پزشکی بالینی

در مطالعه‌اي که در 13 کشور اسلامي بر روي 12243 بيمار ديابتي روزه‌دار انجام گرفت، ميزان بالايي از عوارض حاد مشاهده شد. با اين حال تعدادي مطالعه بر روي گروه‌هاي نسبتا کوچک نيز وجود دارند که بر اساس آنها، اين عوارض به طور معني‌داري افزايش نمي‌يابند. در جدول 1، برخي عوارض مهم روزه‌داري در بيماران ديابتي آمده است که به طور خلاصه در ادامه مطلب به آنها مي‌پردازيم.

کاهش مصرف غذا، يکي از علل شناخته شده هيپوگليسمي است. حدود 4-2 موارد مرگ و مير در بيماران ديابتي نوع 1 به علت هيپوگليسمي مي‌باشد. مطالعه EPIDIAR نشان داد که روزه‌داري، باعث افزايش 7/4 برابري خطر هيپوگليسمي شديد (به معني بستري شدن در بيمارستان به خاطر هيپوگليسمي) در مبتلايان به ديابت نوع 1 و تقريبا 5/7 برابر در مبتلايان به ديابت نوع 2 مي شود. با اين حال احتمالا خطر هيپوگليسمي شديد در اين مطالعه دست کم گرفته شده است زيرا مواردي که نياز به بستري پيدا نکرده‌اند در مطالعه وارد نشده است.

اطلاعاتي در مورد ارتباط دوره‌هاي کوتاه‌مدت هيپرگليسمي ساليانه (مثلا براي حدود 4 هفته) با ايجاد عوارض مرتبط با ديابت وجود ندارد. نتايج ضد و نقيضي در ارتباط با کنترل گلوکز خون در بيماران ديابتي که روزه مي‌گيرند، مشاهده شده است. در مطالعه EPIDIAR، موارد هيپرگليسمي شديد (نيازمند بستري در بيمارستان ) در ماه رمضان در بيماران ديابتي نوع 2، 5 برابر و در بيماران ديابتي نوع 1، 3 برابر شد. بيماراني که افزايش مصرف مواد غذايي و يا مواد قندي را گزارش نمودند، به نحو معني‌داري بيشتر به هيپرگليسمي شديد دچار شدند.

بيماران ديابتي روزه‌دار، به خصوص مبتلايان به نوع 1، در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به کتواسيدوز ديابتي قرار دارند خصوصا اگر قبل از ماه رمضان شديدا هيپرگليسميک باشند. به علاوه اگر بيماران با فرض کاهش مصرف غذا در ماه رمضان اقدام به کاهش شديد دوز انسولين خود نمايند، اين خطر ممکن است افزايش يابد.

محدوديت مصرف مايعات به هنگام روزه‌داري، به ويژه محدوديت طولاني‌مدت، از علل دهيدراتاسيون است که در شرايط جوي گرم و مرطوب و بيماراني که فعاليت بدني شديد انجام مي‌دهند، مي‌تواند شديد باشد. علاوه بر آن، هيپرگليسمي نيز با ايجاد ديورز اسموتيک مي‌تواند در ايجاد دهيدراتاسيون نقش داشته باشد. کم فشاري خون ارتوستاتيک، ممکن است خصوصا در بيماراني که سابقه نوروپاتي اتونوم دارند، مشاهده شود.

شايان ذکر است که روزه‌داري در بيماران ديابتي، نتيجه تصميم شخصي مهمي است که با درنظر گرفتن معافيت‌هاي ديني و پس از آگاهي کامل نسبت به خطرات همراه با روزه‌داري به دنبال گفتگو با پزشک معالج حاصل مي‌شود. در جدول2 مي توانيد دسته‌بندي گروه‌هاي خطر را در بيماران ديابتي که تصميم به روزه‌داري مي‌گيرند، مشاهده نماييد. اين دسته‌بندي عمدتا مبتني بر عقايد صاحب‌نظران است نه مطالعات باليني.

1- ملاحظات کلي فردي سازي

شايد مهمترين نکته، درک اين موضوع است که برنامه درماني براي هر بيمار خاص متفاوت است.

ضروري است که تمام بيماران ديابتي، ابزار پايش سطوح گلوکز خون توسط خود را در اختيار داشته باشند و چندين مرتبه در روز گلوکز خونشان را اندازه‌گيري کنند. اين کار خصوصا در بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 و آن دسته از بيماران ديابتي نوع 2 که انسولين تزريق مي کنند، بسيار مهم است.

رژيم غذايي ماه رمضان، نبايد تفاوت عمده‌اي با رژيم‌هاي سالم و متعادل داشته باشد و بايد هدف آن، حفظ توده بدن باشد. از مصرف مقادير بالاي غذاهاي غني از کربوهيدرات و چربي (که به صورت سنتي در هنگام افطار مصرف مي‌شوند) بايد پرهيز کرد. احتمالا مصرف غذاهاي حاوي کربوهيدرات‌هاي پيچيده براي وعده سحر و مصرف غذاهاي حاوي کربوهيدرات هاي ساده‌تر براي وعده افطار مناسب‌ترند. همچنين بايد مصرف مايعات در ساعات بين افطار و سحر افزايش يابد. وعده سحر نيز بايد تا حد امکان در ديرترين حالت ممکن صرف شود.

سطوح طبيعي فعاليت بدني را مي‌توان ادامه داد. فعاليت بدني شديد مي‌تواند منجر به هيپوگليسمي شود و در نتيجه خصوصا طي چند ساعت مانده به افطار بايد از آن پرهيز کرد. در صورتي که فرد ديابتي پس از افطار نمازهاي طولاني مدت بخواند، بايد آن را جزء فعاليت‌هاي بدني روزمره وي محسوب نمود. در برخي بيماران ديابتي نوع 1 که به خوبي کنترل نشده‌اند، ورزش مي‌تواند منجر به هيپرگليسمي شديد شود.

هر بيماري که دچار هيپوگليسمي (گلوکز خون کمتر از 60mg/dL) گردد، بايد بلافاصله به روزه‌اش خاتمه دهد. در صورتي که گلوکز خون در چند ساعت اول روزه‌داري به کمتر از 70mg/dL کاهش يابد، به ويژه در بيماراني که از انسولين، سولفونيل اوره يا مگليتينيد در هنگام سحر استفاده مي‌کنند، بايد روزه‌داري خاتمه يابد. همچنين در صورتي که گلوکز خون به بيش از 300mg/dL افزايش يابد، بيمار بايد روزه را بشکند. افراد ديابتي در «روزهاي ناخوشي» نيز بايد از روزه گرفتن اجتناب کنند.

بيماران مبتلا به ديابت نوع 1، خصوصا در صورت کنترل ضعيف بيماري، در معرض خطر بالايي براي ابتلا به عوارض جدي بيماري قرار دارند و قويا بايد به آنها توصيه شود که از روزه‌داري پرهيز نمايند. علاوه بر آن بيماراني که نمي‌توانند يا نمي خواهند چندين مرتبه در روز قند خون خود را اندازه‌گيري کنند، در معرض خطر زيادي هستند و بايد به آنها توصيه شود که روزه نگيرند.

بعيد است که يک تزريق انسولين متوسط يا طولاني‌اثر، قبل از وعده عصر بتواند پوشش کافي انسولين براي 24 ساعت ايجاد کند. معمولا بيماران به 2 تزريق روزانه NPH احتياج خواهند داشت که در ترکيب با انسولين کوتاه‌اثر، قبل از وعده‌هاي سحر يا افطار تزريق مي‌شود. با اين حال خطر هيپوگليسمي در حوالي ظهر افزايش مي‌يابد. انسولين Ultralente انتخاب مناسب ديگري است که با 2 تزريق روزانه در فواصل 12 ساعت، مي‌تواند انسولين پايه را تامين کند که در عين حال بايد انسولين کوتاه‌اثر نيز قبل از وعده‌هاي غذايي سحر يا افطار به آن اضافه شود. با اين حال با توجه به اينکه طول اثر Ultralente بسيار متغير است، هيپوگليسمي طولاني مدت با اين انسولين امکان پذير است.

انتخاب ديگر، يک بار تزريق Glargine، يا 2 بار تزريق انسولين Detemir، به علاوه دوبار تزريق روزانه انسولين سريع اثر پيش از غذاست.

در مطالعه‌اي روي بيماران ديابتي نوع 1، مشاهده شده است که تزريق ترکيب انسولين Lispro يا Aspart به جاي انسولين رگولار با انسولين متوسط اثر براي دوبار در روز منجر به بهبود گلوکز خون پس از غذا مي‌شود و با کاهش بروز هيپوگليسمي همراهي دارد.

3- درمان مبتلايان به ديابت نوع 2 بيماران تحت کنترل با رژيم غذايي

در صورتي که ديابت اين بيماران به طرز مناسبي با رژيم کنترل باشد، مخاطرات ناشي از روزه‌داري بسيار کم خواهد بود. با اين حال در صورت پرخوري، همچون خطر هيپرگليسمي پس از غذا به دنبال وعده‌هاي سحر و افطار وجود دارد. توزيع کالري‌ها در 2 يا 3 وعده غذايي کوچک‌تر بين افطار آفتاب و سحر مي تواند از اين مشکل پيش‌گيري کند. براي پيش‌گيري از هيپوگليسمي، شدت و زمان ورزش بايد تغيير يابد. زمان ورزش کردن را مي‌توان به تقريبا 2 ساعت پس از افطار موکول نمود. به علاوه در اين گروه از بيماران که معمولا مسن‌تر و مبتلا به پرفشاري خون و ديس‌ليپيدمي نيز هستند، محدوديت مايعات مي‌تواند خطر رويدادهاي ترومبوتيک را افزايش دهد.

در اين بيماران انتخاب دارو بايد بسته به فرد باشد. به طور کلي، داروهايي که از طريق افزايش حساسيت به انسولين اثر مي کنند، با خطر هيپوگليسمي کمتري در مقايسه با داروهاي محرک ترشح انسولين همراه‌اند.

متفورمين: بيماراني که منحصرا تحت درمان با متفورمين هستند، مي‌توانند بدون خطر خاصي روزه بگيرند. با اين حال زمان دوزها بايد تغيير کند: دوسوم کل دوز روزانه بايد بلافاصله قبل از وعده افطار و يک‌سوم آن بايد قبل از وعده سحر مصرف شود.

گليتازون‌ها: بيماران تحت درمان با پيوگليتازون و روزيگليتازون (حساس‌کننده به انسولين) در معرض خطر کمي براي هيپوگليسمي قرار دارند. معمولا تغيير دوز لازم نيست.

سولفونيل‌اوره‌ها: اعتقاد بر اين است که به دليل خطر ذاتي ايجاد هيپوگليسمي، اين داروها براي مصرف در روزه‌دارا‌ن مناسب نيستند. به همين دليل، استفاده از اين داروها در روزه‌داري بايد بسته به فرد و با احتياط انجام شود. اعضاي جديد اين خانواده دارويي (مانند گلي‌کلازيد MR يا گلي‌مپيريد) در عين اثر بخشي خطر کمتري براي ايجاد هيپوگليسمي دارند. با اين حال اين مطلب در روزه‌داري اثبات نشده است. در ماه رمضان، استفاده از رپاگلينيد ممکن است ايمن‌تر از سولفونيل‌اوره‌ها باشد. مطالعات بيشتري بايد در مورد مصرف سولفونيل‌اوره‌ها در روزه‌داران انجام شود تا بتوان توصيه‌هاي مبتني بر شواهد در اين باره ارايه داد. به هر حال، به علت استفاده گسترده از اين داروها و نيز قيمت پايين آنها، مي توان با احتياط از اين دسته دارويي (خصوصأ نسل‌هاي جديدتر آن) در روزه داران استفاده کرد.

رپاگلينيد و ناتگلينيد به علت طول اثر کوتاهشان قابل استفاده هستند و مي‌توانند 2 مرتبه در روز، قبل از وعده هاي افطار و سحر مصرف شوند.

به جز بروز کمتر هيپوگليسمي، مشکلات مبتلايان به ديابت نوع 2 که انسولين مصرف مي‌کنند، مشابه مبتلايان به ديابت نوع 1 است. هدف درماني در اينجا نيز حفظ سطوح ضروري انسولين پايه است. يکي از اهداف اصلي، سرکوب ترشح گلوکز توسط کبد در هنگام روزه‌داري تا نزديکي مقادير فيزيولوژيک است.

يک راهبرد موثر، کاربرد هوشيارانه انسولين‌هاي متوسط يا بلند اثر در همراهي انسولين کوتاه‌اثر قبل از وعده هاي غذايي است. به خصوص در بيماراني که چند سال تحت انسولين درماني بوده‌اند (که به منزله نارسايي سلولهاي بتا است)، خطر هيپوگليسمي وجود دارد. اين خطر در افراد خيلي مسن به ويژه بالا است.

استفاده از دو تزريق انسولين NPH، Lente يا Detemir پيش از افطار و سحر يا يک تزريق انسولين Glargine مي‌تواند در صورت فردي‌سازي صحيح، پوشش خوبي براي انسولين پايه ايجاد کند. در بيماراني که ترشح انسولين پايه قابل قبول است، يک بار تزريق انسولين متوسط‌اثر قبل از وعده افطار، مي‌تواند کفايت کند.

با اين حال اکثر بيماران به تجويز همزمان انسولين کوتاه‌اثر (در همراهي با انسولين متوسط‌اثر يا طولاني‌اثر) در وعده افطار نياز خواهند داشت تا بار سنگين کالري وعده افطار را پوشش دهد. به علاوه، تعداد زيادي از بيماران همچنان به يک دوز ديگر انسولين کوتاه‌اثر در وعده سحر نياز خواهند داشت. بايد دقت داشت که دوز کلي داروها (خصوصا انسولين) بايد همگام با کاهش يا افزايش وزن طي ماه رمضان کم و زياد شود. جدول 3، شامل برخي مثال‌هاي مرتبط در اين زمينه است (بر اساس عقيده صاحب‌نظران و نه مطالعات باليني).

در بارداري، مقاومت به انسولين و ترشح آن افزايش و برداشت انسولين توسط کبد کاهش مي‌يابد. نسبت به زنان غير باردار، در زنان باردار سالم سطح گلوکز ناشتا کمتر و گلوکز و انسولين بعد از غذا بسيار بيشتر است. علي‌رغم نظرات ضد و نقيض، روزه‌داري در بارداري باعث افزايش خطر مرگ‌و‌مير و موربيديته در مادر و جنين مي‌شود. با وجودي که زنان باردار از روزه‌داري معاف‌اند، تعدادي از آنان همچنان بر گرفتن روزه در ماه رمضان پافشاري مي کنند. اين زنان گروه پرخطري هستند که به شدت به مراقبت‌هاي درماني نياز دارند. به طور کلي، به تمام زناني که به ديابت (بارداري يا پيش از بارداري) دچارند، بايد توصيه شود که از روزه‌داري پرهيز کنند.

در ماه رمضان خصوصا در صورت طولاني بودن مدت روزه‌داري و تعريق شديد، امکان دهيدراتاسيون و افت فشار خون وجود دارد. به همين دليل براي پيشگيري از کم‌فشاري خون، دوز مصرفي داروهاي کاهنده فشار خون بايد تنظيم شود. به طور سنتي، مصرف غذاهاي غني از کربوهيدرات و چربي‌هاي اشباع شده در ماه رمضان افزايش مي‌يابد. مشاوره‌هاي ضروري در خصوص پرهيز از افراط در مصرف چنين غذاهايي بايد در اختيار بيمار قرار گيرد. همچنين داروهايي که قبل از ماه رمضان براي درمان افزايش کلسترول و تري‌گليسريد‌ها مصرف مي‌شده‌اند، بايد ادامه يابند.

روزه گيري در ماه رمضان مي‌تواند براي بيماران ديابتي عوارض مختلفي را به همراه داشته باشد. به طور کلي بايد اکيدا به بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 توصيه کرد که از روزه‌داري پرهيز کنند. تصميم به روزه‌داري در بيماران ديابتي، بايد پس از مشاوره کافي با پزشک معالج گرفته شود. برنامه درمان، بايد فردي‌سازي شود. پيگيري دقيق براي کاهش خطر بروز عوارض ضرورت دارد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۹