پزشکی بالینی

مورد بالا مشکلات بررسي و مداخله در مساله سوءمصرف مواد را در جوانان به خوبي نشان مي‌دهد و اهميت درک ديدگاه آنها را در مورد اين مشکل و انگيزه آنان براي رفع اين مساله را بيان مي‌کند.

مصرف الکل و دارو در جوانان شايع است. بررسي پيمايشي استعمال دخانيات در جوانان سازمان سلامت کانادا⁽¹⁾ در سال‌هاي 2005-2004 بر روي جوانان کانادايي کلاس 9-5 نشان مي‌دهد که ميانگين سني اولين استفاده از الکل تنها 11 سالگي بوده است. اين بررسي ذکر مي‌کند که بين دانش‌آموزان کلاس 9-7 (14-12 ساله)، ميانگين سني اولين استفاده از حشيش 6/12 سال بوده است و 5/12 اين دانش‌آموزان تجربه مصرف ماده ديگري به غير از الکل، تنباکو و حشيش را نيز داشته‌اند. مصرف و سوءمصرف مواد مي‌تواند براي سلامت و مسايل رواني- اجتماعي افراد خطرات کوتاه و بلند مدتي در پي داشته باشد. به همين دليل ضروري است که کارکنان مراکز مراقبت‌هاي سلامت و ساير گروه‌هايي که به نوعي با مسايل جوانان (از قبيل تحصيلات، محافظت از کودکان، مشکلات قانوني) مرتبط هستند درک درستي از شيوع مصرف و سوء‌مصرف مواد، عوارض همراه و مهم‌تر از همه، راهبردهاي موثر در تشخيص و مداخلات درماني داشته باشند.

جدول 1 داروهاي شايع خياباني و اثرات آنها را بيان کرده است. شماري از بررسي‌هاي پيمايشي اطلاعاتي در مورد شيوع و تمايل به مصرف الکل و داروها را جمع‌آوري کرده‌اند. مرکز اعتياد و سلامت رواني⁽²⁾، آمار مصرف مواد بين دانش‌آموزان اونتاريو را هر 2 سال يک بار به مدت 3 دهه گردآوري کرده و از روش
خود-ارزشيابي بي‌نام (anonymous self-reporting)، براي جمع‌آوري اطلاعات استفاده کرده است. اطلاعات سال 2007 نشان مي‌دهد که 7/64 نوجوانان کلاس 12-7 تجربه مصرف الکل را در طول زندگي خود داشته‌اند. 9/29 حشيش، 3/4 کوکايين و کمتر از 4 ساير مواد (شامل هرويين، کتامين و کريستال مت‌آمفتامين) را مصرف کرده‌اند. ساير ايالت‌ها هم تحقيقاتي انجام داده‌اند که شيوع مصرف مشابهي را – با کمي تفاوت‌هاي منطقه‌اي- نشان مي‌دهد. بررسي دانش‌آموزان اونتاريو نشان مي‌دهد که ميزان مصرف مواد (به استثناي مصرف استنشاقي) با بالا رفتن سن، افزايش مي‌يابد و شيوع آن در دختر و پسر مشابه است. به نظر مي رسد سير اخيرِ مصرف اکثرِ مواد، ثابت يا نزولي است. اين بررسي پيمايشي همچنين گزارش مي‌دهد که 3/26 از دانش‌آموزان کلاس 12-7 سابقه نوشيدن مشروبات الکلي (5 بار نوشيدن يا بيشتر در يک وعده) طي 4 هفته قبل از انجام تحقيق را ذکر کرده اند. به علاوه
19، سابقه نوشيدن پرخطر طبق معيارهاي آزمون تشخيص اختلالات نوشيدن الکل (AUDIT- جدول2) را بيان کرده‌اند و 15 به حداقل 2 سوال از 6 سوال موجود در مقياس CRAFFT (کادر1) پاسخ مثبت داده‌اند. مقياس CRAFFT معمولا براي تعيين نياز به بررسي‌هاي بيشتر و انجام مداخلات استفاده مي‌شود. تنها 5/1 دانش‌آموزان در عرض يک سال قبل از انجام تحقيقات، خدمات درماني دريافت کرده بودند.

درصد نسبتا کمي از جوانان (2-1) استفاده غيرپزشکي از داروهاي محرک (که در واقع سوءاستفاده محسوب مي‌شود) داشته‌اند که يکي از اين داروها متيل‌ فنيدات (ريتالين) بوده است. ولي اطلاعات اخير نشان مي‌دهد که سوءاستفاده از داروهاي مخدر نسخه‌اي در عرض يک سال قبل از انجام اين بررسي پيمايشي، بين دانش‌آموزان کلاس 9، 24 بوده است.

اين گونه تحقيقات پيمايشي، اطلاعات مربوط به مصرف و سوءمصرف مواد را بين جوانان خياباني، جواناني که به مدرسه نمي‌روند، در مراکز بازپروري اصلاح هستند يا جوانان بومي کانادا که در مراکز نگهداري به سر مي برند و عملا تمام بچه‌هايي که ميزان مصرف بالاتري نسبت به جمعيت عادي دارند را دربرنمي‌گيرد. به خصوص، جوانان خياباني به طرز معني‌داري مصرف بيشتري از مت‌آمفتامين، اکستازي (متيلن دي‌اکسي مت‌‌آمفتامين)، کوکايين و کتامين نسبت به جوانان عادي دارند. همچنين احتمال استفاده تزريقي مواد- که احتمال بروز عوارض را بالا مي‌برد- در اين جوانان بيشتر است.

پيدا کردن اطلاعات بين‌المللي قابل مقايسه با اين اطلاعات، مشکل است، چون در روش‌هاي انجام تحقيقات تفاوت‌هاي بسياري وجود دارد. در کل، تنباکو و الکل بيشترين مواد مصرفي توسط جمعيت جوان محسوب مي‌شوند. بين داروهاي ممنوع، مصرف حشيش با آمار 90 يا بيشتر در آمريکاي شمالي، اروپا و استراليا پيشتاز است. دفتر شبکه جهاني سوء‌مصرف مواد و جرايم جوانان سازمان ملل ⁽¹⁾، گزارش مي‌دهد که شيوع مصرف حشيش در طي دوران زندگي، بين دانش‌آموزان 15 و 16 ساله در سال 1999، 5- 5/4 در آسيا، 35-1 در مناطق مختلف اروپا، 9/40 در ايالات متحده، 8/42 در استراليا و 7/42 در اونتاريوي کانادا بوده است.
عوامل خطر

صدماتي که به علت مصرف يا سوءمصرف مواد اتفاق مي‌افتند
گروهي از صدمات تهديدکننده حيات به دنبال مصرف يا سوءمصرف مواد اتفاق مي‌افتند. بسياري از رفتارهاي پرخطر در نتيجه مصرف مواد يا الکل هستند. اين رفتارها ممکن است فعاليت جنسيِ محافظت نشده، بدون برنامه‌ريزي و ناخواسته، رانندگي در حالت مستي يا بودن در اتومبيلي با راننده مست، نبستن کمربند ايمني، رفتارهاي آسيب‌رسان به خود مثل اقدام به خودکشي يا خودزني را شامل ‌شود. براي مثال 10-8 نوجواناني که در سال 2003، در تحقيقي که شوراي وزراي آموزش و پرورش⁽²⁾ انجام داده، شرکت کرده‌اند، علت اولين تماس جنسي خود را مصرف الکل يا مواد ذکر کرده‌اند. فعاليت جنسي محافظت نشده باعث بروز درصد بالايي از عفونت‌هاي آميزشي مي‌شود و ممکن است به بارداراي ناخواسته منجر گردد.

مصرف مواد همچنين مي‌تواند باعث بروز عوارض پزشکي حاد شود. مصرف چند ماده (Polysubstance use) غالبا علايم بيماران و درمان آنها را در بخش اورژانس پيچيده و بغرنج مي‌کند. آمار موارد گزارش شده از عوارض ناشي از مصرف مواد احتمالا کمتر از حد واقعي است چون بعضي از جوانان تمايلي به درمان به علت نگراني در مورد مسايل قانوني يا آگاه شدن والدين از سوءمصرف مواد ندارند.

جوانان با مشکل سوءمصرف مواد، در معرض درگيري با قانون هستند. مصرف مواد مي‌تواند به ترک تحصيل منجر شود يا تاثيرات منفي بر درس خواندن آنها بگذارد. مجموعه‌اي از مشکلات فيزيکي، رواني، قانوني، تحصيلي و مسايل اجتماعي در اين افراد، احتمال پيامدهاي ناگوار کوتاه و بلندمدت را افزايش مي‌دهد.
تشخيص و درمان

بسياري از درمانگران، نوجوانان را به صورت روتين از نظر مصرف مواد و عوامل خطرزاي همراه غربالگري نمي‌کنند. تعدادي از روش‌هاي غربالگري به راحتي در دسترس هستند: از روش‌هاي ارزيابي عمومي مثل ارزيابي HEADSS (يادسپاري [mneumonic] که مبنايي براي يک ارزيابي رواني- اجتماعي را تشکيل مي‌دهد) و راهکارهاي خدمات پيشگيرانه نوجوانان⁽¹⁾ (GAPS) گرفته تا روش‌هاي اختصاصي‌تري مثل AUDIT (جدول1) و CRAFFT (کادر1) که هر دو مورد براي استفاده در مورد نوجوانان، تاييد شده‌اند. نمره 2 به بالا در CRAFFT، نشانه مشکل سوءمصرف مواد است (با حساسيت 76 و ويژگي 94 در مقايسه با يک مصاحبه تشخيصي روانپزشکي). آزمايش مواد در ادرار در بسياري از برنامه‌هاي درمانيِ سوءمصرف مواد بزرگسالان استفاده مي‌شود. در ايالات ‌متحده غربالگري اتفاقي ادرار براي نوجوانان هم توصيه مي‌شود، به خصوص در مورد نوجواناني که در فعاليت‌هاي فوق برنامه دبيرستان شرکت مي‌کنند. اگر چه هيچ مدرکي در مقالات و متون وجود ندارد که نشان دهد بررسي اتفاقي مواد در ادرار در نوجوانان فايده درماني دارد، تحقيقات بيشتري مورد نياز است تا مشخص شود آيا اين آزمايش در برنامه‌هاي درماني نوجوانان نقشي دارد يا خير؟

در مورد روش‌هاي درماني موثر بر نوجوانان دچار مشکل مصرف مواد، شواهد محدودي وجود دارد و کمبود يک مطالعه دقيق و کاملا درست در اين زمينه احساس مي‌شود. در روش‌هاي قديمي، از راهبرد «پرهيز» به عنوان درمان استفاده مي‌شود (يعني هدف از درمان، عدم استفاده از الکل يا مواد است). شواهد موجود در متون، نشان مي‌دهد که آن دسته از راهبردهاي درماني نوجوانان که فقط از روش «پرهيز» استفاده کرده‌اند‌ (رويکرد تحريمي صرف) باعث کاهش مصرف مواد نشده است. اين نظريه در حال گسترش است که راهبرد‌هاي کاهش صدمه (harm-reduction strategy) شايد موثرتر باشد. اين راهبرد مي‌پذيرد که ممکن است نوجوانان مصرف الکل يا مواد را انتخاب کنند و تصديق مي‌کند که سوءمصرف مواد و الکل خطرات بالقوه‌اي براي سلامتي و مسايل رواني- اجتماعي نوجوانان دارد. برخلاف رويکرد پرهيز که بر حذف رفتار تاکيد مي‌کند، هدف رويکرد کاهش صدمه، کم کردن خطرات احتمالي با متعادل کردن رفتار است (که مي‌تواند شامل حذف استفاده از مواد هم باشد). مداخلات درماني که در راهبرد‌ کاهش صدمه استفاده مي‌شود، در اجرا و ارزيابي موفق بوده‌اند. تکنيک مصاحبه‌هاي محرک انگيزه‌، به صحبت در مورد موضوعاتي مثل شک يا مقاومت در برابر درمان و تغيير نياز دارد. برخي مطالعات اين گونه مداخلات را در کاهش صدمات ناشي از مصرف مواد موثر دانسته‌اند و تحقيقات بيشتر در اين زمينه مي‌تواند اميدوارکننده باشد.

تا به امروز، هيچ اطلاعات متقاعدکننده‌اي وجود ندارد که نقش داروها را در درمان مشکل سوءمصرف مواد در نوجوانان حمايت کند، اگر چه در اين حيطه تحقيقات متعددي قابل انجام است. استثناي اين مساله، درمان همزمان اختلالات خلقي (مثل افسردگي) است که درمان دارويي مي‌تواند منجر به کاهش مصرف مواد شود. با وجود اطلاعاتي که در زمينه شيوع و خطرات همراه سوءمصرف مواد در نوجوانان در دسترس است، هنوز مسايل بسياري با چالش مواجه است. بايد اطلاعات بيشتري در زمينه روش موثر پيشگيري و تداخلات درماني مخصوص نوجوانان جمع‌آوري شود. مهم اين است که رويکرد انتخاب شده با نيازهاي رشدي نوجوانان همراستا باشد و در صورت نياز بتواند درمان و حمايت خانوادگي را براي نوجوان فراهم کند. پيامدهاي درمان، علاوه بر کاهش ميزان مصرف مواد بايد در زمينه‌هاي وسيع‌تري نيز بررسي شوند که اين زمينه‌ها شامل فعاليت اجتماعي، درگيري‌هاي قانوني (يا نبود قانون)، مسايل تحصيلي و سلامت رواني و فيزيکي نوجوان باشد.
درمانگران مي‌توانند نقش کليدي را در تشخيص نوجوانان در معرض خطر و جواناني که در حال حاضر از مشکل سوءمصرف مواد رنج مي‌برند، بازي کنند. درمانگران بايد اطمينان داشته باشند که بيماران به خدمات درماني دسترسي دارند و براي تامين منابعِ مناسب در جهت مداخلات صحيح و موثر، ضمانت اجرايي وجود داشته باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۱۶