پزشکی بالینی

اين سندرم کمتر از واقع مورد شناسايي و تشخيص قرار مي‌گيرد و ممکن است در صورت عدم درمان، داراي عواقب وخيمي باشد که بيشتر ناشي از بروز ترومبوزهاي کنترل‌نشده است. دشواري در تشخيص، به فقدان آزمون‌هاي تشخيصي استاندارد برمي‌گردد. شناسايي زودهنگام بيماري ضروري است، چرا که درمان آن مي‌تواند سبب کاهش مرگ‌ومير در بيماران نسبتا جواني شود که اغلب با بيماري‌هايي مانند سکته مغزي، انفارکتوس ميوکارد و ترومبوز وريد‌هاي عمقي مراجعه مي‌کنند.

به دليل تظاهرات باليني گوناگون اين بيماري، بيماران مبتلا به نشانگان آنتي‌فسفوليپيد براي درمان به متخصصان گوناگوني مراجعه مي‌کنند. در اينجا، ما اين نشانگان پيچيده و چالش‌برانگيز را معرفي مي‌کنيم و اصول راهنماي اوليه‌اي را براي شناسايي، تشخيص و درمان آن بيان مي‌داريم.
نشانگان آنتي‌فسفوليپيد چيست؟

نشانگان آنتي‌فسفوليپيد اختلال خودايمني سيستميکي است که با ترومبوزهاي شرياني و وريدي، پيامدهاي ناخواسته در بارداري (براي مادر و جنين) و افزايش سطح آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد مشخص مي‌شود. اين وضعيت به تنهايي در بيش از 50 از بيماران يافته مي‌شود (نشانگان آنتي‌فسفوليپيد اوليه)، اما ممکن است با بيماري‌هاي خودايمني ديگري نيز همراه باشد. لوپوس اريتماتوي سيستميک (SLE) شايع‌ترين بيماري همراه است و حدود 30-25 از بيماران مبتلا به SLE به نشانگان آنتي‌فسفوليپيد ثانويه دچار مي‌شوند. گونه حاد اين سندرم (نشانگان آنتي‌فسفوليپيد فاجعه‌آميز) منجر به ميکروآنژيوپاتي ترومبوتيک گسترده و نارسايي چندعضوي مي‌شود (کادر 1). معيارهاي رده‌بندي بيماري آخرين بار در سال 2006 روزآمد شده است (کادر 2). ترکيبي از يافته‌هاي باليني و آزمايشگاهي براي تاييد تشخيص مورد نياز است.
چه کساني به اين بيماري دچار مي‌شوند؟

SLE حدود 20-1 نفر از هر 100000 زن را (بسته به نژاد) مبتلا مي‌کند و حدود 30 از مبتلايان به آن به نشانگان آنتي‌فسفوليپيد ثانويه دچار مي‌شوند. شيوع جمعيتي نشانگان آنتي‌فسفوليپيد اوليه ناشناخته است، هرچند که برآورد مي‌شود اين وضعيت حدود 5/0 از جمعيت را گرفتار سازد.

نشانگان آنتي‌فسفوليپيد بيشتر در زنان جوان در سنين بارداري و به ندرت در کودکان رخ مي‌دهد و تنها 12 از بيماران پس از سنين 50 سالگي به آن دچار مي‌شوند. در يک مطالعه همگروهي بين‌المللي بزرگ، ميانه سني در هنگام تشخيص 34 سال بود (با انحراف معيار 13). نسبت مرد به زن براي بيماري اوليه برابر با 1 به 5/3 و براي بيماري ثانويه همراه با SLE برابر با 1 به 7 است. گزارشي تازه از يک مطالعه همگروهي روي 122 بيمار کودک (با بيماري اوليه و ثانويه) نشان مي‌دهد که ميانه سني بيماران در هنگام شروع بيماري برابر با 7/10 سال (بازه سني 9/17-1 سال) و نسبت مرد به زن درست برابر با 1:1 است. بيماراني که پس از سن 50 سالگي به اين وضعيت دچار مي‌شوند بيشتر مرد هستند و اغلب با سکته مغزي و بيماري عروق کرونر مراجعه مي‌کنند. کمتر از 1 بيماران نشانگان آنتي‌فسفوليپيد اوليه يا ثانويه به نوع فاجعه‌آميز آن دچار مي‌شوند، که در نيمي از موارد به صورت ناگهاني و بدون سابقه ترومبوز قبلي بروز مي‌کند.
آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد کدامند و چگونه ممکن است سبب بروز علايم شوند؟

آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد گروهي همگن از اتوآنتي‌بادي‌ها را تشکيل مي‌دهند که پروتئين‌هاي پلاسمايي متصل‌شونده به فسفوليپيدها را مورد هدف قرار مي‌دهند. برخي از آنتي‌بادي‌هاي خانواده آنتي‌فسفوليپيد داراي تاثير متناقضي روي انعقاد هستند: در محيط زنده، اين آنتي‌بادي‌ها با ترومبوزهاي مکرر همراهند، اما در شرايط آزمايشگاه سبب افزايش زمان انعقاد وابسته به فسفوليپيدها مي‌شوند که به آن فعاليت «ضدانعقادي لوپوس» گفته مي‌شود. «آزمون ضدانعقادي لوپوس» يک آزمون عملکردي است که بر اساس ترکيبي از آزمون‌هاي انعقادي گوناگون انجام مي‌شود. دو آنتي‌بادي ديگر براي تشخيص نشانگان آنتي‌فسفوليپيد مفيد هستند: آنتي‌بادي‌هاي آنتي کارديوليپين و آنتي‌بادي‌هاي ضد بتا 2- گليکوپروتئين I (کادر 1)، که هر دوي آنها را مي‌توان با آزمون‌هاي جذب ايمني متصل به آنزيم (ELISA) رديابي کرد.

آنتي‌بادي‌هاي داراي فعاليت ضدانعقادي لوپوس از نظر باليني اهميت دارند: دو کارآزمايي باليني نشان داده‌اند که اين آنزيم‌ها به شدت با عوارض ترومبوتيک و مامايي نشانگان آنتي‌فسفوليپيد در ارتباطند. جدول 1 آزمون‌هاي مربوط به ضدانعقاد لوپوسي، آنتي‌بادي‌هاي آنتي کارديوليپين و آنتي‌بادي‌هاي ضد بتا 2- گليکوپروتئين I را بيان مي‌کند.

متاسفانه، توافق کمي بين آزمايشگاه‌ها براي تمام اين آزمايش‌ها وجود دارد. بررسي جديدي که نمونه‌هاي پلاسمايي مثبت براي افزايش

سطح ضد انعقادهاي لوپوسي را مورد بررسي قرار داده بود، نشان داد که ميزان مثبت کاذب آزمايش برابر با 24 است. اين نتيجه بر اهميت ارتباط خوب بين آزمايشگاه و پزشکان در هنگام گذاشتن تشخيص براي يک بيمار و اطمينان از پيگيري صحيح راهکارها تاکيد مي‌کند.

آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد در 5-1 از افراد به ظاهر سالم يافته مي‌شوند. ميزان شيوع با سن افزايش مي‌يابد و ممکن است تحت تاثير بيماري مزمن، عفونت، بدخيمي‌ها و مصرف داروهاي خاص قرار گيرد. مثبت بودن اين آنتي‌بادي‌ها معمولا ناشي از آنتي‌بادي‌هاي IgM در غلظت‌هاي پايين است و با ترومبوز يا عوارض ناخواسته در بارداري همراه نيست. مثبت بودن پايدار آنتي‌بادي‌ها نادر است. در يک مطالعه مقطعي روي 552 اهداکننده خون، 5/6 داراي آنتي‌کارديوليپين از نوع IgG بودند، اما کمتر از 2 از آنها در 9 ماه بعد هنوز داراي سطح افزايش‌يافته آنتي‌بادي بودند. تشخيص قطعي سندرم آنتي‌فسفوليپيد نيازمند وجود معيارهاي باليني و نتايج مثبت دست کم براي يکي از 3 آزمون سنجش، حداقل در دو نوبت جداگانه با فاصله 12 هفته است، زيرا تنها آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد پايدار از نظر باليني با بيماري مرتبط هستند.

ارتباط بين آنتي‌بادي آنتي‌فسفوليپيد و علايم باليني متغير است. مطالعات تشخيصي آينده‌نگر با طراحي دقيق بسيار انگشت‌شمارند. دشواري‌هاي تفسير مطالعات سرولوژي- باليني ناشي از آزمون‌هاي غير استانداردشده، معيارهاي ورود متغير و تعاريف گسترده براي انتخاب نمونه‌ها است. در مجموع، شواهد از اين موارد حمايت مي‌کنند:

عامل ضدانعقاد لوپوسي به شدت با بروز ترومبوز وريدي در SLE و جامعه عادي مرتبط است (نسبت شانس 11). اين اثر در گروه‌هاي کم‌سن‌تر (زير 50 سال) قوي‌تر است.

عامل ضد انعقاد لوپوسي به شدت با سکته مغزي در SLE و جامعه عادي مرتبط است (نسبت شانس 1/8، فاصله اطمينان 95: 4/2 تا

5/27). اين اثر در گروه‌هاي کم‌سن‌تر (زير 50 سال) قوي‌تر است.

عامل ضدانعقاد لوپوسي به شدت با مرگ جنين پس از دهمين هفته بارداري مرتبط است (8/7، 45/26-30/2).

عامل ضدانعقاد لوپوسي مي‌تواند بروز ترومبوز وريدي و مرگ جنين را قوي‌تر از ديگر آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌کارديوليپيني پيشگويي کند (نسبت شانس 5/3-6/1).

به نظر مي‌رسد که آزمون ELISA براي آنتي‌کارديوليپين از حساسيت بالا ولي ويژگي پاييني برخوردار باشد. نتيجه مثبت داراي ارتباط قوي‌تري با ميزان موربيديته در بارداري نسبت به ترومبوز است.

مطالعاتي که ارتباط بين آنتي‌بادي‌هاي ضدبتا 2- گليکوپروتئين I و علايم باليني را مورد بررسي قرار داده‌اند، به يافته‌هاي متناقضي منتهي شده‌اند. ارتباط باليني آنتي‌بادي‌هاي ضدبتا 2- گليکوپروتئين I جداشده هنوز نامعلوم است.

بيماران مثبت از نظر هر 3 آنتي‌بادي داراي خطر بالاي ويژه‌اي براي موربيديته در بارداري يا ترومبوآمبولي هستند (4/34، 335-5/3).

عوامل خطر ترومبوز، مانند مصرف سيگار (بيماري شرياني) و ضدبارداري‌هاي خوراکي (ترومبوز وريدي) در حضور آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد بيشتر سبب افزايش خطر بروز ترومبوز مي‌شوند.
در افراد به ظاهر سالم مثبت پايدار از نظر آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد خطر ابتلاي نهايي به يک حادثه باليني مانند ترومبوز يا عوارض ناخواسته بارداري نامعلوم است.چه چيزهايي در زمينه علت و پاتوفيزيولوژي بيماري شناخته شده است؟

علت توليد اتوآنتي‌بادي بر ضدپروتئين‌هاي متصل‌شونده به فسفوليپيدها، مانند آنتي‌بتا 2- گليکوپروتئين I، به شدت نامعلوم است.
تاثير روي مسيرهاي انعقادي و التهابي

آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد روي آبشارهاي انعقادي و التهابي تاثير مي‌گذارند. در فرايندي با ميانجي‌گري بتا 2- گليگوپروتئين I، آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد به پلاکت‌ها و سلول‌هاي آندوتليال متصل و با فعال‌سازي آنها سبب بروز وضعيت پيش‌برنده انعقاد مي‌شوند. همچنين اتصال آنتي‌بادي‌ها سبب فعال‌سازي کمپلمان و در نتيجه تجمع ديگر سلول‌هاي التهابي، فعال‌سازي فاکتور بافتي، آسيب آندوتليال و سرانجام ترومبوز مي‌گردد. با وجود اينکه به نظر مي‌رسد که درگيري مغزي بيشتر ماهيت ترومبوتيک داشته باشد، شواهد کنوني نشان مي‌دهد که آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد ممکن است تاثير مستقيم‌تري داشته باشند و سبب نقص عصبي غير مرتبط با ترومبوز از راه تداخلات آنتي‌بادي- سلولي شوند، که احتمالا ناشي از فعال‌سازي کمپلمان يا گسيخته شدن سد خوني- مغزي است.
آيا عوامل محرک بيشتري وجود دارند؟

بيشتر بيماران به يک حادثه ترومبوتيک مجزا در يک نقطه خاص از بدن دچار مي‌شوند، که نشان مي‌دهد وجود يک محرک اضافي يا عامل

باردارينخست چنين به نظر مي‌رسيد که ترومبوز در عروق جفت علت اصلي عوارض ناخواسته در بارداري است. با اين همه، ترومبوز جفتي و انفارکتوس براي نشانگان آنتي‌فسفوليپيد اختصاصي نيستند و در بيماري‌هاي ديگري نيز مانند پره‌اکلامپسي بدون وجود نشانگان آنتي‌فسفوليپيد هم ديده مي‌شوند. مطالعات آزمايشگاهي و حيواني که نشان مي‌دهند آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد مي‌توانند به طور مستقيم به سلول‌هاي تروفوبلاست متصل و سبب آسيب سلولي مستقيم، تهاجم بافتي ناقص و پاسخ التهابي موضعي به دنبال فعال‌سازي مسير‌هاي کلاسيک و جانبي کمپلمان شوند، بينش مهمي را در زمينه پاتوفيزيولوژي سقط پديد آورده‌اند. به علاوه، آنها نشان داده‌اند که اثر محافظتي هپارين ناشي از فعاليت ضد کمپلماني آن است و تنها از اثر آن روي انعقاد ناشي نمي‌شود. به نظر مي‌رسد که آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد علت اختلال عملکرد مستقيم تروفوبلاست‌ها به همراه فعال‌سازي کملپمان در محل تلاقي بافت جنين با مادر باشند که منجر به تبادل ناقص اجزاي خون بين مادر و جنين مي‌شود که به نوبه خود به سقط زودهنگام، پره‌اکلامپسي، محدوديت رشد داخل رحمي يا حتي مرگ جنين داخل رحم مي‌انجامد.
بيماران دچار نشانگان آنتي‌فسفوليپيد با چه علايمي مراجعه مي‌کنند؟

تظاهرات باليني نشانگان آنتي‌فسفوليپيد گوناگون است و مي‌تواند تمام عضوهاي دستگاه‌ها را درگير کند. شکل 2 خلاصه‌اي از شايع‌ترين يافته‌هاي باليني را ارايه مي‌کند. ترومبوز وريدي، به همراه عوارض آن، شايع‌تر از ترومبوز شرياني است. در يک مطالعه همگروهي روي 1000 بيمار، نخستين علامت ترومبوز وريد عمقي پا در 32 و آمبولي ريه در 14 بود. در نشانگان آنتي‌فسفوليپيد رگ‌هاي ديگر، مانند وريد‌هاي کليوي، کبدي، ساب‌کلاوين و شبکيه؛ سينوس‌هاي مغزي؛ و وريد اجوف بيشتر از ترومبوزهاي ناشي از ساير علل، درگير مي‌شدند. شايع‌ترين حوادث ترومبوآمبوليک شرياني عبارت بودند از سکته مغزي و حمله ايسکميک گذرا، که به ترتيب به عنوان نخستين تظاهر باليني در 13 و 7 از بيماران مطرح بودند. حوادث ترومبوتيک مکرر شايع هستند. الگوي عروقي ترومبوز مکرر براي ترومبوز وريدي (عود وريدي 70) و ترومبوز شرياني (عود شرياني 90) نسبتا يکسان است.

درگيري مغزي

درگيري مغزي در نشانگان آنتي‌فسفوليپيد شايع است و در تعريف اصلي بيماري مورد توجه قرار گرفته است. ايسکمي مغزي، ميگرن، اختلال شناختي، تشنج، کره، ميليت عرضي، سايکوز، افسردگي و نشانگان گيلن باره همگي با وجود آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد در ارتباطند. با وجود مشاهده ارتباط قوي بين سردرد مزمن، شامل ميگرن، با نشانگان آنتي‌فسفوليپيد، پژوهش‌ها نتايج متناقضي را نشان داده‌اند. ارتباطي بين بيماري دريچه‌اي قلب و تظاهرات دستگاه عصبي مرکزي ناشي از اين نشانگان گزارش شده است که بيانگر خطر بروز آمبولي مغزي با منشا ضايعه دريچه‌اي است.
درگيري اعضاي ديگر

شايع‌ترين بيماري قلبي در بيماران دچار نشانگان آنتي‌فسفوليپيد، آندوکارديت ترومبوتيک غير باکتريايي است که با ترومبوز فيبريني- پلاکتي چسبنده روي سطح آندوکاردي دريچه‌ها مشخص مي‌شود و در 6/11 از بيماران طي دوره شکل‌گيري بيماري بروز مي‌کند. انفارکتوس ميوکارد علامت تظاهريابنده نشانگان در 8/2 از بيماران است. پژوهش‌هاي آينده‌نگر نشان داده‌اند که آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد با افزايش خطر انفارکتوس ميوکارد در ارتباطند.

ترومبوز مي‌تواند در هر جايي از ساختار عروقي کليه بروز کند. انسداد وريد‌هاي کليوي و تنه شرياني مي‌تواند رخ دهد و ميکروترومبوزهاي موجود در مويرگ‌هاي گلومرولي مي‌توانند سبب افت عملکرد کليه شوند. در نشانگان آنتي‌فسفوليپيد ثانويه، هيچ مطالعه آينده‌نگري به تاثير آنتي‌بادي‌هاي ضد فسفوليپيد در بدتر شدن لوپوس معمولي نپرداخته است، اما بررسي‌هاي گذشته‌نگر شواهد خوبي را در اين زمينه فراهم مي‌کنند.

تظاهرات خوني مانند ترومبوسيتوپني و آنمي هموليتيک و علايم پوستي مانند ليويدو رتيکولاريس، در 30-10 از بيماران رخ مي‌دهند، هر چند که اين تظاهرات در معيارهاي رده‌بندي نشانگان منظور نشده‌اند. کادر 3 وضعيت‌هاي خطرناک و هشداردهنده‌اي را

عوارض مادري و جنيني در بارداريمعيارهاي مامايي مورد استفاده براي تعريف نشانگان آنتي‌فسفوليپيد عبارتند از سقط جنين پس از هفته 10 بارداري، 3 يا چند مورد سقط جنين مکرر ناخواسته پيش از هفته 10 بارداري و پره‌اکلامپسي يا ديگر تظاهرات نارسايي جفتي مرتبط با تولد نارس يک نوزاد به ظاهر سالم پيش از هفته 34 بارداري. تظاهرات ديگر که در معيارها منظور نشده‌اند، اما از پيامدهاي نشانگان هستند، عبارتند از: ترومبوز مادري ناشي از بارداري و محدوديت رشد داخل رحمي بدون توجيه.

سقط ديرهنگام به شدت با وجود آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد، به ويژه ضدانقعاد لوپوسي مرتبط است. مطالعات آينده‌نگر نشان داده‌اند که مثبت شدن فاکتور ضد انعقاد لوپوسي يا غلظت‌هاي بالاي IgG آنتي کارديوليپين سبب افزايش عود عوارض ناخواسته در بارداري بعدي مي‌شوند.

شواهد ارتباط عليتي بين آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد و سقط زودهنگام محدود هستند. سقط زودهنگام نسبتا شايع است و علل بسياري دارد که از ميان آنها، ناهنجاري‌هاي کروموزومي جنين شايع‌ترين علت به شمار مي‌رود. به نظر مي‌رسد که مطالعات مشاهده‌اي بررسي‌کننده ارتباط بين سندرم آنتي‌فسفوليپيد و سقط زودهنگام مکرر به شدت مخدوش باشند؛ به ويژه به دليل در نظر گرفتن زناني که تنها يک بار دچار سقط شده‌اند، به جاي کساني که چندين بار سقط کرده‌اند. بنابراين راهکارهاي بين‌المللي غربالگري براي آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد را تنها در زناني که داراي سه نوبت سقط زودهنگام باشند توصيه مي‌کنند.

زنان مبتلا به نشانگان آنتي‌فسفوليپيد با افزايش ميزان بروز پره‌اکلامپسي زودرس يا شديد روبرو هستند که اغلب منجر به تولد زودهنگام جنين نارس به دلايل پزشکي به منظور پايان بارداري براي سلامت مادر يا جنين مي‌شود. پره‌اکلامپسي با ترومبوسيتوپني شديد

نيز ممکن است بيانگر وجود اين نشانگان باشد و يک علامت خطر جدي به شمار مي‌رود.
چه کساني بايد از نظر وجود آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد آزمايش شوند؟

کادر 4 موارد لزوم آزمايش براي آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد را بيان مي‌دارد.
لوپوس اريتماتوي سيستميک

آزمايش از نظر وجود آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد در ارزيابي اوليه بيماران مبتلا به SLE توصيه مي‌شود و در صورتي که عامل خطر جديدي براي بروز وقايع ترومبوآمبوليک ديده شود بايد دوباره مورد ارزيابي قرار گيرند. عامل ضدانعقاد لوپوسي و پايدار بودن حضور آنتي‌بادي‌هاي آنتي کارديوليپيني سبب افزايش خطر وقايع ترومبوآمبوليک در بيماران مبتلا به SLE مي‌شود. داده‌هاي مربوط به آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد مي‌تواند هنگام تفسير علايم جديد در اين بيماران کمک‌کننده باشد و بر تصميم‌هاي درماني در وضعيت‌هاي همراه با افزايش خطر ترومبوآمبوليک، مانند جراحي، بارداري، پس از زايمان يا به‌کارگيري داروهاي حاوي استروژن تاثير داشته باشد.

باردارييک مطالعه آينده‌نگر جديد روي زنان باردار با تنها يک سقط ناگهاني پيش از هفته 10 بارداري نشان داد که وجود آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد به طور چشمگيري سبب افزايش خطر سقط جنين، پره‌اکلامپسي و محدوديت رشد داخل رحمي در بارداري بعدي مي‌شود. با اين همه، پس از اولين سقط بارداري، بيشتر بارداري‌هاي بعدي بدون درمان فاقد حادثه‌ خواهند بود. بنابراين، انجام آزمايش پس از اولين سقط زودهنگام يا حتي آزمايش تمام زناني که تصميم به بارداري دارند توصيه نمي‌شود.

چگونه مي‌توان نشانگان آنتي‌فسفوليپيد را درمان کرد؟

اولين حملهبراي اولين حمله ترومبوز وريدي بدون عامل برانگيزاننده يا ترومبوآمبولي همراه با مثبت شدن پايدار آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد، تجويز طولاني‌مدت داروهاي ضدانعقاد به همراه آنتاگونيست‌هاي ويتامين K مانند وارفارين براي کاهش خطر عود حادثه ترومبوتيک توصيه مي‌شود. با اين همه، در صورتي که عامل خطر قابل بازگشت ترومبوآمبولي– مانند جراحي، بي‌حرکتي، استروژن‌درماني، يا بارداري– به طور قابل اعتمادي برطرف شود، تجويز نامحدود ضد انعقاد ضرورتي ندارد.

تنها مطالعه آينده‌نگر متمرکز روي وقايع شرياني مغز ميزان مشابهي از عود ترومبوآمبولي و خطر خونريزي عمده در بيماران تحت درمان با وارفارين يا آسپيرين با دوز پايين را نشان مي‌دهد. با اين همه، معيارهاي ناکافي براي تعريف مثبت بودن آنتي‌بادي آنتي‌فسفوليپيد سبب محدوديت در تعميم اين مطالعه مي‌شود. در بيماران دچار نشانگان آنتي‌فسفوليپيد و سکته مغزي، تجويز طولاني‌مدت داروهاي ضدانعقاد به صورت وارفارين يا دوز پايين آسپيرين توصيه مي‌شود.

دو کارآزمايي باليني تصادفي‌شده شاهددار تجويز دوز بالاي ضدانعقاد (با هدف رساندن نسبت طبيعي‌شده بين‌المللي يا INR به 4-1/3) را با دوز متوسط ضدانعقاد (INR برابر 4-1/3) به منظور پيشگيري از حوادث ترومبوتيک شرياني و وريدي در بزرگسالان غيرباردار مبتلا به نشانگان آنتي‌فسفوليپيد مورد مقايسه قرار دادند. هر دو کارآزمايي از وارفارين خوراکي استفاده کردند و دريافتند که درمان با شدت زياد تاثير بيشتري در پيشگيري از حوادث ترومبوتيک ندارد. در هنگام تجميع نتايج، خطر خونريزي به طور خفيف در بيماران تحت درمان با شدت زياد بيشتر بود. محدوديت‌هاي اين کارآزمايي‌ها (بيماران مبتلا به وقايع شرياني در اقليت بودند و بسياري از بيماراني که به طور تصادفي براي رسيدن به INR بيشتر از 3 مشخص شده بودند، به اين هدف دست نيافتند) و اين واقعيت که نتايج

با مطالعات مشاهده‌اي در تضاد هستند، بدان معني است که اهداف درماني هنوز مورد مناقشه هستند. راهکارهاي بين‌المللي و مرورهاي جامع کنوني توصيه مي‌کنند که درمان بايد با هدف INR بين 2 تا 3 انجام پذيرد.

پيشگيري از عوارض بارداريرويکردهاي گوناگوني براي پيشگيري از عوارض ترومبوتيک مادري و

هبود پيامد بارداري در زنان مبتلا به نشانگان آنتي‌فسفوليپيد پيشنهاد شده است. تا کنون کارآزمايي‌هاي کمي با طراحي خوب به انجام رسيده است و جمعيت‌هاي مورد مطالعه ناهمگن هستند. بنابراين، سطح شواهد براي تمام گزينه‌هاي درماني پايين است. جدول 2 توصيه‌هايي را براي پيشگيري اوليه و ثانويه ترومبوز و پيامدهاي ناخواسته بارداري ارايه مي‌کند؛ اين شواهد بر اساس شواهد محدود در دسترس و تجربه خود ما بيان شده‌اند.
پيشگيري از عوارض ترومبوتيک مادري

وارفارين از جفت عبور مي‌کند و در سه ماهه اول بارداري تراتوژنيک است؛ در نتيجه از هپارين‌هاي با وزن مولکولي پايين به عنوان داروهاي انتخابي براي پيشگيري از ترومبوز پيش از زايمان استفاده مي‌شود. مطالعه‌هاي مشاهده‌اي نشان داده‌اند که هپارين با وزن مولکولي کم حداقل تاثيري مشابه با هپارين معمولي دارد و ايمن‌تر است. در زناني که روي درمان طولاني‌مدت با وارفارين به دليل ترومبوز قبلي قرار دارند، بايد در هنگام تصميم به بارداري يا اثبات آن، رژيم دارويي به هپارين تغيير يابد. دوز هپارين به سابقه باليني مادر باردار بستگي دارد و بايد درباره آن با يک هماتولوژيست مشورت شود.

يشگيري از پيامدهاي ناخواسته بارداري

يک فرابررسي روي کارآزمايي‌هاي مداخله‌اي درباره سقط‌هاي مکرر (زودرس) چنين نتيجه‌گيري مي‌کند که هپارين به همراه دوز پايين آسپيرين سبب کاهش سقط به ميزان 54 مي‌شود. هيچ کارآزمايي باليني تصادفي‌شده‌اي درباره پيشگيري در بيماران داراي سابقه سقط ديرهنگام، مرگ جنيني و محدوديت رشد داخل رحمي وجود ندارد. بيشتر پزشکان درمان با دوز پايين آسپيرين و هپارين (بيشتر هپارين با وزن مولکولي کم) را در چنين مواردي مد نظر قرار مي‌دهند. در بيماران دچار آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد و سابقه پره‌اکلامپسي شديد، دست کم تجويز دوز پايين آسپيرين (80-75 ميلي‌گرم يک بار در روز) توصيه مي‌شود.
گلوکوکورتيکوييد، داروهاي سيتوتوکسيک و ايمونوگلوبولين داخل وريدي هيچ سودمندي تاييدشده‌اي ندارند و ممکن است حتي تراتوژنيک باشند.
لوپوس اريتماتوي سيستميکدر بيماران مبتلا به SLE و آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌فسفوليپيد، دوز پايين آسپيرين ممکن است به عنوان درمان پيشگيرانه اوليه ترومبوز و سقط

در نظر گرفته شود. در بيماران غيرباردار مبتلا به SLE و نشانگان آنتي‌فسفوليپيد همراه با ترومبوز، درمان طولاني‌مدت با داروهاي ضدانعقاد آنتاگونيست ويتامين K براي پيشگيري ثانويه ترومبوز موثر است. در بيماران باردار مبتلا به SLE و نشانگان آنتي‌فسفوليپيد، ترکيب هپارين معمولي يا هپارين با وزن مولکولي کم با آسپيرين سبب کاهش سقط و ترومبوز مي‌شود و از اين رو بايد مد نظر قرار گيرد.
نشانگان آنتي‌فسفوليپيد فاجعه آميز

کادر 2 درمان و ويژگي‌هاي اين تظاهر نادر نشانگان آنتي‌فسفوليپيد را بيان مي‌دارد.
چالش‌هاي درماني در آينده
کماکان نياز به يک آزمون تشخيصي قابل اعتماد حس مي‌شود. نشانگان آنتي‌فسفوليپيد نماي بسياري از بيماري‌هاي ديگر را تقليد مي‌کند که اين مساله منجر به اشتباه در تشخيص و تلاشي ناکام براي انجام مطالعات با حجم نمونه مناسب به منظور حمايت قاطع از رويکردهاي تشخيصي و درماني مي‌شود. با اين همه، عدم درمان اين نشانگان مي‌تواند عواقب جدي به همراه داشته باشد. ما توصيه مي‌کنيم که هر بيمار مشکوک به ابتلا به نشانگان آنتي‌فسفوليپيد بايد از سوي يک گروه چندتخصصي ويزيت شود که بهتر است دربرگيرنده روماتولوژيست، هماتولوژيست، نورولوژيست، نفرولوژيست و متخصص زنان براي تشخيص، درمان و آموزش باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۵