آسم مقاوم به درمان‌هاي ساده در کودکان
پسري 7 ساله با ويز راجعه، 6 ماه قبل مبتلا به آسم، تشخيص داده شد. براي او درمان با 2 داروي استنشاقي با دوز سنجيده شده آغاز گشت: يک آگونيست کوتاه اثر گيرنده بتا 2 در هنگام نياز و 100 ميکروگرم کورتيکواستروييد استنشاقي (معادل بکلومتازون ديپروپريونات) دو بار در روز. از آنجا که علايم وي تداوم يافت، استروييد استنشاقي وي تا دوز 200 ميکروگرم دو بار در روز افزايش پيدا کرد، ولي او به خاطر ادامه ويز به مطب مراجعه نمود.
به چه مسايلي بايد توجه کنيد؟
ميزان کنترل بيماري را ارزيابي کنيد: ويز، سرفه، علايم شبانه، غيبت از مدرسه و تداخل با بازي يا ورزش. دفعات استفاده از آگونيست‌هاي کوتاه اثر گيرنده بتا 2 و تعداد دوره‌هاي درمان با استروييد خوراکي را ارزيابي نماييد. از سابقه مراجعات به اورژانس يا بستري در بيمارستان و محرک‌هاي احتمالي، به ويژه دود سيگار و آلرژن‌‌هاي شايعي چون مايت موجود در گرد و غبار، موي حيوانات خانگي و گرده گياهان و نيز عفونت‌هاي ويروسي، ورزش، هواي سرد، تنش عصبي و داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي جويا شويد. در مورد مدرسه پرسش به عمل آوريد. آيا او مي‌تواند از داروهاي استنشاقي با کمک محفظه (spacer) استفاده نمايد و آيا مي‌تواند پيش از فعاليت بدني از آگونيست بتا 2 استفاده کند؟
پذيرش دارو
درک کودک و مراقبان وي از آسم را ارزيابي نماييد. استنباط آنها از کنترل آسم و اهميت پذيرش دارو چيست؟ آيا محرک‌ها را شناسايي و از آنها اجتناب کرده‌اند؟ آيا ماهيت داروهاي خود («پيش‌گيري کننده» و «تسکين دهنده») را مي‌دانند؟ آيا از محفظه استفاده مي‌گردد و مرتب شسته مي‌شود؟ در صورت ترديد در مورد پذيرش دارو، ببينيد آيا نسخه‌ها تهيه شده‌اند يا خير؟
تشخيص‌هاي جايگزين را مدنظر قرار دهيد: سابقه سرفه خلط‌‌دار، وزن‌گيري نامناسب، استريدور يا غيرطبيعي بودن صدا همگي مطرح کننده علل ديگر (فيبروز کيستيک، برونشکتازي يا ناهنجاري‌هاي راه‌هاي هوايي فوقاني) هستند. مطلوب آن است که ويز توسط پزشک شنيده شود زيرا والدين ممکن است به اشتباه صداهاي راه‌هاي هوايي فوقاني را ويز گزارش کنند.
معاينه
بايد شامل معاينه گوش و حلق و بيني و قفسه سينه و تعيين صدک وزن و قد باشد. به شواهد بيماري‌هاي آتوپيک ديگر (اگزما، رينيت، کونژونکتيويت) توجه کنيد. چماقي شدن انگشتان يا نشانه‌هاي موضعي قفسه سينه به نفع تشخيصي غير از آسم هستند. روش استفاده از داروهاي استنشاقي با محفظه را ارزيابي نماييد. سنجش حداکثر جريان هواي بازدمي(1) در صورتي که با وضعيت بيمار در زمان سلامت وي مقايسه گردد، مي‌تواند مفيد واقع گردد.
اکنون چه کار بايد کنيد؟
اين کودک در حال حاضر درمان حداکثر را در مرحله دوم از راهکارهاي آسم جامعه قفسه سينه انگلستان دريافت مي‌کند. اين راهکارها شامل توصيه‌هاي درماني مرحله به مرحله و مجزا براي کودکان زير 5 سال و کودکان 5 تا 12 ساله هستند و با استفاده از بهترين شواهد موجود تهيه شده‌اند.
کنترل بيماري را بهينه کنيد
پس از رسيدگي به محرک‌هاي آشکار، پذيرش دارو و تشخيص‌هاي جايگزين، دارو را تا مرحله سوم راهکارهاي آسم افزايش دهيد (درمان اضافه شونده)(1). اولين انتخاب در کودکان (5 تا 12 ساله) آگونيست استنشاقي طولاني‌اثر گيرنده بتا 2 است. استروييد استنشاقي را ادامه دهيد. قبل از تصميم‌گيري براي ادامه اين درمان، فايده آن را پس از چند هفته ارزيابي نماييد. اگر کنترل کافي حاصل نشد، شروع يک آنتاگونيست گيرنده لکوترين را در نظر بگيريد. پاسخ به داروهاي ضد لکوترين غالباً واضح است و در صورتي که پس از 4 تا 6 هفته تاثيري مشاهده نشد، بايد آن را قطع کنيد. مطلوب آن است که براي درمان بيشتر با يک متخصص مشورت نماييد. افزايش دوز استروييد استنشاقي به بيش از 400 ميکروگرم در روز بايد توجيه کافي داشته باشد زيرا ممکن است با عوارض جانبي سيستميک همراه باشد. اين درمان را تا کنترل بهينه آسم ادامه دهيد و سپس دارو را به آهستگي (ظرف 3 تا 6 ماه) تا کمترين دوزي که باعث حفظ کنترل مي شود، کاهش دهيد.
آموزش و بررسي منظم
اين کار برعهده پزشک يا پرستار مجرب در زمينه آسم است. در هر بار مراجعه، روش استنشاق و پذيرش دارو را ارزيابي کنيد و مرتب رشد کودک را اندازه بگيريد. به تدريج پزشک عمومي، بيمار و خانواده بيمار بايد بر سر يک برنامه درماني مختص بيمار به توافق برسند به طوري که نهايتاً پذيرش دارو و پيامد را بهبود بخشد. اگر پذيرش دارو در منزل مناسب نيست، کمک گرفتن از کارکنان مدرسه مي‌تواند مفيد باشد. اين برنامه درماني بايد شامل انديکاسيون‌هاي تغيير دارو و زمان لزوم مراجعه به اورژانس باشد. نسخه کردن يک دوره پردنيزولون «نجات‌بخش» براي روز مبادا در منزل همراه با دستورات شفاف در مورد نحوه استفاده از آن، موارد بستري در اورژانس را کاهش مي‌دهد. به توصيه به روش‌هاي موثر پرهيز از آلرژن‌ها و درمان اختلالات آتوپيک ديگر ادامه دهيد.
ترجمه: دکتر دامون غضنفري املشي
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۱۹