پزشکی بالینی

سردرد تنشي چيست؟

کادر 1، خلاصه‌اي از معيار‌هاي تشخيصي براي سردرد تنشي را که در دومين سمينار جهاني بازنگري سردرد و دسته‌بندي اختلالات مربوط به آن، اعلام شده است، نشان مي‌دهد، که در آن سردرد را با توجه به حمله‌اي يا مزمن بودن و همچنين وجود يا عدم وجود تندرنس عضلاني، دسته‌بندي مي‌کنند.

عامل اصلي و زمينه‌ساز سردرد تنشي به‌طور دقيق مشخص نيست. به نظر مي‌رسد محتمل ترين توجيه براي حملات غيرمتناوب سردرد تنشي، همان فعال شدن نورون‌هاي بيش تحريک‌پذير در سيستم‌آوران محيطي عضلات سر و گردن باشد. حساسيت عضله و تنش‌هاي رواني به‌همراه سردرد تنشي ديده مي‌شوند و در وخامت آن نيز تاثير گذار بوده‌اند؛ ولي واضحا عامل ايجاد آن محسوب نمي‌گردند. هر نوع اختلال در پردازش مرکزي درد و بيش حساس‌شدن به درد، در شماري از بيماراني که سر درد تنشي داشته‌اند، گزارش شده است؛ مستعد بودن به اين نوع سردرد، تحت تاثير عوامل ژنتيکي قرار دارد.

طبق نتايج حاصله از پنج مطالعه جمعيتي اخير؛ متوسط شيوع سردرد تنشي در طول عمر افراد بالغ، 46 (78-12) بوده است؛ کودکان نيز غالبا درگير هستند؛ ولي اوج ابتلا در سنين 49-40 سال در هر دو جنس گزارش شده است. نسبت زن به مرد حدود 5 به 4 بوده است که اختصاصا در مورد نوع مزمن آن، اين نسبت تشديد مي‌شود. ميزان شيوع نوع حمله‌ايِ اين نوع سردرد، با بالا رفتن سطح تحصيلات، افزايش نشان داده است.

سردرد تنشيِ نوع مزمن، به نسبت از شيوع کمتري برخوردار بوده و حدود 3 جمعيت عمومي را گرفتار مي‌کند. اين نکته را بايد در نظر گرفت که بيش از نيمي از اين افراد، افزون بر 180 روز از سال را سردرد داشته‌اند. درصد اندک ولي قابل توجهي از مبتلايان به سردرد تنشي، در سر کار خود حاضر نشده يا اين که بازدهي کمتري به علت مشکل مزبور داشته‌اند که اين خود، بار قابل ملاحظه‌اي بر سلامت جمعيت عمومي به حساب مي‌آيد.

افرادي که حملات سردرد آنها از نوع غيرمتناوب و مختصر است، درصدد روش‌هاي درماني جهت بهبود برنمي‌آيند. هر چه ميزان دفعات حملات زيادتر باشد، بر شدت وخامت آن نيز افزوده شده، به دنبال آن، بيمار جهت درمان خود، اقدام مي‌نمايد.

اکثريت بيماراني که براي مشاوره و چاره‌جوييِ مشکل خود اقدام نموده‌اند، از جمعيت مبتلايان جوان بوده‌اند. به طور معمول بيماران، سردرد خود را به صورت يک سفتي و کشيدگي عضلاني، با شدت خفيف تا متوسط و در دو سمت پيشاني، توصيف مي‌کنند که ساعت‌ها و گاهي تا روزها به طول مي‌انجامد و با علايم عمومي يا عصبي نيز همراهي ندارد. اکثر بيماران مي توانند محل و گستره درد خود را توصيف کرده، معمولا آن را به شکل نوار پهني گرداگرد سر، نشان مي‌دهند(شکل 1).

بيماراني که به دردهاي نوع مزمن دچار هستند، بيشتر از افراد مبتلا به سردردهاي حمله‌اي، به دنبال روش‌هاي درماني و مراقبت‌ پزشکي هستند. غالبا فرد تاريخچه‌اي از دردهاي حمله‌اي دارد، ولي مشاوره و چاره‌جويي از يک درمانگر را به زماني که ميزان و شدت حملات و ناتوانيِ آن‌ افزون گرديده، موکول نموده است. در يک مطالعه دو سوم بيماراني که سردرد تنشي مزمن داشتند، سابقه سردردهاي هر روزه يا تقريبا روزانه به طور متوسط از 7 سال قبل از مراجعه را ذکر مي‌کردند. عملکرد اجتماعي اکثريت اين افراد در مدرسه و محيط کار ادامه داشته ولي بازدهي کاري آنها به طور قابل ملاحظه‌اي مختل بوده است.

تمايز دقيق بين سردرد تنشي از انواعِ ديگرِ سردرد، به خصوص نوع ميگرني يا سردرد ناشي از اختلالات مربوط به گردن، دشوار به نظر مي رسد. در هر دو نوع سردرد تنشي و ميگرن، انواع مزمن نيز ديده مي‌شوند؛ و به تدريج زماني که تناوب سردردها بيشتر مي‌شود، سردردهاي ميگرني نيز وجوه مشخصه متمايزکننده خود را از دست مي‌دهند و البته شدت آنها نيز رو به کاهش مي‌گذارد. حساسيت عضلاني که در سردرد تنشي ديده مي‌شود، ممکن است به عضلات گردن نيز سرايت کند و پزشک و بيمار را به اين ظن دچار سازد که منشا سردردها را نوعي اختلال در گردن، تصور نمايند. سردردهايي که به دنبال مصرف بيش از حد داروها ايجاد مي‌شوند نيز به صورت روزانه يا تقريبا هر روزه و نسبتا بدون الگوي خاصِ درگيري نمود مي‌يابند. البته ميزان، نوع، مدت زمان و تناوب استفاده از دارو که براي ايجاد سردردِ ناشي از استفاده بيش از حد دارو(overuse headache) کفايت کند، به طور دقيق مشخص نيست و به احتمال زياد از شخصي به شخص ديگر متغير است؛ تشخيص اين نوع سردرد را بايد براي تمام بيماراني مدنظر داشت که از ترکيبات اپيوييد يا ترکيبي از چندين نوع مسکن به مدت 10 روز يا بيشتر در ماه استفاده نموده‌اند و همچنين افرادي که يک نوع داروي ضد درد را به مدت 15 روز يا بيشتر در ماه مصرف کرده‌اند.

فردي که معيار‌هاي ابتلا به سردرد تنشي را دارد و در معاينه عصبي، فاقد هر گونه نکته غيرطبيعي است، به طور معمول اقدام تشخيصي ديگري لازم ندارد؛ لمس و بررسي عضلات دور سر با دست، روش باارزشي است که کمتر توسط پزشکان به آن اهميت داده مي‌شود: وجود حساسيت در لمس عضلات دور سر، معمول‌ترين يافته مثبت در سردردهاي تنشي است، هر چند که عدم وجود آن نيز رد کننده اين اختلال به شمار نمي آيد(کادر 2). معاينه ته چشم (فوندوسکوپي) براي جستجوي ادم پاپي يا ديگر اختلالات مربوطه، از اين جهت اهميت دارد که در صورتِ وجودِ يافته مثبت، نشان مي دهد که با يک سردرد ثانويه مواجه هستيم. ساير روش‌هاي تشخيصي براساس بيماري‌هاي احتمالي مطرح شده صورت مي‌گيرند؛ البته وجود يک اسکن طبيعي مغز، همه بيماري‌هاي جديِ مرتبط با سردرد را رد نمي‌کند. در کادر 3، بعضي مواردي که در آنها بايد تصويربرداري تشخيصي جهت سردردهاي غيرحاد لحاظ شوند، به اختصار آورده شده است.

افرادي که سردردهاي غيرمتناوب‌ِ آنها، با استفاده از داروهايي که به طور معمول و بدون نسخه پزشک مصرف مي‌شوند، بهبود مي‌يابد، نياز به اقدامات درماني طبي ندارند؛ هر چند اطمينان‌بخشي به اکثر آنها از جهت آن که از اثربخشي اقدامات خود مطمئن شوند، لازم به نظر مي‌رسد. به طور کلي، بهتر است دارويي که براي درمان حمله حاد سردرد استفاده مي‌شود تا سقف 2 يا 3 روز در هفته مصرف گردد. با اين روش، احتمال وقوع مصرف بيش از حد دارو يا سردرد بازگشتي (rebound) کمتر مي‌شود. درمان دارويي در بيماراني لازم مي‌شود که در آنها، خود-درماني از ميزان فوق فراتر رفته باشد. اين امر به آن علت است که اين ميزانِ مصرف شانس ابتلا به سردرد ناشي از مصرف بيش از حد دارو و همچنين ايجاد عوارض ناشي از دارو را تشديد مي‌کند. همچنين بيماراني که به علت سردرد، ناتوان شده‌اند يا افرادي که در آنها ميزان حملات و شدت آن رو به افزايش است نياز به درمان طبي پيدا مي‌کنند. البته اين مهم که درمان مناسب مانع تغيير از شکل حمله‌اي به شکل مزمن شود يا هر گونه تاخيري در اين روند ايجاد کند، تاکنون ناشناخته مانده است.

درمان مناسب براي سردرد تنشي، شامل يک درمان حاد براي هر حمله و يک درمان پيشگيرانه براي کاستن از شمار حملاتِ در شرف وقوع است. استفاده همزمان از هر دو نوع درمان، مجاز شمرده شده است.

حملات حاد سردردهاي تنشي معمولا به مسکن‌هاي ساده جواب مي‌دهد. در يک مطالعه شاهددار تصادفي شده، غالب يافته‌ها به نفع اثربخشي آسپيرين خوراکي به ميزان mg 1000-500 در روز بوده‌اند. در مطالعه ديگري، در 75 از شرکت‌کنندگان، علايم بهبود سردرد، دو ساعت بعد از مصرف آسپيرين، گزارش شده و اين بهبودي نيز بي‌ارتباط با شدت اوليه سردرد در شروع درمان بوده است. البته داروهاي ضد التهابي غيراستروييدي که موثر واقع شده‌اند، داراي اثرات جانبي نيز بوده‌اند: تحريک مخاط گوارشي و به دنبال آن ايجاد زخم از عوارضي هستند که در درمان با آسپيرين و ديگر داروهاي ضد التهابي غيراستروييدي، حتي چنانچه گاه به گاه نيز مصرف شوند ممکن است ايجاد گردند. شواهدي که در مورد پاراستامول (استامينوفن) از مطالعات شاهددار تصادفي شده به دست ‌آمده‌اند، نتايج مختلفي داشته‌اند؛ احتمالا از دارو‌نما موثرتر بوده ولي تاثير آن کمتر از داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي گزارش شده است.

مطالعات شاهددار تصادفي شده، همچنين نشان داده‌اند که داروهاي متشکل از ضد درد به همراه کافيين جهت درمان سردرد تنشي مفيد واقع شده‌اند. بسياري از داروهايي که براي درمان سردرد تنشي به کار مي‌روند، به طور معمول بدون نسخه نيز در دسترس هستند که اين امر، نظارت پزشک را بر سير درمان سردرد مشکل مي‌سازد.

داروهاي خواب‌آور يا اپيوييدها نبايد به طور معمول براي درمان سردرد تنشي استفاده شوند؛ چون سطح هوشياري و آگاهي فرد را مختل مي‌کند و اين خود منشا استفاده نادرست و بيش از حد از دارو مي‌شود و به دنبال آن علايم نشانگان وابستگي به دارو نمايان مي‌گردند. شواهد به دست آمده از مطالعات شاهددار تصادفي شده و همگروهي، نشان داده‌اند که اپيوييدها خطر مزمن شدن سردرد را بيشتر مي‌کنند. نتايج حاصله از يکي از پژوهش‌ها، بيان مي‌کند که درمان تمام انواع مصرف بيش از حد دارو، بسيار دشوار بوده و موارد مقاوم به درمان نيز بين آنها، شايع است. البته مسووليت مهم پزشک در فرآيند مراقبت و درمان بيمار، آمادگي جهت خطر سوء مصرف دارو است که بيمار را تهديد مي‌کند.

لازم است درمان پيشگيرانه روزانه به منظور کنترل سردردهاي متناوب و انواع مقاوم به درمان معمول (مسکن ها)، به کار گرفته شود. خطر افزايش شمار سردردهاي متناوب در طول زمان، مساله‌اي است که به طور جدي بايد براي بيماري که حداقل دو حمله در ماه دارد، در نظر گرفته شود؛ البته اين خطر، هنگامي که حملات به يک‌بار در هفته برسد، تشديد مي‌گردد؛ بايد در نظر داشت که درمان پيشگيرانه در زماني که بيمار به اين سطح از بيماري مي‌رسد و البته ترجيحا قبل از آن، تجويز شود. شواهد باليني و تجربياتي که از مطالعات همگروهي و مجموعه موارد به دست آمده، نشان داده‌اند که اثربخشي درمان پيشگيرانه در هنگامي که بيمار همزمان درمان تسکينيِ بيش از حد دريافت مي‌کند، کاهش مي‌يابد. با اين اوصاف در خيلي از موارد بهتر است قطع موقتي دارو قبل از شروع اين نوع درمان صورت گيرد. بهترين شواهد اثربخشي در مطالعات شاهددار تصادفي شده مربوط به آمي‌تريپتيلين با دوزmg 150-75 در روزبوده است. اين دارو، اضافه بر اثر درماني که دارد، تندرنس عضلاني را نيز کاهش مي‌دهد. البته اين اثر توسط روش‌هاي آسوده‌سازي(relaxation) يا استفاده از تيزانيدين(tizanidine)، تقويت مي‌گردد. آمي‌تريپتيلين، همچنين براي پيشگيري از ميگرن نيز به کار مي‌رود؛ پس براي بيماري که هر دو نوع سردرد را تجربه مي‌کند، گزينه خوبي خواهد بود. عوارض جانبي معمول آمي‌تريپتيلين شامل: خشکي دهان، خواب‌آلودگي، يبوست و تاري ديد است. افزايش وزن نيز از عوارض شايع آن است که حداکثر در يک چهارم بيماران ديده مي‌شود و به نوعي محدوديت در ادامه درمان را مطرح مي سازد.

اثرات مفيد آمي‌تريپتيلين روي سردرد، متفاوت از نوع اثر ضد افسردگي آن است و تاثير درماني مطلوب نيز با ميزان دوز کمتري به نسبت درمان ضد افسردگي حاصل مي‌شود. در ضمن، ساير داروهاي موثر جهت درمان افسردگي، مانند مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين، روي سردرد تنشي، تاثير مفيد ندارند.

در مقايسه با آمي‌تريپتيلين، شواهد محکمي به نفع ساير درمان‌هاي پيشگيرانه براي سردرد تنشي در دست نيست. بيشترين نتايج موجود، مربوط به کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده در زمينه تيزانيدين است که نوعي آگونيست آلفا محسوب مي‌شود. اين دارو براي درمان سردردهاي تنشي مزمن، موثر بوده، سقف دوز روزانه آن،mg 18 است. اثرات جانبي آن خواب‌آلودگي و خشکي دهان است. در يک مطالعه، تاثير مفيد استفاده از mg 30-15 در روز از داروي ديگري به نام ميرتازاپين (Mirtazapine) ثابت شده است. مطالعات تصادفي شده شاهددار انجام گرفته در مورد تزريق سم بوتولينوم نوع A به عضلات دور سر، اثر قابل ملاحظه‌اي از آن در درمان سردرد، نشان نداده‌اند.

ساير مطالعات تجربي، نشان داده‌اند هنگامي که درمان‌هاي پيشگيرانه در يک دوز پايين، شروع شده و به تدريج تا رسيدن به دوز هدف افزايش داده شود، عوارض جانبي کمتري داشته، پذيرش دارو توسط بيمار را افزايش مي دهد. يک روش معمول آن، افزايش دوز در فاصله‌هاي يک هفته‌اي است. سردرد ذاتا شدت و ضعف از خود نشان مي‌دهد، بنابراين حداقل 2 يا 3 ماه درمان پيشگيرانه با دوز مطلوب، قبل از قضاوت در مورد نتيجه درمان، لازم به نظر مي‌رسد. با ثبت روزانه تغييرات مشاهده شده در شدت و ميزان بروز سردرد، به اطمينان مناسبي از اثربخشي درمان انجام شده خواهيم رسيد. طول دوره مناسب براي درمان پيشگيرانه ناشناخته است. در غياب شواهد باليني، درمان مناسب همان ادامه درمان پيشگيرانه براي 6 ماه و سپس کاهش دوز همزمان با توجه دقيق به تناوب حملات مي‌باشد. اگر سردرد بهبود يابد، مي‌توان براي درماني که مدنظر داشته‌ايم نيز تخفيف قايل شويم.

هر چند براي اثبات اين فرضيه که توصيه‌هاي تغذيه‌اي و تغيير شيوه زندگي در بهبود سردرد تنشي موثر هستند، مدارک کافي در دست نيست، ولي بهتر است توصيه به تغيير دادن و بهبود شيوه زندگي به طور مداوم به بيمار ارايه گردد.

در يک مرور نظام مند، در حداقل 3 مطالعه در مورد سردرد تنشي و ميگرن در مقايسه با گروه شاهد اثرات مثبت در افرادي که بيوفيدبک دريافت نموده‌ بودند، مشاهده شد.

در يک بررسي مروري نظام مند در مورد درمان‌هاي رايج و در دسترس براي سردرد تنشي، نتيجه‌گيري شده که شواهد محکمي دال بر اين که چنين روش‌هايي، اثر مثبت در کاهش درد يا تاثير بر طول دوره معمول سردرد داشته باشند، وجود ندارد؛ تاثير طب سوزني بر درمان سردرد، اثر شايان توجهي نبوده، احتمالا با تاثيرات غيراختصاصي همراه بوده است.

ارجاع به يک متخصص ‌بايد براي بيماراني که تشخيص سردرد آنها به وضوح معلوم نيست، يا در کساني که علي رغم آنچه انتظار مي‌رود، پاسخ مناسبي نداشته‌اند، لحاظ گردد. بهتر است بيماراني که به سبب استفاده بيش از حد از دارو، به سردرد عارضه‌دار مبتلا شده اند، از لحاظ مشکلات مربوط به قطع دارو، تحت نظارت دقيق پزشک متخصص قرار گيرند. بستري در بيمارستان، به ندرت لازم مي‌شود. چنانچه بيماران، قبل از ابتلا به مشکلات مصرف بيش از حد دارو، قبل از تشديد سردردهاي روزانه، يا با پيش بيني افزايش احتمال شکست درمان به پزشک متخصص ارجاع گردند به نتايج درماني مطلوب‌تري خواهيم رسيد.

در اغلب کشورهاي توسعه يافته کلينيک‌هاي تخصصي سردرد يا واحدهاي درماني مشخص وجود دارند، اما در کشورهاي در حال توسعه، چنين مراکزي نادرند. پزشکاني با علايق خاص در درمان سردرد در سراسر دنيا مشغول به کار هستند، هر چند که آموزش و تجربيات آنها کاملا از يکديگر متفاوت است.

در آمريکا، طب سردرد، رشته فوق تخصصي پذيرفته شده‌اي در نورولوژي محسوب مي‌شود که براي داوطلبان اين رشته، برنامه‌هاي آموزشي مصوب طراحي شده و مدرک ويژه‌اي در انتها براي آنها منظور شده است.

پيش‌آگهي سردردهاي تنشي در عموم جمعيت، خوب است:
45 از بزرگسالاني که به سردرد تنشي دچار شده‌اند (از نوع مزمن يا متناوب)، در عرض 3 سال بهبود يافته‌اند. هر چند، در 39 از افراد مورد مطالعه، سردردهاي متناوب و در 19،‌ سردردهاي مزمن، ادامه يافته بود. نتايجي که کمتر اميدوارکننده بوده‌اند، مربوط به همراهي سردرد تنشي با نوع ميگرني آن است. در افراد مجرد و کساني که اختلالات خواب داشته‌اند، نيز نتايج درمانيِ مناسب به چشم نمي خورد.

عوامل پيش‌بيني کننده بهبود شامل موارد زير است: سن بالاتر و عدم وجود سردرد تنشي از نوع مزمن در ابتدا. پيش‌آگهي در افرادي که نياز به ملاحظات طبي و اقدامات حمايتي متخصصان سردرد پيدا کرده‌اند، به ميزان کافي، مطلوب به نظر نمي‌رسد؛ اما از آن جا که انواع بيماران از کلينيک به کلينيک واز کشوري به کشور ديگر متفاوت است، قضاوت در مورد اين دسته از بيماران کمي دشوار به نظر مي‌رسد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۱۵