پزشکی بالینی

 در واقع، استفاده از برخي از داروها چه به صورت گهگاه و چه مرتب مي‌تواند داراي اثر متناقضي بوده و به جاي تسکين سردرد، موجب بروز سردرد ناشي از مصرف زياد دارو⁽¹⁾ (MOH) شود. چنين حالتي، علتي شايع براي سردرد‌هاي مکرر محسوب مي‌شود. در اينجا به مرور MOH و درمان آن مي‌پردازيم.

سردردها ممکن است اوليه (مانند ميگرن، سردرد تنشي، سردرد خوشه‌اي) يا ثانويه (همراه با تروما، خونريزي ساب‌آراکنوييد، نئوپلاسم‌هاي داخل جمجمه، عفونت، مصرف يا محروميت از موادي مانند داروها و الکل) باشد. MOH تنها در بيماران داراي سابقه سردرد اوليه رخ مي‌دهد و بيشتر به درگيري بيماران مبتلا به سردرد ميگرني يا سردرد خوشه‌اي تمايل دارد. اما همچنين مي‌تواند بيماران دچار سردرد خوشه‌اي را، به ويژه اگر سابقه سردرد ميگرني يا سردرد دايمي در خود يا خانواده داشته باشند، درگير کند.

استفاده از هر يک از داروهاي رفع‌کننده حاد يا علامتي سردرد مي‌تواند سبب MOH شود. فرآيندي که طي آن مصرف بيش از حد NSAID‌ها (از جمله آسپيرين)، استامينوفن، کديين يا دي هيدروکديين مي‌تواند سبب وضعيتي شود که احتمالا به صورت تغيير در مسيرهاي درد عصبي است. ترکيب مسکن‌هاي حاوي کافيين و کديين ممکن است موجب تقويت بروز MOH در نتيجه ويژگي‌هاي اعتيادآور اين داروها شود. ارگوت بسيار آرام از بدن حذف مي‌شود و در صورتي که بيشتر از 2 بار در هفته مصرف شود، به سادگي در بدن تجمع مي‌يابد؛ به نظر مي‌رسد که اين مساله ممکن است منجر به فعال‌سازي مزمن گيرنده‌هاي مرکزي 5- هيدروکسي تريپتامين (HT-5) و در نتيجه کاهش تنظيمينها و کاهش فعاليت گيرنده مرکزي سروتونرژيک سيستم کاهش درد و در نتيجه افزايش سردرد شود. تريپتان‌ها در بدن انباشته نمي‌شوند اما استفاده مزمن از آنها نيز مي‌تواند سبب کاهش تنظيمي ‌گيرنده‌هاي HT-5 شود.

بسياري از بيماران مبتلا به MOH مقدار زيادي دارو مصرف مي‌کنند (براي نمونه، 35 دوز در هفته؛ از 6 داروي گوناگون)؛ با اين همه، مقادير کمتري از دارو نيز مي‌توانند سبب القاي MOH شوند (براي مثال مصرف ارگوت يا تريپتان‌ها به مقدار 10 روز در ماه يا بيشتر). تناوب دوزها مهم‌تر از مقدار کلي داروي مصرفي است؛ دوزهاي روزانه کمتر با خطر بيشتري براي بروز MOH همراه است تا دوزهاي هفتگي بيشتر.

مطالعه‌اي روي 96 بيمار مبتلا به MOH نشان داد که فاصله بين مصرف متناوب دارو و شروع سردرد روزانه براي تريپتان‌ها کوتاه‌تر (حدود 7/1 سال) و براي ارگوت‌ها بلند‌تر (حدود 7/2 سال) است و طولاني‌ترين زمان به مسکن‌هاي ساده اختصاص دارد (حدود 8/4 سال).

به همين ترتيب، در اين مطالعه تعداد دوزهاي مرتبط با بروز MOH براي تريپتان‌ها در کمترين سطح (18 تک‌دوز در ماه) و براي ارگوت‌ها بيشتر (37 تک‌دوز در ماه) و براي مسکن‌هاي ساده در بيشترين سطح (114 تک‌دوز در ماه) قرار داشت.

نوع سردردي که در MOH بروز مي‌کند گوناگون است؛ براي مثال، بيماراني که زمينه ميگرن دارند و بيش از حد از تريپتان‌ها استفاده مي‌کنند، از سردرد روزانه مشابه ميگرن (سردرد يک‌طرفه ضربان‌دار با اختلالات اتونوم) يا افزايش واضح تناوب حملات ميگرن شکايت دارند. کساني که به سردرد از نوع تنشي مبتلا هستند و بيش از حد از مسکن‌هاي ترکيبي استفاده مي‌کنند، به سردردي روزانه، پايدار، فشارنده و منتشر (در واقع همان نوع تنشي) دچار مي‌شوند. افراد مبتلا به سردرد خوشه‌اي اغلبه به سردرد روزانه شبه ميگرني دچار مي‌شوند. MOH اغلب در هنگام بيدار شدن در صبح وجود دارد و در بيشترين شدت خود است. بيماران دچار MOH اغلب دچار پديده تحمل (کاهش کارايي داروها و نياز به دوزهاي بالاتر براي رسيدن به اثر ضد درد) و گاه دچار علايم محروميت (سردرد بازگشتي) مي‌شوند که مشابه با علايم وابستگي به داروهايي است که به طور سنتي اعتيادآور تلقي مي‌شوند.

در مطالعه‌اي روي 200 بيمار که معيارهاي MOH را دارا بودند، 79 به علايم اضافي، شامل آستني (ضعف)، تهوع، استفراغ، بي‌قراري، تحريک‌پذيري، افسردگي، مشکلات تمرکز و مشکلات حافظه دچار بودند. بيماران دچار MOH که از پيش به سردرد‌هاي از نوع تنشي مبتلا بوده‌اند بيشتر از افراد دچار سردرد تنشي مزمن بدون مصرف زياد داروها، در معرض ابتلا به اختلالات روانپزشکي يا خلقي همراه قرار دارند.

بيماران مبتلا به سردرد اوليه بايد نسبت به خطر مصرف بيش از حد داروها آگاه شوند و تشويق شوند تا دفعات سردرد و مصرف داروي خود را ثبت کنند. داروهاي تجويزي براي ميگرن بايد به دقت مورد پايش قرار گيرند تا از مصرف زيادتر آنها پيشگيري شود. دفعات درمان دارويي براي سردرد حاد بايد محدود شود: استفاده از تريپتان‌ها به کمتر از 10 روز درمان در ماه و مسکن‌ها به کمتر از 15 روز در ماه؛ از تجويز داروهاي ميگرني که حاوي کافيين، مخدرها يا خواب آورها هستند بايد خودداري کرد. پيشگيري زودهنگام از ميگرن، با درمان دارويي يا رفتاري يا طب سوزني با هدف کاهش مصرف حاد داروها ممکن است به پيشگيري از MOH کمک کند. مروري نظام‌مند از کاکرين، شامل داده‌هايي از دو کارآزمايي باليني تصادفي‌شده شاهددار، با در برگرفتن 241 بيمار نشان داد که طب سوزني و درمان دارويي پيشگيرانه براي ميگرن اثر کاهشي مشابهي با مصرف مسکن‌ها دارد.

اهداف درمان بيماران مبتلا به MOH عبارتند از کاهش تناوب و يا شدت سردرد، کاهش مصرف داروهاي حاد (و هرگونه کافيين خوراکي)، افزايش پاسخدهي به داروهاي حاد و پيشگيرانه، و کاهش ناتواني و بهبود کيفيت زندگي. اين اهداف با انجام موارد زير حاصل مي‌شود:

قطع دارويي که زياد مورد استفاده قرار مي‌گيرد؛درمان علايم محروميت؛مرور و ارزيابي دوباره اختلال سردرد اوليه زمينه‌اي؛ و

پيشگيري از عود.

راهکارهاي انجمن مطالعه سردرد بريتانيا چنين بيان مي‌دارد که بيماران دچار MOH در صورت تشويق و آگاه‌سازي از اينکه درمان مصرفي، خود عامل سردرد‌هاي مکرر است، بهتر با اين مساله کنار مي‌آيند و درمان مي‌شوند. آنها بايد پيشاپيش از اين مساله آگاه شوند که محروميت خود سبب تشديد علايم مي‌شود (مانند سردرد محروميتي که ممکن است با تهوع، استفراغ، تاکي‌کاردي، اختلالات خواب، بي‌قراري، اضطراب، و عصبي شدن همراه باشد). براي جلوگيري از اختلال در روند زندگي بيمار، بايد از قبل براي محروميت برنامه‌ريزي کرد و کليه مراحل را زير نظر پزشک و يا پرستار متخصص سردرد انجام داد. ممکن است مرخصي از کار به مدت 2-1 هفته ضروري باشد. همچنين اين راهکارها روي ايجاد برنامه روزانه‌اي براي ثبت علايم و داروهاي مورد استفاده طي محروميت و همچنين حفظ هيدراسيون کافي بدن تاکيد دارند.

بيشتر داروهاي ايجاد‌کننده MOH را مي‌توان به يکباره قطع کرد. شبکه راهکارهاي بين‌دانشگاهي اسکاتلند پيشنهاد مي‌کند که مخدرها و بنزوديازپين‌ها بايد به تدريج قطع شوند. مانند ديگر داروهايي که سبب بروز نشانگان محروميت مي‌شوند، کاهش تدريجي مصرف کافيين ممکن است به قطع ناگهاني آن ترجيح داده شود.

مدت سردرد محروميتي و علايم اتونوم مرتبط با آن بسته به نوع داروي مورد مصرف فرق مي‌کند. براي مثال، در مطالعه‌اي که 98 بيمار دچار MOH تحت درمان محروميتي به صورت بستري در بيمارستان را شامل مي‌شد، متوسط سردرد محروميتي حدود 1/4 روز براي تريپتان‌ها، 7/6 روز براي ارگوت‌ها، و 5/9 روز براي مسکن‌ها بود. به همين ترتيب، تعداد روزهاي همراه با علايم (مانند تهوع، استفراغ، اختلالات خواب) براي تريپتان‌ها کمتر از ارگوت‌ها يا مسکن‌ها بود (1 روز در برابر به ترتيب 5/2 يا 2/2 روز). در مواردي که داروي ايجادکننده تريپتان است، بهبودي کلي ظرف 10-7 روز، در مسکن‌هاي ساده حدود 3-2 هفته و در مخدرها حدود 4-2 هفته رخ مي‌دهد.

به نظر مي‌رسد که نوع اوليه سردرد روي پيامد تاثير داشته باشد. شواهد اين مساله از يک مطالعه همگروهي گذشته‌نگر بر اساس ثبت روزانه سردرد 337 بيمار مبتلا به MOH احتمالي که با محروميت از داروي مسبب سردرد بدون مصرف درمان ديگري به مدت دو ماه بررسي شده بودند، حاصل شده است. در يک مطالعه، پاسخ در بيماران با تشخيص قبلي ميگرن بهتر از افراد مبتلا به هر دو نوع سردرد ميگرني و تنشي (متوسط کاهش در تناوب سردرد 67 در برابر 37 بود) يا سردرد تنشي به تنهايي يا ديگر انواع سردرد (بدون کاهش) بود.

متوسط ميزان موفقيت براي درمان محروميتي (که به صورت دست کم 50 کاهش در روزهاي سردرد تعريف مي‌شود) طي 6-1 ماه حدود 72 است (بر پايه داده‌هاي به‌دست‌آمده از 17 مطالعه که شامل مجموع 1101 بيمار بوده است). عواملي که روي احتمال موفقيت درمان محروميتي تاثير مي‌گذارد عبارت است از:

بيماران دچار استفراغ طي محروميت را مي‌توان با داروهاي ضد استفراغ (مانند متوکلوپراميد يا دومپريدون) درمان کرد.

سردرد محروميتي را مي‌توان با تجويز ناپروکسن به بيمار (به مقدار 250 ميلي گرم 3 بار در روز يا 500 ميلي گرم 2 بار در روز) به صورت مرتب يا در مواقع وجود علايم درمان کرد. برخي از متخصصان توصيه مي‌کنند که ناپروکسن براي يک دوره 4-3 هفته‌اي تجويز شود، و تکرار نشود، يا براي يک دوره 6 هفته‌اي تجويز شده (3 بار در روز براي 2 هفته، 2 بار در روز براي 2 هفته يا يکبار در روز براي 2 هفته)، سپس متوقف شود. هيچ مطالعه‌اي در پشتيباني يا رد اين رويکردها منتشر نشده است و سازندگان NSAID‌ها ذکر مي‌کنند که اين مورد مصرف ثبت نشده است.

مطالعات مربوط به درمان سردرد محروميتي با استفاده از پردنيزولون با نتايج متفاوتي همراه بوده‌اند.

يک کارآزمايي باليني تصادفي‌شده شاهددار شامل 100 بيمار مبتلا به MOH که تحت درمان محروميتي قرار گرفته بودند (با بستري در

بيمارستان در 3 روز نخست درمان)، تجويز پردنيزولون را با دوز اوليه 60 ميلي‌گرم در روز که طي 6 روز کاهش مي‌يافت و قطع مي شد، مورد ارزيابي قرار داد. هيچ تفاوتي بين گروه‌هاي گيرنده پردنيزولون و دارونما در سنجه ترکيبي از نظر شدت و تعداد روزهاي ابتلا به سردرد در 6 روز اول پس از محروميت وجود نداشت.

يک کارآزمايي باليني تصادفي‌شده شاهددار کوچک‌تر که شامل 20 بيمار تحت درمان بستري در بيمارستان بود، نشان داد که سردرد محروميتي در گروهي که پردنيزولون به ميزان 100 ميلي گرم در روز به مدت 5 روز مي‌گرفتند کمتر شده بود (تعداد ساعت‌هاي ابتلا به سردرد شديد تا متوسط در 72 ساعت نخست محروميت به عنوان سنجه پيامد اصلي : 1/18 در برابر 7/36 در گروه دارونما، 031/0=P).

در يک کارآزمايي غير کور، 150 بيمار دچار MOH که به طور ناگهاني درمان علامتي آنها به صورت سرپايي قطع شده بود (علاوه بر آگاه‌سازي و آموزش پيش از محروميت)، به صورت تصادفي به يکي از سه گروه درماني زير تقسيم شدند: ناراتريپتان 5/2 ميلي‌گرم 2 بار در روز به مدت 6 روز؛ پردنيزولون 60 ميلي‌گرم در روز با کاهش و قطع ظرف 6 روز؛ يا بدون مصرف منظم دارو. هيچ تفاوتي بين گروه‌ها در نسبت بيماران از نظر ابتلا به سردرد شديد، متوسط، خفيف يا عدم بروز سردرد طي 6 روز نخست محروميت وجود نداشت. بيماران کمتري در گروه ناراتريپتان يا پردنيزولون در 6 روز نخست پس از محروميت از علايم محروميت شکايت داشتند (به ترتيب 6/68 و 8/81 در برابر 5/97 در گروه بدون درمان، 003/0=P براي تفاوت بين 3 گروه). در مقايسه با گروه بدون درمان، بيماران کمتري در گروه ناراتريپتان يا پردنيزولون به درمان علامتي نياز داشتند (2/17 در ناراتريپتان در برابر 4/46، 007/0=P، يا 5/20 در پردنيزولون، 011/0=P).

بيمار بايد 3-2 هفته بعد مورد بازبيني قرار گيرد تا از محروميت اطمينان حاصل شود. بهبود به آرامي ظرف چند هفته تا چند ماه ادامه مي‌يابد و پيگيري بيماران ضروري است. بيشتر بيماران ظرف 2 ماه به سردردي از نوع سردرد اصلي و اوليه خود باز مي‌گردند.

داروهاي پرمصرف (در صورت نياز) ممکن است بار ديگر براي بهبود علامتي پس از 2 ماه تجويز شوند، با اين توجه که براي اطمينان از جلوگيري از مصرف بيش از حد محدود شوند و دفعات مصرف نبايد معمولا از 2 بار در هفته به طور منظم بيشتر شود.

در بيماراني که سردرد آنها به درمان پيشگيرانه پاسخ نمي‌دهد و مصرف بيش از حد داروهاي علامتي ادامه مي‌يابد، کارآمدي درمان پيشگيرانه ممکن

است پس از محروميت موفقيت‌آميز داروي پرمصرف بازگردد.

پژوهش‌هاي جديد نشان مي‌دهد که توپيرامات سودمندي متوسطي در کاهش تناوب سردرد، حتي در غياب محروميت دارويي دارد. توجيه استفاده از اين دارو بر مبناي اين واقعيت است که بيماران دچار سردرد مزمن و استفاده بيش از حد از دارو دچار بيش‌تنظيمي فعاليت قشر مغز مي‌شوند؛ اثر توپيرامات در جهت مهار فعاليت نوروني است. با اين همه، توپيرامات نيز از قابليت ايجاد عوارض جانبي (مانند نقص شناختي يا افسردگي) برخوردار است که مي‌تواند موجب محدوديت در مصرف آن شود.

عود به صورت استفاده مداوم از هر يک از داروهاي ضد سردرد در بيش از 15 روز از ماه، دست کم به مدت 3 ماه پس از بهبود از MOH قبلي تعريف مي‌شود.

بيشتر موارد عود در يک سال اول پس از محروميت رخ مي‌دهند. براي مثال، مطالعه‌اي آينده‌نگر با دوره پيگيري 4 ساله روي 96 بيمار دچار MOH که با محروميت از دارو درمان شده بودند نشان داد که 31 از شرکت‌کنندگان طي 6 ماه اول پس از محروميت دچار عود بيماري شدند؛ 41 در سال اول عود کردند و 45 پس از 4 سال از محروميت دچار عود شدند. عوامل خطر گزارش‌شده براي عود عبارتند از سردرد از نوع تنشي يا ترکيبي از ميگرن و سردرد تنشي، در مقايسه با ميگرن به تنهايي؛ مدت طولاني‌تر ابتلا به ميگرن با بيش از 8 روز ابتلا به سردرد در ماه؛ بهبود کم پس از محروميت از دارو؛ تعداد بيشتر درمان‌هاي پيشگيرانه مورد استفاده در گذشته؛ جنس مرد؛ و مصرف داروهاي مسکن ترکيبي (مانند ترکيب يک يا چند NSAID همراه با کافيين يا کديين).

بيماران داراي عوامل خطر براي عود بايد نسبت به اين مساله آگاه و به طور مرتب پايش شوند، و از تجويز داروهاي ترکيبي به آنان بايد خودداري کرد؛ بسياري از بيماران به حمايت بيشتر براي پيشگيري از عود نياز دارند.

سردرد اوليه بايد با استفاده از رويکرد‌هايي جز درمان دارويي درمان شود. ماساژ، طب سوزني و درمان‌هاي رفتاري (مانند CBT، کاهش استرس، تمرين بازخورد زيستي) ممکن است کمک‌کننده باشند. آمي‌تريپتيلين نيز مي‌تواند به کاهش علايم همراه با MOH به ويژه اختلالات خلق و خواب کمک کند. با اين همه، شواهد موجود در اين باره اندک است و دارو ممکن است داراي عوارض جانبي و ناخواسته مشکل‌آفرين باشد.

درمان پيشگيرانه را مي‌توان به بيماران تجويز کرد و به نظر مي‌رسد که در غياب MOH اين درمان موثر باشد. اين درمان بايد بر اساس

توصيه‌هاي استاندارد تنظيم دارو تا دوز موثر قابل تحمل صورت گيرد و به مدت 6-3 ماه ادامه يابد.

يک کارآزمايي باليني تصادفي‌شده غيرکور که روش‌هاي درمان محروميت دارويي را با هم مقايسه مي‌کرد، دربرگيرنده 120 بيمار مبتلا به ميگرن، MOH احتمالي و نياز کم به دارو و درمان (در واقع، عدم نياز به مداخلات پزشکي بيشتر، با معيارهاي خروجي نظير عدم مصرف بيش از حد مخدرها، باربيتورات‌ها يا بنزوديازپين‌ها؛ عدم وجود مشکلات فيزيکي يا رواني همراه؛ نبود سابقه قبلي سم‌زدايي) بود. شرکت‌کنندگان به سه گروه درماني تقسيم شدند: (1) مشاوره براي ترک داروي پرمصرف؛ (2)سم‌زدايي سرپايي با مشاوره، پردنيزولون (کاهش دوز و قطع از 60 ميلي گرم در روز طي 8 روز) و اقدامات پيشگيرانه اختصاصي براي هر فرد؛ (3) سم‌زدايي در بيمارستان با مشاوره، پردنيزولون (مشابه مورد پيشين)، جايگزيني مايعات از راه وريدي و داروهاي ضد تهوع (متوکلوپراميد داخل وريدي 10 ميلي‌گرم 2 بار در روز). درمان در صورتي موفقيت‌آميز تلقي مي‌شد که 2 ماه پس از شروع محروميت، بيمار دچار سردرد نمي‌شد يا بيماري وي به سردرد‌هاي دوره‌اي بازگشته و مصرف داروهاي علامتي به کمتر از 10 روز در ماه رسيده بود. هيچ تفاوت معني‌داري در پيامد بين سه گروه درماني وجود نداشت، و حدود 75 از بيماران در هر گروه به طور موفقيت‌آميز درمان شدند.

در يک مطالعه غير کور، 56 بيمار دچار MOH به طور تصادفي به يکي از اين سه گروه درماني براي مدت 5 ماه تقسيم شدند: (1)سم‌زدايي سرپايي بدون پروفيلاکسي؛ (2)درمان پيشگيرانه بدون سم‌زدايي؛ (3) نه داروهاي پيشگيرانه جديد و نه مشاوره مستقيم براي قطع دارو (گروه شاهد؛ پس از 5 ماه، اين بيماران يکي از دو گزينه ترک يا درمان پيشگيرانه را انتخاب کردند). کاهش سردرد به ازاي تعداد روز در ماه در ماه سوم (سنجه پيامد اصلي) تفاوت معني‌داري بين گروه‌ها نداشت (کاهش 1/4 روز در گروه سم‌زدايي، 2/7 روز در گروه درمان پيشگيرانه و 6/1 روز در گروه شاهد).

راهکارهاي بريتانيايي چنين پيشنهاد مي‌کنند که بيماران مبتلا به MOH بايد در صورت شکست خوردن درمان محروميتي در سطح اول خدمات بهداشتي به متخصص اعصاب ارجاع شوند. بيماراني که دچار مشکلات روانپزشکي همراه يا رفتارهاي وابستگي دارويي دارند نيز بايد از اين نظر مورد درمان قرار گيرند؛ ارجاع به روانپزشک يا روانشناس باليني ممکن است در چنين مواردي ضروري باشد.

سردرد ناشي از مصرف بيش از حد دارو (MOH) مشکلي شايع است و بايد در بيماراني که دچار افزايش دفعات سردرد هستند و