينين هر 12 هفته کنترل شود.

انتکاوير: انتکاووير يک آنالوگ نوکلئوزيد/نوکلئوتايد است که قدرت آن در مقايسه با لاميوودين و آدفووير بيشتر است. ميزان کمتر وقوع مقاومت دارويي نيز در بيماران تحت درمان با اين دارو گزارش شده است. شايع‌ترين عوارض ناشي از مصرف اين دارو عبارتند از سردرد؛ ضعف، گيجي و تهوع. انتکاووير بايد با معده خالي مصرف شود تا ميزان جذب دارو به حداکثر برسد.

تلبيوودين: در مورد تلبيوودين گفته مي‌شود که به‌شدت مستعد بروز مقاومت دارويي است. بنابراين درمان تک‌دارويي با تلبيوودين در هپاتيت B نقش چنداني ندارد. هرچند مواردي از ميوپاتي و نوروپاتي اعصاب محيطي به‌دنبال مصرف تلبيوودين گزارش شده‌اند؛ اما ايمني و عوارض اين دارو بسيار شبيه لاميوودين است.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۶۹