پزشکی بالینی

اين مشکل از ديدگاه باليني، مفهومي و عاطفي مساله‌اي بغرنج به شمار مي‌رود. تظاهرات باليني بسيار متنوع هستند و از بيماراني که با شکايات جزيي مراجعات مکرر به پزشک عمومي دارند تا افراد مبتلا به خستگي مزمن که زمين‌گير شده‌اند را دربرمي‌گيرند. با اين حال موضوع مشترک درباره اين بيماران، مشکل در توجيه علايم آنها به وسيله يک بيماري شناخته شده است. احساسات تند درباره اين بيماران شايع هستند و اغلب از عناوين منفي مثل «بيمار سمج»، «بيمار مخ‌خور»، «بيمار داراي پرونده قطور» يا «جسماني‌کننده» (Somatiser) براي ناميدن اين بيماران استفاده مي‌شود. پزشکان ممکن است احساس کنند که صلاحيت‌شان به علت عدم توانايي آنها در توجيه شکايت‌هاي بيماران به چالش کشيده شده ‌است و بيماران نيز ممکن است تصور کنند ديگران حرف آنها را باور نمي‌کنند و آنان را به خاطر تظاهر به بيماري سرزنش مي‌نمايند. از نظر مفهومي اين موضوع به دو روش مورد بررسي قرار مي‌گيرد: تقسيم‌ علل به دو دسته فيزيکي و روان‌شناختي يا استفاده از مدل‌هاي اتيولوژيک ساده‌اي که بر يک علت توجيه‌کننده منفرد تکيه دارند. مقالات قبلي در اين باب، واکنش‌هاي جنجال‌برانگيزي به دنبال داشته‌اند که اين موضوع نشان دهنده دشواري‌هاي مفهومي و ارزش‌هاي شکل‌دهنده آنها است. واکنش‌هاي نشان داده شده به اين مقالات معمولا در سه قالب کلي بوده‌اند: گروه اول شکايت‌هاي فاقد توجيه‌ پزشکي مثل خستگي مزمن را «نورولوژيک و نه روان‌پزشکي» مي‌دانند؛ گروه دوم علت مشکل را پيدا کرده‌اند و گروه سوم درمان‌هاي روان‌شناختي مثل درمان شناختي- رفتاري را فاقد نقش در درمان اين اختلالات مي‌دانند.

اختلالات فيزيکي مشکلاتي «واقعي» به شمار مي‌روند و بيماران نيز قرباني آنها در نظر گرفته مي‌شوند، در حالي که اختلالات روان‌پزشکي «غيرواقعي» پنداشته مي‌شوند و بيماران نيز تا حدودي مسوول بروز مشکلات خود محسوب مي‌شوند. اين افکار در رسانه‌هاي گروهي نيز به صورت تيترهاي شايعي از اين دست بازتاب دارند: «نشانگان خستگي: علت را بايد در جاي ديگر به جز مغز جست» يا «آيا هيستري مشکلي واقعي است؟ تصويربرداري‌هاي مغز مي‌گويند آري». واضح است که اختلالات نورولوژيک و روان‌پزشکي مغز را درگير مي‌کنند و اتيولوژي بيشتر اختلالات پيچيده بوده، درمان‌هاي روان‌شناختي در درمان اختلالات داراي علت واضح سودمند هستند؛ از اين رو توسل به مدل‌هايي که قادر به ادغام ذهن و جسم نيستند در اين حوزه سودمند نخواهد بود.

زماني که شکايت‌هاي بيمار فاقد توجيه پزشکي هستند اطلاق يک عنوان خاص به اختلالات بيماران دشوار است. يک گزينه، طبقه‌بندي اين اختلالات تحت عنوان نشانگان‌هاي کارکردي مثل نشانگان روده تحريک‌پذير يا نشانگان خستگي مزمن است. در اين روش شکايت‌ها، ناشي از اختلال در کارکرد بدن در نظر گرفته مي‌شوند. فصول مربوط به اختلالات شبه جسماني در ويرايش چهارم راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني (DSM -IV) و ويرايش دهم طبقه‌بندي آماري بين‌المللي بيماري‌ها و مشکلات سلامتي مرتبط (10-ICD) شامل طبقه‌بندي‌هايي براي شکايت‌هاي فاقد توجيه پزشکي نظير اختلالات نورولوژيک، اختلالات تبديلي(Conversion) و درد بدون توجيه هستند. با اين حال اين طبقه‌بندي‌ها رضايت‌بخش نيستند و تغيير آنها در ويرايش بعدي DSM محتمل به نظر مي‌رسد. در بيشتر رشته‌هاي تخصصي، طبقه‌بندي تشخيصي براي شکايت‌هاي فاقد توجيه پزشکي وجود دارد. به عنوان مثال نشانگان روده تحريک‌پذير در رشته گوارش، درد غيرقلبي قفسه سينه در رشته قلب و فيبروميالژي در روماتولوژي؛ تشخيص‌هايي است که در مراقبت‌هاي اوليه شايع هستند. از آنجايي که علايم، اپيدميولوژي و پاسخ به درمان در اين بيماري‌ها همپوشاني دارند برخي صاحب‌نظران معتقدند که همه اين بيماري‌ها بايد تحت يک گروه تشخيصي طبقه‌بندي ‌شوند. با توجه به مشکلات موجود در زمينه ترمينولوژي، در اين مقاله صرفا از عنوان شکايت‌هاي فاقد توجيه‌ پزشکي براي ناميدن اين مشکل استفاده شده است.

بارزترين ويژگي افراد مبتلا به شکايت‌هاي فاقد توجيه‌ پزشکي، کمتر بودن سال‌هاي تحصيل در مقايسه با جمعيت عمومي است. يک مطالعه مورد- شاهدي نشان داده است که ابتلاي والدين به بيماري يا عدم دريافت مراقبت‌هاي کافي در دوران کودکي، زنان را نسبت به ابتلا به شکايت‌هاي فاقد توجيه در بزرگسالي مستعد مي‌کند (نسبت شانس 9/2 در مقايسه با زنان فاقد علايم جسماني‌سازي).

شکايت‌ها شکايت هستند و بايد صرف‌نظر از علت زمينه‌اي، براي آنها ارزش قايل شد. گرفتن شرح حال درباره شکايت‌هاي تظاهر يابنده و بررسي شکايت‌هاي جسمي حايز اهميت است. اين کار ضمن کمک به جلب مشارکت بيمار، پزشک را قادر به رد هر گونه بيماري وخيم و ارزيابي نسبي زمينه‌هاي فيزيولوژيک شکايت‌هاي بيمار مي‌سازد. يافتن آنچه از ديدگاه بيماران مشکل به شمار مي‌رود و آنچه علت مراجعه آنها بوده است، پزشک را در تدوين برنامه درمان کمک مي‌کند (کادر1).

يک مرور نظام‌مند نشان داده است که حدود 4 از بيماراني که تشخيص اختلال تبديلي براي آنها مطرح شده است مبتلا به بيماري‌اي بوده‌اند که مي‌توانسته توجيه‌کننده شکايات آنها باشد. محتمل‌ترين تشخيص‌هاي که مورد غفلت واقع مي‌شوند، علل روان‌پزشکي هستند. در يک مطالعه پيگيري بر روي 73 بيمار مبتلا به علايم حرکتي بدون توجيه، 33 نفر در بدو مراجعه مبتلا به يک اختلال روان‌پزشکي تشخيص داده نشده (معمولا يک اختلال خلقي يا اضطرابي) بوده‌اند.

برقراري تعادل بين بررسي‌هاي تشخيصي، توضيح دادن و اطمينان‌بخشي مناسب (کادر2) و بررسي‌هاي غيرضروري و متعاقبا خطر صدمات ياتروژنيک ناشي از آ‌نها، براي پزشکاني که بيماران مبتلا به شکايت‌هاي فاقد توجيه پزشکي را درمان مي‌کنند دشوار است. توضيح دادن و اطمينان‌بخشي نبايد صرفا بدين صورت باشد که به بيمار بگوييم شما مشکلي نداريد زيرا در حقيقت اين جمله صحيح نيست. يک مطالعه کيفي بر روي نحوه توضيح‌دهي پزشکان عمومي نشان داده است که بيماران زماني بيشترين رضايت‌مندي را دارند که توضيح پزشکان درباره علايم آ‌نها قانع‌کننده به نظر برسد، تقصيري متوجه بيمار نشود و ايده‌اي درباره نحوه درمان علايم براي ‌آنها ترسيم شود. پژوهشگران اين مطالعه در يک بررسي ديگر نشان داده‌اند که آن دسته از پزشکان عمومي که بيماران مبتلا به شکايت‌هاي فاقد توجيه پزشکي را نسبت به صحبت کردن درباره مشکلات رواني-اجتماعي خود تشويق مي‌کنند به احتمال کمتري از درمان‌هاي دارويي جديد، روش‌هاي تشخيصي يا ارجاع به متخصص بهره مي‌گيرند.

راهنماهايي درباره استفاده از روش‌هاي تشخيصي مناسب براي برخي علايم مثل خستگي وجود دارد. در مورد برخي «علامت‌هاي نورولوژيک» ممکن است کمک گرفتن از برخي نشانه‌ها (به عنوان مثال نشانه هوور [Hoover] براي ضعف اندام تحتاني) و بررسي‌هاي تشخيصي (الکتروانسفالوگرافي ويدئويي براي تشنج‌هاي غيرصرعي) سودمند باشد (کادر3).

يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار به بررسي تاثير پيشنهاد انجام MRI مغز به بيماران مبتلا به سردرد روزانه مزمن که به يک درمانگاه تخصصي سردرد مراجعه کرده بودند، پرداخته است. بيماراني که به طور تصادفي شده در گروه MRI قرار گرفته بودند و در عين حال ديسترس روان‌پزشکي آنها بيشتر بود در مقايسه با بيماران مشابهي که تحت تصويربرداري قرار نگرفته بودند پس از يک سال هزينه‌هاي کمتري به نظام خدمات سلامت تحميل کردند اما ميزان علايم و مشکلات سلامت آنها تفاوتي با گروه ديگر نداشت. اين موضوع نشان دهنده اين مطلب است که بيماران از انجام تصويربرداري عصبي روتين براي سردرد مزمن سودي نمي‌برند و در حقيقت تاثير اصلي اين مداخله اطمينان‌بخشي به پزشکان و در نتيجه کاهش موارد ارجاع به ساير پزشکان بوده است. با اين حال تاثير آزمون‌هاي تشخيص به تفکر بيمار درباره مفهوم طبيعي بودن نتايج بستگي دارد. يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار که به بررسي تاثير ارايه اطلاعات درباره مفهوم طبيعي بودن تست ورزش در بيماران مبتلا به درد قفسه سينه پرداخته، نشان داده است که احتمال ابتلا به درد قفسه سينه طي يک ماه بعد در بيماراني که پيش از انجام آزمون اطلاعاتي درباره آن دريافت کرده بودند در مقايسه با بيماراني که اطلاعات دريافت نکرده بودند به ميزان معني‌داري کمتر است.

بررسي‌هاي تشخيصي و درمان‌هاي غيرضروري مي‌توانند بروز صدمات ياتروژنيک را به دنبال داشته باشند. به علاوه اگر چه زدن برچسب يک بيماري مي‌تواند به علت «واقعي شمردن» علايم، تخفيف مشکلات بيمار را به دنبال داشته باشد، در عين حال مي‌تواند باعث افزايش «رفتار بيماري» نيز گردد. يک بررسي پيمايشي آينده‌نگر بر روي بيماران مبتلا به خستگي مزمن در مراقبت‌هاي اوليه، نشان داده است که بيماران داراي تشخيص آنسفالوميليت ميالژيک در مقايسه با افرادي که تشخيص نشانگان خستگي مزمن برايشان مطرح بوده، پيش آگهي بدتري داشته‌اند. بررسي‌ها و درمان‌هاي غيرضروري يا اصطلاحا «رفتارِ درماني غير طبيعي» به علت عوارض ناشي از بررسي‌هاي تشخيصي، بيمار را در معرض خطر صدمه ديدن قرار مي‌دهد بدين ترتيب که يافته‌هاي مثبت کاذب آن به علت سلب شدن عدم قطعيت بيشتر و انجام آزمون‌هاي بيشتر، درمان‌هاي غيرضروري و برداشت جراحي اعضاي طبيعي را به دنبال دارد.

از آنجايي که بيشتر بيماران مبتلا به افسردگي يا اضطراب به جاي علايم عاطفي با شکايت‌هاي جسمي نزد پزشک مراقبت‌هاي اوليه مراجعه مي‌کنند، توجه به اين نکته بسيار سودمند است. اين موضوع خصوصا در کشورهاي در حال توسعه صادق است،‌ زيرا در اين کشورها حدود دو سوم از زنان و يک چهارم از مردان مبتلا به اختلالات اضطرابي يا افسردگي، با شکايت‌هاي غالبا فيزيکي به پزشک مراجعه مي‌کنند.

در مواردي که شواهد درباره وجود بيماري‌هاي همراه يا اختلال افسردگي يا اضطرابي اندک است، در نظر داشتن سه عامل ديگر يعني مدل بيماري، نقش معضلات درگيرکننده بيمار و نقش رابطان سلامت (ally) سودمند خواهد بود. مدل بيماري به معني نحوه توجيه اختلال بيماران به وسيله خود آنها است. در صورتي که از بيمار خواسته شود بيماري خود را توصيف کند مي‌توان به نمونه‌هايي از تفکر ناصحيح پي برد، به عنوان مثال: «ورزش کردن باعث خسته شدن من مي‌شود و بنابراين موجب آسيب‌ديدگي جسم من مي‌شود و من را مجبور مي‌کند استراحت کنم.» درمان شناختي-رفتاري مي‌تواند مداخلاتي را سبب شود که باعث شناسايي و تعديل اين افکار نادرست مي‌شوند.

بيماران مبتلا به مشکلات فيزيکي ناشي از مشکلات عاطفي اغلب با معضلاتي روبه‌رو هستند که اغلب بغرنج است و اتخاذ هر تصميمي از سوي آنها نتايج منفي به دنبال دارد؛ به ديگر عبارت بيمار «نه راه پس دارد و نه راه پيش». شناسايي اين معضلات مي‌تواند در تدوين راهبردهاي درماني مبتني بر حل مساله يا ساير مداخلات آگاهانه سايکوديناميک معمول‌تر کمک‌کننده واقع شود.

نقش رابطان سلامت، تشويق بيمار براي کمک گرفتن از پزشکان براي برطرف کردن مشکل ايشان است. اين رابطان مي‌توانند اعضاي خانواده بيمار که دوره‌هاي‌ آموزشي سلامت را گذرانده‌اند يا ساير پزشکاني که بيمار را براي انجام بررسي‌هاي بيشتر يا درمان ارجاع مي‌کنند، باشند. شناسايي و برقراري ارتباط با اين افراد براي اطمينان‌ از اجراي يک طرح درماني جامع براي بيماران ضروري است. وجود اين افراد به خصوص در ارتباط با بيماراني که درمان را نمي‌پذيرند يا قادر به شرکت در فرآيندهاي درماني نيستند اهميت دارد.

شواهد حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار حاکي از آنند که انجام يک معاينه فيزيکي کوتاه در هر ويزيت، جستجو براي يافتن نشانه‌هاي بيماري به جاي تکيه بر شکايت‌هاي بيمار و اجتناب از بررسي‌هاي تشخيصي و بستري کردن بيمار (جز در مواردي که واضحا انديکاسيون دارد)، کاهش استفاده از خدمات سلامت و افزايش کارکرد فيزيکي بيماران مبتلا به شکايت‌هاي مزمن فاقد توجيه در مراقبت‌هاي اوليه را به دنبال دارد.

استفاده از داروهاي ضد افسردگي مي‌تواند کمک‌کننده واقع شود. يک مرور نظام‌مند روي 94 کارآزمايي تصادفي شده شاهددار (مشتمل بر 6595 نفر) درباره استفاده از داروهاي ضد افسردگي براي شکايت‌هاي فاقد توجيه پزشکي، نشان داده است که اين داروها بهبود معني‌دار علايم را به دنبال داشته‌اند (تعداد افراد لازم براي درمان [NNT]: 4). هيچ نوع خاصي از داروهاي ضد افسردگي بر ساير داروها برتري نداشته است. از آنجايي که اثربخشي اين داروها مستقل از فعاليت ضدافسردگي آنها است، ممکن است استفاده از دوز کم دارو نيز سودمند باشد.

کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار نشان داده‌اند که توصيه به انجام فعاليت به جاي استراحت براي کمردرد، خستگي و فيبروميالژي اقدامي سودمند است. اين فعاليت بايد مورد موافقت بيمار باشد، با وضعيت او متناسب باشد و به نحوي برنامه‌ريزي شود که به تدريج افزايش پيدا کند. افزايش گام به گام فعاليت حايز اهميت است و بيماران نبايد بيش از ميزان تعيين شده فعاليت کنند حتي اگر خود تمايل به اين کار داشته باشند. بايد به بيماران گوشزد کرد که داشتن احساس بدتر شدن پس از انجام فعاليت نشانه «آسيب ديدن» يا وجود بيماري نيست. بايد خاطرنشان کرد که حتي ورزشکاران حرفه‌اي نيز هنگام تکرار تمرين‌هاي خود احساس درد و کوفتگي عضلاني دارند.

يك مرور نظام‌مند بر روي 29 کارآزمايي تصادفي شده شاهددار (مشتمل بر 1523 نفر) درباره درمان‌شناختي – رفتاري و مقايسه آن با درمان‌هاي شاهد مختلف که بيشتر در چارچوب مراقبت‌هاي تخصصي ارايه شده‌اند، نشان داده است که درمان شناختي – رفتاري روشي موثر براي «نشانگان‌هاي جسماني‌سازي يا شکايت‌هاي متعدد» است و شکايت‌هاي فيزيکي در مقايسه با شکايت‌هاي روان‌شناختي پاسخ بهتري به درمان مي‌دهند. حداقل يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار در کشورهاي در حال توسعه نشان داده است که 6 جلسه 30 دقيقه‌اي درمان ‌شناختي – رفتاري طي 3 ماه، بهبود پيامدها و کاهش ويزيت‌هاي درمانگاهي بيماران مبتلا به شکايت‌هاي متعدد فاقد توجيه را به دنبال داشته است. يک مرور نظام‌مند بر روي 4 کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار (مشتمل بر 354 بيمار) درباره درمان سايکوديناميک در بيماران مبتلا به درد مزمن نشان داده است که درمان باعث کاهش درد، ارتقاي کارکرد و کاهش استفاده از خدمات سلامت مي‌شود اين شيوه درمان مي‌تواند در نوع مقاوم نشانگان روده تحريک‌پذير موثر واقع شود.

اولويت‌ اصلي، تعيين ميزان کاربرد رويکرد مراقبت گام به گام در مراقبت معمول است. مورد دوم ادغام روان‌شناختي و زيست‌شناختي از طريق درک کارکرد مغز در زمينه شکايت‌هاي فاقد توجيه پزشکي است. مطالعات جديد درباره بيماران مبتلا به اختلالات تبديلي نشان داده‌اند که اين افراد دچار فعاليت بيش از حد بخش‌هايي از سيستم ليمبيک مثل شکنج سينگوليت يا کورتکس اربيتوفرونتال هستند که مي‌تواند با «خاموش‌کردن موقت» سيستم حرکتي يا حسي مانع فعال‌سازي آنها شود. اولويت‌ بعدي لزوم طبقه‌بندي مجدد اختلالات شبه جسماني است. قريب‌الوقوع بودن زمان انتشارV-DSM باعث انجام تلاش‌هايي در اين جهت شده است؛ به عنوان مثال پيشنهادهايي براي گسترش دامنه اختلال جسماني‌سازي، حذف اختلال شبه جسماني غيراختصاصي و جابه‌جا‌کردن ساير اختلالات به منظور قرارگيري آنها در دسته‌هاي مناسب‌تر مطرح گرديده است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۳