پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله 

اثرات درمان‌هاي دارويي در زنان مبتلا به نشانگان پيش از قاعدگي (PMS)‌ چيست؟

اسپيرونولاکتون. طبق کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده (RCTs)، مصرف اسپيرونولاکتون در مرحله لوتئال، در مقايسه با دارونما، علايم رواني و جسمي PMS‌ را طي دو تا شش ماه بهبود مي‌بخشد.

آلپرازولام. براساس چند RCT، مصرف آلپرازولام در مرحله لوتئال، در مقايسه با دارونما، اکثر علايم جسمي و رواني PMS شامل علايم شديد در زنان دچار اختلال ملال پيش از قاعدگي⁽¹⁾ را بعد از 6-3 ماه درمان بهبود مي‌بخشد. بروز اثرات جانبي خفيف شايع است. بنزوديازپين‌ها باعث ايجاد وابستگي مي‌شوند.

بوسپيرون. طبق يک RCT، در مقايسه با دارونما، مصرف بوسپيرون (در مرحله لوتئال يا به طور پيوسته) در طي 4 ماه در زنان دچار اختلال ملال پيش از قاعدگي، در بهبود کلي علايمي که توسط خود فرد ارزيابي مي‌شده، موثرتر بوده است. نتايج در مورد علايم جسمي و رواني قطعي نيست. اثرات جانبي خفيف شايع هستند.

آنالوگ‌هاي گنادورلين (Gonadorelin)‌ به مدت کمتر از 6 ماه. براساس يک مرور نظام‌مند، مصرف آنالوگ‌هاي گنادورلين در مقايسه با دارونما، علايم عمومي PMS را طي 6-3 ماه کاهش مي‌دهند. زناني که آنالوگ‌هاي گنادورلين مصرف کردند، در مقايسه با زناني که دارونما دريافت کردند، سه برابر بيشتر مستعد عوارض جانبي (شامل گرگرفتگي [hot flashes]، درد، تعريق شبانه، تهوع و سردرد) بودند. اضافه‌کردن هورمون درماني کمکي (به منظور کاهش عوارض جانبي طولاني‌مدت) از اثربخشي آنالوگ‌ها کم نکرد. به هر حال، درمان با آنالوگ‌هاي گنادورلين بدون هورمون درماني کمکي، به مدت بيش از 6 ماه، خطر بالاي استئوپوروز را به همراه دارد و در نتيجه فايده آنها براي درمان طولاني‌مدت محدود شده است.

متولازون. طبق يک RCT، مصرف متولازون طي مرحله لوتئال، در مقايسه با دارونما، تورم و افزايش وزن پيش از قاعدگي را کاهش مي‌دهد و علايم خلقي را بهبود مي‌بخشد.

داروهاي ضد التهابي غيراستروييدي (NSAIDs). براساس چند RCT، مصرف مفناميک اسيد يا ناپروکسن سديم در مرحله لوتئال، در مقايسه با دارونما، علايم جسمي و رواني پيش از قاعدگي را طي 3 تا 6 ماه بهبود مي‌بخشد. کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده اطلاعات کمي در مورد عوارض جانبي آنها ارايه داده‌اند.

کلوميپرامين. براساس کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده، مصرف کلومپيرامين (در مرحله لوتئال يا به طور پيوسته) علايم رواني PMS را طي سه دوره درمان بهبود مي‌بخشد، اما بر علايم جسماني اثري ندارد. تعدادي از زنان، درمان را به علت بروز عوارض جانبي (از قبيل خواب‌آلودگي، تهوع، سرگيجه و سردرد) قطع کردند.

دانازول. طبق کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده، مصرف دانازول در مقايسه با دارونما، بعد از 3 ماه درمان، علايم عمومي PMS‌ را کاهش مي‌دهد، اما در صورت مصرف طولاني مدت، عوارض جانبي مهمي به شکل بروز وي‍ژگي هاي مردانه(masculinization) دارد.

مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRIs). طبق يک مرور نظام‌مند و چند RCT که متعاقب آن انجام شده‌اند، داروهاي SSRI در مقايسه با دارونما، علايم پيش از قاعدگي را طي 6-2 دوره بهبود مي‌بخشند، اما عوارض جانبي متعددي دارند. شواهد کنوني، ارتباط مشخصي بين داروهاي SSRI‌ و افزايش خطر خودکشي نشان نداده‌اند، اما اين نگراني وجود دارد که احتمالا داروهاي SSRI ممكن است خطر خودآزاري و افکار خودکشي را افزايش دهند. مقامات مسوول در اروپا (از جمله انگلستان) و ايالات متحده، هشدارهايي در مورد مصرف داروهاي SSRI‌ در كودكان و جوانان منتشر کرده‌اند.

قرص‌هاي ضد بارداري (خوراکي). طبق يک RCT، مصرف قرص‌هاي ضد بارداري خوراكي در مقايسه با دارونما، برخي از علايم PMS (شامل اشتها، آکنه و ولع به غذا) را در دوره پيش از قاعدگي بهبود بخشيد، اما در صورتي كه طبق برنامه 21روز-7روز مصرف مي‌گرديد، علايم خلقي بهبود پيدا نمي‌كرد. طبق يك RCT ديگر، در مقايسه با دارونما، قرص‌هاي ضد بارداري خوراکي در صورتي كه با برنامه 24 روز-4روز مصرف شوند، علايم خلقي (نظير افسردگي، اضطراب، نوسان خلق و تحريک‌پذيري) و علايم جسمي اختلال ملال پيش از قاعدگي (مثل افزايش اشتها، حساسيت پستان، احساس نفخ، سردرد و درد عضلاني) را بهبود مي‌بخشند.

پروژسترون. طبق يک مرور نظام‌مند، علايم عمومي پيش از قاعدگي در زناني که به مدت 6-2 ماه در مرحله لوتئال، پروژسترون مصرف کرده‌اند، در مقايسه با دارونما، بهبود مي‌يابند. طبق مرور نظام‌مند دوم (متشکل از دو RCT که در اولين مرور نيز وارد شده‌اند)، در زناني که به مدت 4-2 ماه در مرحله لوتئال، پروژسترون مصرف کرده‌اند، در مقايسه با دارونما، در علايم پيش از قاعدگي بهبودي مشاهده نشد.

گرچه اولين مرور، طيف گسترده‌اي از عوارض جانبي مربوط به پروژسترون (شامل خونريزي شديد، ديسمنوره، درد شکمي، تهوع و سردرد) را نشان داد، تاثير آشکاري در تعداد ترک درمان‌هاي ناشي از عوارض جانبي مشاهده نشد.

پروژستوژن‌ها. طبق يک مرور نظام‌مند، پروژستوژن‌ها، علايم پيش از قاعدگي را طي 4-3 دوره، در مقايسه با دارونما، بهبود مي‌بخشند. اين مرور، تفاوت آشکاري بين تعداد زناني که به علت عوارض جانبي، مصرف پروژستوژن‌ها را قطع کرده‌اند، در مقايسه با زناني که دارونما مصرف کردند، نشان نداد. شايع‌ترين عوارض جانبي مربوط به پروژستوژن‌ها، تهوع، احساس درد در پستان‌ها، سردرد و بي‌نظمي قاعدگي مي‌باشد. ممکن است پروژستوژن‌ها علايم PMS را در برخي زنان القا کنند.

استروژن‌ها. طبق شواهد محدودي از يک RCT، ممکن است مصرف مداوم استراديول در مقايسه با دارونما، علايم PMS را بعد از 3 ماه درمان بهبود بخشد. به هر حال مقدار اثر آن مشخص نيست. عوارض جانبي مهم استروژن شامل افزايش خطر سرطان پستان، سرطان اندومتر، سکته مغزي و بيماري ترومبوآمبولي وريدي است.

تيبولون (Tibolone). يک RCT کوچک، شواهد محدودي از بهبود علايم پيش از قاعدگي طي 6 ماه درمان، در مقايسه با دارونما (مولتي‌ويتامين‌ها) نشان داد.

رفتار-شناخت درماني. چندRCT ‌ ضعيف، شواهد ناکافي در ارزيابي اثررفتار-شناخت درماني در زنان دچار PMS‌ نشان داده‌اند.

طب سوزني. طبق يک RCT کوچک، طب سوزني در کاهش علايم پيش از قاعدگي موثر بوده است؛ به هر حال،انجام نمايشي طب سوزني (Sham acupuncture) نيز علايم را کاهش داده است.

نوردرماني با نور روشن (Bright Light therapy). يک مرور نظام‌مند، متشکل از چند RCT کوچک، هيچ تفاوت آشکاري بين اثر نوردرماني با نور روشن و دارونما در کاهش علايم افسردگي ناشي از اختلال ملال پيش از قاعدگي نشان نداد.

دستکاري‌هاي كايروپركتيك (Chiropractic Manipulation). کارآزمايي متقاطع ضعيفي، شواهد ناکافي در ارزيابي اين روش در زنان دچار PMS اوليه ارايه داده است.

ورزش. هيچ مرور نظام‌مند يا RCT درباره بررسي اثر ورزش در زنان دچار PMS يافت نشد.

رفلكسولوژي(Reflexology). يک RCT، شواهد محدودي در مورد تاثير بهتر رفلكسولوژي در مقايسه با انجام نمايشي رفلكسولوژي (Sham Reflexology)، در کاهش علايم پيش از قاعدگي در طي 8 هفته نشان داد.

روش‌هاي آرامش بخشي(Relaxation). يک RCT، شواهدي محدودي در مورد تاثير بيشتر اين روش‌ها در مقايسه با مطالعه منابع قابل فهم⁽¹⁾ يا ثبت دوره اي علايم⁽²⁾، در کاهش علايم پيش از قاعدگي طي 5 ماه نشان داد. دو RCT ضعيف ديگر شواهد ناکافي در ارزيابي اين روش‌ها ارايه دادند.

پيريدوکسين. طبق يک مرور نظام‌مند، مصرف پيريدوکسين (ويتامين B6) در مرحله لوتئال يا به طور پيوسته، طي 6-2 ماه، در مقايسه با دارونما در رفع علايم کلي PMS موثرتر است.

مکمل‌هاي کلسيمي. طبق دو RCT که در يک مرور نظام‌مند استفاده شده‌اند، مکمل‌هاي کلسيمي در مقايسه با دارونما، علايم را بهبود مي‌بخشند.

عصاره نوعي گل پامچال⁽³⁾. يك RCT‌ ضعيف، شواهد ناکافي در ارزيابي اثرات اين عصاره در زنان دچار علايم پيش از قاعدگي ارايه داده است.

مکمل‌هاي منيزيمي. يك RCT ضعيف، شواهد ناکافي در ارزيابي اثرات مکمل‌هاي منيزيمي در زنان دچار علايم پيش از قاعدگي ارايه داده است.

هيسترکتومي همراه اووفورکتومي دوطرفه. هيچ مرور نظام‌مند يا RCT در مورد تاثير هيسترکتومي تنها يا همراه با اوفورکتومي دوطرفه، در زنان دچار PMS‌ يافت نشد. مطالعات هم‌گروهي تقريبا حذف کامل علايم PMS را پس از هيسترکتومي همراه اوفورکتومي دوطرفه و جايگزيني مداوم استروژن، نشان دادند و در مورد تاثير آنها اتفاق آرا وجود دارد. جراحي به ندرت استفاده مي‌شود، اما ممکن است در صورتي که بيماري‌هاي هم زمان زنان وجود داشته باشد، لازم شود(براساس اتفاق آراء. بعيد است که در اين زمينه RCT انجام گردد).

اوفورکتومي دوطرفه از طريق لاپاروسکوپي. هيچ مرور نظام‌مند يا RCT در مورد تاثير اين روش در زنان دچار PMS‌ يافت نشد. مطالعات هم‌گروهي تقريبا حذف کامل علايم PMS را پس از هيسترکتومي همراه اوفورکتومي دوطرفه و جايگزيني مداوم استروژن، نشان دادند و در مورد تاثير آنها اتفاق آراء وجود دارد. جراحي به ندرت استفاده مي‌شود، اما ممکن است در صورتي که به طور هم‌زمان بيماري‌هاي زنان وجود داشته باشد، لازم شود. (براساس اتفاق آراء. بعيد است که در اين زمينه RCT انجام گردد).

تخريب اندومتر (ablation). هيچ مرور نظام‌مند يا RCT‌ در مورد تاثير تخريب اندومتر در زنان دچار PMS يافت نشد.

زني مبتلا به PMSمحسوب مي‌شود كه از علايم جسماني و رواني مکرري شکايت مي‌کند که به خصوص در مرحله لوتئال دوره قاعدگي رخ مي‌دهند و اغلب در انتهاي قاعدگي برطرف مي‌گردند. همچنين ممکن است علايم طي مرحله خونريزي ادامه پيدا کنند.

تعريف PMS شديد در ميان کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده تفاوت دارد، اما در مطالعات اخير، معيارهاي استاندارد‌شده‌اي براي تشخيص يک نوع ‌شديد PMS ــ اختلال ملال پيش از قاعدگي- استفاده شده است. اين معيارها، براساس وجود حداقل 5 علامت، شامل يکي از چهار علامت اصلي رواني (از فهرستي شامل 17 علامت جسمي و رواني) مي‌باشند که اين علايم قبل از قاعدگي شديد هستند و بعد از آن خفيف يا حذف مي‌شوند. اين علايم شامل موارد زير است: افسردگي، احساس نااميدي يا گناه، اضطراب، تنش، نوسان خلق، تحريک‌پذيري يا عصبانيت پايدار،كاهش علاقه، تمرکز ضعيف، خستگي، ولع به غذا، افزايش اشتها، اختلال خواب، احساس عدم کنترل يا احساس فشار شديد، هماهنگي ضعيف، سردرد، درد، تورم، نفخ، افزايش وزن، کرامپ و حساسيت پستان.

علايم پيش از قاعدگي در 95 زنان سنين باروري رخ مي‌دهد؛ علايم شديد‌ و ناتوان‌کننده PMS در حدود 5 زنان رخ مي‌دهد.

علت نامعلوم است، اما ممکن است عوامل هورموني و ساير عوامل (احتمالا نورواندوکرين) دخيل باشند.