پزشکی بالینی

سوفل اوستين فلينت ( Flint Austin)

اوستين فلينت يک پزشک آمريکايي بود که در اوايل و اواسط قرن 19 طبابت مي‌کرد و يک پيشرو حقيقي در آموزش پزشکي به شمار مي‌رفت. وي بنيانگذار 2 دانشکده پزشکي، يعني کالج پزشکي بوفالو (اينک دانشگاه ايالتي نيويورک در بوفالو)، و کالج پزشکي بلوو (Bellevue) (که بعدا به کالج پزشکي دانشگاه نيويورک پيوست) بود و در 6 دانشکده پزشکي تدريس مي‌کرد. او به عنوان يک نويسنده پرکار بيش‌از 200 مقاله منتشر کرد و يکي از کتب مرجع (textbooks) اصلي زمان خود، يعني رساله‌اي در باب اصول و طبابت پزشکي را نوشت که تا ويرايش ششم ادامه پيدا کرد. سوفل اوستين فلينت يک صداي غرش وسط دياستولي در برخي موارد رگورژيتاسيون غيرروماتيسمي آئورت است. اين صدا از تنگي ميترال قابل افتراق نيست. فلينت معتقد بود که سوفل، ناشي از جريان رگورژيتاسيون از دريچه ميترال است که لت‌هاي ميترال را به عقب مي‌راند و اندازه دهانه ميترال را کاهش مي‌دهد و جريان از دهليز چپ به بطن چپ را مختل مي‌کند. نظريه‌هاي متعددي در مورد علت سوفل اوستين فلينت وجود دارند که عبارتند ‌از ايجاد لرزش در لت قدامي دريچه ميترال در اثر جريان رگورژيتاسيون، اصابت جريان توربولانت رگورژيتاسيون به خوني که از دهليز چپ مي‌آيد و ضربه زدن جريان رگورژيتاسيون به ميوکارد بطن چپ يا ترکيبي از اين‌ها.

جان بارلو پرشک اهل آفريقاي جنوبي براي اولين بار مقاله خود در مورد پرولاپس دريچه ميترال را براي نشريه Circulation فرستاد ولي دست نوشته وي به خاطر «نتيجه‌گيري اغراق‌آميز» رد شد. پس از خلاصه شدن قابل ملاحظه مقاله از طرف بارلو، سرانجام توسط British Heart Journal مورد قبول قرار گرفت و منتشر شد. اين مقاله هرچند ابتدا رد شد، توجه زيادي را جلب کرد. براساس جست‌وجوي ISI، مقاله بارلو از نظر دفعات استناد در رده سيزدهم در تاريخ 101 ساله اين نشريه (که در سال 1996 نام آن به Heart تغيير يافت) قرار دارد به طوري که نزديک به 400 بار مورد استناد قرار گرفته است.

بارلو در مقاله خود تظاهرات پرولاپس دريچه ميترال را در 90 بيمار داراي کليک غيرخروجي (nonejection)، سوفل سيستول ديرهنگام يا ترکيبي از اين دو توصيف نمود. کليک متناظر با زماني است که در آن لت حجيم دريچه ميترال به حداکثر کشيدگي خود مي‌رسد. سوفل سيستولي ديرهنگام موزيکال ناشي از عدم کفايت ميترال در نتيجه پرولاپس لت‌هاي ميترال است. سوفل در آپکس يا حاشيه چپ استرنوم بلندتر است.

کليک و سوفل ممکن است هم‌زمان رخ دهند ولي معمولا کليک پيش ‌از سوفل شروع مي‌شود. حتي ممکن است چند کليک متوالي وجود داشته باشد. کليک يا سوفل پرولاپس دريچه ميترال با ايستادن به S₁ و با چمباتمه زدن به S₂ نزديک‌تر مي‌شود. بارلو قادر بود مشاهدات شنوايي خود را با رد پا‌هاي فنوکارديوگرافيک متناظر که يافته‌هاي وي را تاييد مي‌کرد، تکميل‌کند. سندرم بارلو به طيف علايم ناشي از پرولاپس ميترال اطلاق مي‌شود. تظاهرات بيمار مي‌تواند از کليک يا سوفل به تنهايي تا تپش قلب، درد قفسه‌ سينه يا سنکوپ متغير باشد.

ريچارد کابوت يک پزشک آمريکايي و يک مدرس پيشرو بود (شکل 2). وي که از سوي همکاران و فراگيران پزشکي خود يک تشخيص‌دهنده خبره به شمار مي‌رفت، تحليل موردي را در دانشکده پزشکي هاروارد ابداع کرد و بنيانگذار شرح حال‌هاي بيماران بيمارستان عمومي ماساچوست بود، مجموعه مواردي که انتشار منظم آن در نشريه نيوانگلند ادامه دارد. کابوت براي افزايش خدمات اجتماعي و رويکرد بيمارمحور به مراقبت از بيمار و اخذ شرح حال فعاليت مي‌کرد. او در تثبيت اولين بخش خدمات اجتماعي داخل بيمارستان در ايالات متحده، در بيمارستان عمومي ماساچوست در سال 1905 نقش داشت. کابوت با کمک همکار خود، فرانک لوک، مجموعه‌اي در توصيف 3 مورد کم‌خوني شديد همراه با سوفل دياستولي را در بيماراني منتشر کرد که مبتلا به بيماري دريچه‌اي تشخيص داده شده بودند ولي در اتوپسي معلوم شد که دريچه‌هاي قلبي طبيعي دارند. سوفل کابوت ـ لوک يک سوفل دياستولي مشابه نارسايي آئورت است ولي حالت کاهشي (دکرشندو) ندارد و در لبه چپ استرنوم بهتر از همه شنيده مي‌شود. اين سوفل با درمان کم‌خوني برطرف مي‌شود.

کري کومبس انگليسي يک متخصص تب روماتيسمي بود که کتاب وي به نام بيماري‌هاي روماتيسمي قلب (1924) مبتني بر تجربيات وي از بيش ‌از 600 بيمار بود. سوفل کري کومبس يک سوفل وسط دياستولي کوتاه در اثر کارديت روماتيسمي حاد همراه با التهاب دريچه ميترال است. اين سوفل نرم و بم است و در آپکس بهتر شنيده مي‌شود. اين سوفل غالبا گذرا بوده، حين والووليت روماتيسمي حاد ميترال آغاز شده، با بهبود ناخوشي حاد بهبود يافته يا برطرف مي‌شود. به نظر مي‌رسد که اين سوفل نتيجه توربولانس ناشي از ضخيم‌شدگي لت‌هاي دريچه ميترال باشد. سوفل کري کومبس هرچند مشابه رامبل دياستولي تنگي ميترال است، فاقد اسنپ بازکننده، تشديد پيش‌از سيستولي يا صداي اول بلند است ولي ممکن است به دنبال گالوپ S₃ ايجاد گردد که ممکن است در ظاهر با يک اسنپ باز‌کننده اشتباه شود.

از ويليام داک، پزشک آمريکايي، در آگهي فوتش در روزنامه به عنوان يک فرد دانشگاهي متعهد و يک روياگراي آتشين‌مزاج ياد شده که هشدارهاي پيشگويانه وي برخلاف عرف بود. آنها عبارت بودند از زير سوال بردن ارزش استراحت طولاني در بستر در بيماران بستري شده در بيمارستان در دهه 1930 و يک دهه بعد هشدار درمورد امکان بسته شدن شريان‌ها در اثر رژيم‌هاي غذايي پرچربي. وي قانون ساتن(Sutton) را نيز اشاعه داد: توجيه ويلي ‌ساتن بانک زن مبني براين که وي به اين دليل بانک مي‌زد که «پول در آن‌جا وجود داشت». داک توضيح داد که اگر در يک آزمون تشخيص خاص «ارزش» وجود داشته باشد، بايد به جاي برداشتن چند گام در يک الگوريتم کلي، فورا آن را انجام داد.

داک در گزارش يک مورد بيمار دچار نارسايي قلب منجر به پرفشاري خون در سال 1967، سوفلي را توصيف کرد که نام وي را يدک مي‌کشد. اين بيمار دچار بيماري دريچه‌اي آشکاري نبود. اما در واقع يک سوفل دياستولي مداوم با تشديد ابتدايي و انتهايي در يک ناحيه کاملا مشخص واقع در 4 سانتي‌متري چپ استرنوم و در فضاي بين دنده‌اي سوم وجود داشت که تنها هنگامي قابل تشخيص بود که بيمار قائم نشسته باشد. اين سوفل با استفاده از فنوکارديوگرافي اندازه‌گيري و معلوم شد که از نظر مرفولوژي از سوفل‌هاي موجود قابل افتراق است. اتوپسي بيمار آشکار کرد که شاخه نزولي شريان کرونري چپ وي به شدت تنگ بوده درحالي که دريچه‌هاي قلب، عروق بزرگ و دهانه‌هاي عروق کرونري طبيعي بوده‌اند. سوفل داک در دياستول شديد‌تر است و يک اوج پيش‌سيستولي دارد که اين الگو با جريان خون شريان هاي کرونري منطبق است. داک نتيجه گرفت که اين سوفل ناشي از تنگي شريان نزولي قدامي چپ است و علت آن را با علت برويي روي شريان‌هاي کليوي و کبدي تنگ مرتبط دانست.

جورج گيبسون يک معلم و فرد دانشگاهي متعهد بود که در اوايل قرن 20 در لندن طبابت مي‌کرد. او در مهم‌ترين مقاله خود به نام بيماري‌هاي قلب و آئورت، سوفل ناميده شده به اسم وي را ناشي از باز ماندن مجراي شرياني دانست. اين سوفل در سخنراني‌هاي بعدي وي نيز نمايان گشت. سوفل گيبسون مداوم است و پس از صداي اول قلب آغاز مي‌شود و در صداي دوم قلب که به طور مجزا روي شتاب پايدار سوفل قابل شنيدن است، ادامه مي‌يابد. اين سوفل ممکن است حين دياستول کاهش يابد. هرچند اين سوفل روي تمام قاعده قلب قابل شنيدن است، گيبسون اظهار کرد که در لبه فوقاني چپ استرنوم بهتر شنيده مي‌شود. سوفل گيبسون، بسته به شدت خود، ممکن است يک صداي وزوز، خرخر يا متغير ايجاد کند يا شبيه يک رعد غران باشد. اين سوفل مداوم حتي ممکن است از پشت، در ناحيه بين کتفي چپ يا بالاتر از خار اسکاپولا قابل شنيدن باشد. با افزايش سن کودک و افزايش اتساع شرياني اين سوفل بلندتر مي‌شود و ممکن است ناحيه حداکثر شدت بيشتر به سمت چپ متمايل شود.

گراهام استيل متخصص قلب اسکاتلندي، يک سوارکار و دگرانديش مشتاق بود. وي به خاطر يادداشت‌هاي ناخوانا، ايجاز کلام و آموزش باليني عالي خود مشهور بود. گفته مي‌شد که وي به بيماران قوي‌تر خود اسب‌سواري را به عنوان بهترين نوع ورزش پيشنهاد مي‌نمود. هرچند اين سوفل نارسايي ريوي نام گراهام استيل را يدک مي‌کشد، اولين بار توسط ديگران و به خصوص جورج بالفور (George Balfour) توصيف شد که استيل به عنوان دستيار در درمانگاه سلطنتي ادينبورگ در سال 1873 براي وي کار مي‌کرد. با وجود اين، استيل مقالات متعددي را با توصيف روشن و عميق اين سوفل منتشر کرد. وي ادعا کرد که رگورژيتاسيون ريوي معمولا ناشي از افزايش مزمن فشار خون در شريان ريوي در اثر تنگي ميترال است. سوفل گراهام استيل يک سوفل نرم، وزنده، کاهشي و دياستولي است که به دنبال يک صداي دوم تشديد شده مي‌آيد که شبيه سوفل نارسايي آئورت است. سوفل گراهام استيل در يک ناحيه مشخص در لبه فوقاني چپ استرنوم بهتر شنيده مي‌شود.

چارلز آستون کي يکي از برجسته‌ترين جراحان اوايل قرن 19 بود. کي در لندن، قله بي‌چون و چراي فعاليت جراحي در زمان خود، عمل مي‌کرد و معاصر تامس هوچکين (پزشکي که لنفوم هوچکين به اسم او نام‌گذاري شده است) بود. هوچکين هراز گاهي در بيمارستان Guy که کي از جراحان آنجا بود، سخنراني مي‌کرد. کي را اولين فردي مي‌دانند که توجه هوچکين را به مشکل عدم کفايت آئورت جلب نمود. سپس هوچکين اولين مجموعه مواردي را نوشت که هم عدم کفايت آئورت را توصيف مي‌کرد و هم حاوي فرضيه‌اي در مورد پاتوفيزيولوژي آن بود. آئورتيت سيفيليسي علت اصلي رگورژيتاسيون آئورت در آن زمان بود و باعث اتساع آئورت صعودي، حلقه دريچه آئورت و گاه عقب گرد (retroversion) لت‌ها مي‌شد. سوفل کي‌ ـ هوچکين يک سوفل دياستولي رگورژيتاسيون آئورت است و کيفيتي شبيه صداي بريدن چوب توسط اره دارد. هوچکين اين سوفل را با عقب گرد لت‌هاي دريچه آئورت که پس از مرگ ديده مي‌شد، مرتبط دانست.

آنري ـ لويي روژه، پزشک فرانسوي، يک متخصص اطفال بود که هنگام کار در پاريس در بيمارستان اطفال در نيمه دوم دهه 1800 توجه خاصي به سمع داشت. روژه با مقايسه يافته‌هاي اتوپسي نقايص بين‌بطني همراه با سوفل که قبلا در پرونده‌هاي پزشکي ثبت شده بود دريافت که سوراخ‌هاي موجود در جدار بين‌بطني با سوفل ارتباط دارد. سوفل نقايص سپتوم بين‌بطني روژه در تمام سيستول و بهتر از همه در لبه فوقاني چپ استرنوم شنيده مي‌شود. اين سوفل بلند است و صداي آن با يک آبشار پرسرعت مقايسه شده است. اين سوفل با يک تريل خشن همراهي دارد. هر چه نقص سپتوم بين‌بطني کوچک‌تر باشد، سوفل بلندتر است. روژه که ديده بود بسياري از بيماراني که دچار نقص مادرزادي سپتوم بين‌بطني هستند، بدون سيانوز و داراي طول عمر طبيعي هستند، بر ماهيت خوش‌خيم اين نقص تاکيد داشت. اما مشاهدات وي به خاطر دوراني که در آن زندگي مي‌کرد، مخدوش بود: طول عمر طبيعي در دهه 1800 بسيار کمتر از امروز بود. اکنون به خوبي مشخص شده است که نقايص سپتوم بين‌بطني مي‌توانند مشکل‌ساز شوند و باعث پرفشاري خون ريوي، نارسايي قلب راست و آندوکارديت گردند. مالادي د روژه (Maladie de Roger) بيماران دچار نقايص سپتوم بين‌بطني بدون علامت را توصيف نمود. بيماراني دچار نقايص سپتوم بين‌بطني علامت‌دار که باعث سيانوز و پرفشاري خون پيشرونده ريوي مي‌شود، دچار سندرم آيزن-منگر هستند.

جورج فردريک استيل، پزشک انگليسي و پدر طب اطفال انگليس، بيش‌از همه به خاطر اختلالات روماتيسمي هم‌نام خود شهرت دارد: يک آرتريت تب‌دار جوانان و يک ناخوشي تيفوييدي‌تر بزرگسالان که هردو بيماري استيل خوانده مي‌شوند. استيل در طول زندگي حرفه‌اي طولاني‌مدت خود چند کتاب و مقاله منتشر کرد که مهم‌ترين آنها کتاب بيماري‌ها و اختلالات شايع کودکان است. به لطف حرفه خود، وي حتي پزشک شاهزاده اليزابت (که بعدا ملکه اليزابت دوم انگليس شد) و خواهرش، شاهزاده مارگارت شد. او در سال 1937 به مقام شواليه نايل آمد. سوفل استيل که بيشتر در کودکان ديده مي‌شود يک سوفل خروجي (ejection) سيستولي متوسط تا طولاني‌مدت با کيفيت موزيکال است که در لبه تحتاني استرنوم چپ و آپکس شنيده مي‌شود. استيل تاکيد داشت که سوفل وي کاملا خوش‌خيم است و صداي‌ آن را به صورت يک صداي تودماغي مشابه زنجيري که کشيده مي‌شود، توصيف نمود. شدت سوفل با تب، اضطراب يا ورزش افزايش مي‌يابد. علت آن مشخص نيست هرچند عنوان شده که ممکن است منبع آن لرزش کوردا تنديني‌ها در بطن چپ يا صداي خوني که به داخل آئورت فوران مي‌زند، باشد.

عصر مدرن کارديولوژي، تشخيص متمرکز بر فناوري‌هاي گران‌قيمت با استفاده معمول از نوار قلب، اکوکارديوگرافي و آنژيوگرافي کرونري است. البته به نظر مولفان، پزشکان هم‌چنان از معاينات باليني لذت مي‌برند و به آن ارج مي‌نهند. علاوه بر کارکرد تشخيصي استفاده از گوشي پزشکي در قفسه‌سينه، فوايد درماني قابل‌ملاحظه‌اي نيز برآن مترتب است. اميد مي‌رود توصيف اين سوفل‌ها باعث ايجاد علاقه مجدد به معاينه باليني شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۳