پزشکی بالینی

تشخيص افتراقي درد حاد شکمي در افراد بزرگسال جوان گسترده و شامل آپانديسيت، بيماري زخم پپتيک، نفروليتياز، آنتريت عفوني، بيماري التهابي روده، بيماري‌هاي کبدي-‌صفراوي مانند کوله سيستيت، پانکراتيت، و درد ارجاعي ناشي از پنوموني است. در يک خانم جوان، بيماري‌هاي ژنيکولوژيک (مانند بارداري نابجا، آندومتريوز، و بيماري التهابي لگن) از ديگر تشخيص‌هاي مهم هستند. تهوع و استفراغ صفراوي با بيماري کبدي- صفراوي، پانکراتيت، اختلالات روده کوچک مانند انسداد، عفونت و بيماري کرون سازگاري دارند. ماهيت منتشر درد در اين بيمار، بيماري کبدي- صفراوي را غيرمحتمل مي‌سازد. نداشتن اسهال يا خونريزي گوارشي عليه تشخيص عفونت درون مجرايي يا بيماري التهابي روده است. درد منتشر شکمي ممکن است مطرح کننده انسداد يا ايسکمي روده يا بيماري متابوليک مانند کتواسيدوز ديابتي يا پورفيري حاد متناوب هم باشد اگر چه تشخيص آخر، نادر است. من ابتدا مي‌خواهم که شواهد پريتونيت را رد کنم زيرا در يک خانم جوان ممکن است در اثر وضعيت‌هايي مانند بارداري نابجا، آبسه لوله‌اي–تخمداني يا آپانديس پاره شده يا يک زخم پپتيک سوراخ شده ايجاد شود.
 بيمار اظهار نمود که اتفاق مشابهي نيز 6 ماه قبل رخ داده بود. آن نوبت، 30 دقيقه طول کشيده، خودبه‌خود بهبود يافته بود. وي در آن زمان يک بار دفع خون قرمز از رکتوم داشت ولي توجهي به آن نکرد و پيگيري انجام نداد. يافته ديگر در شرح حال وي، انجام سقط انتخابي در سن 20 سالگي و کم‌خوني و مترومنوراژي بود که هيچ‌کدام از آنها مورد ارزيابي بيشتري قرار نگرفته‌اند. وي سابقه‌اي از جراحي شکمي را ذکر نمي‌کرد. بيمار بيان مي‌داشت که از سيگار، الکل يا مواد غيرمجاز استفاده نمي‌کند و به عنوان يک کارشناس حقوقي کار مي‌کند. وي از وجود هرگونه بيماري گوارشي يا بيماري سلول داسي شکل در خانواده خود اطلاعي نداشت.
 وجود خونريزي روشن قرمز از رکتوم در شرح حال در صورت قطعي بودن، نشان دهنده بيماري درون مجرايي دستگاه
گوارش – احتمالا دستگاه گوارش تحتاني–است؛ اگر منشا از دستگاه گوارش فوقاني باشد وجود خون قرمز مطرح کننده خونريزي بسيار شديد است، هر چند که نوبت قبل خودبه‌خود محدود شونده بوده است بدون آنکه اختلال هموديناميک ايجاد نمايد. استفراغ صفراوي نشان دهنده محل بيماري‌ در پروگزيمال دريچه ايليوسکال است. بيماري التهابي روده در راس تشخيص‌ها قرار دارد. وجود استفراغ بدون تغيير در حجم، رنگ مدفوع و دفعات آن، با عارضه تنگي بيماري کرون قابل توجيه است و کم‌خوني بيمار را نيز مي‌تواند توجيه نمايد؛ هر چند که سابقه مترومنوراژي وي، توجيه ديگري براي اين وضعيت است. يک اختلال زمينه‌اي هماتولوژيک (مانند بيماري سلول داسي شکل، تالاسمي، يا کمبود آنزيم گليسروفسفوريل دي‌استر فسفودي استراز(1) که همه اين تشخيص‌ها در سياه‌پوستان شايع مي‌باشند) نيز ممکن است کم‌خوني تشخيص داده شده وي را در گذشته توجيه نمايد. از ديگر علل خونريزي روده کوچک و درد با شيوع کمتر مي‌توان به تومورها، ايسکمي مزانتر، ديورتيکول مکل (اگر چه درد به صورت تيپيک از شدت کمتري برخوردار است) و قرارگيري آندومتر در طول مسير روده‌اي همراه با درد که ممکن است مرتبط با چرخه قاعدگي‌هاي بيمار باشد اشاره نمود.
در معاينه، بيمار تب نداشت و تعداد ضربان قلب وي 100 بار در دقيقه، تعداد تنفس 16 بار در دقيقه، ميزان اشباع اکسيژن در هنگام استنشاق هواي اتاق 100% و فشارخون mmHg        بود. قد وي 1/165سانتي‌متر و وزن وي 3/52 کيلوگرم بود. وي روي تخت بي‌قرار بود و شکم خود را محکم گرفته بود. صلبيه چشم وي زردي نداشت و  ملتحمه رنگ پريده بود. اروفارنکس طبيعي بود و سفتي گردن و آدنوپاتي گردني مشاهده نمي‌شد. ضربان قلب منظم و سمع ريه طبيعي بود. درد هنگام لمس قفسه سينه يا پهلو وجود نداشت. در معاينه شکمي، صداهاي روده‌اي بيش‌فعال بودند و درد منتشر در لمس وجود داشت بدون آنکه تندرنس برگشتي، بزرگي احشا يا توده وجود داشته باشد. در معاينه رکتوم توده‌اي لمس نشد. نمونه مدفوع قهوه‌اي رنگ و از نظر خون مخفي، منفي بود. در معاينه لگن، توده‌اي به دست نخورد و درد هنگام حرکت گردن رحم يا لمس ضمايم رحمي وجود نداشت. ادم در ساق‌ها ديده نمي‌شد. معاينه عصبي طبيعي بود.
مشاهداتي که نشان‌دهنده بي‌قراري بيمار هستند (در مقايسه با نماي آرام و بي‌حرکت که در پريتونيت منتشر قابل انتظار است)، اينکه بيمار شکم خود را محکم فشار مي‌دهد بدون آنکه از لمس کردن پرهيز نمايد، بيش‌فعال بودن صداهاي روده‌اي او و عدم وجود تندرنس برگشتي، برعليه تشخيص پريتونيت منتشر هستند، اگر چه اين يافته‌ها مراحل اوليه التهاب صفاق را رد نمي‌کنند. در اين نوبت مراجعه، خون مخفي در مدفوع وي وجود نداشته است ولي رنگ‌پريدگي ملتحمه نشان‌دهنده کم‌خوني شديد است. با توجه به شرح حال وي، من همچنان درمورد از دست دادن خون از مسير گوارشي نگران هستم و اين نگراني به ويژه درباره بيماري‌ التهابي روده به عنوان علت وضعيت وي است.
بستري در بيمارستان به منظور بررسي علت درد شديد وي الزامي است. يک آزمون منفي گنادوتروپين جفتي انساني (hCG) در سرم، بارداري نابجا را مي‌تواند رد کند. اگر آزمون‌هاي آزمايشگاهي رايج نتوانند منشا درد را مشخص نمايند لازم است تصويربرداري شکمي فوري با سي‌تي‌اسکن انجام گيرد. سي‌تي‌اسکن براي تعيين وجود هواي آزاد درون شکمي و منشا آن حساس‌تر از راديوگرافي معمولي است و ممکن است انسداد روده کوچک يا ضخيم‌شدگي روده کوچک را نشان دهد. وجود يافته آخر مي‌تواند با ادم ديواره روده به علت ايسکمي، عفونت، التهاب يا ارتشاح سرطاني مطابقت داشته باشد، اگر چه غيراختصاصي است. با توجه به شک اندک من به عفونت، اين يافته‌ها ممکن است منجر به ارزيابي آندوسکوپيک روده گردد.
سطح سرمي سديم، پتاسيم و کلسيم طبيعي بود. سطح نيتروژن اوره خون(BUN) mg/dL 9، کراتينين mg/dL 6/0، ليپاز
L/U 22 (محدوده طبيعي، 60-1)، آسپارتات آمينوترانسفراز
L/U 25 (محدوده طبيعي، 31-8)، آلانين آمينوترانسفراز L/U 10 (محدوده طبيعي، 31-7)، شمار گويچه‌هاي سفيد Mm3    / 6400 با 87% نوتروفيل، 9% لنفوسيت، و 4% مونوسيت بود. هماتوکريت 23% و ميانگين حجم گويچه‌اي(MCV) ?m3   65 بود. در گستره خون محيطي، ميکروسيتوز +2، هيپوکرومي+2 بدون وجود ساير يافته‌هاي غيرطبيعي سلولي ديده مي‌شد. آزمون سرمي hCG منفي بود. در آزمون نواري نمونه ادرار گرفته شده، وزن مخصوص 022/1 و pH برابر با 0/5 وجود داشت و آزمون از نظر پروتئين، استراز لکوسيتي، نيتريت‌ها و خون منفي بود. در بررسي ميکروسکوپي ادرار گويچه سفيد يا قرمز وجود نداشت.
اين نتايج بارداري نابجا را رد مي‌نمايند. پيلونفريت بدون وجود پيوري غيرمحتمل است و اگر چه اشاره‌اي به سطح آميلاز نشده است، طبيعي بودن سطح ليپاز بر عليه تشخيص پانکراتيت است. با توجه به نتايج طبيعي آزمون‌هاي کارکرد کبدي، کوله سيستيت پيشرونده و کلانژيت غيرمحتمل هستند. شمار طبيعي گويچه‌هاي سفيد بلافاصله پس از شروع علايم نمي‌تواند ردکننده انسداد روده يا فرآيندهاي التهابي مانند آپانديسيت باشد. برجسته‌ترين يافته‌ها، هماتوکريت و ميانگين حجم گويچه‌اي پايين مي‌باشند. کمبود آهن و تالاسمي شايع‌ترين علل اين يافته‌ها هستند. با توجه به مترومنوراژي و خونريزي از رکتوم در اين بيمار، کمبود آهن علت محتمل‌تري است. اگر چه مترومنوراژي وي مي‌تواند توجيه کننده کمبود آهن وي باشد. من ظن بالايي نسبت به ضايعه خونريزي دهنده درون روده دارم. درد شديد وي سبب مي‌شود که من به ويژه درباره انسداد يا سوراخ‌شدگي نگران باشم. من براي بيمار سي‌تي اسکن ‌شکم درخواست مي‌کنم قبل از آنکه ارزيابي آندوسکوپيک صورت گيرد.

سي‌تي‌اسکن شکم، درهم روي (Intussusception) بخشي از روده کوچک را نشان داد (شکل 1).
درهم روي روده کوچک در يک فرد 23 ساله غيرمعمول است. اين يافته بيان کننده آن است که يک «لبه پيشرو» (بافت بيرون زده)  وجود دارد که سبب شده است تا روده کوچک شبيه تلسکوپ روي خود جمع شود. در هنگام حرکات طبيعي روده کوچک، اين بافت مانند يک لقمه درون مجرايي عمل مي‌کند و به سمت ديستال حرکت مي‌کند و سبب ايجاد ايسکمي به دنبال سرکوب شدن خونرساني مي‌شود. علل درهم روي روده کوچک شامل تومورها، بافت‌هاي کاشته شده آندومتر، اجسام خارجي و عفونت‌هاي غيرمعمول درون مجرايي مانند آسکاريس هستند. سرطان‌هاي خوش‌خيم و بدخيم شايع‌ترين علل درهم روي روده کوچک در ايالات متحده هستند. من مشاوره جراحي درخواست مي‌کنم.
 بيمار قبل از انجام لاپاروسکوپي تجسسي، 2 واحد گويچه قرمز فشرده دريافت نمود. در هنگام جراحي درهم روي ژوژنوم مشاهده شد و توده نامنظم سفتي نيز در لبه پيشرو در هم روي لمس شد. شواهدي از ايسکمي وجود نداشت. قسمت درهم رفته به صورت دستي باز شد و توده و ژوژنوم مجاور آن برداشته شد. يک پوليپ 2×2×4 سانتي‌متري به آزمايشگاه آسيب‌شناسي فرستاده شد.
 تشخيص افتراقي پوليپ‌هاي روده کوچک شامل آدنوم‌ها، آدنوکارسينوم‌ها، لنفوم‌ها، تومورهاي کارسينوييد، متاستازها، هامارتوم‌ها و پوليپ‌هاي هيپرپلاستيک مي‌باشند. سرطان اوليه يا متاستاتيک روده در اين سن غيرمعمول است. از ميان تومورهاي خوش‌خيم، هامارتوم‌ها مي‌توانند به درون مجراي روده برآمده شوند و سبب درهم روي گردند. پوليپ‌هاي هامارتومي از ويژگي‌هاي نشانگان پوتز-جگرز هستند که از ديگر نشانه‌هاي اين اختلال، ضايعات پوستي-مخاطي پيگمانته است. در حالي که منتظر تفسير بررسي آسيب شناختي هستم، من بيمار را از نظر اين يافته‌ها که گاهي مشاهده مي‌شوند معاينه مي‌کردم.
در نگاه دقيق‌تر، چند ضايعه هيپرپيگمانته کوچک در انگشتان (شکل A 2)، زبان، و مخاط‌ لب‌ها (شکل B 2) مشاهده شد. وي بيان نمود اين ضايعات رنگي را از دوران کودکي داشته است.
 نشانگان پوتز- جگرز تشخيص اصلي من است. اين بيماري مي‌تواند ضايعات پيگمانته پوستي-مخاطي و پوليپ روده‌اي خونريزي دهنده را توجيه کند. همچنين مي‌توان انتظار داشت که دست کم يکي از بستگان بيمار مبتلا به اين بيماري باشد. نمونه بايد از نظر بيماري‌هاي بدخيم که ممکن است در بيماران مبتلا به نشانگان پوتز- جگرز ديده شود ارزيابي گردد.
بررسي بافت شناسي (شکل 3) نشان داد که پوليپ يک هامارتوم است که با تشخيص نشانگان پوتز- جگرز همخواني دارد. شواهدي از بيماري‌هاي بدخيم مشاهده نشد. هنگامي که مادر بيمار، پس از عمل جراحي مراجعه نمود بيان کرد که در خواهر بيمار، اين نشانگان تشخيص داده شده است. بيمار در روز چهارم بستري در بيمارستان، مرخص گرديد.

بحث و تفسير
در سال 1921، پوتز همراهي لکه‌هاي ملانيني پوستي-مخاطي و پوليپوز گوارشي را در يک خانواده هلندي نشان داد. جگرز 10 مورد ديگر را در سال 1949 توصيف نمود که تاکيدي بر يافته‌هاي پوتز بود که يک نشانگان منحصر به فرد خانوادگي است. نشانگان پوتز- جگرز يک اختلال با توارث اتوزومي غالب است که به علت جهش در ژن STK11 رده سلول‌هاي زايا مي‌شود و مرد و زن را به يک نسبت و با ميزان نفوذ بالا مبتلا مي‌سازد. ضايعات پيگمانته پوستي-مخاطي تقريبا در تمام بيماران از سن 2 سالگي وجود دارد که بيش از همه در لب‌ها و اطراف دهان (در 94%بيماران) و سپس در دست‌ها  (در 74%)، مخاط گونه (در 66%)، و پاها (در 62%) رخ مي‌دهند. اگر چه اين ضايعات از نظر اندازه شبيه کک و مک مي‌باشند (mm 5-1)، افتراق ضايعات همراه با نشانگان
پوتز- جگرز با توزيع غالب دور دهاني آنها، بروز در سنين پايين و رشد اندازه و تعداد ضايعات تا سن بلوغ و سپس شروع به کاهش ضايعات پوستي پس از آن است، اگر چه همگي به صورت کامل اين گونه عمل نمي‌کنند.
شاه علامت نشانگان پوتز- جگرز، وجود پوليپ‌ هامارتومي در دستگاه گوارش است که در 88% بيماران ديده مي شود. اندازه پوليپ‌هاي هامارتومي به صورت تيپيک 5-1/0 سانتي‌متر است و بيش از همه در روده‌ کوچک (در 64% بيماران)، کولون (در 64%)، معده (در 49%)، ورکتوم (در 32%) ايجاد مي‌شود. گزارش‌هاي نادري، پوليپ‌ها را در لگنچه کليه، مثانه، ريه‌ها و سوراخ‌هاي بيني شرح داده‌اند. پوليپ‌هاي هامارتومي در نشانگان پوتز- جگرز به صورت تيپيک در بيماران 30-10 ساله با علايم انسداد (43% بيماران)، درد شکم (23%)، مدفوع خوني (1/14%) با بيرون‌زدگي پوليپ از مقعد (7%) رخ مي‌دهند. شايع‌ترين عارضه پوليپ‌ها، درهم روي است که در 47% بيماران گزارش شده است. محل درهم روي در 95% بيماران مبتلا به اين نشانگان در روده کوچک است. ساير عوارض شامل انسداد به علت مسدود شدن مجرا به‌وسيله پوليپ، انفارکتوس روده و قطع خودبه‌خود پوليپ مي‌باشند.
 بيماران مبتلا به نشانگان پوتز- جگرز درمعرض خطر بالاي سرطان‌هاي روده‌اي و خارج روده‌اي نيز هستند. افزايش بروز سرطان از حدود 30 سالگي آغاز مي‌شود و خطر تجمعي در طول زندگي حداقل 85% است. شايع‌ترين سرطان‌ها در دستگاه گوارش (در 57% بيماران) و پستان (در 45%) هستتند. ميزان بروز تومورهاي تخمدان، گردن رحم، لوزالمعده، ريه، رحم و بيضه‌ها نيز افزايش مي‌يابد. جهش در ژن STK11 سلول‌هاي زايا که يک ژن احتمالي سرکوبگر تومور روي کروموزوم 13.3 p 19 است در 70% افراد خانواده‌هاي مبتلا به نشانگان پوتز- جگرز شناسايي شده است. با توجه به دانش امروزي، هيچ مطالعه آينده‌نگري روي غربالگري سرطان در بيماران مبتلا به نشانگان پوتز- جگرز صورت نگرفته است. با توجه به خطر واضحا بالاي سرطان در طول زندگي، افراد صاحب‌نظر توصيه‌هاي شبکه ملي جامع سرطان(1) را درباره غربالگري سرطان کولورکتال و پستان در بيماران پرخطر از نظر ابتلا به اين سرطان‌هاي بدخيم پذيرفته‌اند. همچنين افراد صاحب‌نظر افزايش نظارت را جهت سرطان‌هاي روده کوچک، لوزالمعده، تخمدان‌ها، رحم و گردن رحم توصيه مي‌نمايند.
از ديد گذشته‌نگر، ضايعات پوستي-مخاطي بيمار براي نشانگان پوتز- جگرز کاملا تيپيک بودند. درصورتي که آنها زودتر شناسايي مي‌شدند، ممکن بود تشخيص زودترمورد شک قرار گيرد. معاينه فيزيکي به عنوان يک ابزار تشخيصي آشکارا غيردقيق است. نشانه‌هاي بيماري ممکن است در طول زمان به صورت متناوب از بين برود و پديدار گردد، روش معاينه کننده ممکن است ناقص باشد، معاينه کننده ممکن است دقت نکند يا تجربه کافي جهت تفسير داده‌ها نداشته باشد يا معاينه کننده ممکن است سوگرايي داشته باشد و انتظار يافتن نتايج طبيعي يا غيرطبيعي را بر پايه ساير يافته‌ بيمار داشته باشد. دو محدوديت آخر که بيان شد در اين بيمار نقش داشتند. با انتظار طبيعي بودن معاينه پوست، افراد معاينه کننده ممکن است ضايعات رنگي پوست را کمتر مورد توجه قرار دهند يا ارزش کمتري براي درگيري لب به عنوان يک ويژگي کليدي افتراق‌دهنده نشانگان پوتز- جگرز از کک‌مک‌هاي  معمولي قايل شوند.
فقط 5% موارد درهم روي در افراد بزرگسال رخ مي‌دهد. علت زمينه‌اي درهم روي در 90% افراد بزرگسال مبتلا به اين وضعيت شناسايي مي‌شوند و سرطان‌هاي خوش‌خيم و بدخيم مسوول بخش عمده‌اي از آنها هستند.
با دانستن اين نکته که سرطان در بسياري از موارد به عنوان لبه پيشرو شناسايي خواهد شد فرد بحث کننده ارزيابي جراحي را جهت تشخيص و درمان توصيه نمود. جراحي به صورت معمول جهت درهم روي‌هاي روده کوچک با توجه به شيوع بالاي سرطان‌هاي بدخيم و خطر شناخته شده عود توصيه مي‌شود. ترکيب ضايعات پيگمانته پوستي-مخاطي و يک هامارتوم در لبه پيشرو در يک درهم روي، تشخيص پيشتاز نشانگان پوتز- جگرز به ذهن متبادر مي‌سازد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۱۳