رينوکونژونکتيويت آلرژيک در کودکان
رينوکونژونکتيويت آلرژيک، به‌خصوص در کشورهاي توسعه‌يافته، بيماري مزمن و شايعي در کودکان است. اين بيماري نه تنها باعث علائم در بيني (از جمله احتقان و عطسه) مي‌شود، ممکن است علائم عمومي مانند خستگي و سرفه نيز ايجاد کند (جدول1). اين بيماري همچنين مي‌تواند باعث مشکلات يادگيري شود و تأثير زيادي بر کيفيت زندگي دارد. رينوکونژونکتيويت آلرژيک در صورت کنترل نشدن ممکن است علائم آسم را تشديد کند. هرچند شکل کلاسيک «تب يونجه» در کودکاني که در فصل گرده‌افشاني دچار آبريزش بيني، عطسه و خارش چشم‌ها مي‌شوند به آساني قابل تشخيص است، رينوکونژونکتيويت آلرژيک در کودکاني که در تمام سال احتقان بيني دارند اغلب تشخيص داده نمي‌شود.
استفاده از عبارت رينوکونژونکتيويت آلرژيک بر رينيت آلرژيک ارجح است، زيرا بيشتر بيماران علائم چشمي نيز دارند. ما در اين مقاله مروري، شيوع، علل، چگونگي تشخيص و راه درمان اين بيماري را در کودکان مورد بحث قرار مي‌دهيم.
نابع و معيار انتخاب آنها
ما براي شناسايي مرورهاي نظام‌مند بر روي داروهاي مورد استفاده در رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان از کتابخانه کاکرين استفاده کرديم. همچنين مدلاين با استفاده از واژه‌هاي کليدي rhinoconjunctivitis، review systematic، meta-analysis، diagnosis و treatment براي يافتن مرورهاي نظام‌مند بر روي تشخيص و درمان رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان مورد جستجو قرار گرفت. ما جستجوي خود را به مطالعاتي که تنها روي کودکان انجام شده بود محدود کرديم. ما همچنين از منابع اضافي که در فايل‌هاي شخصي خودمان وجود داشت استفاده کرديم.
کودکان چقدر مبتلا مي‌شوند؟
شيوع رينوکونژونکتيويت آلرژيک در 20 سال گذشته تقريباً 2 برابر شده است. شيوع علائم رينيت در کودکان در کشورهاي مختلف متفاوت است؛ از 9/14%–8/0% در کودکان 7–6 ساله تا 7/39%–4/1% در سن 14–13 سال. علت اين تفاوت‌ها احتمالاً عوامل محيطي هستند.
کدام آلرژن‌ها دخيل هستند؟
مهم‌ترين آلرژن‌هاي دخيل در رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان عبارتند از: آلرژن‌هاي داخل خانه (که در تمام طول سال وجود دارند، نظير هيره‌هاي گردوخاک خانه و آلرژن‌هاي جانوران خانگي) و بيرون خانه (که فصلي هستند، از قبيل گرده ناشي از علف‌ها و درختان. آلرژن‌هاي غذايي باعث رينوکونژونکتيويت آلرژيک نمي‌شوند. در مطالعات جمعيتي، حدود 40% کودکان دچار علائم چشمي و نازال مزمن نسبت به هيچ آلرژني حساس نبودند (رينوکونژونکتيويت غيرآلرژيک). تشخيص و درمان اين اختلال شبيه نوع آلرژيک است.
علايم کليدي رينوکونژونکتيويت آلرژيک در کودکان نازال
انسداد يا احتقان
ترشح آبکي
عطسه
خارش
عمومي
سرفه
خستگي، بي‌حالي، احساس ناخوشي يا ناخوش به نظر رسيدن
گلودرد، گلوصاف‌کردن‌‌هاي مکرر
هاليتوز (بوي بد دهان)، خرخر، تنفس با دهان باز
تشخيص‌هاي افتراقي اين بيماري کدام‌اند؟
علائم رينوکونژونکتيويت آلرژيک غيراختصاصي هستند. اين علائم در هنگام عفونت‌هاي ويروسي شايع دستگاه تنفسي فوقاني نيز ظاهر مي‌شوند. طول مدت علائم نازال در سرماخوردگي به صورت غير دقيق کمتر از 10 روز تعريف شده است. لذا کودکاني که علائم نازال آنها بيش از 10 روز طول مي‌کشد يا آنهايي که به نظر مي‌رسد هميشه سرماخورده باشند، احتمالاً رينوکونژونکتيويت آلرژيک دارند. علل نادرتر علائم نازال مزمن عبارتند از: محرک‌هاي مکانيکي (هيپرتروفي آدنوييد، اجسام خارجي، انحراف سپتوم، پوليپ)، و گاهي گرانولوم‌ها يا بدخيمي‌ها.
اين بيماري چگونه تشخيص داده مي‌شود؟
تشخيص رينوکونژونکتيويت آلرژيک در کودکان با گرفتن شرح‌حال ميسر مي شود (جدول 1). کودکان مبتلا اغلب به خاطر سرفه و بي‌حالي ويزيت مي‌شوند و رينوکونژونکتيويت آلرژيک تنها زماني مشخص مي‌گردد که درباره علايمي نظير احتقان، آبريزش يا خارش بيني پرسش مي‌شود. در بزرگسالانِ دچار اين علائم، احتمال وجود اين بيماري در صورت همراهي علائم با محرک‌هاي جانوري يا گرده‌هاي گياهي 4 برابر مي شود. احتمال وجود سابقه آسم، اگزما، سينوزيت مزمن و اوتيت مياني همراه افيوژن در کودکان مبتلا به اين مشکل 2 برابر کودکان سالم است.
معاينه باليني
ارزش باليني يافته‌هاي معاينه باليني در رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان هيچ‌گاه به صورت رسمي مورد مطالعه قرار نگرفته است. يافته‌هاي کلاسيک عبارتند از: «کبودي آلرژيک» (تيرگي پلک‌هاي تحتاني به علت ادم زيرحدقه؛ شکل 1)، «سلام آلرژيک» (ماليدن بيني با کف دست به سمت بالا براي تسکين خارش؛ شکل 2)، «شيار آلرژيک» (خطي عرضي روي پل بيني که به علت سلام آلرژيک ايجاد مي‌شود؛ شکل 3)، و چشم‌هاي خيس و قرمز (نشانه کونژونکتيويت؛ شکل 1).
آزمون‌هاي مربوط به حساسيت آلرژيک
غربالگري از نظر آلرژن‌هاي حساس‌کننده سودمند است، زيرا مي‌توان به بيماران توصيه کرد که از آنها پرهيز کنند. آزمون‌هاي پوستي سوزني (prick) يا اندازه‌گيري آنتي‌بادي‌هاي IgE در خون به يک اندازه قابل‌اعتماد هستند. هردو آزمون در مراقبت‌هاي اوليه قابل انجام هستند. با اين حال، صحت آزمون سوزني به مهارت و تجربه فرد انجام دهنده آزمون بستگي دارد. در اروپاي غربي، غربالگري بايد هيره‌هاي گردوخاک خانه، گرده علف‌ها و درختان، و آلرژن‌هاي مربوط به جانوران خانگي را شامل شود. غربالگري براي آلرژن‌هاي غذايي لازم نيست.
ساير بررسي‌ها
بجز موارد فوق، هيچ بررسي ديگري انديکاسيون ندارد. ممکن است لازم باشد موارد پيچيده يا آنهايي که به درمان مقاوم هستند به متخصص گوش و حلق و بيني ارجاع داده شوند، که در اين صورت مي‌توان آندوسکوپي بيني و سي‌تي‌اسکن سينوس‌هاي اطراف بيني را مدنظر قرار داد.
کيفيت زندگي
رينوکونژونکتيويت آلرژيک مي‌تواند تأثير شديدي بر کيفيت زندگي بگذارد. يک گروه سازمان جهاني بهداشت يک سيستم طبقه‌بندي جديد را براي اين مشکل در بزرگسالان و کودکان ارايه کرده است که شامل الگو و نيز شدت علائم مي‌شود (جدول 2). شايع‌ترين روش مورد استفاده براي سنجش کيفيت زندگي، پرسشنامه کيفيت زندگي در رينوکونژونکتيويت کودکان است. اين که آيا اين پرسشنامه به درمان رينوکونژونکتيويت آلرژيک کمک مي‌کند يا نه معلوم نيست.
رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان چگونه درمان مي‌شود؟
درمان در مراقبت‌هاي اوليه شامل آموزش بيمار و والد يا والدين، پرهيز از آلرژن‌ها و دود سيگار و درمان دارويي است. رويکرد توصيه‌شده يک رويکرد قدم به قدم است که به شدت اختلال (جدول2)، ترجيحات بيمار و پايبندي به درمان و وجود بيماري‌هاي همراه مانند آسم بستگي دارد.
طبقه‌بندي رينوکونژونکتيويت آلرژيک در کودکان
الگوي علايم
متناوب: علايم در کمتر از 4 روز در هفته و براي کمتر از 4 هفته وجود دارند
دايمي: علايم در بيش از 4 روز در هفته و براي کمتر از 4 هفته وجود دارند
شدت علايم
خفيف
هيچ‌يک از موارد زير وجود ندارند:
- نبود اختلال خواب
- عدم آسيب به فعاليت‌هاي روزانه، تفريح يا ورزش
- عدم آسيب به عملکرد در مدرسه
- علائم مشکل‌ساز نيستند
متوسط تا شديد
يکي يا تعداد بيشتري از موارد زير وجود دارند:
- اختلال خواب
- آسيب به فعاليت‌هاي روزانه، تفريح يا ورزش
- آسيب به عملکرد در مدرسه
- علائم مشکل‌ساز
يا پرهيز از آلرژن سودمند است؟
داده‌هاي کمي در مورد تأثير پرهيز از آلرژن در کودکان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک موجود است. پرهيز کامل از آلرژن‌ها بدون شک مؤثر است، به طوري که کودکان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک فصلي در فصول غير از فصل گرده‌افشاني فاقد علامت هستند. با اين حال، اين که مواجهه با آلرژن چقدر بايد کاهش يابد تا اثري سودمند داشته باشد معلوم نيست و اين که آيا در «زندگي واقعي» مي‌توان مواجهه با آلرژن را به طور عمده کاهش داد يا نه واضح نيست.
اخيراً يک مقاله شواهد مربوط به اثربخشيِ اقداماتِ کنترلِ عوامل محيطي را در درمان رينوکونژونکتيويت آلرژيک و آسم خلاصه کرده است. پرهيز از آلرژن هيره‌ها در آن دسته از کودکان مبتلا به آسم که به هيره‌هاي گردوخاک خانگي حساس هستند مؤثر است (منبع شواهد چندين کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار هستند). يک مداخله جامع به منظور کاستن از مواجهه به آلرژن‌هاي هيره‌ها، آلرژن‌هاي سوسک‌هاي حمام، آلرژن‌هاي جانوران خانگي و دود سيگار در کودکان در ايالات متحده علائم آسم را بهبود بخشيد. داده‌اي مبني بر علائم رينوکونژونکتيويت در اين کودکان موجود نيست.
در يک مرور نظام‌مند (4 مطالعه کوچک با کيفيت پايين)، پرهيز از هيره‌ها در رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان، تأثيري نداشت. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار روي 279 کودک و بزرگسال، مواجهه با آلرژن‌هاي هيره‌ها 30% کاهش يافت ولي علائم رينيت بهبود نيافتند.
تنها 2 مطالعه کوچک آثار پرهيز از آلرژن‌هاي جانوران خانگي را در کودکان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک بررسي کرده‌اند، که در يکي از آنها اثري مشاهده نشد و در ديگري ترکيبي از پرهيز از هيره‌ها و جانوران خانگي مقداري مؤثر بود.
هرچند هيچ مطالعه‌اي اثر کاهش مواجهه با دود سيگار محيط را بررسي نکرده است، به علت وجود بيماري‌هاي همراه بايد از آن پرهيز کرد.
داروها
تعداد مطالعات انجام شده روي کودکان اندک است؛ لذا داده‌هاي به دست آمده از بزرگسالان به کودکان تعميم داده مي‌شوند، و فرض بر اين است که مباني درمان در هردو جمعيت يکسان هستند. الگوريتم درماني توصيه شده براي کودکان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک نيز برگرفته از الگوريتم بزرگسالان است (شکل 4). اين الگوريتم در صورت انجام کارآزمايي‌هاي بالينيِ بيشتر در کودکان احتمالاً تغيير مي‌کند.
گلوکوکورتيکواستروييدهاي داخل بيني
يک مرور نظام‌مند نشان داده است که گلوکوکورتيکواستروييدهاي داخل بيني مؤثرترين درمان براي رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان هستند. اين داروها علائم نازال و چشمي و استفاده از داروهاي ديگر را کاهش مي‌دهند و عملکرد کلي روزانه را بهبود مي‌بخشند. اين داروها از آنتي‌هيستامين‌ها مؤثرترهستنند (شواهد از يک مرور نظام‌مند روي کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار به دست آمده‌اند). يک مرور نظام‌مند درباره استفاده از کورتيکواستروييدهاي داخل بيني در کودکان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک از چنان معيارهاي سختي استفاده کرده است که تنها 3 مطالعه قديمي کوچک با نقايص روش‌شناختي وارد مرور شده‌اند.
شايع‌ترين عارضه موضعي اين داروها اپيستاکسي است که در 23%–17% بيماران رخ مي‌دهد، هرچند اين عارضه در بيمارانِ درمان شده با دارونما در کارآزمايي‌هاي باليني نيز شايع است (15%–10%). بنابراين، احتمالاً تروماي موضعي ناشي از نوک اسپري بيني علت اپيستاکسي در بسياري از موارد است تا خود دارو. استفاده از يک کرم بيني حاوي وازلين معمولاً مشکل را حل مي کند.
دوزهاي عادي روزانه گلوکوکورتيکواستروئيدهاي داخل بيني در کودکان عارضه سيستميکي ايجاد نمي‌کنند. عقب‌ماندگي رشد با يک سال درمان با فلوتيکازون، مومتازون، بادزونيد يا تريامسينولون ديده نشده است (شواهد از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند). استفاده همزمان فلوتيکازون داخل بيني و نوع استنشاقي عملکرد محور هيپوتالاموس‌ـ‌هيپوفيز‌ـ‌آدرنال را تحت تأثير قرار نداد (شواهد از کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده جداگانه به دست آمده‌اند). با اين حال، استفاده از بکلومتازون داخل بيني به مدت 1 سال با کاهش ميزان رشد همراه بود، لذا در کودکان نبايد از اين دارو استفاده کرد.
نکاتي براي غيرمتخصصان
به بيمار توصيه کنيد که با يک متخصص (متخصص آلرژي، متخصصص آلرژي اطفال، متخصص گوش و حلق و بيني) مشورت نمايد، در صورتي که :
بيمار شکايات شديدي دارد که به پرهيز از آلرژن و درمان دارويي پاسخ نمي‌دهند
عوارض رينيت (سينوزيت، پوليپ‌ها يا اوتيت) وجود دارد
توصيه‌هايي درباره پرهيز از آلرژن مفيداند
ايمني درماني ممکن است يک گزينه منطقي باشد
آنتي‌هيستامين‌ها
داروهاي آنتي‌هيستاميني H1 نسل دوم (مانند [لوو]ستيريزين و [دس]لوراتادين) براي درمان رينوکونژونکتيويت آلرژيک در کودکان مؤثر و بي‌خطر هستند. اين داروها بي‌حالي را کاهش مي‌دهند و ممکن است توانايي يادگيري را بهبود بخشند (شواهد از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند). از آنتي‌هيستامين‌هاي H1 نسل اول به خاطر آثار آنها بر دستگاه عصبي مرکزي نبايد استفاده کرد. آنتي‌هيستامين‌هاي سطحي اين مزيت را دارند که شروع اثر آنها سريع است. اين داروها علائم نازال و چشمي را کاهش مي‌دهند ولي بر موارد ديگر اثر کمي دارند (شواهد از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند). اين داروها براي کودکان دچار علائم محدود به بيني يا چشم‌ها مفيد هستند.
ديگر داروها
در حال حاضر هيچ داروي ديگري توصيه نمي‌شود. کروموگليکات دي‌سديم به صورت بدون نسخه موجود است اما اثربخشي آن از استروييدهاي داخل بيني يا آنتي‌هيستامين‌ها کمتر است. يک مشکل ديگر آن اين است که بايد 6-4 بار در روز مصرف شود.
مونته‌لوکاست که يک آنتاگونيست مسدودکننده لکوترين به شمار مي‌آيد از دارونما مؤثرتر بوده است. اين دارو به اندازه آنتي‌هيستامين‌هاي H1 مؤثر اما از استروييدهاي داخل بيني کم‌اثرتر است. استفاده از اين دارو در مراقبت‌هاي اوليه، به علت هزينه و نبود داده درباره آثار درازمدت توصيه نمي‌شود.
اوماليزوماب (ضدIgE) علائم و کيفيت زندگي را در نوجوانان سن بلوغ و بزرگسالان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک بهبود مي‌بخشد. با اين حال، درمان با آن گران است و به علت نياز به تزريق‌هاي ماهانه بار زيادي را به بيمار تحميل مي‌کند. در اروپا اين دارو براي درمان رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان مجوز ندارد.
ضداحتقان‌هاي داخل بيني احتقان بيني را، گذشته از اين که علت آن چه باشد، براي دوره زماني کوتاهي کاهش مي‌دهند اما خارش بيني، عطسه و رينوره را بهبود نمي‌بخشد. استفاده طولاني (بيش از 10 روز) به علت تورم برگشتي مخاط توصيه نمي‌شود.
وضعيت ايمني‌درماني زيرزباني در کودکان چگونه است؟
در مرورهاي نظام‌مند روي ايمني‌درماني در کودکان و نوجوانانِ سن بلوغِ مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک شواهد قانع‌کننده‌اي مبني بر اين که هيچ شکلي از ايمني‌درماني علائم يا استفاده از داروها را کاهش دهد، يافت نشده است. در يک کارآزمايي تصادفي دوسوکور با شاهد دارونما، دو سال استفاده از ايمني‌درماني زيرزباني با عصاره گرده علف در 861 کودک 18-6 ساله مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک و آلرژي به گرده علف در مراقبت‌هاي اوليه هيچ اثري نداشته است (شواهد از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند).
خلاصه نکات مهم
بيشتر شواهد مربوط به تشخيص و درمان رينيت آلرژيک و راهکارهاي ارايه‌شده براي اين بيماري بر مطالعات انجام‌شده روي بزرگسالان مبتني است.
شيوع اين بيماري بالاست و تأثير زيادي بر کيفيت زندگي و عملکرد کودک در مدرسه دارد و نيز مي‌تواند آسم آلرژيک را تشديد کند.
درمان اوليه در مراقبت‌هاي اوليه بايد ترکيبي از پرهيز از آلرژن و درمان دارويي باشد و براي هر بيمار به طور اختصاصي تنظيم شود.
کورتيکواستروييدهاي داخل بيني داروي خط اول براي درمان نگهدارنده در انواع دايمي يا شديد بيماري هستند.
ايمني‌درماني زيرزباني نبايد در کودکان استفاده شود، مگر اين که فوايد آن واضحاً مشخص شوند.
نابع و معيار انتخاب آنها
ما براي شناسايي مرورهاي نظام‌مند بر روي داروهاي مورد استفاده در رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان از کتابخانه کاکرين استفاده کرديم. همچنين مدلاين با استفاده از واژه‌هاي کليدي rhinoconjunctivitis، review systematic، meta-analysis، diagnosis و treatment براي يافتن مرورهاي نظام‌مند بر روي تشخيص و درمان رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان مورد جستجو قرار گرفت. ما جستجوي خود را به مطالعاتي که تنها روي کودکان انجام شده بود محدود کرديم. ما همچنين از منابع اضافي که در فايل‌هاي شخصي خودمان وجود داشت استفاده کرديم.
کودکان چقدر مبتلا مي‌شوند؟
شيوع رينوکونژونکتيويت آلرژيک در 20 سال گذشته تقريباً 2 برابر شده است. شيوع علائم رينيت در کودکان در کشورهاي مختلف متفاوت است؛ از 9/14%–8/0% در کودکان 7–6 ساله تا 7/39%–4/1% در سن 14–13 سال. علت اين تفاوت‌ها احتمالاً عوامل محيطي هستند.
کدام آلرژن‌ها دخيل هستند؟
مهم‌ترين آلرژن‌هاي دخيل در رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان عبارتند از: آلرژن‌هاي داخل خانه (که در تمام طول سال وجود دارند، نظير هيره‌هاي گردوخاک خانه و آلرژن‌هاي جانوران خانگي) و بيرون خانه (که فصلي هستند، از قبيل گرده ناشي از علف‌ها و درختان. آلرژن‌هاي غذايي باعث رينوکونژونکتيويت آلرژيک نمي‌شوند. در مطالعات جمعيتي، حدود 40% کودکان دچار علائم چشمي و نازال مزمن نسبت به هيچ آلرژني حساس نبودند (رينوکونژونکتيويت غيرآلرژيک). تشخيص و درمان اين اختلال شبيه نوع آلرژيک است.
علايم کليدي رينوکونژونکتيويت آلرژيک در کودکان نازال
انسداد يا احتقان
ترشح آبکي
عطسه
خارش
عمومي
سرفه
خستگي، بي‌حالي، احساس ناخوشي يا ناخوش به نظر رسيدن
گلودرد، گلوصاف‌کردن‌‌هاي مکرر
هاليتوز (بوي بد دهان)، خرخر، تنفس با دهان باز
تشخيص‌هاي افتراقي اين بيماري کدام‌اند؟
علائم رينوکونژونکتيويت آلرژيک غيراختصاصي هستند. اين علائم در هنگام عفونت‌هاي ويروسي شايع دستگاه تنفسي فوقاني نيز ظاهر مي‌شوند. طول مدت علائم نازال در سرماخوردگي به صورت غير دقيق کمتر از 10 روز تعريف شده است. لذا کودکاني که علائم نازال آنها بيش از 10 روز طول مي‌کشد يا آنهايي که به نظر مي‌رسد هميشه سرماخورده باشند، احتمالاً رينوکونژونکتيويت آلرژيک دارند. علل نادرتر علائم نازال مزمن عبارتند از: محرک‌هاي مکانيکي (هيپرتروفي آدنوييد، اجسام خارجي، انحراف سپتوم، پوليپ)، و گاهي گرانولوم‌ها يا بدخيمي‌ها.
اين بيماري چگونه تشخيص داده مي‌شود؟
تشخيص رينوکونژونکتيويت آلرژيک در کودکان با گرفتن شرح‌حال ميسر مي شود (جدول 1). کودکان مبتلا اغلب به خاطر سرفه و بي‌حالي ويزيت مي‌شوند و رينوکونژونکتيويت آلرژيک تنها زماني مشخص مي‌گردد که درباره علايمي نظير احتقان، آبريزش يا خارش بيني پرسش مي‌شود. در بزرگسالانِ دچار اين علائم، احتمال وجود اين بيماري در صورت همراهي علائم با محرک‌هاي جانوري يا گرده‌هاي گياهي 4 برابر مي شود. احتمال وجود سابقه آسم، اگزما، سينوزيت مزمن و اوتيت مياني همراه افيوژن در کودکان مبتلا به اين مشکل 2 برابر کودکان سالم است.
معاينه باليني
ارزش باليني يافته‌هاي معاينه باليني در رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان هيچ‌گاه به صورت رسمي مورد مطالعه قرار نگرفته است. يافته‌هاي کلاسيک عبارتند از: «کبودي آلرژيک» (تيرگي پلک‌هاي تحتاني به علت ادم زيرحدقه؛ شکل 1)، «سلام آلرژيک» (ماليدن بيني با کف دست به سمت بالا براي تسکين خارش؛ شکل 2)، «شيار آلرژيک» (خطي عرضي روي پل بيني که به علت سلام آلرژيک ايجاد مي‌شود؛ شکل 3)، و چشم‌هاي خيس و قرمز (نشانه کونژونکتيويت؛ شکل 1).
آزمون‌هاي مربوط به حساسيت آلرژيک
غربالگري از نظر آلرژن‌هاي حساس‌کننده سودمند است، زيرا مي‌توان به بيماران توصيه کرد که از آنها پرهيز کنند. آزمون‌هاي پوستي سوزني (prick) يا اندازه‌گيري آنتي‌بادي‌هاي IgE در خون به يک اندازه قابل‌اعتماد هستند. هردو آزمون در مراقبت‌هاي اوليه قابل انجام هستند. با اين حال، صحت آزمون سوزني به مهارت و تجربه فرد انجام دهنده آزمون بستگي دارد. در اروپاي غربي، غربالگري بايد هيره‌هاي گردوخاک خانه، گرده علف‌ها و درختان، و آلرژن‌هاي مربوط به جانوران خانگي را شامل شود. غربالگري براي آلرژن‌هاي غذايي لازم نيست.
ساير بررسي‌ها
بجز موارد فوق، هيچ بررسي ديگري انديکاسيون ندارد. ممکن است لازم باشد موارد پيچيده يا آنهايي که به درمان مقاوم هستند به متخصص گوش و حلق و بيني ارجاع داده شوند، که در اين صورت مي‌توان آندوسکوپي بيني و سي‌تي‌اسکن سينوس‌هاي اطراف بيني را مدنظر قرار داد.
کيفيت زندگي
رينوکونژونکتيويت آلرژيک مي‌تواند تأثير شديدي بر کيفيت زندگي بگذارد. يک گروه سازمان جهاني بهداشت يک سيستم طبقه‌بندي جديد را براي اين مشکل در بزرگسالان و کودکان ارايه کرده است که شامل الگو و نيز شدت علائم مي‌شود (جدول 2). شايع‌ترين روش مورد استفاده براي سنجش کيفيت زندگي، پرسشنامه کيفيت زندگي در رينوکونژونکتيويت کودکان است. اين که آيا اين پرسشنامه به درمان رينوکونژونکتيويت آلرژيک کمک مي‌کند يا نه معلوم نيست.
رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان چگونه درمان مي‌شود؟
درمان در مراقبت‌هاي اوليه شامل آموزش بيمار و والد يا والدين، پرهيز از آلرژن‌ها و دود سيگار و درمان دارويي است. رويکرد توصيه‌شده يک رويکرد قدم به قدم است که به شدت اختلال (جدول2)، ترجيحات بيمار و پايبندي به درمان و وجود بيماري‌هاي همراه مانند آسم بستگي دارد.
طبقه‌بندي رينوکونژونکتيويت آلرژيک در کودکان
الگوي علايم
متناوب: علايم در کمتر از 4 روز در هفته و براي کمتر از 4 هفته وجود دارند
دايمي: علايم در بيش از 4 روز در هفته و براي کمتر از 4 هفته وجود دارند
شدت علايم
خفيف
هيچ‌يک از موارد زير وجود ندارند:
- نبود اختلال خواب
- عدم آسيب به فعاليت‌هاي روزانه، تفريح يا ورزش
- عدم آسيب به عملکرد در مدرسه
- علائم مشکل‌ساز نيستند
متوسط تا شديد
يکي يا تعداد بيشتري از موارد زير وجود دارند:
- اختلال خواب
- آسيب به فعاليت‌هاي روزانه، تفريح يا ورزش
- آسيب به عملکرد در مدرسه
- علائم مشکل‌ساز
يا پرهيز از آلرژن سودمند است؟
داده‌هاي کمي در مورد تأثير پرهيز از آلرژن در کودکان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک موجود است. پرهيز کامل از آلرژن‌ها بدون شک مؤثر است، به طوري که کودکان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک فصلي در فصول غير از فصل گرده‌افشاني فاقد علامت هستند. با اين حال، اين که مواجهه با آلرژن چقدر بايد کاهش يابد تا اثري سودمند داشته باشد معلوم نيست و اين که آيا در «زندگي واقعي» مي‌توان مواجهه با آلرژن را به طور عمده کاهش داد يا نه واضح نيست.
اخيراً يک مقاله شواهد مربوط به اثربخشيِ اقداماتِ کنترلِ عوامل محيطي را در درمان رينوکونژونکتيويت آلرژيک و آسم خلاصه کرده است. پرهيز از آلرژن هيره‌ها در آن دسته از کودکان مبتلا به آسم که به هيره‌هاي گردوخاک خانگي حساس هستند مؤثر است (منبع شواهد چندين کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار هستند). يک مداخله جامع به منظور کاستن از مواجهه به آلرژن‌هاي هيره‌ها، آلرژن‌هاي سوسک‌هاي حمام، آلرژن‌هاي جانوران خانگي و دود سيگار در کودکان در ايالات متحده علائم آسم را بهبود بخشيد. داده‌اي مبني بر علائم رينوکونژونکتيويت در اين کودکان موجود نيست.
در يک مرور نظام‌مند (4 مطالعه کوچک با کيفيت پايين)، پرهيز از هيره‌ها در رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان، تأثيري نداشت. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار روي 279 کودک و بزرگسال، مواجهه با آلرژن‌هاي هيره‌ها 30% کاهش يافت ولي علائم رينيت بهبود نيافتند.
تنها 2 مطالعه کوچک آثار پرهيز از آلرژن‌هاي جانوران خانگي را در کودکان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک بررسي کرده‌اند، که در يکي از آنها اثري مشاهده نشد و در ديگري ترکيبي از پرهيز از هيره‌ها و جانوران خانگي مقداري مؤثر بود.
هرچند هيچ مطالعه‌اي اثر کاهش مواجهه با دود سيگار محيط را بررسي نکرده است، به علت وجود بيماري‌هاي همراه بايد از آن پرهيز کرد.
داروها
تعداد مطالعات انجام شده روي کودکان اندک است؛ لذا داده‌هاي به دست آمده از بزرگسالان به کودکان تعميم داده مي‌شوند، و فرض بر اين است که مباني درمان در هردو جمعيت يکسان هستند. الگوريتم درماني توصيه شده براي کودکان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک نيز برگرفته از الگوريتم بزرگسالان است (شکل 4). اين الگوريتم در صورت انجام کارآزمايي‌هاي بالينيِ بيشتر در کودکان احتمالاً تغيير مي‌کند.
گلوکوکورتيکواستروييدهاي داخل بيني
يک مرور نظام‌مند نشان داده است که گلوکوکورتيکواستروييدهاي داخل بيني مؤثرترين درمان براي رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان هستند. اين داروها علائم نازال و چشمي و استفاده از داروهاي ديگر را کاهش مي‌دهند و عملکرد کلي روزانه را بهبود مي‌بخشند. اين داروها از آنتي‌هيستامين‌ها مؤثرترهستنند (شواهد از يک مرور نظام‌مند روي کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار به دست آمده‌اند). يک مرور نظام‌مند درباره استفاده از کورتيکواستروييدهاي داخل بيني در کودکان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک از چنان معيارهاي سختي استفاده کرده است که تنها 3 مطالعه قديمي کوچک با نقايص روش‌شناختي وارد مرور شده‌اند.
شايع‌ترين عارضه موضعي اين داروها اپيستاکسي است که در 23%–17% بيماران رخ مي‌دهد، هرچند اين عارضه در بيمارانِ درمان شده با دارونما در کارآزمايي‌هاي باليني نيز شايع است (15%–10%). بنابراين، احتمالاً تروماي موضعي ناشي از نوک اسپري بيني علت اپيستاکسي در بسياري از موارد است تا خود دارو. استفاده از يک کرم بيني حاوي وازلين معمولاً مشکل را حل مي کند.
دوزهاي عادي روزانه گلوکوکورتيکواستروئيدهاي داخل بيني در کودکان عارضه سيستميکي ايجاد نمي‌کنند. عقب‌ماندگي رشد با يک سال درمان با فلوتيکازون، مومتازون، بادزونيد يا تريامسينولون ديده نشده است (شواهد از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند). استفاده همزمان فلوتيکازون داخل بيني و نوع استنشاقي عملکرد محور هيپوتالاموس‌ـ‌هيپوفيز‌ـ‌آدرنال را تحت تأثير قرار نداد (شواهد از کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده جداگانه به دست آمده‌اند). با اين حال، استفاده از بکلومتازون داخل بيني به مدت 1 سال با کاهش ميزان رشد همراه بود، لذا در کودکان نبايد از اين دارو استفاده کرد.
نکاتي براي غيرمتخصصان
به بيمار توصيه کنيد که با يک متخصص (متخصص آلرژي، متخصصص آلرژي اطفال، متخصص گوش و حلق و بيني) مشورت نمايد، در صورتي که :
بيمار شکايات شديدي دارد که به پرهيز از آلرژن و درمان دارويي پاسخ نمي‌دهند
عوارض رينيت (سينوزيت، پوليپ‌ها يا اوتيت) وجود دارد
توصيه‌هايي درباره پرهيز از آلرژن مفيداند
ايمني درماني ممکن است يک گزينه منطقي باشد
آنتي‌هيستامين‌ها
داروهاي آنتي‌هيستاميني H1 نسل دوم (مانند [لوو]ستيريزين و [دس]لوراتادين) براي درمان رينوکونژونکتيويت آلرژيک در کودکان مؤثر و بي‌خطر هستند. اين داروها بي‌حالي را کاهش مي‌دهند و ممکن است توانايي يادگيري را بهبود بخشند (شواهد از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند). از آنتي‌هيستامين‌هاي H1 نسل اول به خاطر آثار آنها بر دستگاه عصبي مرکزي نبايد استفاده کرد. آنتي‌هيستامين‌هاي سطحي اين مزيت را دارند که شروع اثر آنها سريع است. اين داروها علائم نازال و چشمي را کاهش مي‌دهند ولي بر موارد ديگر اثر کمي دارند (شواهد از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند). اين داروها براي کودکان دچار علائم محدود به بيني يا چشم‌ها مفيد هستند.
ديگر داروها
در حال حاضر هيچ داروي ديگري توصيه نمي‌شود. کروموگليکات دي‌سديم به صورت بدون نسخه موجود است اما اثربخشي آن از استروييدهاي داخل بيني يا آنتي‌هيستامين‌ها کمتر است. يک مشکل ديگر آن اين است که بايد 6-4 بار در روز مصرف شود.
مونته‌لوکاست که يک آنتاگونيست مسدودکننده لکوترين به شمار مي‌آيد از دارونما مؤثرتر بوده است. اين دارو به اندازه آنتي‌هيستامين‌هاي H1 مؤثر اما از استروييدهاي داخل بيني کم‌اثرتر است. استفاده از اين دارو در مراقبت‌هاي اوليه، به علت هزينه و نبود داده درباره آثار درازمدت توصيه نمي‌شود.
اوماليزوماب (ضدIgE) علائم و کيفيت زندگي را در نوجوانان سن بلوغ و بزرگسالان مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک بهبود مي‌بخشد. با اين حال، درمان با آن گران است و به علت نياز به تزريق‌هاي ماهانه بار زيادي را به بيمار تحميل مي‌کند. در اروپا اين دارو براي درمان رينوکونژونکتيويت آلرژيک کودکان مجوز ندارد.
ضداحتقان‌هاي داخل بيني احتقان بيني را، گذشته از اين که علت آن چه باشد، براي دوره زماني کوتاهي کاهش مي‌دهند اما خارش بيني، عطسه و رينوره را بهبود نمي‌بخشد. استفاده طولاني (بيش از 10 روز) به علت تورم برگشتي مخاط توصيه نمي‌شود.
وضعيت ايمني‌درماني زيرزباني در کودکان چگونه است؟
در مرورهاي نظام‌مند روي ايمني‌درماني در کودکان و نوجوانانِ سن بلوغِ مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک شواهد قانع‌کننده‌اي مبني بر اين که هيچ شکلي از ايمني‌درماني علائم يا استفاده از داروها را کاهش دهد، يافت نشده است. در يک کارآزمايي تصادفي دوسوکور با شاهد دارونما، دو سال استفاده از ايمني‌درماني زيرزباني با عصاره گرده علف در 861 کودک 18-6 ساله مبتلا به رينوکونژونکتيويت آلرژيک و آلرژي به گرده علف در مراقبت‌هاي اوليه هيچ اثري نداشته است (شواهد از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند).
خلاصه نکات مهم
بيشتر شواهد مربوط به تشخيص و درمان رينيت آلرژيک و راهکارهاي ارايه‌شده براي اين بيماري بر مطالعات انجام‌شده روي بزرگسالان مبتني است.
شيوع اين بيماري بالاست و تأثير زيادي بر کيفيت زندگي و عملکرد کودک در مدرسه دارد و نيز مي‌تواند آسم آلرژيک را تشديد کند.
درمان اوليه در مراقبت‌هاي اوليه بايد ترکيبي از پرهيز از آلرژن و درمان دارويي باشد و براي هر بيمار به طور اختصاصي تنظيم شود.
کورتيکواستروييدهاي داخل بيني داروي خط اول براي درمان نگهدارنده در انواع دايمي يا شديد بيماري هستند.
ايمني‌درماني زيرزباني نبايد در کودکان استفاده شود، مگر اين که فوايد آن واضحاً مشخص شوند.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۱۱
+ نوشته شده در دوشنبه دوازدهم اردیبهشت ۱۳۹۰ ساعت توسط دکتر علی بهشتی
|