مردي 79 ساله با سابقه 5 ماهه خستگي و 9 کيلوگرم کاهش وزن به پزشک محلي مراجعه مي‌کند. بيمار همچنين از دوره‌هاي متناوب دماي بالا، تعريق شبانه و لرز در اين دوره‌ها نيز شکايت دارد. مرور دستگا‌ه‌هاي بدن و معاينه باليني چيز خاصي را به جز احتقان خفيف بيني نشان نمي‌داد. نتايج کشت خون و ادرار و راديوگرافي قفسه سينه طبيعي بودند. وي با دوره کوتاه‌مدت سيپروفلوکساسين درمان شد و در پي آن به دليل عفونت احتمالي سينوس لووفلوکساسين دريافت کرد اما علايم وي بهبود نيافت.

بيمار مذکور تب با منشا ناشناخته کلاسيک دارد (تبي که بيش از 3 هفته طول کشيده و پس از بررسي‌هاي اوليه علت مشخص نشده است). شايع‌ترين علل تب با منشا ناشناخته شامل عفونت، بيماري‌هاي بدخيم و بيماري‌هاي روماتولوژيک يا بافت همبند مانند آرتريت تمپورال و پلي‌ميالژيا روماتيکا هستند. از بين بيماري‌هاي بدخيم سرطان کليه، لوسمي و لنفوم بيشترين احتمال ايجاد تب را به همراه دارند. تعدادي از بيماري‌هاي با شيوع کمتر که به طور مطلق در گروه‌هاي بالا قرار نمي‌گيرند (مانند فئوکروموسيتوم، تب‌ دارويي و تيروتوکسيکوز) را نيز بايد در نظر داشت. کشت منفي خون از باکتري در اين بيمار، با فرض اينکه کشت پيش از آغاز آنتي‌بيوتيک گرفته شده باشد احتمال آندوکارديت باکتريايي را کم‌رنگ مي‌کند. درمان ضد ميکروبي تجربي در طي ارزيابي تشخيص بيمار مبتلا به تب ناشناخته عموما پسنديده نيست، چرا که آنتي‌بيوتيک مي‌تواند دقت آزمون‌هاي تشخيصي را محدود کند و به ندرت منجر به بهبود دايمي علايم مي‌شود. سينوزيت، علت ناشايعي براي مجموعه علايم اين بيمار به شمار مي‌رود.

سابقه پزشکي بيمار از نظر بيماري شريان کرونر مثبت بود (وي 5 سال پيش باي‌پس شريان کرونر شده بود)، ريفلاکس معدي به مري، هيپوتيروييدي و همچنين سرطان سلول ترانزيشنال مثانه داشت که 4 سال پيش تشخيص داده شده و در حال حاضر بهبود يافته بود. داروهاي مصرفي وي شامل آتورواستاتين‌، لووتيروکسين، آسپيرين و امپرازول بود. بيمار در نواحي شمال غربي ايالات متحده با همسر و فرزندانش زندگي مي‌کرد. سيگار نمي‌کشيد و به ندرت الکل مصرف مي‌کرد. وي هواخوري را دوست داشت و در ناحيه‌اي جنگلي زندگي مي‌کرد اما گزش کنه را به خاطر نمي‌آورد. وي تماسي با حيوانات نداشت. آخرين سفر وي به فلوريدا در حدود يک سال قبل بود هنگامي که وي چند هفته را در آنجا براي کمک به رساندن آذوقه به افراد آسيب‌ديده از طوفان کاترينا گذرانده بود.

سرطان سلول ترانزيشنال مثانه ممکن است به طور موضعي عود کند يا اينکه متاستاز نمايد و بدين ترتيب تب ناشي از تومور ايجاد شود، هرچند که سرطان مثانه به طور معمول تب ايجاد نمي‌کند، عفونت با گونه‌هاي نوکارديا يا قارچ‌هاي بومي (مثل هيستوپلاسما کپسولاتوم يا بلاستومايسس درماتيدتيس) ممکن است در نواحي جنگلي ايجاد شود.

دو هفته بعد از تکميل درمان ضد ميکروبي، وي نزد پزشک خود بازگشت. تب متناوب، خستگي و تعريق شبانه ادامه پيدا کرد. مرور کامل مجدد دستگاه‌ها و معاينه کامل باليني نکته خاصي نداشت و ارزيابي تب با منشا ناشناخته انجام شد. نتيجه شمارش کامل سلول‌هاي خوني طبيعي بود. نتيجه آزمون کارکرد کليه و کبد نيز در محدوده طبيعي بود. آزمون‌هاي سرولوژيک از نظر ارليشيا، بيماري لايم و ويروس نيل غربي منفي بودند. سي‌تي‌اسکن قفسه سينه، شکم و لگن نشان‌دهنده آنوريسم زير شريان کليوي بود که با تغييرات التهابي محصور شده و به شدت مطرح‌کننده آنوريسم مايکوتيک بود (شکل 1). سي‌تي‌اسکن انجام شده در يک سال پيش براي پيگيري سرطان مثانه شواهدي از آنوريسم نشان‌ نداد. بيمار براي بررسي بيشتر در يک مرکز پزشکي آکادميک بستري شد.

سي‌تي‌اسکن شکم و لگن در بيماراني توصيه مي‌شود که تب با منشا ناشناخته دارند و شايع‌ترين يافته در آنها آبسه يا لنفادنوپاتي است. در اين بيمار سي‌تي‌اسکن نشان‌دهنده علتي ناشايع براي تب با منشا ناشناخته بود: آنوريسم مايکوتيک آئورت در زير شريان کليوي است. آنوريسم‌هاي عفوني آئورت نادرند اما بالقوه مرگبار هستند. اين آنوريسم‌ها ممکن است از لانه‌گزيني خوني در انتيماي آئورت (به ويژه در بيماران مبتلا به بيماري آترواسکلروتيک قلبي)، گسترش موضعي يک منبع مجاور (مثل استئوميليت مهره‌ها) يا لانه‌گزيني آمبولي در ديواره شريان (که مکانيسم معمول در بيماران مبتلا به آندوکارديت است) ناشي شوند. استافيلوکوک‌ها، استرپتوکوک‌ها و سالمونلا شايع‌ترين ارگانيسم‌هاي جدا شده هستند اما ساير ارگانيسم‌ گرم منفي، گونه‌هاي بروسلا، بي‌هوازي‌ها، ليستريامونوسيتوژن، قارچ‌ها و مايکوباکتري‌ها نيز گزارش شده‌اند. آنوريسم مايکوتيک ممکن است به دنبال سيفيليس قلبي – عروقي نيز ايجاد شود اما به ندرت آئورت را در زير شريان کليوي درگير مي‌کند.

ويژگي‌هاي تصويربرداري که در افتراق آنوريسم‌هاي عفوني از غيرعفوني کمک‌کننده‌اند شامل به هم ريختگي بافت نرم مجاور آئورت يا تجمع مايع در آن ناحيه، وجود مايع در ناحيه پسوآس، تخريب جسم مهر‌ه و وجود گاز پيرامون موضع التهاب است. در موارد مبهم، اسکن اينديوم مي‌تواند در تعيين اينکه عفونت وجود دارد يا خير کمک‌کننده باشد. کشت منفي خون ممکن است در آنوريسم‌هاي عفوني آئورت ديده شود، اما کشت خون معمولا در صورت وجود آندوکارديت مثبت است.

در معاينه باليني، بيمار هوشيار و آگاه بود. وي به طور مزمن اما نه به صورت حاد ناخوش بود.دماي بدن oC 3/38، فشارخون وي mmHg 65/111، تعداد نبض 72 بار در دقيقه، تعداد تنفس 16 بار در دقيقه و اشباع اکسيژن در هواي معمولي
99 بود. ريه‌ها در سمع پاک بودند. معاينه قلبي – عروقي صداهاي واضح قلب را آشکار ساخت که طبيعي بودند و سوفلي شنيده نمي‌شد. شکم نرم و بدون تندرنس بود و بزرگي احشاء نداشت. اندام‌هاي فوقاني و تحتاني گرم بودند و ادم نداشتند. معاينه رکتال توده‌اي نشان نداد و آزمون خون مخفي در مدفوع منفي بود. معاينه عصبي طبيعي بود. معاينه پوست بثورات و يا ضايعات ديگري را نشان نداد. تورم يا اريتم مفصلي وجود نداشت.

فقدان يافته‌هايي در معاينه باليني که مطرح‌کننده آندوکارديت عفوني باشد (مثل سوفل، رات اسپات(Roth Spots)، خونريزي اسپلينتر يا تورم مفصلي) همراه با نتيجه منفي کشت خون احتمال آندوکارديت را به عنوان منشا احتمالي آنوريسم مايکوتيک کم‌رنگ‌تر مي‌کند. با وجود اين، چنين يافته‌هايي در آندوکارديت هميشگي نيستند و کشت خون منفي ممکن است ناشي از مصرف قبلي آنتي‌بيوتيک باشد. ما کار را با انجام اکوکارديوگرافي ادامه مي‌دهيم. گزارشي مبني بر کمردرد وجود ندارد که در صورت وجود مي‌تواند نشان‌دهنده گسترش به مهره‌هاي کمر باشد. مداخله جراحي فوري براي آنوريسم الزامي است.

شمارش گويچه‌‌هاي سفيد mm3/ 9900 بود که 55 آن نوتروفيل، 27 لنفوسيت 16 مونوسيت و 2 نيز ائوزينوفيل بود. اشکال باند نابالغ وجود نداشت. هماتوکريت 32 و شمار پلاکت‌ها
mm3/ 199000 بود. سطح سرمي الکتروليت‌ها طبيعي بود. سطح نيتروژن اوره خون mg/dL 20، کراتينين mg/dL 1، آسپارتات آمينوترانسفراز U/L 75 (سطح طبيعي کمتر از 50) و آلانين آمينوترانسفراز U/L 50 (سطح طبيعي کمتر از 65) بود. سطح بيلي‌روبين تام و آلکالن فسفاتاز طبيعي بود. آزمون آنتي‌بادي سرم از نظر ويروس‌هاي هپاتيت A ،B و C منفي بود. آزمايش ادرار نشان‌دهنده مقدار متوسط هِم (heme) بدون لکوسيت استراز يا گويچه سفيد بود و بين 20-11 گويچه قرمز داشت. راديوگرافي قفسه سينه در هنگام بستري نشان‌هاي ميان بافتي‌ بارز بدون ارتشاح را نشان مي‌داد (شکل 2).

يافته‌هاي آزمايشگاهي و راديوگرافي قفسه سينه کمک خاصي در تشخيص علت آنوريسم مايکوتيک بيمار نمي‌کنند. هماچوري ممکن است به سابقه سرطان مثانه ارتباط داشته باشد. براي کاهش خطر سپسيس پس از عمل و عفونت ماده پيوندي، منطقي خواهد بود که درمان آنتي‌بيوتيکي را پيش از جراحي شروع کنيم، اما من اميد دارم که در اين موارد جراحي هرچه سريع‌تر انجام شود. وانکومايسين و يک آنتي‌بيوتيک بتالاکتام گسترده اثر، درمان تجربي معقولي به نظر مي‌رسد.

در هنگام بستري کردن بيمار در بيمارستان، درمان با وانکومايسين و سفترياکسون به طور تجربي آغاز شد. دو سري کشت خون پيش از آغاز درمان آنتي‌بيوتيکي گرفته شد و هر دو منفي بودند. سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ به روش وسترگرن hr/16mm در ساعت و سطح CRP برابر با mg/dL‌1 بود. MRI شکم و لگن نشان‌دهنده آنوريسم ساکولار پهن بود که محيطي نامنظم داشت و طول
سري–دمي آن 3×2 سانتي‌متر بود (شکل 3). تغييرات التهابي همراه با تشديد هتروژن در حاشيه قدامي آنوريسم وجود داشت.

اغلب اما نه تمام بيماران مبتلا به آنوريسم مايکوتيک دچار افزايش سطح شاخصه‌هاي التهابي هم هستند. نماي ساکولار يافته‌اي شايع در آنوريسم مايکوتيک است، همان‌طور که تغييرات التهابي در MRI به طور شايع گزارش مي‌شوند. اگرچه گونه‌هاي سالمونلا و استافيلوکوک اورئوس شايع‌ترين پاتوژن‌هاي جداشده هستند، ارگانيسم‌هاي گرم منفي و استرپتوکوک نيز ممکن است يافت شوند.

بيمار تحت جراحي قرار گرفت. مواد چرکي پيرامون آنوريسم مشاهده شدند. آنوريسم پس از شست‌وشوي کامل و دبريدمان برداشته شد و پيوند باي‌پس از شريان آگزيلاري راست به فمورال راست و فمورال راست به فمورال چپ از جنس مواد صناعي انجام گرفت. رنگ‌آميزي گرم مواد چرکي و نمونه‌هاي بافتي از نظر ارگانيسم‌ها و سلول‌هاي پلي‌مورفونوکلئر و نيز کشت باکتري‌ها منفي بود.

فقدان رشد در نمونه‌هاي جراحي ممکن است ناشي از استفاده قبلي از آنتي‌بيوتيک يا وجود ارگانيسمي باشد که در محيط‌هاي کشت معمول رشد نمي‌کند. ارگانيسم‌هاي مايکوباکتريايي يا بي‌هوازي (مانند گونه‌هاي باکتريوييد) شايع‌ترين ارگانيسم‌هايي هستند که در اين گروه قرار دارند. من نسبت به هرگونه سابقه مواجهه با مايکوباکتريوم توبرکلوزيس در گذشته و نتايج آزمون PPD کنجکاو هستم. همچنين بررسي مي‌کنم که بيمار براي درمان سرطان مثانه‌اش BCG داخل مثانه دريافت کرده است يا نه، چرا که بيماري گرانولوماتوز ممکن است ايجاد شود و آئورت را در زير شريان کليوي درگير کند. علاوه بر اين هرگونه سابقه گاستروانتريت يا مواجهه احتمالي با گونه‌هاي سالمونلا (براي مثال از طريق تماس با خزندگان) ممکن است جالب توجه باشد.

يک روز پس از جراحي، در پرسش‌هاي بعدي، بيمار گزارش کرد که به دليل سرطان‌ مثانه 11 ماه پيش از بستري BCG داخل مثانه دريافت و اين درمان را به خوبي تحمل کرده است.

BCG‌ گونه زنده ضعيف شده مايکوباکتريوم بوويس است که به طور گسترده‌اي به عنوان واکسن سل در کودکان استفاده مي‌شود. در موارد نادري، BCG در صورت استفاده به صورت درمان داخل مثانه‌اي براي سرطان مثانه، منجر به بيماري گرانولوماتوز در نقاط مختلف مي‌شود. هرچند که يک پاتوژن باکتريايي (که ممکن است به دليل درمان آنتي‌بيوتيکي قبلي ناديده گرفته شود) بسيار محتمل‌تر است، اما وجود التهاب گرانولوماتوز در نمونه‌هاي جراحي (به ويژه در صورت مشاهده گرانولوم‌هاي نکروزان) عفونت با يک پاتوژن مايکوباکتريايي را مطرح‌ مي‌کند. به دنبال آن مي‌توان نمونه‌ را از نظر باسيل‌هاي اسيدفاست رنگ‌آميزي کرد. اميد است که کشت از نظر باسيل‌هاي اسيدفاست در هنگام جراحي گرفته شود، چرا که اين حساس‌ترين روش تشخيصي است و امکان تشخيص قطعي گونه‌هاي مايکوباکتريوم را فراهم مي‌‌کند. در اغلب موارد، البته شک به چنين عفونت نادري بسيار کم است، به ويژه اگر عفونت‌ ماه‌ها پس از مواجهه با BCG ايجاد شود و چنين کشت‌هايي انجام نگيرند. مادامي که اين مسايل را مدنظر قرار مي‌دهيم، درمان ضد باکتريايي تجربي بايد ادامه پيدا کند.

پس از اخذ شرح حال تکميلي، اسمير از نظر باسيل‌هاي اسيدفاست بر روي نمونه‌‌اي بافتي که حين عمل گرفته شده بودند انجام گرفت که مثبت بود و در هر 10 ميدان آغشته به روغن، 9-1 باسيل اسيدفاست داشت. پروب DNA از نظر کمپلکس مايکوباکتريوم توبرکلوزيس مثبت بود. متعاقبا در محيط‌هاي کشت مايکوباکتريوم بوويس نوع BCG رشد کرد که به داروهاي ضد سل رايج به جز پيرازيناميد حساس بودند. نمونه‌ براي بررسي آسيب‌شناختي فرستاده نشد.

بيمار ايزونيازيد و ريفامپين به مدت يک سال دريافت کرد. در ملاقات پيگيري 3 ماه بعد از جراحي، بيمار خوب بود و همه علايم سيستميک وي بهبود يافته بودند.

تب با منشا ناشناخته در اين بيمار ناشي از بيماري گرانولوماتوز ايجاد شده در اثر عفونت BCG بود که آئورت وي را در زير شريان کليوي درگير کرده بود. با توجه به مدت طولاني علايم، وي خوش‌شانس بود که آنوريسم تشخيص داده شد و پيش از پاره‌شدن، با جراحي ترميم گشت.


بحث و تفسير

تشخيص تب با منشا ناشناخته (FUO) نياز به يک شرح حال و معاينه باليني کامل و جامع و نيز اغلب احتياج به آزمون‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري‌هاي مناسب دارد. در نظر داشتن مواجهه‌هاي غيرمعمول، درمان‌ها و اقدامات مداخله‌‌اي مي‌تواند کليدهايي براي محدودکردن تشخيص‌هاي افتراقي گسترده در اختيار بگذارد. در بيمار ما، سابقه سرطان مثانه، پرسش‌هايي در مورد ايمونوتراپي قبلي با BCG برانگيخت، اما بررسي در اين مورد تنها پس از جراحي آنوريسم مايکوتيک انجام گرفت. اگرچه بروز عوارض سيستميک درمان داخل مثانه‌اي با BCG کم و آنوريسم مايکوتيک نادر است، چنين مواجهه‌اي را بايد در هر بيماري که علايم و نشانه‌هاي عفونت را دارد و سابقه سرطان سطحي (superficial)‌ مثانه را مي‌دهد که اغلب BCG‌ براي آن مصرف مي‌شود، در نظر داشت. توجه فوري‌تر به شرح حال مي‌تواند تشخيص را به جلو بيندازد و آزمايش‌هاي اضافي را در بيمار ما کاهش دهد.

BCG گونه زنده ضعيف شده مايکوباکتريوم بوويس است که چندين دهه‌ به عنوان واکسن سل استفاده شده است. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده‌شاهد‌دار نشان‌ داده‌اند که استفاده از BCG در داخل مثانه خطر عود و پيشرفت سرطان درجه بالاي سطحي مثانه را کاهش مي‌دهد. از بين تقريبا 70,000 مورد جديد سرطان مثانه که هر سال در ايالات متحده بروز مي‌کند، 80-70 آنها تومورهاي سطحي هستند که درمان با BCG براي آنها مناسب است، اين درمان منجر به ريشه‌کني پايدار سرطان در 80 بيماران مي‌شود. اگرچه مکانيسم اين پديده کاملا شناخته شده نيست، احتمالا شامل تحريک واکنش ايمني سلولي موضعي با القاي سيتوکين‌هايي است که فعاليت ضد اگزايي دارند و بدين ترتيب رشد و پيشرفت تومور را مهار مي‌کند.

هم واکنش‌هاي موضعي و هم واکنش‌هاي سيستميک به BCG توصيف شده‌اند، هرچند که عوارض جانبي جدي نادرند. شايع‌ترين عارضه جانبي، علايم سيستيت مانند سوزش و تکرر ادرار است که اغلب با تب درجه پايين و بي‌حالي همراهي دارد. اين اثرات در تقريبا 70 بيماران در عرض 4-2 ساعت پس از مصرف ايجاد مي‌شوند و معمول طي 48 ساعت بهبود پيدا مي‌کنند. اگر علايم شديد باشند، دوز کمتر BCG براي دفعات بعدي مصرف توصيه مي‌شود و نشان‌ داده شده که اين مقادير هم همان اثربخشي را دارند. نشانگان شبه سپسيس با تب، کم‌فشاري خون و نارسايي تنفسي در 04/0 بيماران بلافاصله پس از مصرف BCG‌ روي مي‌دهد و به نظر مي‌رسد که معرف واکنش بيش‌حساسيتي به BCG‌ باشد. عفونت ناشي از انتشار BCG ممکن است به هپاتيت گرانولوماتوز، پنومونيت و پروستاتيت منجر شود. در بزرگ‌ترين مجموعه موارد جمع‌آوري‌شده تا به حال که دربرگيرنده 2602 بيمار بود، هپاتيت گرانولوماتوز در 7/0، پنومونيت در 7/0 و پروستاتيت در 9/0 بيماران مشاهده شد. در اين عفونت‌ها، تغييرات گرانولوماتوز ممکن است در نمونه‌هاي بافت‌شناسي ديده شود و مايکوباکتري را مي‌توان از محل عفونت جدا کرد. عفونت BCG در ساير محل‌ها نيز گزارش شده است اما نادر است. عفونت بيمار ما در محلي غيرمعمول است؛ موارد زيادي از آنوريسم مايکوتيک پس از درمان با BCG در مقالات گزارش شده‌اند. در بسياري از اين موارد، همانند اين بيمار، تشخيص با تاخير انجام گرفت.

توصيه‌هاي درماني براي عفونت‌هاي ناشي از BCG براساس داده‌هاي حاصل از مطالعات مجموعه موارد و عقايد صاحب‌نظران انجام مي‌گيرد. اين گونه‌ها به طور ذاتي نسبت به پيرازيناميد مقاومند اما به ساير داروهاي ضد سل حساس هستند. براي بيماراني که علايم شديد سيستيت دارند که بيش از 72 ساعت پس از مصرف طول کشيده است، در غياب عفونت باکتريايي، ايزونيازيد روزانه با يا بدون ريفامپين به مدت 2 هفته توصيه مي‌شود. در مورد عفونت‌هاي منتشر يا عفونت‌هاي موضعي خارج از مثانه که معمولا با علايم سيستميک همراه هستند هم ايزونيازيد و هم ريفامپين توصيه مي‌شوند. دوره مطلوب درمان نامشخص است، اما همانند ساير عفونت‌هاي مايکوباکتريايي، دور طولاني‌تر درمان (معمولا 12-6 ماه) رايج است. در بيماراني که نمي‌توانند ايزونيازيد ريفامپين يا هر دوي آنها را به دليل اثرات سمي بر کبد يا آلرژي دارويي استفاده کنند، اتامبوتول و فلوروکينولون‌ها ساير داروهاي احتمالي انتخابي هستند. کورتيکواستروييدها اغلب هنگامي که واکنش بيش‌حساسيتي بر روي عفونت سوار شود، يعني مثلا در نشانگان شبه سپسيس افزوده مي‌شود. اين داروها اغلب پس از بهبودي به تدريج قطع مي‌شوند. در عفونت‌هاي عروقي مانند آنوريسم‌هاي مايکوتيک، جراحي زودهنگام براي کاهش خطر پارگي ضروري است.

روش‌هاي دارويي مانند پروفيلاکسي کوتاه‌مدت با ايزونيازيد در هنگام تجويز BCG به نظر نمي‌رسد که در کاهش عوارض جانبي سيستميک درمان با BCG‌ اثري داشته باشد. گسيختگي اپي‌تليوم ادراري-تناسلي نشان داده شده که بيماران را در معرض عفونت منتشر BCG قرار مي‌دهد. بدين ترتيب توصيه مي‌شود که اگر بيمار دچار مشکلي است که کاتترگذاري ادراري را دشوار مي‌سازد يا اگر بيمار از قبل سيستيت يا هماچوري ماندگار پس از عمل رزکسيون مثانه از طريق پيشابراه دارد، استفاده از BCG تا هنگام حل اين مشکلات به تاخير بيفتد، BCG همچنين نبايد در بيماراني به کار رود که ضعف ايمني سلولي از جمله عفونت‌ با ويروس نقص ايمني انساني (HIV) دارند يا اينکه پيوند دريافت داشته‌اند. فقدان واکنش با واسطه سلول T مانع وارد عمل شدن سلول‌هاي T فعال شده مي‌گردد، يعني واکنشي که براي به تحرک واداشتن سيتوکين‌ها ضروري است.

اين مورد عواقب ناخواسته‌ بالقوه درمان با BCG‌ را نمايان مي‌سازد و نشان مي‌دهد که بيمار و پزشک بايد در هنگام بررسي علايم يا نشانه‌هاي جديد، احتمال مواجهه قبلي يا BCG‌ را در نظر داشته باشند. از آنجا که عفونت ناشي از BCG‌ مي‌تواند ماه‌ها تا سال‌ها پس از درمان ايجاد شود، مراقبت مداوم و ضريب بالاي ظن باليني بايد پس از چنين درماني در نظر باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۱