پزشکی بالینی

علايم آنژين ناپايدار و NSTEMI عبارتند از:

درد، فشار، احساس فشردگي وسنگيني در قفسه سينه. اين ناراحتي ممكن است به گردن، فك، شانه‌ها، پشت و يك يا هردو بازو تير بكشد.

سوء هاضمه يا سوزش سر دل، تهوع ويا استفراغ همراه ناراحتي قفسه سينه

تنگي نفس مداوم

ضعف، سرگيجه، احساس سبكي سر و كاهش سطح هوشياري

NSTEMI و آنژين ناپايدار اغلب به علت درمان‌هاي مشابه با هم مورد بحث قرار مي گيرند ولي به STEMI به علت تفاوت مهم دردرمان اوليه بيمارستاني جداگانه پرداخته مي‌شود.

توصيه مي‌شود بيماران با ناراحتي قفسه سينه كه علايم آنها 5 دقيقه بعدازگرفتن نيتروگليسرين زير زباني بهبود نمي‌يابد، قبل از گرفتن نيتروگليسرين(TNG) بيشتر با خدمات پزشكي اورژانس (EMS) تماس بگيرند.

در بيماران با آنژين مزمن اگر با اولين دوز TNG به‌طور قابل توجهي بهتر شوند ممكن است، حداکثر تا 3 عدد TNG (هر كدام به فاصله 5 دقيقه) دريافت نمايند.اين بيماران نيز اگر علايم به‌طوركامل بهبود پيدا نكند بايد با اورژانس تماس بگيرند.

يك نوار قلب بايد درتمام بيماران با درد قفسه سينه درفاصله 10 دقيقه بعد از رسيدن بيمار به اورژانس به عمل آيد.

جهت تشخيص آسيب عضله قلبي چند آزمون خوني موجود است. آزمون تروپونين اختصاصي قلبي در بيماران با علايم قلبي ارجح است.

آزمون استرس براي بيماراني كه با احتمال نشانگان حاد كرونري بستري مي شوند ولي هم نوار قلب (ECG) و هم آزمايش خون طبيعي دارند بايد طي 16-12 ساعت از بستري وقبل از ترخيص از بيمارستان يا در فاصله 72 ساعت بعد از ترخيص انجام گيرد. بيماران با احتمال پايين بيماري عروق كرونر (CAD) براي مثال بيماران جوان يا افراد فاقد عوامل خطرزاي متعدد بيماري عروق كرونر را مي توان به جاي آزمون استرس با آنژيوگرافي کرونري غير تهاجمي (CT angiography) بررسي نمود.

آسپيرين بايد در تمام بيماران با نشانگان حاد كرونري در اولين فرصت ممكن تجويزشود (مگر اينكه كنترانديكاسيون داشته باشد) و مادام‌العمر ادامه يابد. بيماران حساس به آسپيرين بايد با كلوپيدوگرل (پلاويكس) درمان شوند. داروهاي ضد پلاكتي ديگر و تركيب آنها بسته به طرح كلي درمان ممكن است مناسب باشد.

داروهاي ضد التهابي غير استروييدي (NSAIDs) مثل ناپروكسن ،ايبوپروفن ،در بيماران با نشانگان حاد كرونري در زمان بستري بيمارستاني بايد قطع شود.

هورمون درماني جايگزين⁽¹⁾(HRT) در بيماران با نشانگان حاد كرونري نبايد شروع شود و توصيه مي‌شود بيماراني كه در زمان نشانگان حاد كرونري، HRT دريافت مي‌‌کنند مصرف آن را قطع کنند.

بتابلوکرها بايد در 24 ساعت اول شروع شود مشروط بر اين که کنترانديکاسيوني وجود نداشته باشد.

اقدام به آنژيوگرافي كرونر در بيماران با علايم مستمر يا علايم حياتي ناپايدار ارجح است. بيماراني را كه علايمشان برطرف مي‌شود و يا ازجهات ديگر وضعيت پايدار پيدا مي‌كنند، مي‌توان با درمان دارويي پيگيري نمود. اقدام به آنژيوگرافي كرونر دراين موارد بر اساس ترجيح پزشك و بيمار انجام مي‌‌گيرد. براي بيماراني كه با درمان دارويي در طي 24-12 ساعت وضعيت پايدار دارند قبل از ترخيص بايد آزمون استرس انجام گيرد.

اگر تنگي مهمي در آنژيوگرافي كرونري كشف شود اقدام بعدي از نظر نياز به آنژيوپلاستي و استنت گذاري ويا جراحي باي‌پس (CABG) براساس خصوصيات هر بيمار و يافته‌هاي خاص آنژيوگرافي تعيين مي‌شود. به نظر نمي‌رسد در مبتلايان به NSTEMI باز كردن كامل عروق كرونر کاملا مسدود فايده‌اي داشته باشد و نبايد به صورت روتين توصيه شود.

خطر مرگ يا حمله قلبي در مبتلايان به NSTEMI در 2 ماه اول در بالاترين حد است و بعد از 3 ماه به خط پايه برمي‌گردد. اين بيماران بايد تا 6 هفته بعد از ترخيص هر 2 هفته پيگيري شوند.

تمام بيماران با نشانگان حاد كرونري بايد آسپيرين، استاتين، بتابلوکر و كلوپيدوگرل دريافت نمايند.

دربيماران با کسر تخليه بطن چپ غير طبيعي، ديابت، فشار خون بالا و نارسايي قلبي بايد مهار كننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACEI) يا مسدود كننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين (ARB) شروع شود. بهترين حالت اين است كه اين داروها در بيمارستان آغاز شود زيرا احتمال تداوم مصرف طولاني مدت آنها بالاتر مي‌‌رود. هدف رساندن فشار خون به زير mmHg‌90/140 براي همه بيماران و به زير mmHg‌‌‌80/130در بيماران ديابتي يا بيماري مزمن كليه است.

بيماران ديابتي بايدتحت درمان قرار گيرند وميزان قندخون آنان در حد طبيعي يا نزديك آن نگه داشته شود.

شروع مجدد فعاليت بايد با آزمون تحمل فعاليت تعيين شود. تمرين‌هاي ورزشي مي‌تواند بعد از 2-1 هفته پس از بازگشايي عروق كرونر (revascularization) شروع شود. بايد بيماران تشويق شوند 60-30 دقيقه فعاليت ورزشي روزانه مثل قدم زدن انجام دهند.

مبتلايان به NSTEMI بدون عارضه يا آنژين ناپايدار تا 1 هفته بعد از ترخيص مي‌توانند رانندگي كنند، مگر اين‌که منع قانوني داشته باشند. ولي بايد در افراد با حمله قلبي عارضه دار فعاليت رانندگي براي 3-2 هفته به تاخير انداخته شود.

يك اتفاق حاد مثل حمله قلبي يا آنژين ناپايدار فرصتي براي بررسي شيوه زندگي مثل تغيير دادن عوامل خطرزاي موجود است.

بيماران و خانواده آنها بايد چگونگي درمان كلسترول، فشار خون بالا و ديابت را ياد بگيرند. ديابت به مقدار زيادي خطر حوادث بعدي را افزايش مي‌دهد بنابراين اصلاح شيوه زندگي، به خصوص اگر ديابت يا سابقه خانوادگي ديابت وجود داشته باشد.

سيگار خطر حملات قلبي كشنده وغيركشنده را در هردو گروه زنان و مردان به شدت افزايش مي‌دهد. زنان سيگاري كه قرص ضد بارداري مصرف مي‌كنند با خطر بالاتر حمله قلبي و سکته مغزي روبه‌رو هستند. خبر خوب اين كه يك سال بعد از ترك سيگار خطر حمله قلبي به حدود نصف خطر در فردي که همچنان سيگاري است مي‌‌‌رسد و اين كاهش ادامه مي‌يابد درمان‌هاي جايگزيني نيكوتين شامل آدامس، قرص، ترکيبات استنشاقي، اسپري بيني و چسب‌هاي نيكوتيني هستند. داروهاي غيرنيكوتيني نيز وجود دارند كه احتمال موفقيت را افزايش مي‌دهند وباعث كاهش علايم قطع دارو (withdrawal) مي‌شوند. شركت در برنامه‌هاي ترك سيگار كه دربعضي از بيمارستان‌ها ومراكز آموزشي وجود دارد احتمال ترك موفقيت آميز سيگار را افزايش مي‌دهد. افراد با سكته قلبي ويا آنژين ناپايدار بايد از مواجهه غيرمستقيم با دود سيگار هم پرهيز کنند.

در بيماران با نشانگان حاد كرونري شاخص توده بدن (BMI)بايد درحد 9/24-5/18 نگه داشته شود. BMI بايد به صورت منظم ارزيابي شود. كاهش يا نگهداري وزن بدن بايد از طريق فعاليت بدني متعادل و كاهش دريافت كالري و برنامه‌هاي رفتاردرماني انجام گيرد.

دور كمر عامل مهم ديگري است كه ممکن است حاکي از وجود نشانگان متابوليك باشد. دور كمر بيش از 89 سانتي متر در زنان يا دور كمر بيش از 102 سانتي متر در مردان نگران كننده است. وقتي دور كمر دراين حد است بايد اصلاح شيوه زندگي مد نظر قرار گيرد و درصورت وجود نشانگان متابوليك راهكارهاي درماني آن درنظر گرفته شود. درمردان حتي وقتي دور كمر مختصري بالا است (102-94سانتي متر) امکان ايجاد نشانگان متابوليك وجود دارد. دور كمر بايد مرتبا اندازه‌گيري شود.

راهكارهاي درماني انجمن قلب آمريکا و کالج کارديولوژي⁽¹⁾ آمريکا قويا توصيه مي‌نمايد كه بيماران با نشانگان حاد كرونري به موارد زير در شيوه زندگي توجه نمايند: کنترل وزن ،افزايش فعاليت فيزيكي، محدوديت نمك، مصرف رژيم غذايي با ميزان بالاي غلات سبوس‌دار، ميوجات تازه، سبزيجات، لبنيات كم چرب. كاهش مصرف چربي‌هاي اشباع (بيشتر در محصولات حيواني وجود دارد)به كمتراز 7 كل كالري مورد نياز، كاهش چربي‌هاي ترانس (بيشتر در محصولات حيواني و غذاهاي آماده وجود دارند)، محدود كردن مصرف كلسترول به كمتر از 200ميلي‌گرم در روز. (توجه:
5/3 اونس⁽²⁾ از گوشت گاو70 ميلي‌گرم كلسترول و5/3 اونس ازگوشت مرغ 60 ميلي‌گرم كلسترول ويك تخم‌مرغ آب پز 225 ميلي‌گرم كلسترول دارد). اين راهكارها همچنين توصيه مي‌نمايد هر فرد با سابقه نشانگان حاد كرونري اسيدهاي چرب امگا-3 مصرف نمايد. اسيدهاي چرب امگا- 3 در ماهي و مكمل‌ها وجود دارد.

ليپوپروتئين كلسترول کم‌چگال (LDL) حداقل بايد زير dL/100mg باشد و تلاش براي كاهش آن به زير dL/70mg معقول است. شواهد بسياري وجود دارد كه درمان‌هاي كاهنده كلسترول خطر حوادث قلبي‌ـ عروقي بعدي را كاهش مي‌دهند.

در حالي كه LDL يکي از شناخته‌شده‌ترين چربي‌هاي طبيعي است، اندازه‌گيري‌هاي ديگري نيز در پروفايل ليپيدي استاندارد وجود دارد: كلسترول تام (TC)، ليپوپروتئين كلسترول پرچگال (HDL-C)، و تري گليسريد (TG). همچنين انواع واندازه‌هاي مختلف از ذرات كلسترول كه در سلامت قلبي-عروقي موثرند نيز وجود دارند مثل ليپوپروتيين‌هاي بسيار کم‌چگال (VLDL) و ليپوپروتئين‌هاي ميان‌چگال (IDL).

در حالي كه LDL-C يك عامل خطرزاي مهم است، در بعضي بيماران ممكن است کلسترول غير non-HDL-C) HDL) هدف درماني بهتري باشدکه مقدار آن به سادگي از تفاوت كلسترول تام منهاي HDL؛ يا به‌ روش ديگر از جمع كلسترول‌هاي مضر
(VLDL ،LDLوIDL) به دست مي‌آيد.

اگر سطح تري‌گليسريد بين mg/dL 400-200 باشد
non-HDL-C بايد كمتر از 130mg/dL باشد. كاهش بيشتر non-HDL-C به كمتر از mg/dL 100 نيز معقول است.

هموگلوبين گليکوزيله () يك آزمون خوني است كه متوسط قند خون را در 3 ماه گذشته نشان مي‌دهد. درمبتلايان به ديابت و بيماري عروق كرونر اصلاح شيوه زندگي به همراه درمان دارويي جهت رسيدن به سطح در حد طبيعي يا نزديك آن ضروري است.

آنفلوآنزا هر سال در آمريكا باعث 36000 مرگ و 225000 بستري بيمارستاني مي‌شود. مبتلايان به بيماري‌هاي مزمن، مثل بيماري‌هاي قلبي- عروقي و ديابت به خصوص مستعد عوارض آنفلوآنزا هستند. واكسيناسيون در طي فصول شيوع آنفلوآنزا نقش حياتي در پيشگيري از مرگ يا بستري بيمارستاني دارد هر چند توجه در خوري به آن نشده است. راهكارهاي فعلي به همين علت واكسيناسيون سالانه آنفلوآنزا را در هر كودك يا بزررگسال مبتلا به بيماري قلبي - عروقي مد نظر قرار داده است. مكمل‌هاي ويتاميني آنتي‌اكسيدان (مثل ويتامين E،‍‍C،يا بتا كاروتن)دركاهش خطر در UA/NSTEMI موثر نبوده‌اند. همچنين شواهدحمايت كننده‌اي جهت استفاده از اسيد فوليك، با يا بدون B6 ,B12 درپيشگيري ثانويه وجود ندارد. ولي به منظور پيشگيري مصرف اسيدهاي چرب امگا-3 (1 گرم در روز) از طريق مصرف ماهي يا کپسول مكمل معقول است. براي درمان تري‌گليسريد بالا ممكن است دوزهاي بالاتر امگا-3 (4-2 گرم در روز) براي كاهش خطر مفيد باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۹