پزشکی بالینی

پرفشاري خون به صورت فشار خون سيستوليک برابر يا بالاتر از mmhg‌140 يا فشار خون دياستوليک برابر يا بالاتر از mmhg 90 تعريف مي‌شود. با وجود اين، موربيديته در افرادي که فشار خون بالاتر از
mmhg 75/115 دارند، افزايش مي‌يابد. فشار خون بالا با افزايش خطر سکته مغزي، انفارکتوس ميوکارد، نارسايي قلبي، نارسايي کليوي و ضعف شناختي همراه است. فشار سيستوليک بالاي mmhg 115 مهم‌ترين تعيين‌کننده خطر مرگ در سراسر جهان و مسوول 6/7 ميليون مورد مرگ قلبي- عروقي در سال است.

طي سال‌هاي 1991 - 1960، فشار خون افراد در ايالات متحده کاهش يافت و پس از اولين دهه اين بازه زماني، ميزان مرگ‌هاي ناشي از علل قلبي- عروقي کاهش پيدا کرد. احتمالا غربالگري و درمان موثر پرفشاري خون، علل اين الگوي سودمند بودند. با وجود اين، از 2002-1990، فشار خون مجددا افزايش پيدا کرد. مصرف ميوه‌ها و سبزيجات و پايبندي به الگوهاي غذايي سالم در طي اين دوره زماني، کاهش يافت و شيوع چاقي شکمي بيشتر شد؛ هر دو رويه در ايجاد پرفشاري خون، مشارکت داشتند.

در ميان اغلب جمعيت‌ها در کشورهاي صنعتي، شيوع پرفشاري خون به صورت قابل توجهي با افزايش سن، افزايش مي‌يابد؛ در ايالات متحده، فشار خون از حدود 10 در افراد 30 ساله به 50 در افراد 60 ساله مي‌رسد. با اين حال، در برخي افراد شامل گياهخواران، جمعيت‌هايي که رژيم غذايي‌شان عمدتا از فرآورده‌هاي سبزيجات تشکيل شده است و آنهايي که مصرف سديم پاييني دارند، در واقع افزايش پرفشاري خون با افزايش سن ديده نمي‌شود.

مديريت رژيم غذايي براي تمام بيماران مبتلا به پرفشاري خون، مناسب است. به علاوه بيماران مبتلا به پيش‌پرفشاري خون (فشار خون سيستوليک حدود mmhg 139-120 يا فشار خون دياستوليک حدود mmhg 80-89) بايد با در نظر گرفتن منافع رژيم‌درماني در اين سطوح فشار خون، همان تغييرات در رژيم غذايي را اعمال نمايند.

دارودرماني نقشي اساسي در درمان پرفشاري خون دارد. گزارش هفتم کميته ملي الحاقي پيشگيري، شناسايي، ارزيابي و درمان فشار خون بالا⁽¹⁾ تاکيد مي‌کند در مورد بيماراني که تغيير شيوه زندگي (شامل رژيم‌درماني، فعاليت فيزيکي و قطع مصرف الکل) در کاهش فشار خون آنها به پايين‌تر از mmhg 90/140 (يا mmhg 80/130 در بيماران مبتلا به ديابت با بيماري مزمن کليوي) موثر نيست، بايد درمان دارويي آغاز شود و اين درمان بر مبناي پاسخ بيمار در طول زمان، تعديل گردد. با وجود اين، درمان دارويي نبايد جاي درمان با رژيم غذايي را بگيرد؛ بلکه اين دو نوع درمان بايد مکمل هم به حساب آيند. رژيم غذايي dash در کنار بلوکرهاي گيرنده‌هاي آنژيوتانسين، موثر است. کاهش سديم در افراد سالمند مبتلا به پرفشاري خون که تحت درمان با داروهاي ضد فشار خون قرار دارند و در افراد مبتلا به پرفشاري خون مقاوم که چندين نوع داروي ضد فشار خون استفاده مي‌کنند، بسيار اثربخش است.

ما بيماران را در زمينه اتخاذ رژيم غذايي سالم با استفاده از الگو يا جدولي مشابه آنچه در جدول 1 نشان داده شده است، راهنمايي مي‌کنيم. به بيان ساده، ما بيماران را تشويق مي‌کنيم از گوشت پرندگان، ماهي، مغزها و حبوبات به جاي خوردن گوشت قرمز؛ از فرآورده‌هاي لبني کم‌چرب و بدون چربي به جاي فرآورده‌هاي لبني پرچرب؛ سبزيجات و ميوه‌ها به جاي اسنک‌ها و دسرهاي غني از قند؛ نان‌ها و پاستاهاي تهيه‌شده از آرد کامل به جاي آرد سفيد؛ از خود ميوه به جاي آب ميوه؛ و روغن‌هاي آشپزي چنداشباع‌نشده (polyunsaturated) و تک‌اشباع‌نشده (monounsaturated) نظير روغن زيتون، کانولا، دانه سويا، بادام زميني، ذرت ، آفتابگردان يا safflower به جاي کره، روغن نارگيل يا روغن palm-kernel استفاده کنند. جدول 1، اطلاعاتي را در مورد تعداد سهم‌ها و اندازه وعده‌هاي هر يک از انواع غذاها در يک هفته، ارايه داده است.

اتخاذ يک رويکرد رژيمي‌ سالم به معناي انتخاب‌هاي صحيح در هنگام خريد است که موجب مي‌شود سالم‌ترين غذاها در منزل در دسترس باشد. توصيه‌هاي جدول 1 يک راهنماي خريد مواد غذايي را نيز شامل مي‌شود. در ايالات متحده متداول است که غذاهاي سالم را در قسمت‌هاي پيراموني مغازه‌ها قرار دهند؛ عمده خريد هفتگي بايد متمرکز بر اين مناطق باشد. استفاده از مواد غذايي کنسروي يا فرآوري‌شده بايد محدود شود مگر اينکه محتواي نمک آنها کاهش داده يا واقعا حذف شده باشد. براي راحتي مي‌توان سبزيجات کنسروي يا منجمد با نمک پايين را جايگزين انواع تازه آنها نمود. از رفتن به بخش‌هايي از مغازه که حاوي نوشيدني‌هاي شيرين، آب‌نبات و کلوچه است بايد کلا اجتناب شود.

محدود کردن سديم، کانون تدابير درماني رژيمي ‌در پرفشاري خون است. بيماران بايد با خواندن برچسب‌هاي غذايي که ميزان محتواي سديم غذاهاي بسته‌بندي يا فرآوري‌شده را مشخص مي‌کند، آشنا شوند. غذاهاي فرآوري‌شده، غالبا سديم بالايي دارند. براي بيماراني که عادت به رژيم پرسديم داشته‌اند، رژيم کم‌سديم گاهي اوقات نامطبوع است؛ با وجود اين، ذائقه سريعا تطبيق مي‌يابد و مطالعات نشان داده‌اند که رژيم‌هاي کم‌سديم نيز مي‌توانند به اندازه رژيم‌هاي پرسديم براي بيماران، مقبول باشند. گياهان، ادويه‌ها و مرکبات (آب ميوه يا پوست) و ديگر افزودني‌هاي اسيدي نظير سرکه را مي‌توان براي جبران محتواي اندک سديم به غذاها افزود که مي‌تواند حتي به غذاهاي پرسديم، ترجيح نيز داده شود.

بيماران نبايد هيچ يک از وعده‌هاي غذايي را از قلم بيندازند، بايد يک‌سوم غذاي روزانه خود را در وعده صبحانه مصرف کنند و نبايد بيشتر از يک بار در هفته در رستوران غذا بخورند. خوردن غذا در رستوران‌هاي مختلف مي‌تواند منجر به از بين رفتن هدف رژيم غذايي کم‌سديم شود زيرا نمک موجود در يک سهم از بعضي از انواع سوپ، ساندويچ، مرغ سرخ‌شده يا پيتزا ممکن است بسيار فراتر از کل ميزان توصيه‌شده روزانه سديم باشد. قانون اصلاح خدمات سلامت شامل مقرراتي مبني بر اين است که تمام رستوران‌هاي زنجيره‌اي با بيش از 20 شعبه بايد اطلاعاتي در مورد مقدار سديم و ديگر ترکيبات رژيمي‌در منوهاي خود فراهم کنند.

پايبندي به رژيم‌درماني هنگامي ‌که همراه با راهنمايي يا مشاوره فعال بيمار توسط پزشکان يا ساير پرسنل پزشکي با تجربه در رژيم‌درماني باشد، بهتر و ميزان موفقيت در دستيابي به کنترل فشار خون، بالاتر است. ما همواره توصيه مي‌کنيم که بيماران، مصرف غذايي خود را به مدت 1 تا 2 هفته ثبت کنند و در مورد آن با متخصص رژيم غذايي که برنامه ويژه غذايي را ارايه خواهد داد، صحبت کنند. اين کار به ويژه هنگامي‌ که نياز به کاهش وزن وجود دارد، مورد نياز است. پيگيري توسط متخصص تغذيه به شکل ملاقات‌هاي فردي يا گروهي، ضروري است. به علاوه، وب سايت‌ها و کتاب‌هاي متعددي جهت ارايه اطلاعات و راهنمايي بيشتر به بيماران در زمينه رژيم‌هاي غذايي سالم، وجود دارد.

هزينه‌هاي همراه با درمان رژيمي ‌پرفشاري خون، نسبتا کم هستند. در يک مطالعه که در منطقه بوستون در سال 2006 انجام شد، هزينه طرح غذايي dash در مناطق با وضعيت اجتماعي- اقتصادي پايين، 31 دلار در هفته و در مناطق با وضعيت اجتماعي- اقتصادي بالا، 40 دلار بود. قابليت خريد اقلام رژيم از نظر بيماران مصاحبه‌شده در درمانگاه‌هايي در هر دو منطقه، مشابه بود. در آمريکا هزينه مشاوره اوليه با يک متخصص تغذيه، تقريبا 150 دلار و مشاوره‌هاي پيگيري حدود 100 دلار است. پوشش اين خدمت در بيمه‌هاي سلامت يا برنامه‌هاي کارفرمايان، متغير است.

عوارض جانبي

عموما در افرادي که رژيم dash و انواع تغييريافته آن يا رژيم‌هاي مديترانه‌اي داشتند، عوارض جانبي به ميزان کمتري روي داده است.

حيطه‌هاي عدم قطعيت

يک حيطه ناشناخته حايز اهميت در زمينه پژوهش‌هاي رژيمي، تدبير و ارزيابي مداخلات موثر رفتاري و مبتني بر جامعه است. در کارآزمايي‌هاي dash، تغييرات رژيمي‌در يک دوره کوتاه‌مدت مورد مطالعه قرار گرفته‌اند و شرکت‌کنندگان از نظر پايبندي به رژيم غذايي، در همين مدت به دقت مورد پايش قرار مي‌گرفتند. پايبندي، يک عنصر ضروري در درمان رژيمي‌ بلندمدت پرفشاري خون است و لازم است بدانيم که کدام يک از اجزاي مداخلات رفتاري، منجر به تبعيت از رژيم غذايي مي‌شود. به علاوه، هيچ کارآزمايي بزرگ و بلندمدتي در مورد پيامدهاي باليني رژيم‌هاي غذايي انجام نشده است؛ هر چند که يک مطالعه بلندمدت مشاهده‌اي روي يک کارآزمايي تصادفي‌شده قبلي و يک کارآزمايي تصادفي‌شده نسبتا کوتاه‌مدت، نشانگر کاهش در بروز وقايع قلبي- عروقي با کاهش سديم بوده است. با وجود اين، باور ما اين است که با آگاهي از منافع رژيم‌هاي غذايي در خصوص فشار خون و ساير عوامل خطرساز، نيازي به اجراي کارآزمايي‌هاي بزرگ تصادفي‌شده براي پاسخ به اين سوال وجود ندارد.

ما راهکارهاي انجمن قلب آمريکا را براي سلامت قلبي- عروقي و درمان رژيمي ‌پرفشاري خون، توصيه مي‌کنيم. اين راهکارها، غذاها و رويکردهاي رژيمي ‌مشابه آنچه در رژيم غذايي dash وجود دارد را تاييد مي‌کنند و مصرف 65 ميلي‌مول يا 5/1 گرم سديم در روز را به عنوان ميزان مطلوب، ذکر مي‌نمايند.

نتيجه‌گيري و توصيه‌ها

رژيم غذايي بيماري که در ابتداي مقاله توصيف شده است، با رژيم‌هاي غذايي سالمي‌که براي درمان پرفشاري خون توصيه مي‌شوند، بسيار فرق دارد و بنابراين، منطقي است که فرض کنيم تغيير رژيم غذايي مي‌تواند منجر به طبيعي شدن فشار خون او شود. به بيمار بايد دستورات مکتوبي در خصوص نحوه اتخاذ يک رژيم غذايي سالم نظير رژيم dash، نوع کم‌کربوهيدرات رژيم dash، يا رژيم مديترانه‌اي داده شود. دستورات بايد شامل راه‌هايي براي کاهش قابل توجه مصرف سديم نيز باشد. ما همچنين کمي کاهش کالري به صورت دايمي به ميزان 300-200 کيلوکالري در روز همراه با افزايش فعاليت فيزيکي را توصيه مي‌کنيم. پزشک بيمار بايد مشاوره‌اي با يک متخصص تغذيه را همراه با برنامه زماني منظم ويزيت‌هاي پيگيري، ترتيب دهد. بيمار بايد فشار خون خود را در منزل با يک دستگاه خودکار حداقل يک بار در ماه و ترجيحا به دفعات بيشتر، اندازه‌گيري کند. امتحان کردن درمان رژيمي جدي پيش از آغاز درمان دارويي براي دستيابي به فشار خون هدف (فشار خون سيستوليک mmhg 140، فشار خون دياستوليک mmhg 90) به مدت 6 ماه قابل توجيه است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۶