تشخيص آپانديسيت: آزمون‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري
سوال باليني
چگونه بايد از آزمون هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري در تشخيص آپانديسيت استفاده کرد؟
خلاصه شواهد
گرچه علايم و نشانه‌هاي فرد ارزش محدودي در تشخيص آپانديسيت دارند، نظام نمره‌دهي آلوارادو (Alvarado) (که تحت عنوان MANTRELS (1) [مهاجرت درد به ربع تحتاني راست شکم، بي اشتهايي، تهوع/استفراغ، تندرنس در ربع تحتاني راست، تندرنس برگشتي، افزايش دماي بدن،لکوسيتوز، انحراف به چپ در شمارش گلبول هاي سفيد] نيز شناخته مي‌شود) و اُهمان (Ohmann) مي‌تواند دقيقا بيماران در معرض خطر کم، متوسط و بالا را شناسايي کند. اين دسته‌بندي يک اساس منطقي براي تفسير آزمون‌هاي تشخيصي فراهم مي‌کند تا جراحي‌هاي غيرضروري را به حداقل برساند، در عين اينکه حساسيت بالايي براي شناسايي آپانديسيت برقرار مي‌کند.
در يک مرور نظام‌مند، 24 مطالعه روي بيماران بستري مشکوک به آپانديسيت شناسايي شدند؛ اکثر اين مطالعات آينده‌نگر و روي بيماران متوالي بودند و مطالعاتي که فقط کودکان را شامل مي‌شدند کنار گذاشته شدند. جدول 1 داده هاي مربوط به صحت(Accuracy) آزمون‌هاي آزمايشگاهي وچندين ترکيب از متغيرها را نشان مي‌دهد که در مطالعات منفرد و جداگانه گزارش شده‌اند. حدود مرزي(cut offs) براي حداکثر نسبت‌هاي درستنمايي (likelihood ratio) مثبت و منفي انتخاب شدند. براي مثال، تغيير حد مرزي براي شمارش گلبول‌هاي سفيد از mm3/10000 به
mm3/15000 تغيير زيادي در نسبت درستنمايي مثبت ايجاد نمي‌کند، اما نسبت درستنمايي منفي را از 26/0 به 81/0 مي‌رساند.
دو فرابررسي (متاآناليز) صحت سي‌تي‌اسکن (CT) و سونوگرافي را در تشخيص آپانديسيت بررسي کرده‌اند. اولي محدود به مطالعات آينده‌نگر بود، ولي داده‌هاي مربوط به کودکان و بزرگسالان را تفکيک نمي‌‌کرد. در کل حساسيت و ويژگي سي‌تي‌اسکن به ترتيب 94 و 95 و براي سونوگرافي به ترتيب 86 و 81 بود. يک فرابررسي جديدتر در مجموع نتايج مشابهي داشت، اما اطلاعات براي کودکان (26 مطالعه) و بزرگسالان (31 مطالعه) به طور جداگانه گزارش شدند(جدول 1).
در چندين مطالعه شرح حال و يافته‌هاي معاينه فيزيکي در ترکيب با تصويربرداري تشخيصي جهت ارزيابي بيماران مشکوک به آپانديسيت بررسي شده است. در يک مطالعه استراليايي آينده‌نگر روي بيماران 82-6 ساله اي که با شک به آپانديسيت براي جراحي ارجاع شدند، 302 بيمار به طور تصادفي جهت دريافت درمان معمول يا درمان براساس نمرات آلوارادو و يافته‌هاي سونوگرافي انتخاب شدند. بيماران با نمره آلوارادو کمتر از 4 تحت نظر قرار گرفتند، با نمره 8-4 تحت سونوگرافي فشاري (Compression) قرار گرفتند و با نمره بيشتر از 8 براي جراحي معرفي شدند. در گروه مداخله، گرايش (trend) بيشتري به سمت درمان جراحي و زمان کمتري براي جراحي وجود داشت.
در يک مطالعه آينده‌نگر ديگر روي 308 بيمار، سي‌تي‌اسکن فقط در 198 بيمار که احتمال آپانديسيت آنها براساس قضاوت باليني جراح بين 80-20 بود انجام شد. بيماران با احتمال بالاتر مستقيما به اتاق عمل فرستاده شدند و با احتمال پايين‌تر تحت نظر قرار گرفتند. از 74 بيمار داراي نتايج سي‌تي‌اسکن مثبت براي 67 بيمار (91) تشخيص آپانديسيت مطرح شد. از 118 بيمار داراي نتايج سي‌تي‌اسکن منفي فقط 5 بيمار (4) آپانديسيت داشتند.
شکل يک الگوريتم پيشنهادي براي درمان بيماران مشکوک به آپانديسيت را نشان مي‌دهد. اين الگوريتم ترکيبي است از نظام نمره‌دهي آلوارادو و اُهمان با تعدادي از آزمون هاي آزمايشگاهي که غيرطبيعي بودن آنها نشان دهنده احتمال بالاي آپانديسيت است.
تصويربرداري براي بيماراني که احتمال آپانديسيت در آنها دوپهلو است انجام مي‌شود. اين رويکرد منطبق با راهکار عملي مبتني بر شواهد از مرکز پزشکي بيمارستاني کودکان سين‌سيناتي (Cincinnati) است که تصويربرداري را فقط براي بيماراني که احتمال آپانديسيت در آنها در حد متوسط قرار دارد توصيه مي‌کند. به علت نگراني‌هاي فزاينده درباره پرتوگيري ناشي از سي‌تي‌اسکن‌شکمي، سونوگرافي يا سي‌تي‌اسکن محدود به آپانديس به ويژه در بيماران جوان‌تر انتخاب مناسب‌تري است.
توجه کنيد که الگوريتم موجود در اين مقاله براي کمک به پزشک طراحي شده است و جايگزيني براي قضاوت باليني جراح نيست. يک فرم کامل «مواجهه با بيمار» جهت تشخيص آپانديسيت در نسخه آنلاين اين شماره از مجله AFP موجوداست.
کاربرد شواهد
يک پسر 12 ساله با درد ثابت شکم که 6 ساعت تداوم داشته مراجعه کرده است. درجه حرارت وي oF 4/100 (38oC) است. درد منتشر است و محدود به ربع تحتاني راست نيست و جابجايي(shift) پيدا نکرده است. بيمار علايم ادراري ندارد و استفراغ نکرده، گرچه اشتهايش کاهش يافته است. تعداد گلبول هاي سفيد وي mm3/12000 است. اما هيچ گونه انحراف به چپ وجود ندارد (54 نوتروفيل) و سطح mg/dL ،CPR 4/0
(mg/L 4) است. در معاينه فيزيکي سفتي، گاردينگ و تندرنس برگشتي وجود ندارد. آيا شما به والدين بيمار پيشنهاد ميکنيد که بيمار يک شب تحت نظر باشد، تصويربرداري انجام دهد، يا اينکه جهت مشاوره جراحي اورژانس ارجاع شود؟پاسخ: با استفاده از نظام نمره‌دهي آلوارادو نمره کودک 4 مي‌شود (1 نمره براي بي‌اشتهايي، 1 نمره براي افزايش درجه حرارت و 2 نمره براي لکوسيتوز). با استفاده از نظام نمره‌دهي اُهمان ، نمره وي 7 مي‌شود (2 نمره براي عدم وجود علايم ادراري، 2 نمره براي ثبات درد، 5/1 براي لکوسيتوز و 5/1 نمره براي سن کمتر از 50 سال). براساس اين نمرات، بيمار در حد پايين خطر متوسط است. شما سونوگرافي فشاري انجام مي‌دهيد که نتايج آن طبيعي است و به والدين وي پيشنهاد ميکنيد که يک شب تحت نظر باشد و فردا صبح بيمار را با معاينه مجدد پيگيري ميکنيد.
منبع:
کمبود ويتامين D همچنان شايع است و ممکن است ساير اختلالات عضلاني- اسکلتي يا مشکلات سلامت روان را تقليد کند.
از زماني که گليسون، اولين توصيف معتبر ريکتز را در سال 1650 ارايه کرد ومک‌کالم و همکاران در سال 1922 علت آن را کمبود ويتامين D شرح دادند، توصيفات هيپوويتامينوز D بسيار متغير گشته و تشخيص آن را دشوارتر ساخته است. از طرفي، شيوع اين وضعيت در سراسر جهان بسيار بالا باقي مانده هرچند قابل پيشگيري است. در اين‌جا دو مورد از کمبود طولاني مدت ويتامين D طولاني مدت که بدون تشخيص مانده‌اند و عواقب باليني مهمي داشته‌اند ارايه مي‌کنيم.
گزارش مورد
مورد1
خانم 53 ساله پاکستاني به علت سرطان مجرايي مهاجم پستان راست تحت ماستکتومي همراه پرتودرماني کمکي و درمان با تاموکسيفن قرار گرفت. 2 سال بعد در مراجعات پيگيري پس از تشخيص بيماري، با دردهاي عضلاني اسکلتي مهاجر شامل درد در بازوي راست، کمر، قسمت راست و خلف قفسه سينه همراه تندرنس استخواني و احساس ناراحتي در کل بدن مراجعه کرد. گرافي قفسه سينه، نامنظمي کورتکس فوقاني بخش خلفي کناري هفتمين دنده سمت راست را نشان داد. اسکن ايزوتوپ استخواني، مناطق متعدد افزايش برداشت راديونوکليد را در دنده‌ها و مفصل ساکروايلياک چپ نشان داد. با تشخيص بيماري متاستاتيک استخوان، مهارکننده آروماتاز، آناسترازول و بيس‌فسفونات خوراکي (کلودرونات سديم) شروع شد.
طي 6 ماه بعد دردهاي وي تشديد يافت و مناطق دردناک در بازوها، پاها، دنده‌ها و مفصل ساکروايلياک چپ به طور ضعيفي با کوکودامول کنترل شد. اسکن استخواني مجدد، تغييري را نشان نداد. پيش‌آگهي ضعيفي مطرح شد و شيمي‌درماني ترکيبي (آدريامايسين و تاکسوتن) در نظر گرفته شد. اما در همين حين وي ابتدا به مدت 6 هفته در تابستان براي ملاقات خانواده‌اش به پاکستان سفر کرد. در بازگشت به انگلستان، علايمش کاملا بهبود يافته بود. سي‌تي‌اسکن کامل بدن شکستگي استرس لگن بدون هيچ متاستاز احشايي را نشان داد. شيمي‌درماني به تعويق افتاد.
علايم وي در طي زمستان و بهار عود کرد. درد دنده‌هاي کناري چپ و لگن راست تشديد شد ودرمان وي به خط دوم مهارکننده آروماتاز، اگزمستان(exemestane) تغيير يافت. همچنين انفوزيون داخل وريدي آمينوبيس‌فسفانات (پاميدرونات90ميلي‌گرم) بعد از پيدايش اسپاسم‌هاي عضلاني و پارستزي نواحي ديستال شروع شد. علامت شووستوک همزمان با کلسيم اصلاح شده سرم
mmol/L 25/1 (محدوده طبيعي mmol/L 60/2-12/2) ديده شد.*
وي با گلوکونات کلسيم داخل وريدي که با کلسيم کربنات خوراکي ادامه يافت، درمان شد و به بخش غدد ارجاع شد. در طي پيگيري‌ها کلسيم اصلاح شده سرم mmol/L 17/2 و غلظت هورمون پاراتيروييد، ng/L 474 (محدوده طبيعي ng/L 60-10) و غلظت سرمي 25 هيدروکسي ويتامين nmol/L، D 19 (محدوده مرجع آزمايشگاه منطقه nmol/L 75-25) بود. بيمار عوامل خطرزا براي هيپوويتامينوزD (پيگمانتاسيون پوستي، استفاده از پوشش‌هاي سنتي کامل بدن، زندگي در عرض بالاي جغرافيايي (55 درجه شمالي) و بارداري‌هاي متعدد) را داشت و از مصرف محصولات لبني بيزار بود. کمبود شديد ويتامين D تشخيص داده شد. به علت پيگيري‌هاي نامنظم قبلي و سازگاري متغير با داروها، با کوله کلسيفرول 300,000 واحد تزريق عضلاني ماهانه و کلسيم کربنات يک گرم روزانه درمان شد.
چهار سال بعد علايمش به طور کامل برطرف شد، نتايج آزمون‌هاي بيوشيميايي طبيعي بود و اسکن ايزوتوپ استخوان تکرار شد که طبيعي باقي مانده بود(شکل1).
مورد 2
خانم 35 ساله پاکستاني با شکايت دردهاي عضلاني- اسکلتي مهاجر بدون توجيه در 3 ماهه مياني سومين بارداري خود به پزشک عمومي خود مراجعه کرد. درد به مدت 6 ماه ادامه يافت و بعد از تولد فرزندش، با تشخيص افسردگي بعد از زايمان همراه جسماني‌سازي درمان فلوکستين شروع شد. دردهاي وي در طي 2 سال بعد نيز ادامه داشت و به صورت متغيري به عنوان فاشيئت پلانتار، دردهاي عضلاني، کمردرد و دردهاي ژنراليزه مفاصل مطرح مي‌شد.
در ارزيابي صورت گرفته در درمانگاه نمود، دردهاي افزايش يابنده در دنده‌ها و لگن سمت راست هر دو پاشنه و قسمت تحتاني شکم را عنوان کرد. معاينه فيزيکي، راه رفتن ضد درد (antalgic) همراه درد سمت راست لگن، ميوپاتي پروگزيمال و تندرنس روي دنده‌هاي تحتاني را آشکار ساخت. چندين عامل خطرزاي کمبود ويتامين D يافت شد: پيگمانتاسيون پوست، پوشيدن روسري، زايمان‌هاي متعدد، سکونت در عرض جغرافيايي 55 درجه شمالي. وي تا به حال پنير نخورده بود و به ندرت شير يا ماهي مي‌خورد و سابقه‌اي از کمخوني فقرآهن داشت.
بررسي‌هاي بعدي با توجه به کلسيم اصلاح شده سرم
mmol/L 89/1 (محدوده طبيعي mmol/L 6/2-12/2) و هورمون پاراتيروييد پلاسما ng/L 864 (محدوده طبيعي
ng/L 60-10) و 25 هيدروکسي ويتامين nmol/L ،D 7 (محدوده مرجع آزمايشگاه منطقه nmol/L 75-25)، کمبود شديد ويتامين D را قطعي کرد. تصويربرداري لگن، شکستگي کاذب [ناحيه لوزرز
(Looser’s zone)] را در تروکانتر کوچک سمت راست نشان داد (شکل2). ارگوکلسيفرول خوراکي 10,000 واحد روزانه تجويز شد. دختر 30 ماهه‌اش نيز به دفورميتي اندام تحتاني دچار بود و بعد از ارزيابي‌ها درمان با قطره ارگوکلسيفرول شروع شد.
بحث
اين موارد بر اين مساله تاکيد دارد که ممکن است استئومالاسي ثانويه به کمبود ويتامين D سال‌ها تشخيص داده نشود، در يک سمت طيف علايم کمتر از آستانه باليني به صورت نشانگان دردهاي غيراختصاصي مهاجر و در سمت ديگر بيماري‌هاي متاستاتيک استخوان را تقليد کند و منجر به انديکاسيون نادرست جهت شيمي‌درماني شود.
شيوع موارد مشابه احتمالا در حال افزايش است. در انگلستان نزديک به90 بزرگسالان 45 ساله در زمستان و بهار غلظت ويتامين D کمتر از سطح مطلوب (nmol/L 75) دارند، که 16 آنها کمبود شديد ويتامين D شديد دارند (nmol/L 25). کمبود ويتامين D به عنوان مشکلي که نسبت به 3 دهه قبل شيوع بيشتري در جوامع آسياي جنوبي داشته تقريبا همه ساکنان غيرسفيدپوست انگلستان را نيز تحت تاثير قرار داده و 50 افراد در زمستان و بهار کمبود شديد دارند. زنان به خصوص در خطر متوسط تا شديد کمبود ويتامين D nmol/L 40-25) قرار دادند. خطر براي زنان داراي زايمان‌هاي متعدد 4 برابر و براي افرادي که حجاب دارند، 5 برابر است. تماس کم با نور خورشيد، عرض جغرافيايي بالاتر، فصل زمستان، رژيم غذايي ناکافي، سن بالاتر، چاقي و وضعيت‌هاي منجر به خانه‌نشين شدن نيز جزو عوامل خطرزاي مهم هستند.
شيوع بالاي هيپوويتامينوز D، تشخيص باليني سريع را ضروري مي‌سازد. دردهاي گسترده که ممکن است تظاهري از اختلالات عاطفي باشد، در افراد آسياي جنوبي از تظاهرات برجسته است. در افراد آسياي جنوبي مبتلا به هيپوويتامينوز (nmol/L 25کمتر از) درد 5/3 برابر شايع‌تر از افراد سالم در انگلستان است. اما پايين بودن ويژگي آن، تفسير را مشکل مي‌سازد. علايم هيپوويتامينوز D، شامل دردهاي منتشر يا مهاجر است که مناطق متعدد (شامل شانه، لگن، دنده‌ها و کمر) را درگير مي‌سازد و ممکن است به اشتباه به عنوان ناخوشي جسمي شامل فيبروميالژي، پلي‌ميالژيا روماتيکا واسپونديليت انکيلوزان در نظر گرفته شود. پلي‌آرترالژي و سينوويت دست‌ها و پاها با آرتريت روماتوييد و پلي‌ميوزيت اشتباه مي‌شود و ميوپاتي همراه ضعف پروگزيمال با اسکلروز آميوتروفيک جانبي و شکستگي کاذب به عنوان بيماري متاستاتيک استخوان تعبير مي‌شود. گرچه ممکن است دردهاي غيراختصاصي عضلاني- اسکلتي و ضعف، به عنوان تظاهرات واحدي بروز يابند، اين همپوشاني با ساير حالات روماتولوژيک و نيز افسردگي، شک باليني بالايي براي تشخيص هيپوويتامينوز D ايجاب مي‌کند.
متخصصان درخواست کرده‌اند براي تامين سطح مناسب ويتامين D مراقبت در سطح مراقبت‌هاي اوليه انجام گيرد . آستانه‌هاي بالاتر 25 هيدروکسي ويتامين D به خاطر هيپوويتامينوز D خفيف، علاوه بر ريکتز و استئومالاسي، در کاهش تراکم مواد معدني استخوان، اختلال عملکرد اندام تحتاني، شکستگي‌ها، پذيرش به خانه سالمندان، سرطان کولورکتال و پروستات، لنفوم غيرهوجکين، بيماري‌هاي پريودنتال، ديابت نوع 1 و مولتيپل اسکلروز نيز توصيه شده است. شواهد، ارتباط اپيدميولوژيک کمبود ويتامين D و سرطان پستان را مطرح مي‌کند و نيز اينکه مکمل‌هاي لبني مي‌تواند خطر سرطان را کاهش دهد. يک فرابررسي مطالعات تصادفي شده شاهددار نيز کاهش متوسطي در تمام علل مرگ و مير را در افرادي که با ويتامين D درمان شده‌اند، نشان داد.
اخيرا غلظت مناسب سرمي براساس چندين مطالعه به صورت غلظت بالاتر يا برابر nmol/L 75 تعريف شده است. اين آستانه بالاتر، بازنگري پيشنهادات کنوني در مورد مصرف ويتامين D را ضروري مي‌سازد. افزايش مصرف ويتامين D روزانه از 600-300 واحد بين‌المللي (IU) به بيش از IU 1000 براي همه بزرگسالان، به منظور دستيابي به غلظت سرمي بالاتر از nmol/L 75 پيشنهاد شده است. اين افزايش شامل دريافت از منابع اوليه ويتامين D، فوتوسنتز جلدي از نور خورشيد (اشعه فرا بنفش B) است که 90 کل سطوح در حال گردش را در اکثر افراد تشکيل مي‌دهد. دستيابي به اين سطح ويتامين D در انگلستان، چالش قابل‌توجهي است. موانع شامل عرض جغرافيايي بالا، پوشش ابري دايمي، شيوه زندگي درون‌ساختماني در غرب و منابع ناکافي ويتامين D شامل عدم غني‌سازي غذايي و نبود داروهاي بدون نسخه مناسب است.
راهنمايي در مورد غربالگري، مقدار مصرفي پيشنهادي و تماس با نور خورشيد با تغييرات دموگرافيک و اپيدميولوژيک هماهنگ نشده است. به خصوص در انگلستان، توصيه‌ها در مورد تماس با نور خورشيد، ممکن است قادر به برقراري تعادل لازم بين پيشگيري از سرطان پوست و جلوگيري از کمبود ويتامين D نباشد. اخطار در مورد محدوديت تماس مستقيم با نور خورشيد، استفاده از سايه‌بان، پوشاندن پوست و استفاده از کرم ضدآفتاب با قدرت محافظتي 15 يا بيشتر (قدرت 15 فوتوسنتز ويتامين D را 99 مهار مي‌کند.)، اثرات سلامت واحدي بر پوست‌هاي با رنگ مختلف، عادات پوششي يا گروه‌هاي سني مختلف ندارد. در غياب راهکارهاي پيشگيرانه موثر براي هيپوويتامينوز D شديد، پزشکان بايد در مورد تظاهرات باليني ناهمگون و گمراه‌کننده، آگاه و هوشيار باشند.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۵