سنکوپ
پرسش باليني
پيش‌آگهي و ارزيابي ابتدايي توصيه شده براي بيمار دچار سنکوپ چگونه است؟
خلاصه شواهد
هر چند سنکوپ غالبا خوش‌خيم است، ممکن است علت زمينه‌اي خطرناکي داشته باشد. يک پرسش مهم براي پزشکان مراقبت‌هاي اوليه يا بخش اورژانس اين است که آيا بيمار را مي‌توان بدون خطر به صورت سرپايي ارزيابي نمود يا خير. دو امتياز خطر باليني ابداع و رواسازي شده است که مي‌توانند به پزشکان در تصميم‌گيري در اين مورد کمک کنند. در هر دو، نوار قلب و شرح حال و معاينه فيزيکي هدفمند است.
اولين قاعده براي سنکوپ (جدول1) با استفاده از داده‌هاي آينده‌نگر حاصل از 2 گروه بيماران مراجعه کننده به بخش اورژانس به خاطر سنکوپ بين سال‌هاي 1991-1981 ابداع گشت. تمام بيماران تحت يک ارزيابي استاندارد شده قرار گرفتند که شامل آزمون‌هاي خوني، پايش طولاني‌مدت نوار قلب و ديگر بررسي‌هايي بود که پزشک درمان کننده لازم مي‌دانست. چهار پيش‌بيني کننده مستقل براي آريتمي خطرناک يا مرگ پس از يک سال شناسايي شد: نوار قلب غيرطبيعي، سن بالاي 45 سال، سابقه نارسايي احتقاني قلب و سابقه آريتمي بطني. برادي کاردي يا تاکي‌‌کاردي سينوسي يا تغييرات غيراختصاصي موج ST يا T به تنهايي غيرطبيعي در نظر گرفته نشدند. قاعده در 251 بيمار ابداع و به طور آينده‌نگر در 374 بيمار رواسازي شد. خطر مرگ در سال پس از مراجعه، از 1 براي بيماران بدون عامل خطرزا تا 27 براي بيماران داراي حداقل 3 عامل خطرزا بود.
قاعده سنکوپ سان‌فرانسيسکو (جدول2) براي شناسايي بيماران در معرض خطر پيامدهاي خطرناک (مثل مرگ، انفارکتوس ميوکارد، خونريزي قابل ملاحظه، آمبولي ريه، آريتمي و سکته مغزي) ظرف 30 روز اول پس از مراجعه ابداع شد. مؤلفان، اين قاعده را با داده‌هاي آينده‌نگر حاصل از گروهي ديگر مشتمل بر 713 بيمار مراجعه کننده به بخش اورژانس به خاطر سنکوپ رواسازي کردند.
بيماران دچار از دست رفتن هوشياري در ارتباط با مصرف الکل يا دارو، تروما يا تشنج قطعي حذف شدند. متوسط سن بيماران 61 سال بود و 53 بيمار طي پيگيري 30 روزه دچار يک پيامد خطرناک شدند. پنج عامل خطرزا شناسايي گشت: فشار خون سيستولي کمتر از
mmHg 90، تنگي نفس، ريتم غيرسينوسي يا تغييرات جديد در نوار قلب، سابقه نارسايي احتقاني قلب و سطح هماتوکريت کمتر از 30 خطر پيامد خطرناک در بيماران دچار يک عامل خطرزا، 2/15 و در بيماران بدون عامل خطرزا 3/0 بود. دو راهکار مبتني بر شواهد به ارزيابي ابتدايي بيماران دچار سنکوپ پرداخته‌اند. کالج پزشکان اورژانس آمريکا (1) (ACEP) توصيه مي‌نمايد که بيماران بالاي 60 سال با سابقه بيماري
قلبي- عروقي يا شواهد نارسايي قلب يا انسداد خروجي قلب، در معرض خطر بالايي براي پيامدهاي زيانبار قرار گيرند. بيماران زير 45 سال و بدون بيماري قلبي- عروقي يا ديگر عوامل خطرزا بايد کم‌خطر تلقي گردند. ACEP گرفتن نوار قلب را در صورتي که شرح حال و معاينه فيزيکي تشخيصي را مشخص نکنند، توصيه مي‌نمايد. جامعه قلب اروپا ارزيابي مشابهي را توصيه و در مورد علايم حاکي از علل اختصاصي سنکوپ راهنمايي مي‌کند (جدول 3).
کاربرد شواهد
مردي 65 ساله پس از يک حمله سنکوپ به مطب شما مراجعه مي‌نمايد. او تازه براي شرکت در يک رويداد ويژه لباس پوشيده بود و داشت براي اولين بار پس از سال‌ها کراوات خود را مي‌بست. پس از برخاستن از توالت دچار حالت تهوع شد و احساس گرگرفتگي کرد و سپس همسرش ديد که روي زمين افتاد. فعاليت تشنجي وجود نداشت و ظرف 15 ثانيه هوشياري خود را بازيافت. او يک بار استفراغ کرد ولي پس از قدري نوشيدن و استراحت، حالش تا حدودي بهتر شد؛ وي از رفتن به بخش اورژانس امتناع نمود. روز بعد به مطب شما مي‌آيد «تا مطمئن شود که مساله خطرناکي وجود ندارد». هر گونه سابقه آريتمي، نارسايي قلب يا بيماري قلبي را انکار مي‌کند و در طي اين حمله دچار تنگي نفس نبوده است. فشار خون، معاينه قلب و نوار قلب طبيعي هستند. سطح هماتوکريت وي 42 است. خطر پيامدهاي زيانبار کوتاه و درازمدت در وي چقدر است؟
پاسخ: بيمار براي مرگ و مير يک‌ساله تنها يک عامل خطرزا (سن) داشته، براي پيامدهاي خطرناک ظرف 30 روز اول پس از مراجعه عامل خطرزايي ندارد. علايم وي حاکي از سنکوپ با واسطه عصبي (وازوواگال) هستند. شما اين موضوع را با بيمار در ميان مي‌گذاريد و هر دو نفر به اين نتيجه مي‌رسيد که اکنون ارزيابي بيشتري لازم نيست. او مي‌پذيرد که اگر علايم وي عود کنند يا علايم بيشتري ايجاد شوند، فورا نزد شما بيايد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۲