پزشکی بالینی

تاريخچه بيمار
تاريخچه بيمار براي مشخص کردن بيماري‌هاي قلبي يا بيمارهاي همراهي که او را در معرض خطر بالاي جراحي قرار
مي‌­دهند، اهميت دارد. تاريخچه بايد شامل پرسش‌هايي براي شناسايي بيماري‌هاي قلبي جدي (مانند نشانگان­‌هاي ناپايدار کرونري، نارسايي  قلبي جبران­‌نشده، آريتمي‌­هاي مهم، بيماري‌هاي دريچه‌­اي شديد) باشد؛ اين بيماري‌ها ممکن است نيازمند تدابير ويژه درماني يا تعويق و لغو
جراحي هاي غيراورژانس باشند. سابقه استفاده از ضربان­ساز، دفيبريلاتور ريتم برگردان کاشتني(3) و سابقه تحمل‌ناپذيري ارتوستاتيک(4) بايد پرسيده شود. عوامل خطرزاي اصلاح‌­پذير بيماري‌هاي کرونري قلب (CHD)، شواهد
بيماري‌­هاي مرتبط، تغييرات اخير در علايم و داروهاي مصرفي و استفاده از الکل يا مواد غيرمجاز بايد ثبت شوند. ظرفيت کارکردي بيمار (جدول1) نيز که همبستگي خوب آن با حداکثر مصرف اکسيژن در آزمون نوار متحرک اثبات شده است، بايد بررسي شود.

طبقه‌­بندي خطر قلبي
تعيين ميزان خطر قلبي در جراحي‌­هاي غيرقلبي (جدول 2)، در بيماراني که عوامل خطرزاي باليني (سابقه بيماري ايسکميک قلب، نارسايي قلبي جبران­ شده يا سابقه نارسايي قلبي در گذشته، بيماري‌هاي عروقي مغز­، ديابت و نارسايي کليه) دارند، مهم است. نوع عمل جراحي ممکن است بيماراني را که با احتمال بيشتري داراي بيماري قلبي زمينه‌­اي و مرگ و مير و موربيديته حول و حوش جراحي هستند، شناسايي نمايد. از طرف ديگر ممکن است جراحي با عوامل استرس‌‌زاي کرونري يا ميوکاردي (تغييرات ضربان قلب، فشارخون و حجم عروقي، درد يا خونريزي) همراه باشد؛ شدت اين عوامل استرس‌‌زا در تعيين احتمال بروز وقايع قلبي حول و حوش جراحي، کمک ­کننده است. موربيديته حول و حوش عمل در جراحي­‌هاي غيرقلبي، از
5-1 متغير است. در شکل 1، رويکرد گام‌به‌گام ارزيابي قلبي حول و حوش جراحي، نشان داده شده است.

بررسي کارکرد بطن چپ
ارزيابي غيرتهاجمي پيش از جراحي
نه مطالعه (3 مطالعه گذشته‌­نگر و 6 مطالعه آينده­‌نگر) ارتباط مثبتي را بين کسر تخليه(1) کاهش ­يافته قلب قبل از جراحي و موربيديته يا مرگ و مير پس از جراحي نشان داده‌­اند. در مطالعه‌­اي که روي 339 مرد مبتلا به بيماري ايسکميک قلبي يا داراي عوامل خطرزاي بيماري کرونري قلب انجام شد، کسر تخليه بطن چپ کمتر از 40 با همه پيامدهاي نامطلوب حول و حوش جراحي مانند مرگ قلبي، انفارکتوس ميوکارد غيرکشنده، آنژين ناپايدار، نارسايي احتقاني قلب و تاکي­کاردي بطني همراهي داشت. در يک تحليل چندمتغيره که شامل عوامل خطرزاي بيماري عروق کرونر(CAD) و سابقه نارسايي احتقاني قلب بود، کسر تخليه بطن چپ و نمره تحرک منطقه‌­اي ديواره بطني، افزايش معنا‌داري در مقادير مستقل پيش بيني کننده وقايع خاص (مانند مرگ قلبي پس از جراحي يا نارسايي قلب) ايجاد نکردند. بررسي 570 بيمار که قبل از جراحي غيرقلبي، اکوکارديوگرافي شده بودند، نشان داد که اختلال کارکرد سيستولي بطن چپ، همراهي اندکي با انفارکتوس ميوکارد (MI) يا ادم ريوي کارديوژنيک پس از جراحي دارد (نسبت شانس=1/2؛ فاصله اطمينان 95، 5/4-0/1 ؛ 05/0 =P). وجود هر درجه‌­اي از اختلال کارکرد بطن چپ، حساسيت 43، ويژگي76، ارزش اخباري مثبت 13 و ارزش اخباري منفي 94 داشت.
اين يافته‌­ها با يافته­‌هاي يک فرابررسي که شامل 8 مطالعه در مورد کارکرد هنگام استراحت بطن چپ قبل از جراحي بود، مطابقت دارند.
اين مطالعه نشان داد که کسر تخليه بطن چپ کمتر از 35، براي پيش­‌بيني انفارکتوس غيرکشنده يا مرگ قلبي حول و حوش جراحي، حساسيت 50 و ويژگي
90 دارد. بيماراني که کسر تخليه بطن چپ حين استراحت کمتر از 35 داشتند، داراي بيشترين ميزان خطر بودند.

توصيه‌ها
 بررسي کارکرد بطن چپ پيش از جراحي، در بيماراني که دچار تنگي­ نفس با علت نامعلوم هستند، منطقي است.
 ارزيابي کارکرد بطن چپ (در صورتي که در طي يک سال گذشته انجام نشده باشد) پيش از جراحي، در بيماران مبتلا به نارسايي قلبي يا داراي سابقه آن که دچار تنگي ­نفس پيشرونده يا تغيير ديگري در وضعيت باليني هستند، منطقي است.
 ‌لزوم ارزيابي مجدد کارکرد بطن چپ در افرادي که از نظر باليني پايدارند ولي سابقه کارديوميوپاتي دارند، اثبات نشده است.
 ‌ارزيابي روتين کارکرد بطن چپ، حول و حوش جراحي توصيه نمي‌­شود.

بررسي ظرفيت کارکردي و خطر بيماري عروق کرونر
نوار قلب 12 اشتقاقي
نوار قلب (ECG) 12 اشتقاقي در حالت استراحت در فراهم آوردن اطلاعات پيش‌­آگهي مرتبط با موربيديته يا مرگ و مير بيماران مبتلا به بيماري کرونري در بلند مدت، کمک­ کننده است. به منظور طراحي شاخص خطري براي عوارض قلبي-­عروقي، مطالعه‌اي بر روي 4135 بيمار50 سال به بالا، که تحت عمل جراحي عمده غيرقلبي قرار مي‌گرفتند، انجام شد. نتايج نشان داد که موج Q پاتولوژيک در نوار قلبي پيش از جراحي، که در 17 بيماران يافت شد، با افزايش خطر عوارض قلبي شامل انفارکتوس ميوکارد، ادم ريه، فيبريلاسيون بطني، ايست قلبي و بلوک قلبي همراهي داشت. با اين حال در مطالعه ديگري که روي 513 بيمار با سن حداقل 70 سال که تحت عمل جراحي غيرقلبي قرار مي­‌گرفتند انجام شد،
75 اختلالي در نوار قلب اوليه داشتند، ولي 7/3 آنها فوت شدند؛ وجود اختلال در نوار قلب، پيش‌بيني‌‌کننده هيچ پيامدي نبود. در مطالعه‌­اي روي18189 بيمار که تحت جراحي غيراورژانس کاتاراکت، به عبارتي جراحي کم­ خطر، قرار­گرفتند، بين گروهي که نوار قلب 12 اشتقاقي قبل از جراحي داشتند و گروهي که نوار قلب قبل از جراحي نداشتند، تفاوتي از نظر پيامدهاي حول و حوش جراحي وجود نداشت.  با اينکه چارچوب دقيق زماني براي گرفتن نوار قلب مشخص نيست، عموما توصيه مي­‌شود که در طي 30 روز قبل از جراحي غيراورژانس انجام شود.

توصيه‌­ها
 ‌نوار قلب 12 اشتقاقي حين استراحت در بيماراني که تحت عمل جراحي عروق قرار مي­‌گيرند و حداقل يک عامل خطرزاي باليني دارند، و همچنين در بيماراني که تحت عمل جراحي با خطر متوسط قرار مي‌­گيرند و مبتلا به بيماري کرونري، بيماري عروق محيطي يا بيماري عروقي مغز هستند، پيش از عمل جراحي توصيه مي­‌شود.
 ‌گرفتن نوار قلب 12 اشتقاقي حين استراحت در بيماراني که تحت عمل جراحي عروق قرار داشته و عامل خطرزاي باليني ندارند و نيز در بيماراني که تحت عمل جراحي با خطر متوسط قرار مي­‌گيرند و حداقل يک عامل خطرزاي باليني دارند، پيش از عمل جراحي منطقي است.
 ‌نوار قلب 12 اشتقاقي حين استراحت در بيماران بدون علامتي که تحت عمل جراحي کم­ خطر قرار مي‌­گيرند، پيش از عمل جراحي لزومي ندارد.

نوار قلب حين فعاليت براي ايسکمي ميوکارد و ظرفيت کارکردي
آزمون‌هاي تکميلي پيش از جراحي براي فراهم نمودن مقادير عيني ظرفيت کارکردي، تشخيص ايسکمي ميوکارد و آريتمي­‌هاي قلبي پيش از جراحي، تعيين خطر قلبي پيش از جراحي و پيش‌آگهي بلندمدت انجام مي­‌شود. ميانگين حساسيت نوار قلب حين فعاليت براي تشخيص بيماري کرونري، 68 و ميانگين ويژگي آن 77 است؛ با اين­ حال، به طور کلي حساسيت به شدت تنگي، وسعت بيماري و معيارهاي به ­کار رفته براي تعيين آزمون مثبت، بستگي دارد. براي مثال، حساسيت براي بيماري چند رگي، 81 و بيماري سه­‌رگ يا بيماري کرونر اصلي چپ(LM)، 86 است. در بررسي نوار قلب حين فعاليت و ارگومتري بازو که پيش از جراحي بر روي 100 بيمار مبتلا به بيماري عروق محيطي يا آنوريسم آئورت شکمي انجام شد، 30 بيمار توانستند به 85 حداکثر ضربان قلب پيش‌بيني‌شده براي سنشان برسند؛ 2 نفر از اين بيماران (7) دچار عوارض قلبي (انفارکتوس مرگ، نارسايي قلبي، آريتمي بطني) شدند. 70 بيمار نتوانستند به 85 حداکثر ضربان قلب پيش­‌بيني‌­شده براي سنشان برسند يا اينکه نوار قلب حين فعاليت آنها غيرطبيعي بود؛ از اين گروه، 17بيمار (24) دچار عوارض قلبي شدند. ظاهرا خطر عوارض قلبي دراز‌مدت و حول و حوش جراحي در بيماراني که با فعاليت کم، دچار اختلال نوار قلب حين فعاليت مي‌­شوند، به طور معني‌­داري افزايش مي­‌يابد.
از طرف ديگر، در مطالعه­‌اي روي 200 بيمار از جمعيت عادي که تنها 30-20 به بيماري عروق محيطي مبتلا بودند، 16 از بيماران بالاي 40 سال، افت بيش از 1 ميلي‌­متر قطعه ST به دنبال فعاليت داشتند که تنها در 1 آنها، نوار قلب حين فعاليت، اختلال واضحي (افت بيش از 2 ميلي­‌متر قطعه ST) داشت. از 32 بيماري که نوار قلب غيرطبيعي حين فعاليت داشتند، 5 نفر (16) يا فوت کردند يا دچار انفارکتوس غيرکشنده شدند. البته نتايج نوار قلب حين فعاليت پيش از جراحي، به عنوان پيش‌­بيني­‌کننده مستقل خطر قلبي، از نظر آماري معني­‌دار نبودند.
ايجاد ايسکمي در ميوکارد با فعاليت کم، با افزايش معني‌دار خطر وقايع قلبي حول و حوش جراحي و در دراز مدت همراه است و در فعاليت زياد، به طور معني‌­‌داري با خطر کمتري همراه است.

آزمون غيرتهاجمي استرس
پيش از جراحي غيرقلبي
افزايش نياز ميوکارد به اکسيژن (با ضربان­‌ساز يا دوبوتامين ­وريدي) و ايجاد پاسخ‌­‌هاي پرخوني با استفاده از وازوديلاتورها (مانند دي‌پيريدامول يا آدنوزين داخل­‌وريدي)، دو روش اصلي ارزيابي پيش از جراحي در بيماراني است که جراحي غيرقلبي دارند و قادر به فعاليت بدني نيستند.

توصيه‌­ها
 ‌بيماران مبتلا به بيماري‌هاي فعال قلبي (نشانگان­‌هاي ناپايدار کرونري، نارسايي قلبي جبران­ نشده، آريتمي­‌هاي واضح و بيماري‌هاي دريچه‌­اي شديد) که جراحي غيرقلبي دارند، بايد با توجه به راهکارهاي ACC/AHA ارزيابي و درمان شوند.
 انجام آزمون غيرتهاجمي استرس (در صورتي که تغييري در رويکرد درماني ايجاد کند) در بيماراني که ظرفيت کارکردي ضعيف (کمتر از 4 معادل متابوليکي) و حداقل 3 عامل خطرزاي باليني دارند و قرار است تحت جراحي عروق قرار ­گيرند، منطقي است.
 ‌انجام آزمون غيرتهاجمي استرس را (در صورتي که تغييري در رويکرد درماني ايجاد کند) مي­‌توان در بيماراني که ظرفيت کارکردي ضعيف و حداقل يک عامل خطرزاي باليني دارند و قرار است تحت جراحي غيرقلبي با خطر متوسط قرار ­گيرند، مدنظر قرار داد.
  انجام آزمون غيرتهاجمي استرس را (در صورتي که تغييري در رويکرد درماني ايجاد کند) مي­‌توان در بيماراني که ظرفيت کارکردي خوب (حداقل4 معادل متابوليکي) و حداقل يک عامل خطرزاي باليني دارند و قرار است تحت جراحي عروق قرار ­گيرند، مدنظر قرار داد.
 آزمون غيرتهاجمي استرس در بيماران تحت جراحي غيرقلبي با خطر متوسط قرار و فاقد عامل خطرزاي باليني‌ بي‌فايده است.
 آزمون غيرتهاجمي استرس در بيماراني که تحت جراحي غيرقلبي با خطر پايين قرار مي­‌گيرند، بي‌فايده است.

درمان دارويي حول و حوش جراحي
بتابلوکرها
باوجود کوچک‌بودن حجم نمونه بسياري از مطالعات مربوط به بتابلاکرها آنها اغلب نشان داده­‌اند که درمان با بتابلوکرها در بيماراني که تحت جراحي­‌هاي غيرقلبي قرار مي‌گيرند به ويژه گروهي که داراي خطر بالايي هستند، احتمالا مفيد است. بررسي‌ها نشان داده‌­اند که درمان با بتابلوکرها، ايسکمي حول و حوش جراحي را کاهش مي‌­دهد و مي­‌تواند از خطر انفارکتوس و مرگ در بيماران پرخطر بکاهد. شواهد موجود، حاکي از آن است که در صورت امکان بايد بتابلوکرها را چند روز تا چند هفته قبل از جراحي غيرقلبي شروع کرد و دوز آنها را تا دستيابي به ضربان قلب حين استراحت 60 ضربه در دقيقه تنظيم نمود. کنترل ضربان قلب با بتابلوکرها بايد طي جراحي و پس از آن به منظور حفظ ضربان قلب در حد 65-60 ضربه در دقيقه ادامه يابد. 

توصيه‌­ها
  استفاده از بتابلوکرها بايد در بيماراني که هم­‌اکنون به دلايلي مانند آنژين، آريتمي علامت­‌دار، پرفشاري خون يا ديگر موارد توصيه شده کلاس I راهکارهاي ACC/AHA، بتابلوکر مصرف مي­‌کنند و قرار است تحت جراحي قرار گيرند، ادامه يابد.  
 به بيماراني داراي خطر قلبي بالا (وجود ايسکمي در ارزيابي پيش از جراحي) که تحت جراحي عروق قرار مي­‌گيرند بايد بتابلوکر داد.
 بتابلوکرها را مي­‌توان در بيماران مبتلا به بيماري‌ کرونري (که با ارزيابي پيش از جراحي تعيين مي­‌شود) که تحت جراحي عروق قرار مي­‌گيرند، توصيه کرد.
 بتابلوکرها را مي­‌توان در بيماراني که تحت جراحي عروق قرار مي­‌گيرند و خطر قلبي بالايي دارند (وجود بيش از 1 عامل خطرزاي باليني در ارزيابي پيش از جراحي) توصيه نمود.
 بتابلوکرها را مي­‌توان در بيماراني که تحت جراحي با خطر متوسط يا جراحي عروق قرار مي­‌گيرند و مبتلا به بيماري کرونري هستند يا خطر قلبي بالايي دارند (وجود بيش از 1 عامل خطرزاي باليني در ارزيابي پيش از جراحي) توصيه نمود.
 سودمندي بتابلوکرها در بيماراني که بر اساس ارزيابي پيش از جراحي، داراي 1 عامل خطرزاي باليني هستند و تحت جراحي با خطر متوسط يا جراحي عروق قرار مي‌­گيرند، نامعلوم است.
 سودمندي بتابلوکرها در بيماراني که در حال حاضر، بتابلوکر مصرف نمي­‌کنند و فاقد عوامل خطرزاي باليني هستند و تحت جراحي عروق قرار مي‌­گيرند، نامعلوم است.
 بتابلوکرها را نبايد براي بيماراني که موارد منع مصرف مطلق دارند و تحت جراحي قرار مي­‌گيرند، تجويز نمود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۶