يک مرد 87 ساله اهل سومالي به‌علت استفراغ‌هاي مکرر پس از صرف غذا مراجعه نمود. وي همچنين از تهوع، زردي، ادرار تيره، مدفوع کم‌رنگ و 5/6 کيلوگرم کاهش وزن طي 3 هفته شکايت داشت. وي اظهار داشت دچار درد شکم، تغييرات اجابت مزاج، استفراغ خوني، خونريزي از رکتوم، ملنا، تب يا تعريق شبانه نبوده است. يافته‌هاي گزارش شده از کولونوسکوپي و ازوفاگوگاسترودنودنوسکوپي به‌منظور بررسي ديسفاژي که 6 ماه پيش در مرکز ديگري انجام شده بود، غير‌طبيعي نبودند. وي دچار پرفشاري خون و هيپرتروفي خوش‌خيم پروستات بود. داروهاي مصرفي وي عبارت بودند از: تامسولوسين، هيدروکلروتيازيد/ تريامترن و پنتوپرازول. سابقه خانوادگي او يافته مثبتي نداشت. بيمار دخانيات يا الکل مصرف نمي‌کرد.

در معاينه، بيمار کاشکتيک بود، اسکلراي ايکتريک داشت ولي لنفادنوپاتي مشهود نبود. در معاينه شکم، اسکار جراحي، توده‌هاي قابل لمس يا صداي غيرطبيعي روده به‌دست نيامد.
1- کداميک از گزينه‌هاي زير محتمل‌ترين علت تظاهرات‌ اين بيمار است؟

الف- انسداد خروجي معده

ب- گاستريت

پ- ايسکمي مزانتر

ت- گاستروپارزي
ث- بدخيميانسداد خروجي معده در بزرگسالان مي‌تواند به دنبال بدخيمي يا بيماري زخم پپتيک و درنتيجه تنگي فيبروتيک پيلور ايجاد شود. انسداد خروجي معده به علت بيماري زخم پپتيک يا بدخيمي بايد به‌وضوح خود را در آندوسکوپي فوقاني اخير نشان مي‌داد ولي گزارش آندوسکوپي فوقاني طبيعي بود. نکاتي که به ضرر تشخيص گاستريت هستند عبارتند از: ظاهر طبيعي موکوس معده در گزارش اخير آندوسکوپي، درمان پيشگيرانه با مهار کننده پمپ پروتون، و نبود درد. تظاهرات ايسکمي حاد مزانتر غيراختصاصي هستند ولي معمولا درد شديد و مداوم شکم وجود دارد. اين بيماري مي‌تواند فاجعه‌آميز باشد. ايسکمي مزمن مزانتر به طور تيپيک با درد شکم در مدت يک ساعت پس از صرف غذا بروز مي‌کند. نبود درد و هرگونه سابقه بيماري آترواسکلروزي به ضرر تشخيص ايسکمي مزانتر است. گاستروپارزي مي‌تواند منجر به علايم دستگاه گوارشي فوقاني از جمله تهوع و استفراغ شود ولي با زردي همراه نيست. نمي‌توان اين تشخيص را با اطمينان مطرح کرد مگر اينکه دلايل کافي براي رد تشخيص انسداد مکانيکي داشته باشيم. با توجه به سن بالاي بيمار، کاهش وزن، کاشکسي و زردي بدون درد بدخيمي داخل شکم محتمل‌ترين تشخيص است.
يافته‌هاي آزمايشگاهي عبارتند از (محدوده‌هاي مرجع داخل پرانتز ذکر شده‌اند): هموگلوبين: g/dL 5/10، شمارش گويچه‌هاي سفيد: L/ 109× 4/4، شمارش پلاکت: L/ 109× 291؛ پتاسيم:
L/ mEq 7/2؛ سديم: L/qEm 136؛ نيتروژن اوره خون: Ld/mg 14؛ کراتينين: Ld/mg 4/1؛ بي‌کربنات: L/qEm31، کلر: L/ mEq 92؛ بيلي‌روبين تام: Ld/mg 7/10 (Ld/mg 0/1-1/0)؛ بيلي‌روبين مستقيم: mg/dl 2/7 (mg/dL 4/0-0)؛ آسپارتات آمينوترانسفراز: L/U 328 (L/U 31-12)؛ آلانين آمينوترانسفراز: L/U 626
(L/U 45-10)؛ آلکالن فسفاتاز: L/U 450 (L/U 115-45)؛ ليپاز: L/U 168 (L/U 73-10)؛ آميلاز: L/U 172 (L/U 102-26) و نسبت همسان شده‌ بين‌المللي(INR): 0/1.

2- کداميک از گزينه‌هاي زير زردي اين بيمار را بهتر توجيه مي‌کند؟

الف- نشانگان ژيلبرت

ب- کم‌خوني هموليتيک

پ- سنگ صفراوي

ت- انسداد صفراوي
ث- هپاتيت ايسکميک حادنشانگان ژيلبرت شايع‌ترين اختلال ارثي گلوکورونيداسيون بيلي‌روبين است ولي غلظت‌هاي بيلي‌روبين پلاسما به ندرت از dL/mg 6 تجاوز مي‌کند. اين بيمار دچار کم‌خوني، زردي و هيپربيلي‌روبيني مستقيم است در حالي که هموليز معمولا باعث هيپربيلي‌روبينمي غيرمستقيم مي‌شود. انسداد صفراوي ناشي از سنگ به طور کلاسيک به‌صورت افزايش گذراي بيلي‌ روبين، آلکالن فسفاتاز و حتي سطوح آمينوترانسفرازها تظاهر مي‌يابد. عوارض سنگ صفراوي مي‌تواند بعضي از تظاهرات بيمار را توجيه کند ولي سير تحت حاد و بدون درد بيماري، کاهش وزن و کاشکسي ارزيابي علل ديگر را ضروري مي‌سازد. يک بدخيمي با انسداد جريان صفرا و کلستاز همراه با هيپربيلي‌روبينمي، زردي، کاشکسي و کاهش وزن، بهترين توجيه براي تظاهرات باليني اين بيمار است و بايد رد شود. در هپاتيت ايسکميک حاد نيز ممکن است زردي و کلستاز به علت آسيب شديد هپاتوسيت‌ها ايجاد شود ولي انتظار داريم سطح آمينوترانسفراز بيشتر از L/U 1000 باشد. افزايش متوسط آنزيم‌هاي کبدي به ضرر تشخيص هپاتيت ايسکميک حاد است.
تصويربرداري قدم بعدي ارزيابي تشخيصي بود.
3- کداميک از آزمون‌هاي زير در به دست آوردن اطلاعات مهم تشخيصي بيشترين کمک را خواهد کرد؟

الف- سونوگرافي ربع فوقاني راست شکم

ب- عکس ساده شکم

پ- سي‌تي‌اسکن شکم

ت- کلانژيوپانکراتوگرافي آندوسکوپيک رتروگراد (ERCP)
ث- ازوفاگوگاسترودئودندسکوپيهدف از تصويربرداري مشاهده پانکراس و ساختارهاي مجاور و بررسي اثرفشاري روي آنها يا انفيلتراسيون تومور است. سونوگرافي از طريق شکم به علت وجود گاز روده در ارزيابي پانکراس کمک چنداني نمي‌کند. عکس ساده شکم قدم اول قابل قبولي براي رد کردن انسداد روده است. البته، يافته‌ها اغلب غير اختصاصي هستند در نتيجه در اين بيمار نمي‌تواند بهترين آزمون باشد. سي‌تي‌اسکن روش ارجح در تصويربرداري دستگاه کبدي صفراوي است ولي در موارد اختلالات کيسه صفرا سونوگرافي ترجيح داده مي‌شود. سي‌تي‌اسکن در مقايسه با سونوگرافي ارزيابي کامل‌تري از ساختارهاي خارج صفراوي شامل پانکراس، ساختارهاي عروقي و گره‌هاي لنفاوي پورت و خلف صفاق در اختيار ما مي‌دهد. در نبود بارداري، آلرژي به ماده حاجب يا نارسايي کليه، سي‌تي‌اسکن شکم مي‌تواند روش بررسي انتخابي باشد، در نتيجه در اين بيمار نيز همين روش انجام شد. از ERCP که بهترين وسيله تشخيص سرطان‌هاي آمپول‌ واتر است، براي بررسي مجاري پانکراس و مجاري صفراوي استفاده مي‌شود. از طرفي به کمک ERCP در بيماران دچار سرطان پانکراس يا صفراوي مي‌توان بدون عمل جراحي از بافت نمونه‌برداري کرد اما اين نمونه همواره تشخيصي نيست. شايد اين بيمار در نهايت به ERCP احتياج داشته باشد ولي در اين زمان ارزيابي با سي‌تي‌اسکن مقدم است.

با توجه به نتايج طبيعي ازوفاگوگاسترودنودنوسکوپي اخير و مجموعه‌ تظاهرات مطرح کننده انسداد صفراوي به علت بدخيمي، ارزيابي مجراي صفراوي مشترک و پانکراس ضروري است.

در سي‌تي‌اسکن شکم يک توده هيپودنس در سر پانکراس (به ابعاد 4/2 × 4/2سانتي‌متر) مشاهده شد که باعث انسداد مجراي صفراوي و پانکراس و در نتيجه گشاد شدن قابل توجه مجاري صفراوي داخل و خارج کبدي گرديده بود. تومور قسمت نزولي دوازدهه را درگير کرده بود ولي شواهدي دال بر انسداد خروجي معده وجود نداشت.
بر اساس اين يافته‌ها سرطان پانکراس و آمپول‌ واتر مطرح شد. ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپي به‌منظور نمونه‌برداري‌ انجام شد ولي با ديدن توده زخمي که منجر به تنگي در بولب دوازدهه شده بود، متوقف گشت. دئودنوگرافي با سديم دياتريزوات رقيق اين يافته را تاييد کرد (شکل1).
4- محتمل‌ترين تشخيص کدام است؟

الف. نشانگان پوتز- جگر

ب. لنفوم سلول B

پ. لنفوم سلول T

ت. تومور کارسينوييد
ث. آدنوکارسينوم دوازدههتظاهرات اين بيمار با نشانگان پوتز- جگر سازگار نبود. در نشانگان پوتزـ جگر هامارتوم‌هاي معده و روده و پيگمانتاسيون پوستي ـ مخاطي در دست‌ها، پاها و دهان مشاهده مي‌شود. در کل، لنفوم اغلب ايلئوم و به ندرت دوازدهه را درگير مي‌کند. پس لنفوم سلول‌ B و T در اين بيمار نامحتمل‌ است. تومورهاي کارسينوييد که از سلول‌هاي انتروکرومافين روده‌ منشا مي‌گيرند، مسوول حدود 10% نئوپلاسم‌هاي روده کوچک هستند و به طور شايع آپانديس، رکتوم و انتهاي ايلئوم را درگير مي‌کنند. در نتيجه تشخيص تومور کارسينوييد در اين بيمار نامحتمل است. آدنوکارسينوم روده کوچک نادر است، با اين حال مي‌تواند مسوول 50% تومورهاي اوليه روده کوچک باشد. دوازدهه، به ويژه منطقه اطراف آمپول واتر، و ژژونوم شايع‌ترين محل‌هاي درگير هستند و انسداد شايع‌ترين تظاهر آن است. با توجه به آمار، يافته‌هاي راديوگرافي و محل ضايعه، محتمل‌ترين تشخيص آدنوکارسينوم دوازدهه است.
بيوپسي از طريق آندوسکوپ، آدنوکارسينوم مهاجم درجه 3 دوازدهه را تاييد کرد. در سي‌تي‌اسکن قفسه سينه شواهدي از متاستاز مشاهده نشد. در نهايت مداخله جراحي پيشنهاد شد.
5- کداميک از مداخلات پيش از عمل براي بهبود وضعيت پس از عمل مناسب‌تر است؟

الف- درناژ مجاري صفراوي

ب- قطع تغذيه از طريق ‌ دهان به مدت طولاني

پ- تغذيه از طريق لوله نازوگاستريک

ت- فراهم کردن تجويز ضد‌درد با کنترل توسط بيمار
ث- ارزيابي به‌وسيله يک متخصص انکولوژيهيپربيلي‌روبينمي و زردي با افزايش احتمال عوارض پس از جراحي همراه است. بنابراين با وجود اينکه درناژ صفراوي پيش از عمل ممکن است با عفونت پس از عمل همراه باشد، براي بهبود وضعيت پس از عمل، اغلب پيش از پانکراتودئودنکتومي مجاري صفراوي درناژ مي‌شوند. سوءتغذيه شايع است و بر نتيجه جراحي بيماران اثرهاي مهمي دارد. قطع تغذيه از طريق دهان به مدت طولاني پيش از عمل مي‌تواند سوءتغذيه را تشديد کند. تغذيه از طريق لوله نازوگاستريک ممکن نيست زيرا به علت انسداد دوازدهه انتقال مواد غذايي به روده کوچک مختل شده است. کنترل درد و تسکين درد تحت کنترل بيمار در تدابير درماني پيش و پس از عمل جايگاه مهمي دارند. البته اين بيمار پيش از عمل دردي نداشت پس تسکين درد تحت کنترل بيمار ضرورتي ندارد. ارجاع به يک متخصص انکولوژي مي‌توانست نقش مهمي در درمان آدنوکارسينوم دوازدهه داشته باشد ولي در نبود شواهد متاستاز، درمان انتخابي و تنها احتمال علاج، جراحي بود.

به علت تنگي شديد دوازدهه، درناژ از طريق ERCP از نظر فني عملي نبود. تعبيه کاتتر از طريق پوست براي درناژ مجاري صفراوي داخل کبدي پيشنهاد شد. درتلاش براي جلوگيري از سوءتغذيه بيشتر، تغذيه کامل وريدي پيش از عمل برقرار شد.

يافته به دست آمده از جراحي عبارت بود از: نئوپلاسم حلقوي تنگ کننده در قسمت دوم دوازدهه، مجاور با آمپول واتر و گسترش آن تا ناحيه تحتاني قسمت دوم و قسمت سوم دوازدهه و درگير شدن قسمتي از مزوکولون عرضي(شکل‌2). عمل ويپل (پانکراتودئودنکتومي) انجام شد.

يافته‌هاي آسيب شناسي نشان دهنده آدنوکارسينوم مهاجم درجه 3 (از 4) با تشکيل توده زخمي حلقوي 360 درجه و تنگ‌کننده به ابعاد 2/3× 5/4 سانتي‌متر در آمپول واتر بود. تهاجم از طريق ديواره دوازدهه به پانکراس، بافت چربي، مجاري صفراوي مشترک و آمپول واتر گسترش يافته بود. تهاجم آنژيولنفاتيک مشاهده شد. حاشيه محل جراحي از نظر بدخيمي منفي بود ولي گروه‌هاي لنفاوي منطقه‌اي متعدد درگير بودند(13/11).

بيمار دوره نقاهت را به خوبي گذراند. شيمي درماني و پرتوتابي پيشنهاد شدند.
بحث و تفسير

روده کوچک باوجود مساحت زيادش به نئوپلازي نسبتا مقاوم است. کمتر از 1% ضايعات بدخيم و فقط 2% تمام تومورهاي دستگاه گوارش در اين قسمت ديده مي‌شوند. نظريه‌هايي که اين مقاومت را توجيه مي‌کنند عبارتند از: سيال و استريل بودن محتويات روده کوچک، عبور سريع محتويات که ممکن است مواجهه با مواد سرطان‌زا را کاهش دهد، و محافظت از طريق IgA مترشحه از بافت لنفوييد. بدخيمي‌ها عبارتند از: آدنوکارسينوم‌ها، لنفوم‌ها، تومورهاي کارسينوييد و سارکوم‌ها. آدنوکارسينوم شايع‌ترين و مسوول تقريبا 45% از بدخيمي‌هاي اوليه روده کوچک است.

آدنوکارسينوم معمولا در مردان 70-50 ساله بروز مي‌کند. بيشتر آدنو کارسينوم‌هاي روده کوچک از آدنوم‌ها منشأ مي‌گيرند و شرح حالي مشابه با سرطان کولورکتال دارند.

عوامل خطرزا عبارتند از: رژيم غذايي، استعمال دخانيات، و مصرف الکل(اگرچه درمورد آخر اختلاف نظر وجود دارد). برخي از بيماري‌ها، مانند نشانگان پوتز ـ جگر، بيماري کرون، پوليپوز آدنوماتوي خانوادگي و بيماري سلياک با افزايش بروز آدنوکارسينوم روده کوچک همراه‌اند. بروز آدنوکارسينوم در بيماراني که دچار سرطان کولورکتال شده‌اند ممکن است بيشتر باشد و منشا مشترکي براي آنها در نظر گرفته مي‌شود.

شايع‌ترين محل آدنوکارسينوم قسمت پروگزيمال روده کوچک است و 65% موارد اطراف آمپول واتر ديده مي‌شود. ميزان بروز در باقي قسمت‌هاي روده کوچک کاهش مي‌يابد.

آدنوکارسينوم‌هاي روده کوچک اغلب به عضله، بعضي مواقع به سروز و به ندرت به ساختارهاي مجاور مثل سر پانکراس ارتشاح مي‌يابند. ايجاد زخم که منجر به خونريزي مخفي لوله گوارش و کم‌خوني مزمن مي‌شود، شايع است. ضايعات با نماي سيب گاز‌زده(apple core) يا توده‌هاي پوليپوييد مي‌توانند باعث انسداد شوند. علايم مبهم و غيراختصاصي هستند ولي درد شکم از همه شايع‌تر است. آدنوکارسينوم‌هاي دوازدهه مي‌توانند باعث انسداد خروجي معده شوند. دردهاي کرامپي و شديد شکم در ضايعات ديستال شايع‌تر هستند. در يک مطالعه روي 217 بيمار،‌66% دچار درد شکم، 40% دچار انسداد و 24% دچار خونريزي گوارشي بودند. علايم غيراختصاصي و نبود يافته‌هاي معاينات فيزيکي مي‌تواند تشخيص را 8-6 ماه به تعويق بيندازد.

سابقا سي‌تي‌اسکن در تشخيص نئوپلاسم‌هاي روده کوچک مفيد نبود و دقت کلي آن 47% بود ولي براساس مقالات جديدتر سي‌تي‌اسکن مي‌تواند يافته‌هاي غيرطبيعي را در حداقل 80% بيماران نشان دهد. همچنين به کمک سي‌تي‌اسکن مي‌توان متاستازهاي کبدي را پيدا کرد. انتروکليز(entroclysis) ممکن است از گرافي توالي روده کوچک(1) حساس‌تر باشد ولي فقط به مراکز تخصصي محدود است و دقت آن در تشخيص نئوپلاسم‌هاي روده کوچک مشخص نيست.

آندوسکوپي در تشخيص تومورهاي دوازدهه مي‌تواند مفيد باشد و در بعضي موارد مي‌تواند نقش درماني نيز داشته باشد. تجربه کافي در آندوسکوپي با کپسول در تشخيص نئوپلاسم‌هاي روده کوچک وجود ندارد. لاپاروسکوپي يا لاپاروتومي تجسسي در ارزيابي بيماران مشکوک به نئوپلاسم روده کوچک مي‌تواند مفيد باشد و در بيماران با خونريزي مخفي گوارشي، کاهش وزن بدون توجيه، درد مبهم شکم و در موارد منفي بودن ساير ارزيابي‌هاي تشخيصي بايد در نظر گرفته شود.

در بعضي بيماران با برداشتن قطعه‌اي وسيع، علاج امکان‌پذير است. براي تومورهاي قسمت اول و دوم دوازدهه، پانکراتودئودنکتومي و براي تومورهاي ديستال ايلئوم کولکتومي سمت راست لازم است.

براساس بعضي از داده‌هاي موجود شيمي درماني مبتني بر 5 – فلورواوراسيل مفيد است ولي تجربيات در چگونگي درمان محدود است. آدنوکارسينوم روده کوچک به پرتودرماني مقاوم است ولي در بيماران با درگيري صفاق درمان ترکيبي شيمي درماني و پرتودرماني در نظر گرفته مي‌شود.

در بيماري‌ متاستاز دهنده، عمل برداشتن مي‌تواند يک درمان تسکيني براي پيشگيري از انسداد يا خونريزي باشد. در اين موارد اغلب شيمي درماني که به طور تيپيک مبتني بر 5 – فلورواوراسيل است، انديکاسيون دارد اگرچه داروهاي جديدتر در حال بررسي هستند.

شناسايي و درمان زودهنگام براي بهبود پيش‌آگهي مهم هستند. ميزان متاستاز با شناسايي دير‌هنگام و تشخيص غلط تا 50% در هنگام مراجعه مي‌رسد که پيش‌آگهي را ضعيف مي‌کند. ميزان بقاي 5 ساله پس از برداشتن در مرحله I و IV آدنوکارسينوم دوازدهه به ترتيب 100% و 0% است که مشابه ميزان‌هاي مربوط به سرطان کولورکتال هستند.ميزان بقا در بيماري پروگزيمال بهتر از بيماري ديستال است زيرا گره‌هاي لنفاوي کمتر درگير مي‌شوند.


پاسخ‌‌هاي صحيح 1- ث، 2- ت، 3- پ، 4- ث، 5- الف.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۱۶