غربالگري سرطان
هدف از غربالگري در پزشکي تشخيص بيماري در مراحلي است که هنوز تظاهرات باليني نمود پيدا نکرده‌اند و احتمالا بيماري قابل درمان‌تر است. اين امر از ديرباز مدنظر پزشکان بوده است ولي تنها زماني ممکن گرديد که دست‌کم 4 شرط زير محقق شود: • پيدايش آزمون‌هاي ساده، روا و قابل قبول • کشف درما‌ن‌هاي موثر • وجود مبناي نظري براي غربالگري • دسترسي به مراقبت‌هاي سلامت براي همه تاريخچه غربالگري هر چند کوتاه ولي سرشار از درس‌هايي است که مي‌تواند به سلامت بيشتر مردم کمک کند.
غربالگري سرطان پستان
در واقع غربالگري عمومي سرطان پستان با پيدايش ماموگرافي در دهه 60 ميلادي و محکم شدن جاي پاي آن به عنوان يک آزمون غربالگري آغاز گشت. در آن زمان اين ادعا مطرح بود که ماموگرافي مي‌تواند توده‌هاي غيرقابل لمس را شناسايي کند و تومورهاي بدخيم را از توده‌هاي خوش‌خيم باز شناسد. در مقايسه با ديگر موارد غربالگري نظيرديابت، سوال اصلي در غربالگري سرطان پستان اين بود که آيا شناسايي زودرس سرطان پستان مي‌تواند به کاهش ميزان مرگ و مير منجر شود يا خير. ابتکاري که براي پاسخ به اين سوال پيشنهاد شد، انجام کارآزمايي تصادفي شده به منظور تعيين اثر غربالگري از طريق ماموگرافي بر ميزان مرگ و مير سرطان پستان بود. در سال 1963 اين کارآزمايي(1) (HIP)آغاز شد که انجام آن 24 سال به طول انجاميد. 62,000 زن 64-40 ساله در اين مطالعه مورد بررسي قرار گرفتند و به 2 گروه شاهد و مداخله تقسيم شدند. زنان گروه مداخله براي غربالگري دعوت مي‌شدند و اگر يافته مثبتي وجود نداشت، از آنها خواسته مي‌شد سالي 3 بار براي معاينه پيگيري مراجعه کنند. افراد گروه شاهد براي غربالگري دعوت نمي‌شدند ولي به همه خدمات سلامت از جمله معاينه کامل پزشکي در صورت تقاضا دسترسي داشتند. معاينات غربالگري شامل ماموگرافي و معاينه توسط يک جراح بود. در صورت وجود هر يافته مثبت بيوپسي صورت مي‌گرفت و درمان جراحي در صورت نياز (ماستکتومي) انجام مي‌گرفت. يافته‌هاي اين مطالعه نشان داد که ماموگرافي 2 برابر معاينه (94 در مقابل 54) حساسيت دارد. متغير اندازه‌گيري شده براي نشان دادن موثر بودن غربالگري، ميزان مرگ و مير در گروه مداخله و گروه شاهد بود. در 10 سال اول پيگيري ميزان کاهش مرگ ومير به دليل سرطان پستان در گروه شاهد 30 کمتر از گروه مداخله بود و 18 سال پس از ورود به مطالعه اين ميزان نزديک به 25 گزارش شد. هيچ موردي از مطالعه خارج نشد. اما پژوهشگران دريافتند که دو عامل مي‌تواند به تفسير نادرست نتايج منجر شده باشد: تورش زمان شاخص
(lead time bias) و تورش طول زمان (length bias).
تورش زمان شاخص و تورش طول زمان
تورش زمان شاخص: غربالگري مي‌تواند بدون آنکه طول عمر را افزايش دهد، تشخيص سرطان را جلو بيندازد. در عمل، در موارد غربالگري شده بايد در هنگام تشخيص، تومور پيشرفت کمتري داشته باشد. در واقع 71 بيماران شناسايي شده در گروه مداخله مطالعه HIP در مرحله بيماري موضعي (localized) شناسايي شدند در حالي که 46 از موارد کشف شده در گروه شاهد، موضعي بودند. شمار موارد تشخيص داده شده در گروه مورد غربالگري در 5 سال اول از گروه شاهد بيشتر بود ولي پس از 5 سال اين فاصله از ميان رفت.
تورش طول زمان: بديهي است بيماراني که مراحل پيش‌باليني را به سرعت طي مي‌کنند، به احتمال کمتري پيش از ورود به مرحله باليني شناسايي مي‌شوند در حالي که موارد داراي مراحل پيش‌باليني طولاني به احتمال بيشتري در غربالگري تشخيص داده مي‌شوند.
اين تورش‌ها باعث شدند بحث در مورد اثربخشي غربالگري سرطان پستان در افزايش طول عمر همچنان ادامه يابند.
غربالگري سرطان کولورکتال
در ايالات متحده از دهه 1940 تا دهه 1970 درمانگاه‌هاي سرطان بنابر تقاضاي افراد از سيگموييدوسکوپي غيرقابل انعطاف (rigid) براي غربالگري سرطان رکتوم استفاده مي‌کردند که در کاهش مرگ از سرطان رکتوم تا حدودي موثر بود. در دهه 1970 پژوهشگران نشان دادند که تقريبا همه سرطان‌هاي کولورکتال از آدنوم‌هاي اغلب بزرگ و ويلوس منشا مي‌گيرند. آنها همچنين دريافتند که اين فرآيند به کندي صورت مي‌گيرد و بين
35-5 سال طول مي‌کشد. از دهه 1980 با پيشرفتهاي تکنولوژيک سيگموييدوسکوپ قابل انعطاف و کولونوسکوپ به بازار آمد که امکانِ يافتن بخش عمده‌اي از سرطان‌هاي کولورکتال و آدنوم‌هاي پيشرفته را مهيا کرد. مطالعات منتشر شده بعدي که تعداد کمي از آنها آينده‌نگر يا شاهددار بودند، جامعه سرطان آمريکا و انجمن‌هاي بيماري‌هاي گوارشي را بر آن داشت تا راهکارهايي را منتشر کنند که در موارد زير مشترک بودند: شروع غربالگري در 50 سالگي، پس از آن آزمون سالانه مدفوع از نظر خون مخفي، هر 3 سال يک بار سيگموييدوسکوپي، پيگيري هر آدنوم يافت شده با کولونوسکوپ و معاينات کولونوسکوپي تا آخر عمر. اين راهکارها عمدتا بر نگراني‌هاي زير استوار بود: (1) همه آدنوم‌ها را بايد ضايعات پيش‌سرطاني در نظر گرفت؛ (2) وجود هر آدنوم با هر اندازه و نوعي، بيمار را در معرض خطر بالاي بدخيمي قرار مي‌دهد و (3) پوليپ‌هاي جديد به سرعت ايجاد مي‌گردند و بايد پيش از بروز سرطان کشنده برداشته شوند. نگراني‌هاي مذکور کمي بدبينانه بود. بيش از 2 دهه بود که پژوهشگران مي‌دانستند که در آدنوم‌هاي توبولي کوچک به ندرت عناصر ويلوس ايجاد مي‌گردد؛ به طور نادر در آنها ديسپلازي و يا کارسينوم ديده مي‌شود و بسيار کند رشد مي‌کنند. مطالعات متعدد نشان دادند که آدنوم توبولي کوچک در ديستال کولون نشانه نئوپلاسم‌هاي بدخيم يا ضايعات پيش سرطاني در بخش پروگزيمال کولون نيست.
همچنين مطالعات ديگر نشان دادند که پس از برداشت آدنوم‌هاي توبولي کوچک رکتوم، بيماران در معرض خطر بيشتري در مقايسه با جمعيت عادي از نظر بروز سرطان کولورکتال قرار ندارند.
همه مطالعات ياد شده همچنين نشان دادند که اگر در ميان ضايعات يافت شده آدنوم پيشرفتهاي وجود داشته باشد، بيمار در معرض خطر بيشتري براي سرطان در بخش پروگزيمال کولون قرار دارد و بايد تحت کولونوسکوپي قرار گيرد. البته همه پژوهشگران موافقند که اگر پوليپ ويلوس پايه‌دار يافت گردد، بايد برداشته شود و پيگيري مجدانه‌اي پس از آن به عمل آيد.
در سال‌هاي اخير با تکرار و انتشار شواهد فوق‌الذکر متخصصان کم‌کم پذيرفته‌اند که يافتن يک آدنوم توبولي 5 ميلي‌متري در غربالگري به معناي نياز به کولونوسکوپي نيست و سيگموييدوسکوپي روتين را مي‌توان هر 5 سال يک بار انجام داد.
آزمون خون مخفي
آزمون خون مخفي در 4-1 از افراد مثبت و حساسيت آن پايين (در حدود 50-25) است. در 10 از افراد داراي آزمون مثبت، سرطان يافت مي‌شود. در سال 1996 پژوهشگران نشان دادند که با استفاده از دو آزمون خون مخفي که اولي حساسيت بالا داشته باشد و دومي ويژگي بالايي داشته باشد، مي‌توان تا
65 از موارد سرطان را شناسايي نمود. اين يافته اين فکر را تقويت کرد که مي‌توان با افزودن اين آزمون‌ها به سيگموييدوسکوپي ميزان يافتن آدنوم‌هاي ويلوس و سرطان کولون را افزايش داد.
روش‌هاي تصويربرداري پيشرفته‌تر هم به تازگي وارد ميدان شده‌اند و پژوهشگران سعي دارند براي غربالگري سرطان کولورکتال از آنها به عنوان جايگزين کولونوسکوپي و سيگموييدوسکوپي که تجربه چندان خوشايندي براي بيمار نيست، استفاده کنند.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۱۷