بيماري دريچهاي قلب در هنگام بارداري
از آن جا که تغييرات فيزيولوژيک ناشي از بارداري، فعاليت قلب را افزايش مي‌دهند، ممکن است بيماري‌هاي دريچهاي قلب حين بارداري آشکار شوند. زنان مبتلا به بيماري دريچهاي نياز به پيگيري دقيق حين بارداري، در زمان زايمان و پس از زايمان دارند.
بيماري‌هاي دريچهاي قلب در بارداري نادر اند ولي به طور قابل ملاحظه‌اي باعث افزايش خطر مرگومير مادري و جنيني مي‌شوند. علي‌رغم کاهش کلي بروز بيماري روماتيسمي قلب در اروپا و آمريکاي شمالي، تنگي ميترال بر اثر روماتيسم قلبي در کل دنيا، شايع‌ترين ضايعه دريچهاي در بارداري به شمار مي‌آيد. پيشرفت‌هاي حاصله در زمينه دارو و جراحي قلب به اين مساله منجر مي‌شود که زنان بيشتري با بيماري دريچهاي مادرزادي پا به بزرگسالي و دوران باروري بگذارند.
بيماري دريچهاي ممکن است براي اولين بار در بارداري خود را نشان دهد، يعني هنگامي که افزايش تقاضا روي قلب به عدم جبران و نارسايي قلبي منجر مي‌شود. با اين حال، تشخيص هميشه آسان نيست زيرا علايم بارداري (خستگي، تنگي نفس و تپش قلب) مي‌توانند نشانه‌هاي بيماريِ در حال پيشرفت را پنهان کنند. علاوه بر اين کاهش کلي تب روماتيسمي به اين مساله منجر شده است که بيماري دريچهاي اکنون نادر باشد و پزشکان–به خصوص پزشکان عمومي و متخصصان زنان که اين بيماران به آنها مراجعه مي‌کنند–آگاهي و آشنايي کمتري با اين حالت داشته باشند. گزارش بيمار ذکر شده در کادر گزارش مورد مقاله پيچيدگي‌هاي درمان مادران دچار بيماري دريچهاي قلب را روشن‌تر مي‌سازد.
آيا بارداري بيماري دريچهاي قلب را تحت تاثير قرار مي‌دهد؟
تغييراتي که در بارداري رخ مي‌دهد باعث افزايش فعاليت قلب در زنان مبتلا به بيماري دريچهاي مي‌شود. تا هفته هشتم بارداري، مقاومت سيستميک عروق که به حدود
70%-30? مقادير قبل از بارداري مي‌رسد، افزايش 50%-30% در برون‌ده قلبي را سبب مي شود. همچنين افزايش 20-10 ضربه در دقيقه در ضربان قلب و يک افزايش 50%-30% در حجم خون را نيز مشاهده مي‌کنيم. مقاومت سيستميک عروق تا 70%-30% قبل از بارداري کاهش مي‌يابد. زايمان، به‌خصوص مرحله دوم آن، همراه با افزايش بيشتر برون ده قلبي است. درد با القاي پاسخ سمپاتيک به افزايش ضربان قلب منجر مي‌شود. حجم ضربه‌اي بر اثر انتقال خونِ خودي(autotransfusion) درحين انقباضات تشديد مي‌گردد. بعد از زايمان، بازگشت خون رحمي به گردش خون سيستميک بدن باعث افزايش بيشتر برون‌ده قلبي مي‌شود. حجم ضربه‌اي، ضربان قلب و برون‌ده قلب به مدت 24 ساعت بعد از زايمان بالا مي‌مانند و تغيير سريع وضعيت حجم داخل عروقي در 2 هفته اول بعد از زايمان به حالت پيش از بارداري باز مي گردد.
تنگي ميترال
در تنگي دريچه ميترال، افزايش برون‌ده قلبي با مقدار خوني که قادر به عبور از دريچه تنگ در حين دياستول است محدود مي‌شود. افزايش ضربان قلب مادر که بر اثر بارداري ايجاد شده، دياستول را کوتاه کرده، پرشدگي بطن چپ را کاهش مي‌دهد. در برخي بيماران، اين مساله به کاهش برون‌ده قلب، افزايش فشار دهليز چپ و نارسايي قلبي آشکار منجر مي‌شود. در حدود 40% زنانِ مبتلا به تنگي ميترال در حين بارداري اندازه‌اي از کاهش کارکرد قلب را تجربه مي‌کنند که باعث ظهور برخي علائم مي شود. عموما، همچنان که زمان بيشتري از بارداري مي‌گذرد، بيماران به تنگي نفس همراه با خستگي دچار مي‌شوند که در سه ماهه دوم به سمت ارتوپنه و تنگي نفس شبانه ناگهاني(1) مي‌رود. اغلب، وخيم‌‌تر شدن بيماري حاد است به طور تيپيک بر اثر يک آريتمي که معمولا فيبريلاسيون دهليزي ثانويه به کشش ديواره دهليز چپ است ايجاد مي‌شود.
گزارش‌هاي متعددي خطرات براي مادران باردار مبتلا به تنگي ميترال را مشخص کرده‌اند. نتايج مربوط به زنان مبتلا به تنگي خفيف ميترال چندان نامطلوب نمي‌باشد، ولي در زنان مبتلا به تنگي متوسط تا شديد ميترال که ميزان بالايي از موربيديته (مانند ادم ريوي، آريتمي، نياز به شروع يا افزايش داروهاي قلبي و نياز به بستري در بيمارستان) را نشان مي‌دهند، اين طور نيست. پيش‌بيني‌کننده‌هاي نتايج غيرمطلوب مربوط به مادران شامل شدت تنگي ميترال (سطح دريچه کمتر از cm2 5/1) و طبقه‌بندي کارکرد انجمن سلامت نيويورک (2) (NYHA) است (کادر 1). خطر پيش از بارداري مرگومير مادر در صورت وجود تنگي شديد ميترال 5%-1% نقل شده است و با طبقه‌بندي کارکردي NYHA نيز مرتبط است. اطلاعاتي درباره اثرات درازمدت بارداري بر کارکرد قلب مادر مبتلا به تنگي ميترال در دسترس نيست.
تنگي آئورت
در زنان جوان تنگي آئورت به طور معمول مادرزادي است، توانايي محدود بطن چپ براي افزايش برون‌ده قلبي باعث يک افزايش غيرطبيعي در فشارهاي پرشدگي و سيستوليک بطن چپ مي‌شودکه خود به هيپرتروفي جبراني بطن چپ منجر مي‌گردد. در بارداري، افزايش حجم ضربه‌اي و کاهش مقاومت سيستميک عروقي به افزايش گراديان در سطح دريچه آئورت منتهي مي‌شود. پيامدهاي باليني افزايش گراديان آئورت به درجه هيپرتروفي موجود از قبل و کارکرد سيستوليک بطن چپ بستگي دارد. هنگامي که تغييرات جبراني در بطن چپ جهت برآوردن تقاضاهاي تحميل شده توسط نياز به افزايش برون‌ده قلبي در اواخر بارداري، ناکافي باشد نشانه‌ها پيشرفت مي‌کنند.
تنگي آئورت متوسط تا شديد (مساحت دريچه کمتر از
cm2 5/1 به طور قابل ملاحظه‌اي نتايج بارداري را تحت تاثير قرار مي‌دهد. مطالعات دهه 70 ميلادي بروز بالايي (4/17%) از مرگومير مادري را نشان مي‌دهند. مطالعات اخير هيچ مرگ نوزادي و مادري را گزارش نمي‌کنند؛ با اين حال، تنگي آئورت متوسط تا شديد با شيوع قابل ملاحظه‌اي از موربيديته مادري شامل نارسايي قلبي، آريتمي و سنکوپ همراه است. به‌نظر مي‌رسد بارداري اثر درازمدت روي روند باليني تنگي آئورت داشته باشد که در يک دوره پيگيري سه ساله با ميزان 31% نياز به جراحي قلب همراه بوده است.
نارسايي ميترال و آئورت
بارداري معمولا در زنان با نارسايي مزمن دريچهاي سمت چپ که دچار اختلال کارکرد بطن چپ نيستند به‌خوبي تحمل مي‌شود. اين تحمل بر اثر کاهش مقاومت سيستميک عروقي و کاهش پس‌بار بطن چپ است. نشانه‌ها ممکن است در زنان مبتلا به ضايعات شديد، به‌خصوص در حين زايمان و ابتداي دوره نفاسي بروز کند و تنگي نفس هنگام فعاليت، ارتوپنه و تنگي نفس شبانه ناگهاني را شامل مي شود.
آيا بيماري دريچهاي، بارداري را تحت تاثير قرار مي‌دهد؟
وجود تنگي ثابت ناشي از ضايعات تنگ‌کننده در سمت چپ قلب اجازه نمي دهد برون‌ده قلبي به ميزان لازم افزايش يابد و باعث محدوديت خونرساني جفتي–رحمي و رشد جنين شود. هنگامي که عدم جبران قلبي روي بيماري اضافه مي‌شود ممکن است اين عدم جبران قلبي ناشي از ادم ريه باشد که به هيپوکسمي منجر مي‌شود يا يک آريتمي که به‌صورت حاد يک برون‌ده قلبي نسبتا پايين را به ميزان بيشتري کاهش مي‌دهد.
تنگي ميترال
تنگي ميترال متوسط تا شديد يک اثر واضح روي نتايج مربوط به جنين دارد. يک مطالعه شاهد–موردي با مقايسه زناني که تنگي ميترال داشتند با گروه شاهد خوب جور شده، افزايش بروز در زايمان زودرس (28% در تنگي متوسط در مقابل 6% در گروه شاهد، 44% در تنگي شديد در مقابل 11% در گروه شاهد) و محدوديت رشد داخل رحمي (27% در تنگي متوسط در مقابل 0% در گروه شاهد و 33% در تنگي شديد در مقابل 0% در گروه شاهد) را نشان داد. به طور کلي، وزن هنگام تولد نيز در گروه تنگي ميترال به طور قابل ملاحظه‌اي کاهش پيدا کرد (3427 گرم در گروه شاهد در مقابل 2706 گرم در گروه با تنگي متوسط ميترال [02/0=P] و 3332 گرم در مقابل 2558 گرم [05/0 =P] در گروه مبتلا به تنگي شديد ميترال). مرگ و مير جنيني در زنان مبتلا به تنگي ميترال افزايش مي‌يابد و به ظرفيت کارکردي مادر وابسته است و مرگومير جنيني با ميزان 30% در بيماري کلاسIV براساسNYHA در مادر گزارش شده است.
تنگي آئورت
تنگي آئورت شديد با ميزان بروز بالاتر زايمان زودرس (44%)، محدوديت رشد داخل رحمي (22%) و وزن هنگام تولد کمتر (2650 گرم در مقابل 3391 گرم) در مقايسه با گروه کنترل جور شده، همراه است. در يک سري از مطالعات اخير، بيماري‌هاي ناشي از پرفشاري‌خون، به ميزان کمي بيش از جمعيت عادي گزارش شده است (3/11% در مقابل 8%). نويسندگان اين فرضيه را مطرح مي‌کنند که اين امر به علت کاهش برون‌ده قلب به وقوع مي پيوندد و به بازآرايي غيرطبيعي بستر عروقي و کاهش خونرساني جفتي منجر مي‌شود.
نحوه رويکرد به بارداري در بيماران
قبل از بارداري
بهترين زمان درمان زنان با بيماري دريچهاي قلب، پيش از بارداري است. در زنان مبتلا به ضايعات مادرزادي اين روند بايد در حين نوجواني همراه با بحث‌هايي درباره برنامه‌ريزي براي خانواده، جلوگيري از بارداري و بارداري آغاز شود.
زنان مبتلا به بيماري دريچهاي قلب که در فکر بارداري هستند بايد در يک کلينيک چند منظوره (که داراي متخصص زنان، متخصص قلب، متخصص بي‌هوشي و ماما باشد) ارزيابي شوند.
يک ارزيابي کامل قلبي بايد انجام شود. گرفتن شرح حال بايد بر ظرفيت فعاليت بيماران و وقايع قلبي گذشته متمرکز شود. اکوکارديوگرافي بايد وضعيت هموديناميک شامل سطح دريچه و فشارهاي ريوي را ارزيابي کند. در بيماران مبتلا به نقص کارکردي، يک تست ورزش با حداکثر جذب اکسيژن، طبقه‌بندي خطر بارداري را تکميل مي‌کند (کادر 2). اين خطر‌ها بايد با زن و خانواده او مورد بررسي و بحث قرار گيرد.
ترميم يا تعويض دريچه قبل از بارداري در زنان مبتلا به تنگي شديد ميترال (مساحت دريچه کمتر از cm2 1) توصيه مي‌شود. اين توصيه در تنگي علامت‌دار آئورت و نارسايي علامت‌دار نيز بايد قبل از بارداري انجام شود. هرگونه دارويي که منع مطلق مصرف در بارداري دارد (مانند مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، مسدودکننده‌‌هاي گيرنده آنژيوتانسين، آميودارون و نيتروپروسايد سديم) بايد به‌منظور جلوگيري از هرگونه عوارض نامطلوب روي جنين، تغيير داده شود.
در حين بارداري
از آن جا که بيماري دريچهاي قلب ممکن است براي اولين بار در بارداري خود را نشان دهد، پزشکان بايد هوشيار باشند. يک سوفلِ ناشي از جريان طبيعي خون در بارداري عموما نرم (درجه 1 يا 2)، واقع در ناحيه ريوي، همراه با يک صداي قلبي طبيعي اول و دوم و بدون همراهي با سوفل دياستولي است (جدول 1). هميشه در ذهن خود امکان بيماري دريچهاي قلب را به‌خصوص در زنان کشورهاي در حال توسعه در نظر داشته باشيد. بررسي بيشتر با اکوکارديوگرافي در زناني که سابقه تنگي‌نفس در حال استراحت يا پيشرونده، هرگونه علايمي از نارسايي قلبي، سوفل سيستوليِ درجه 3 يا بالاتر يا هرگونه سوفل دياستولي دارند، بايد انجام شود.
در حين بارداري، زنان مبتلا به بيماري دريچهاي قلب به بررسي‌هاي منظم توسط يک گروه از متخصصين، نياز دارند. تناوب ويزيت‌هاي قبل از زايمان بر پايه نوع و شدت ضايعه دريچهاي و روند باليني تعيين مي‌شود. به‌طور کلي، ويزيت‌هاي قبل از زايمان از ابتداي بارداري تا 28 هفتگي در زنان مبتلا به بيماري خفيف هر ماه و در زنان مبتلا به بيماري شديد و متوسط هر 2 هفته و بعد از 28 هفتگي تا هنگام تولد هر هفته بايد انجام شود. اين امر شرايطي را فراهم مي‌کند که هرگونه بدترشدن وضعيت قلبي مادر کشف شده، در صورت نياز مداخله مناسب انجام شود. زناني که ويزيت خاصي را از دست مي‌دهند بايد فورا با آنها تماس گرفته شده، پيگيري شوند.
عملکرد قلبي به سادگي مي‌تواند بدتر شود: به علت افزايش کار قلب ناشي از بارداري يا در نتيجه يک آريتمي، کم‌خوني يا عفونت. مداخلاتي چون استراحت مطلق يا اجتناب از خوابيدن به پشت مفيد هستند. هدف درمان طبي کاهش ضربان قلب و بهبود شرايط کار قلب است. داروهاي قلبي که معمولا استفاده مي‌شوند و در بارداري نسبتا ايمن هستند بتابلاکرها، هيدرالازين، ديورتيک‌ها و ديگوکسين هستند. آريتمي دهليزي به درمان سريع، از جمله کارديوورژن (cardioversion) نياز دارد. به طور جايگزين بتابلاکرها و ديگوکسين مي‌توانند جهت کنترل ضربان قلب به کار روند. پيشگيري از انعقاد خون به وسيله هپارين تفکيک نشده در هنگام استراحت مطلق و در حضور آريتمي دهليزي به‌خصوص هنگامي که دهليز چپ متسع است، انديکاسيون دارد.
بيماراني که با وجود درمان داروييِ کافي، علامت‌دار باقي مي‌مانند ممکن است به ترميم يا تعويض دريچه معيوب نياز پيدا کنند، به‌خصوص اگر نارس بودن کودک با کاهش احتمال زايمان کودکي سالم همراه باشد . ترميم دريچه ميترال از طريق بالون روش درماني انتخابي در تنگي ميترال به شمار مي‌آيد. نتايج گزارش شده با مطالعات متعدد بسيار رضايت‌بخش و همراه با عوارض کم براي مادر و جنين بوده است. موارد عوارض مادري بسيار کم هستند ولي شامل تامپوناد قلبي، از دست دادن خون زياد (حين زايمان)، فيبريلاسيون دهليزي گذرا، بدترشدن نارسايي ميترال، آمبولي سيستميک، انقباضات رحمي و زايمان بوده است. اخيرا، نتايج مطلوب درازمدت هم براي مادر و هم براي فرزند گزارش شده است. در تنگي علامت‌دار آئورت، ترميم دريچه آئورت با بالون به عنوان يک درمان تسکيني که اجازه مي‌دهد تعويض دريچه تا بعد از تولد فرزند به تاخير بيفتد، مفيد بوده است.
در ابتداي بارداري زنان بايد در مورد نشانه‌هاي قويا نگران‌کننده مورد مشاوره قرار بگيرند و به آنها توصيه شود که در صورت مشاهده اين نشانه‌ها به بخش زايمان مراجعه کنند. بايد به آنها اطلاعات کافي در مورد انتخاب‌هاي درماني در طي مراقبت ارائه شود و آنها را در تصميم‌گيري شرکت داد.
در حين زايمان
زايمان، باري اضافه بر دوش سيستم قلبي–عروقي مادر مي‌گذارد. زمان‌بندي و روش زايمان بايد به دقت توسط گروه متخصصين برنامه‌ريزي شود. زايمان واژينال با بي‌حسي اپي‌دورال روش ارجح زايمان است مگر اين که سزارين از نظر متخصص زنان و زايمان انديکاسيون داشته باشد. پايش تهاجمي ممکن است در زنان علامت‌دار و آنهايي که بيماري شديد دارند مورد نياز باشد. طول مرحله دوم زايمان بايد به وسيله کمک به زايمان به‌منظور اجتناب از وارد آمدن فشار زياد به مادر، کوتاه شود. درمان آنتي‌بيوتيکي به عنوان پروفيلاکسي بايد براي تمام ضايعات دريچهاي بدون درنظر گرفتن نوع زايمان، انجام شود (کادر 3). در خلال مرحله سوم، يک دوز يکباره اکسي توسين مي‌تواند به کاهش فشارخون منجر شود و در نتيجه بايد به طور آهسته به صورت انفوزيون داده شود. در حين سزارين يک بخيه فشاري پروفيلاکتيک نيز مي‌تواند به‌منظور جلوگيري و کاهش احتمال خونريزي پس از زايمان انجام شود.
بلافاصله بعد از زايمان، بازگشت وريدي به قلب افزايش مي‌يابد که ممکن است سبب تسريع ادم ريه شود. در نتيجه، پايش هموديناميک بايد براي 24-12 ساعت بعد از زايمان ادامه يابد. مادر هنگامي بايد از بيمارستان مرخص شود که از نظر باليني وضعيت پايداري داشته باشد.
پيگيري
زنان بايد 6 هفته پس از زايمان توسط گروه متخصصان ويزيت شوند. اين ويزيت شامل ارزيابي کامل قلبي وکنترل مراقبت‌هاي پس از زايمان است. لازم است توصيه‌هاي مناسب براي جلوگيري از بارداري ارايه شود و پيگيري توسط يک متخصص قلب ترتيب داده شود.
نتيجه‌گيري
بيماري دريچهاي قلب، به‌خصوص در زنان کشورهاي درحال توسعه ممکن است خود را اولين بار طي بارداري نشان دهد. به طور کلي، خطر حين بارداري به ضايعه دريچه، شدت آن و ظرفيت کارکردي قلب مادر قبل از بارداري بستگي دارد. زنان مبتلا به بيماري دريچهاي به پيگيري در حين بارداري، زايمان و بعد از زايمان نياز دارند تا هرگونه بدترشدن وضعيت قلبي آنها سريعا کشف و در يک زمان‌بندي مناسب درمان شود.
کادر 1. طبقه‌بندي انجمن سلامت نيويورک
کلاسI: بيماران بدون محدوديت در انجام فعاليت و بدون علامت در حين فعاليت‌هاي عادي
کلاسII: بيماران با محدوديت‌هاي ناچيز و خفيف در انجام فعاليت که در هنگام استراحت يا فعاليت سبک بي‌علامت هستند.
کلاسIII: بيماران با محدوديت واضح هنگام فعاليت که فقط هنگام استراحت علامت ندارند.
کلاسIV: بيماراني که بايد در استراحت مطلق يا محدود به تخت خواب يا صندلي (حالت نشسته) باشند و هرگونه فعاليت فيزيکي باعث ناراحتي آنها شده و نشانه‌ها در هنگام استراحت روي مي‌دهند.
جدول 1. يافته‌هاي قلبي در حاملگي که
بررسي بيشتر را الزامي مي‌کند
علايم بيمار
درد قفسه صدري
تنگي تنفس در حالت استراحت
تنگي تنفس حمله‌اي شبانه
آريتمي پايدار
نشانه‌ها
نارسايي قلبي
درجه 3 يا بالاتر سوفل سيستوليک
سوفل دياستولي
کادر2. توصيه‌هاي براي ارزيابي و درمان زنان
ارزيابي کامل توسط گروه متخصصان
شرح حال
معاينه
الکتروکارديوگرافي با 12 اشتقاق
ارزيابي اکوکارديوگرافي کارکرد بطن و دريچه و فشار ريوي
تست ورزش با مصرف اکسيژن
تبادل نظر با بيمار و خانواده وي در مورد پيش‌بيني خطر براي جنين و مادر
جلوگيري موثر از بارداري تا زماني که فرد تمايلي به بارداري نداشته باشد
درنظر گرفتن ترميم يا تعويض دريچه
تنظيم داروها جهت پيشگيري از اثرات نامطلوب روي جنين
گزارش مورد
يک زن 33 ساله ايراني به يک گروه متخصصين شامل متخصص زنان و زايمان و قلب در هفته 28 بارداري ارجاع داده شد. او سابقه تنگي روماتيسمي شديدِ دريچه ميترال داشت. اين چهارمين بارداري او بود و بقيه فرزندان او (که 3 تا بودند) همه بموقع و به‌روش سزارين به دنيا آمده بودند. در خلال بارداري اخير او 2 بار دچار ادم ريوي شده است که با استراحت مطلق، ديورتيک‌ها و يک بلاکر درمان شده است. از آنجا که نشانه‌هاي او علي‌رغم درمان طبي پايدار مانده بود، ترميم دريچه ميترال در 32 هفتگي حاملگي براي او انجام شد. اين فرآيند بدون عوارض بود و سطح متوسطِ دريچه ميترال را از cm2 8/0 به cm2 6/2 افزايش داد. 4 ساعت بعد از عمل جراحي، زايمان زودرس تشخيص داده شد و يک نوزاد پسر با وزن 2345 گرم با سزارين اورژانس به دنيا آمد. اين عمل تحت بي‌هوشي عمومي و با پايش تهاجمي قلب انجام شد. خونريزي تخمين زده شده 650 ميلي‌ليتر بود که جهت جلوگيري از فقدان بيشترِ خون يک بخيه فشاري پروفيلاکتيک انجام شد. بيمار تقاضاي عقيم شدن کرده بود که در طي سزارين صورت گرفت. دوره زماني بعد از عمل بدون عارضه بود و بيمار 9 روز بعد از زايمان از بيمارستان مرخص گرديد.
کادر 3. پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي توصيه شده حين زايمان براي زنان مبتلا به بيماري دريچهاي قلب
عدم آلرژي به پني‌سيلين
آمپي‌سيلين 2 گرم داخل عضلاني يا داخل وريدي + جنتامايسين mg/kg 5/1 داخل وريدي 30 دقيقه قبل از زايمان.
آمپي‌سيلين 1گرم داخل وريدي يا آموکسي‌سيلين 1 گرم خوراکي 6 ساعت پس از زايمان
در صورت آلرژي و حساسيت به پني‌سيلين
ونکومايسين 1 گرم داخل وريدي در طي 2 ساعت + جنتامايسين mg/kg 5/1 داخل وريدي 30 دقيقه قبل از زايمان.
بيماري دريچهاي ممکن است براي اولين بار در بارداري خود را نشان دهد، يعني هنگامي که افزايش تقاضا روي قلب به عدم جبران و نارسايي قلبي منجر مي‌شود. با اين حال، تشخيص هميشه آسان نيست زيرا علايم بارداري (خستگي، تنگي نفس و تپش قلب) مي‌توانند نشانه‌هاي بيماريِ در حال پيشرفت را پنهان کنند. علاوه بر اين کاهش کلي تب روماتيسمي به اين مساله منجر شده است که بيماري دريچهاي اکنون نادر باشد و پزشکان–به خصوص پزشکان عمومي و متخصصان زنان که اين بيماران به آنها مراجعه مي‌کنند–آگاهي و آشنايي کمتري با اين حالت داشته باشند. گزارش بيمار ذکر شده در کادر گزارش مورد مقاله پيچيدگي‌هاي درمان مادران دچار بيماري دريچهاي قلب را روشن‌تر مي‌سازد.
آيا بارداري بيماري دريچهاي قلب را تحت تاثير قرار مي‌دهد؟
تغييراتي که در بارداري رخ مي‌دهد باعث افزايش فعاليت قلب در زنان مبتلا به بيماري دريچهاي مي‌شود. تا هفته هشتم بارداري، مقاومت سيستميک عروق که به حدود
70%-30? مقادير قبل از بارداري مي‌رسد، افزايش 50%-30% در برون‌ده قلبي را سبب مي شود. همچنين افزايش 20-10 ضربه در دقيقه در ضربان قلب و يک افزايش 50%-30% در حجم خون را نيز مشاهده مي‌کنيم. مقاومت سيستميک عروق تا 70%-30% قبل از بارداري کاهش مي‌يابد. زايمان، به‌خصوص مرحله دوم آن، همراه با افزايش بيشتر برون ده قلبي است. درد با القاي پاسخ سمپاتيک به افزايش ضربان قلب منجر مي‌شود. حجم ضربه‌اي بر اثر انتقال خونِ خودي(autotransfusion) درحين انقباضات تشديد مي‌گردد. بعد از زايمان، بازگشت خون رحمي به گردش خون سيستميک بدن باعث افزايش بيشتر برون‌ده قلبي مي‌شود. حجم ضربه‌اي، ضربان قلب و برون‌ده قلب به مدت 24 ساعت بعد از زايمان بالا مي‌مانند و تغيير سريع وضعيت حجم داخل عروقي در 2 هفته اول بعد از زايمان به حالت پيش از بارداري باز مي گردد.
تنگي ميترال
در تنگي دريچه ميترال، افزايش برون‌ده قلبي با مقدار خوني که قادر به عبور از دريچه تنگ در حين دياستول است محدود مي‌شود. افزايش ضربان قلب مادر که بر اثر بارداري ايجاد شده، دياستول را کوتاه کرده، پرشدگي بطن چپ را کاهش مي‌دهد. در برخي بيماران، اين مساله به کاهش برون‌ده قلب، افزايش فشار دهليز چپ و نارسايي قلبي آشکار منجر مي‌شود. در حدود 40% زنانِ مبتلا به تنگي ميترال در حين بارداري اندازه‌اي از کاهش کارکرد قلب را تجربه مي‌کنند که باعث ظهور برخي علائم مي شود. عموما، همچنان که زمان بيشتري از بارداري مي‌گذرد، بيماران به تنگي نفس همراه با خستگي دچار مي‌شوند که در سه ماهه دوم به سمت ارتوپنه و تنگي نفس شبانه ناگهاني(1) مي‌رود. اغلب، وخيم‌‌تر شدن بيماري حاد است به طور تيپيک بر اثر يک آريتمي که معمولا فيبريلاسيون دهليزي ثانويه به کشش ديواره دهليز چپ است ايجاد مي‌شود.
گزارش‌هاي متعددي خطرات براي مادران باردار مبتلا به تنگي ميترال را مشخص کرده‌اند. نتايج مربوط به زنان مبتلا به تنگي خفيف ميترال چندان نامطلوب نمي‌باشد، ولي در زنان مبتلا به تنگي متوسط تا شديد ميترال که ميزان بالايي از موربيديته (مانند ادم ريوي، آريتمي، نياز به شروع يا افزايش داروهاي قلبي و نياز به بستري در بيمارستان) را نشان مي‌دهند، اين طور نيست. پيش‌بيني‌کننده‌هاي نتايج غيرمطلوب مربوط به مادران شامل شدت تنگي ميترال (سطح دريچه کمتر از cm2 5/1) و طبقه‌بندي کارکرد انجمن سلامت نيويورک (2) (NYHA) است (کادر 1). خطر پيش از بارداري مرگومير مادر در صورت وجود تنگي شديد ميترال 5%-1% نقل شده است و با طبقه‌بندي کارکردي NYHA نيز مرتبط است. اطلاعاتي درباره اثرات درازمدت بارداري بر کارکرد قلب مادر مبتلا به تنگي ميترال در دسترس نيست.
تنگي آئورت
در زنان جوان تنگي آئورت به طور معمول مادرزادي است، توانايي محدود بطن چپ براي افزايش برون‌ده قلبي باعث يک افزايش غيرطبيعي در فشارهاي پرشدگي و سيستوليک بطن چپ مي‌شودکه خود به هيپرتروفي جبراني بطن چپ منجر مي‌گردد. در بارداري، افزايش حجم ضربه‌اي و کاهش مقاومت سيستميک عروقي به افزايش گراديان در سطح دريچه آئورت منتهي مي‌شود. پيامدهاي باليني افزايش گراديان آئورت به درجه هيپرتروفي موجود از قبل و کارکرد سيستوليک بطن چپ بستگي دارد. هنگامي که تغييرات جبراني در بطن چپ جهت برآوردن تقاضاهاي تحميل شده توسط نياز به افزايش برون‌ده قلبي در اواخر بارداري، ناکافي باشد نشانه‌ها پيشرفت مي‌کنند.
تنگي آئورت متوسط تا شديد (مساحت دريچه کمتر از
cm2 5/1 به طور قابل ملاحظه‌اي نتايج بارداري را تحت تاثير قرار مي‌دهد. مطالعات دهه 70 ميلادي بروز بالايي (4/17%) از مرگومير مادري را نشان مي‌دهند. مطالعات اخير هيچ مرگ نوزادي و مادري را گزارش نمي‌کنند؛ با اين حال، تنگي آئورت متوسط تا شديد با شيوع قابل ملاحظه‌اي از موربيديته مادري شامل نارسايي قلبي، آريتمي و سنکوپ همراه است. به‌نظر مي‌رسد بارداري اثر درازمدت روي روند باليني تنگي آئورت داشته باشد که در يک دوره پيگيري سه ساله با ميزان 31% نياز به جراحي قلب همراه بوده است.
نارسايي ميترال و آئورت
بارداري معمولا در زنان با نارسايي مزمن دريچهاي سمت چپ که دچار اختلال کارکرد بطن چپ نيستند به‌خوبي تحمل مي‌شود. اين تحمل بر اثر کاهش مقاومت سيستميک عروقي و کاهش پس‌بار بطن چپ است. نشانه‌ها ممکن است در زنان مبتلا به ضايعات شديد، به‌خصوص در حين زايمان و ابتداي دوره نفاسي بروز کند و تنگي نفس هنگام فعاليت، ارتوپنه و تنگي نفس شبانه ناگهاني را شامل مي شود.
آيا بيماري دريچهاي، بارداري را تحت تاثير قرار مي‌دهد؟
وجود تنگي ثابت ناشي از ضايعات تنگ‌کننده در سمت چپ قلب اجازه نمي دهد برون‌ده قلبي به ميزان لازم افزايش يابد و باعث محدوديت خونرساني جفتي–رحمي و رشد جنين شود. هنگامي که عدم جبران قلبي روي بيماري اضافه مي‌شود ممکن است اين عدم جبران قلبي ناشي از ادم ريه باشد که به هيپوکسمي منجر مي‌شود يا يک آريتمي که به‌صورت حاد يک برون‌ده قلبي نسبتا پايين را به ميزان بيشتري کاهش مي‌دهد.
تنگي ميترال
تنگي ميترال متوسط تا شديد يک اثر واضح روي نتايج مربوط به جنين دارد. يک مطالعه شاهد–موردي با مقايسه زناني که تنگي ميترال داشتند با گروه شاهد خوب جور شده، افزايش بروز در زايمان زودرس (28% در تنگي متوسط در مقابل 6% در گروه شاهد، 44% در تنگي شديد در مقابل 11% در گروه شاهد) و محدوديت رشد داخل رحمي (27% در تنگي متوسط در مقابل 0% در گروه شاهد و 33% در تنگي شديد در مقابل 0% در گروه شاهد) را نشان داد. به طور کلي، وزن هنگام تولد نيز در گروه تنگي ميترال به طور قابل ملاحظه‌اي کاهش پيدا کرد (3427 گرم در گروه شاهد در مقابل 2706 گرم در گروه با تنگي متوسط ميترال [02/0=P] و 3332 گرم در مقابل 2558 گرم [05/0 =P] در گروه مبتلا به تنگي شديد ميترال). مرگ و مير جنيني در زنان مبتلا به تنگي ميترال افزايش مي‌يابد و به ظرفيت کارکردي مادر وابسته است و مرگومير جنيني با ميزان 30% در بيماري کلاسIV براساسNYHA در مادر گزارش شده است.
تنگي آئورت
تنگي آئورت شديد با ميزان بروز بالاتر زايمان زودرس (44%)، محدوديت رشد داخل رحمي (22%) و وزن هنگام تولد کمتر (2650 گرم در مقابل 3391 گرم) در مقايسه با گروه کنترل جور شده، همراه است. در يک سري از مطالعات اخير، بيماري‌هاي ناشي از پرفشاري‌خون، به ميزان کمي بيش از جمعيت عادي گزارش شده است (3/11% در مقابل 8%). نويسندگان اين فرضيه را مطرح مي‌کنند که اين امر به علت کاهش برون‌ده قلب به وقوع مي پيوندد و به بازآرايي غيرطبيعي بستر عروقي و کاهش خونرساني جفتي منجر مي‌شود.
نحوه رويکرد به بارداري در بيماران
قبل از بارداري
بهترين زمان درمان زنان با بيماري دريچهاي قلب، پيش از بارداري است. در زنان مبتلا به ضايعات مادرزادي اين روند بايد در حين نوجواني همراه با بحث‌هايي درباره برنامه‌ريزي براي خانواده، جلوگيري از بارداري و بارداري آغاز شود.
زنان مبتلا به بيماري دريچهاي قلب که در فکر بارداري هستند بايد در يک کلينيک چند منظوره (که داراي متخصص زنان، متخصص قلب، متخصص بي‌هوشي و ماما باشد) ارزيابي شوند.
يک ارزيابي کامل قلبي بايد انجام شود. گرفتن شرح حال بايد بر ظرفيت فعاليت بيماران و وقايع قلبي گذشته متمرکز شود. اکوکارديوگرافي بايد وضعيت هموديناميک شامل سطح دريچه و فشارهاي ريوي را ارزيابي کند. در بيماران مبتلا به نقص کارکردي، يک تست ورزش با حداکثر جذب اکسيژن، طبقه‌بندي خطر بارداري را تکميل مي‌کند (کادر 2). اين خطر‌ها بايد با زن و خانواده او مورد بررسي و بحث قرار گيرد.
ترميم يا تعويض دريچه قبل از بارداري در زنان مبتلا به تنگي شديد ميترال (مساحت دريچه کمتر از cm2 1) توصيه مي‌شود. اين توصيه در تنگي علامت‌دار آئورت و نارسايي علامت‌دار نيز بايد قبل از بارداري انجام شود. هرگونه دارويي که منع مطلق مصرف در بارداري دارد (مانند مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، مسدودکننده‌‌هاي گيرنده آنژيوتانسين، آميودارون و نيتروپروسايد سديم) بايد به‌منظور جلوگيري از هرگونه عوارض نامطلوب روي جنين، تغيير داده شود.
در حين بارداري
از آن جا که بيماري دريچهاي قلب ممکن است براي اولين بار در بارداري خود را نشان دهد، پزشکان بايد هوشيار باشند. يک سوفلِ ناشي از جريان طبيعي خون در بارداري عموما نرم (درجه 1 يا 2)، واقع در ناحيه ريوي، همراه با يک صداي قلبي طبيعي اول و دوم و بدون همراهي با سوفل دياستولي است (جدول 1). هميشه در ذهن خود امکان بيماري دريچهاي قلب را به‌خصوص در زنان کشورهاي در حال توسعه در نظر داشته باشيد. بررسي بيشتر با اکوکارديوگرافي در زناني که سابقه تنگي‌نفس در حال استراحت يا پيشرونده، هرگونه علايمي از نارسايي قلبي، سوفل سيستوليِ درجه 3 يا بالاتر يا هرگونه سوفل دياستولي دارند، بايد انجام شود.
در حين بارداري، زنان مبتلا به بيماري دريچهاي قلب به بررسي‌هاي منظم توسط يک گروه از متخصصين، نياز دارند. تناوب ويزيت‌هاي قبل از زايمان بر پايه نوع و شدت ضايعه دريچهاي و روند باليني تعيين مي‌شود. به‌طور کلي، ويزيت‌هاي قبل از زايمان از ابتداي بارداري تا 28 هفتگي در زنان مبتلا به بيماري خفيف هر ماه و در زنان مبتلا به بيماري شديد و متوسط هر 2 هفته و بعد از 28 هفتگي تا هنگام تولد هر هفته بايد انجام شود. اين امر شرايطي را فراهم مي‌کند که هرگونه بدترشدن وضعيت قلبي مادر کشف شده، در صورت نياز مداخله مناسب انجام شود. زناني که ويزيت خاصي را از دست مي‌دهند بايد فورا با آنها تماس گرفته شده، پيگيري شوند.
عملکرد قلبي به سادگي مي‌تواند بدتر شود: به علت افزايش کار قلب ناشي از بارداري يا در نتيجه يک آريتمي، کم‌خوني يا عفونت. مداخلاتي چون استراحت مطلق يا اجتناب از خوابيدن به پشت مفيد هستند. هدف درمان طبي کاهش ضربان قلب و بهبود شرايط کار قلب است. داروهاي قلبي که معمولا استفاده مي‌شوند و در بارداري نسبتا ايمن هستند بتابلاکرها، هيدرالازين، ديورتيک‌ها و ديگوکسين هستند. آريتمي دهليزي به درمان سريع، از جمله کارديوورژن (cardioversion) نياز دارد. به طور جايگزين بتابلاکرها و ديگوکسين مي‌توانند جهت کنترل ضربان قلب به کار روند. پيشگيري از انعقاد خون به وسيله هپارين تفکيک نشده در هنگام استراحت مطلق و در حضور آريتمي دهليزي به‌خصوص هنگامي که دهليز چپ متسع است، انديکاسيون دارد.
بيماراني که با وجود درمان داروييِ کافي، علامت‌دار باقي مي‌مانند ممکن است به ترميم يا تعويض دريچه معيوب نياز پيدا کنند، به‌خصوص اگر نارس بودن کودک با کاهش احتمال زايمان کودکي سالم همراه باشد . ترميم دريچه ميترال از طريق بالون روش درماني انتخابي در تنگي ميترال به شمار مي‌آيد. نتايج گزارش شده با مطالعات متعدد بسيار رضايت‌بخش و همراه با عوارض کم براي مادر و جنين بوده است. موارد عوارض مادري بسيار کم هستند ولي شامل تامپوناد قلبي، از دست دادن خون زياد (حين زايمان)، فيبريلاسيون دهليزي گذرا، بدترشدن نارسايي ميترال، آمبولي سيستميک، انقباضات رحمي و زايمان بوده است. اخيرا، نتايج مطلوب درازمدت هم براي مادر و هم براي فرزند گزارش شده است. در تنگي علامت‌دار آئورت، ترميم دريچه آئورت با بالون به عنوان يک درمان تسکيني که اجازه مي‌دهد تعويض دريچه تا بعد از تولد فرزند به تاخير بيفتد، مفيد بوده است.
در ابتداي بارداري زنان بايد در مورد نشانه‌هاي قويا نگران‌کننده مورد مشاوره قرار بگيرند و به آنها توصيه شود که در صورت مشاهده اين نشانه‌ها به بخش زايمان مراجعه کنند. بايد به آنها اطلاعات کافي در مورد انتخاب‌هاي درماني در طي مراقبت ارائه شود و آنها را در تصميم‌گيري شرکت داد.
در حين زايمان
زايمان، باري اضافه بر دوش سيستم قلبي–عروقي مادر مي‌گذارد. زمان‌بندي و روش زايمان بايد به دقت توسط گروه متخصصين برنامه‌ريزي شود. زايمان واژينال با بي‌حسي اپي‌دورال روش ارجح زايمان است مگر اين که سزارين از نظر متخصص زنان و زايمان انديکاسيون داشته باشد. پايش تهاجمي ممکن است در زنان علامت‌دار و آنهايي که بيماري شديد دارند مورد نياز باشد. طول مرحله دوم زايمان بايد به وسيله کمک به زايمان به‌منظور اجتناب از وارد آمدن فشار زياد به مادر، کوتاه شود. درمان آنتي‌بيوتيکي به عنوان پروفيلاکسي بايد براي تمام ضايعات دريچهاي بدون درنظر گرفتن نوع زايمان، انجام شود (کادر 3). در خلال مرحله سوم، يک دوز يکباره اکسي توسين مي‌تواند به کاهش فشارخون منجر شود و در نتيجه بايد به طور آهسته به صورت انفوزيون داده شود. در حين سزارين يک بخيه فشاري پروفيلاکتيک نيز مي‌تواند به‌منظور جلوگيري و کاهش احتمال خونريزي پس از زايمان انجام شود.
بلافاصله بعد از زايمان، بازگشت وريدي به قلب افزايش مي‌يابد که ممکن است سبب تسريع ادم ريه شود. در نتيجه، پايش هموديناميک بايد براي 24-12 ساعت بعد از زايمان ادامه يابد. مادر هنگامي بايد از بيمارستان مرخص شود که از نظر باليني وضعيت پايداري داشته باشد.
پيگيري
زنان بايد 6 هفته پس از زايمان توسط گروه متخصصان ويزيت شوند. اين ويزيت شامل ارزيابي کامل قلبي وکنترل مراقبت‌هاي پس از زايمان است. لازم است توصيه‌هاي مناسب براي جلوگيري از بارداري ارايه شود و پيگيري توسط يک متخصص قلب ترتيب داده شود.
نتيجه‌گيري
بيماري دريچهاي قلب، به‌خصوص در زنان کشورهاي درحال توسعه ممکن است خود را اولين بار طي بارداري نشان دهد. به طور کلي، خطر حين بارداري به ضايعه دريچه، شدت آن و ظرفيت کارکردي قلب مادر قبل از بارداري بستگي دارد. زنان مبتلا به بيماري دريچهاي به پيگيري در حين بارداري، زايمان و بعد از زايمان نياز دارند تا هرگونه بدترشدن وضعيت قلبي آنها سريعا کشف و در يک زمان‌بندي مناسب درمان شود.
کادر 1. طبقه‌بندي انجمن سلامت نيويورک
کلاسI: بيماران بدون محدوديت در انجام فعاليت و بدون علامت در حين فعاليت‌هاي عادي
کلاسII: بيماران با محدوديت‌هاي ناچيز و خفيف در انجام فعاليت که در هنگام استراحت يا فعاليت سبک بي‌علامت هستند.
کلاسIII: بيماران با محدوديت واضح هنگام فعاليت که فقط هنگام استراحت علامت ندارند.
کلاسIV: بيماراني که بايد در استراحت مطلق يا محدود به تخت خواب يا صندلي (حالت نشسته) باشند و هرگونه فعاليت فيزيکي باعث ناراحتي آنها شده و نشانه‌ها در هنگام استراحت روي مي‌دهند.
جدول 1. يافته‌هاي قلبي در حاملگي که
بررسي بيشتر را الزامي مي‌کند
علايم بيمار
درد قفسه صدري
تنگي تنفس در حالت استراحت
تنگي تنفس حمله‌اي شبانه
آريتمي پايدار
نشانه‌ها
نارسايي قلبي
درجه 3 يا بالاتر سوفل سيستوليک
سوفل دياستولي
کادر2. توصيه‌هاي براي ارزيابي و درمان زنان
ارزيابي کامل توسط گروه متخصصان
شرح حال
معاينه
الکتروکارديوگرافي با 12 اشتقاق
ارزيابي اکوکارديوگرافي کارکرد بطن و دريچه و فشار ريوي
تست ورزش با مصرف اکسيژن
تبادل نظر با بيمار و خانواده وي در مورد پيش‌بيني خطر براي جنين و مادر
جلوگيري موثر از بارداري تا زماني که فرد تمايلي به بارداري نداشته باشد
درنظر گرفتن ترميم يا تعويض دريچه
تنظيم داروها جهت پيشگيري از اثرات نامطلوب روي جنين
گزارش مورد
يک زن 33 ساله ايراني به يک گروه متخصصين شامل متخصص زنان و زايمان و قلب در هفته 28 بارداري ارجاع داده شد. او سابقه تنگي روماتيسمي شديدِ دريچه ميترال داشت. اين چهارمين بارداري او بود و بقيه فرزندان او (که 3 تا بودند) همه بموقع و به‌روش سزارين به دنيا آمده بودند. در خلال بارداري اخير او 2 بار دچار ادم ريوي شده است که با استراحت مطلق، ديورتيک‌ها و يک بلاکر درمان شده است. از آنجا که نشانه‌هاي او علي‌رغم درمان طبي پايدار مانده بود، ترميم دريچه ميترال در 32 هفتگي حاملگي براي او انجام شد. اين فرآيند بدون عوارض بود و سطح متوسطِ دريچه ميترال را از cm2 8/0 به cm2 6/2 افزايش داد. 4 ساعت بعد از عمل جراحي، زايمان زودرس تشخيص داده شد و يک نوزاد پسر با وزن 2345 گرم با سزارين اورژانس به دنيا آمد. اين عمل تحت بي‌هوشي عمومي و با پايش تهاجمي قلب انجام شد. خونريزي تخمين زده شده 650 ميلي‌ليتر بود که جهت جلوگيري از فقدان بيشترِ خون يک بخيه فشاري پروفيلاکتيک انجام شد. بيمار تقاضاي عقيم شدن کرده بود که در طي سزارين صورت گرفت. دوره زماني بعد از عمل بدون عارضه بود و بيمار 9 روز بعد از زايمان از بيمارستان مرخص گرديد.
کادر 3. پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي توصيه شده حين زايمان براي زنان مبتلا به بيماري دريچهاي قلب
عدم آلرژي به پني‌سيلين
آمپي‌سيلين 2 گرم داخل عضلاني يا داخل وريدي + جنتامايسين mg/kg 5/1 داخل وريدي 30 دقيقه قبل از زايمان.
آمپي‌سيلين 1گرم داخل وريدي يا آموکسي‌سيلين 1 گرم خوراکي 6 ساعت پس از زايمان
در صورت آلرژي و حساسيت به پني‌سيلين
ونکومايسين 1 گرم داخل وريدي در طي 2 ساعت + جنتامايسين mg/kg 5/1 داخل وريدي 30 دقيقه قبل از زايمان.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۱۱
+ نوشته شده در دوشنبه دوازدهم اردیبهشت ۱۳۹۰ ساعت توسط دکتر علی بهشتی
|