پيش‌بيني خطر آرتريت روماتوييد
پرسش باليني
با توجه به شواهد علمي موجود کدام يک از بزرگسالان مبتلا به آرتريت نامشخص در معرض خطر بالاي ايجاد آرتريت روماتوييد هستند؟
پرسش باليني
با توجه به شواهد علمي موجود کدام يک از بزرگسالان مبتلا به آرتريت نامشخص در معرض خطر بالاي ايجاد آرتريت روماتوييد هستند؟
خلاصه شواهد
استفاده زودرس از داروهاي ضد روماتيسمي تعديل‌کننده بيماري(1)(DMARDs) به وضوح التهاب و تخريب مفصلي ناشي از آرتريت روماتوييد را کاهش مي‌دهد. بنابراين با تشخيص زودهنگام آرتريت روماتوييد و استفاده مناسب از داروها، دريچه فرصت براي تغيير در سير باليني اين بيماري ناتوان‌کننده باز ميشود.
با وجود اين، تشخيص آرتريت روماتوييد در مراحل اوليه بيماري دشوار است. بسياري از بيماراني که مبتلا به آرتريت روماتوييد تشخيص داده مي‌شوند، پيش از آن با آرتريت نامشخص به پزشک مراقبت‌هاي اوليه مراجعه کرده‌اند. تشخيص آرتريت نامشخص هنگامي گذاشته ميشود که علايم، نشانه‌ها و آزمايشات با طبقه‌بندي کالج روماتولوژي آمريکا (که پيش از اين انجمن روماتولوژي آمريکا ناميده مي‌شد) براي تشخيص قطعي آرتريت روماتوييد مطابقت نداشته باشد (جدول1).
در ميان بيماراني که در ابتدا آرتريت نامشخص تشخيص داده شده‌اند، 28 از آنها دچار آرتريت روماتوييد مي‌شوند. پيش‌بيني موفقيت‌آميز اينکه بيماران مبتلا به آرتريت نامشخص در خطر بالاي ايجاد آرتريت روماتوييد هستند يا خير مي‌تواند به پزشکان مراقبت‌هاي اوليه کمک کند تا کانديدهاي مناسب درمان با DMARD را در ابتداي بيماري مشخص کنند.
درمانگاه‌هايي براي آرتريت زودرس تاسيس شده‌اند تا علايم و نشانگر‌هاي زيستي بالقوه‌اي را به دقت پايش کنند که ممکن است به تشخيص بيماران در معرض بالاترين خطر آرتريت روماتوييد کمک کنند. پژوهشگران اين درمانگاه‌ها، دو قانون باليني را براي پيش‌بيني اينکه کدام بيماران مبتلا به آرتريت نامشخص دچار آرتريت روماتوييد خواهند شد، منتشر کرده‌اند. يک قانون بر پيش‌بيني آرتريت خود محدود، پايدار يا مخرب در بيماراني تمرکز دارد که نشانه‌هاي باليني پيشرفته‌تر دارند. قانون ديگر به طور اختصاصي براي بيماراني تدوين شده است که آرتريت نامشخص جديد دارند. نتايج مطالعاتي که قانون دوم براساس آنها ايجاد شده است بيش از همه با پاسخ به پرسش باليني ارايه شده در اين مقاله ارتباط دارد.
مطالعه‌اي که توسط درمانگاه آرتريت زودرس ليدن (Leiden) در هلند انجام شد شامل 570 بيمار مبتلا به آرتريت نامشخص جديد بود. بيماران به مدت يک سال پايش شدند. طي سال اول 177 بيمار دچار آرتريت روماتوييد شدند، 150 مورد بهبود يافتند و 94 مورد دچار اختلال روماتولوژيک ديگري شدند. 149 بيمار باقيمانده به يک سال پيگيري نرسيده بودند. تحليل رگرسيون با استفاده از ترکيبي از سوالات، يافته‌هاي معاينه فيزيکي و نتايج آزمايش خون، 9 يافته باليني مستقل را مشخص کرد که خطر ايجاد آرتريت روماتوييد را طي يک سال پيش‌بيني مي‌کرد. مدل رگرسيون لجستيک سپس به يک قاعده پيش‌بيني ساده‌تر تبديل شد که از امتيازات حاصل از مجموع نمرات بهره مي‌گرفت.
قانون 14 امتيازي (جدول 2) در جمعيت اصلي و در گروهي جديد شامل 55 بيمار اعتباربخشي شد. با استفاده از اين قانون، امتياز صفر کمترين خطر و امتياز 14 بيشترين خطر را از نظر آرتريت روماتوييد نشان مي‌دهند. در هر دو گروه رواسازي، امتيازي که براساس سطح زير منحني(1)ROC اندازه‌گيري شده بود (به ترتيب 87/0 و 97/0، در حالي که 5/0 کمترين دقت و يک بيشترين دقت را نشان مي‌دهد) به خوبي عمل مي‌کرد. هيچ يک از بيماران با امتياز 3 يا پايين‌تر، مبتلا به آرتريت روماتوييد تشخيص داده نشدند و خطر به طور ثابت با افزايش امتياز، بزرگ تر شد.
براساس اين يافته‌ها، بيماران با امتياز 51/6 يا بيشتر بايد براي ارزيابي و مدنظر قرار دادن درمان با DMARD به يک روماتولوژيست ارجاع شوند، در حالي که بيماران با امتياز 5/6 يا کمتر در معرض خطر اندک پيشرفت هستند و ممکن است به طور منظم به وسيله پزشک مراقبت‌هاي اوليه پيگيري شوند. اگر نشانه‌ها يا امتياز خطر در هر زماني بدتر شود، بيمار بايد به سرعت براي ارزيابي ارجاع شود.
به کارگيري شواهد
خانمي 48 ساله با سابقه 3 هفته‌اي درد و تورم دست‌ها و خشکي متوسط صبحگاهي که در مقياس آنالوگ بصري mm-100، mm 50 نمره مي‌گيرد به پزشک مراقبت‌هاي اوليه مراجعه مي‌کند.
معاينه فيزيکي نشان‌دهنده حساسيت خفيف در لمس و تورم خفيف در همه مفاصل اينترفالنژيال و متاکارپوفالنژيال و هر دو مچ دست بود. درگيري مفاصل اندام تحتاني يا ندول‌هاي روماتوييد مشاهده نشدند. فاکتور روماتوييد سرم و آزمون آنتي‌بادي ضد پپتيدي سيترولينه حلقوي(1) منفي بودند اما سطح پروتئين واکنشي
600mg/dL (CRP)C (60mg/L) بود. راديوگرافي دست‌هاي بيمار اروزيون يا کلسيفيکاسيون استخواني قطعي را نشان نداد.
پاسخ: با استفاده از جدول 2، بيمار امتياز 46/8 مي‌گيرد (96/0 امتياز براي سن، 1 امتياز براي جنس مونث، 5/0 امتياز براي درگيري مفاصل کوچک دست، 5/0 امتياز براي قرينه بودن علايم، 1 امتياز براي درگيري اندام فوقاني نزديک به دست [درگيري مچ دست]، 1 امتياز براي شدت خشکي صبحگاهي، 2 امتياز براي تعداد مفاصل حساس به لمس و متورم و 5/1 امتياز براي سطح CRP)؛ امتياز به 5/8 گرد شد. به بيمار گفته ميشود که خطر آرتريت روماتوييد در وي تقريبا 6 از 10 است. با وي درباره نتايج مطالعات جديد در زمينه فوايد و خطرات DMARDها براي درمان آرتريت روماتوييد و ارجاع وي به يک روماتولوژيست در درمانگاه آرتريت زودرس براي ارزيابي بيشتر گفتگو ميشود.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۸